Tài liệu Thực trạng chăm sóc catherter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện thanh nhàn năm 2022

PHẠM THỊ VINH BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP PHẠM THỊ VINH THỰC TRẠNG CHĂM SÓC CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH 2022 NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ VINH THỰC TRẠNG CHĂM SÓC CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS.BS. NGUYỄN TRƯỜNG SƠN NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Qua hai năm học tập, phần cuối của của chương trình học là cuốn chuyên đề tốt nghiệp đã được hoàn thành. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam định, Ban lãnh đạo Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu, đây là điều kiện vô cùng giúp tôi hoàn thành chương trình học và chuyên đề theo đúng chuyên ngành. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Hồi sức Tích Cực trường Đại học Điều dưỡng Nam định và các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức, kĩ năng thực hành tốt nhất. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trong Hội đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Trường Sơn là người đã trực tiếp hướng dẫn, có nhiều góp ý và nhiệt tình giúp đỡ tôi về phương pháp làm chuyên đề, tư duy khoa học. Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo khoa, các Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Thanh Nhàn đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã dành tình cảm động viên giúp đỡ để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập với thành quả sau cùng là cuốn chuyên đề ý nghĩa này. Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày 18 tháng 7 năm 2022 Học viên Phạm Thị Vinh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Trường Sơn. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất cứ sự gian dối nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình. Nam Định, ngày 18 tháng 7 năm 2022 Tác giả Phạm Thị Vinh iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii DANH MỤC VIẾT TẮT................................................................................ v DANH MỤC BẢNG…………………………………………… ... ………..vi DANH MỤC HÌNH………………………………………..………..………vii ĐẶT VẤN ĐỀ. ............................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN .................................................................... 3 1.1. Vài nét về Catheter tĩnh mạch trung tâm ........................................................... 3 1.1.1. Khái niệm Catheter tĩnh mạch trung tâm .................................................... 3 1.1.2. Một số loại Catheter tĩnh mạch trung tâm .................................................. 3 1.1.3. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ........................................................ 4 1.1.4. Chỉ định đặt Catheter TMTT ........................................................................... 5 1.1.5. Chống chỉ định đặt Catheter TMTT .............................................................. 5 Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Thông tin của khoa Hồi sức tích cực .................................................................... 7 2.2. Thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Thanh Nhàn. .......... 9 2.2.1. Quy trình chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm.................................... 9 2.2.2. Thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Thanh Nhàn ............. 10 CHƯƠNG 3. BÀN LUẬN ........................................................................... 15 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................ 15 3.2. các vị trí đặt Catheter TMTT .................................................................................. 15 3.3. Nguy có tắc Catheter TMTT................................................................................... 15 iv 3.4 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022 ....................................................................................................... 16 3.5. Kết luận ............................................................................... Error! Bookmark not defined. TÀI LIỆU THAM KHẢO v DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CDC : Center for Disease Control - Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ KSNK : Kiểm soát nhiễm khuẩn NK : Nhiễm khuẩn NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKH : Nhiễm khuẩn huyết TM : Tĩnh mạch TMTT : Tĩnh mạch trung tâm VK : Vi khuẩn vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................... 10 Bảng 2.2. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới ..................................... 11 Bảng 2.3. Đánh giá vị trí đặt catheter TMTT ............................................... 12 Bảng 2.4. Tỷ lệ tắc catheter TMTT................. Error! Bookmark not defined. Bảng 2.5. Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân catheter TMTT....... Error! Bookmark not defined. vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu..... 4 Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTT ............................................... 5 Hình 2.1 Hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn ..................................................... 7 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là loại Catheter thiết kế đặc biệt được đặt vào các mạch máu lớn đổ trực tiếp vào buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên đây là một loại thủ thuật có nhiều nguy cơ, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn. Khoa hồi sức bệnh viện Thanh Nhàn hàng năm nhận điều trị từ 1500 ‐ 1700 bệnh nhân, trong đó hơn 1/3 số trường hợp bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, viêm phổi ARDS..... có chỉ định đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực trung tâm, bù dịch khối lượng lớn….nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân hồi sức tích cực. Ngoài ra một số trường hợp bệnh nặng cần cho nhiều loại thuốc, hay biểu hiện suy đa cơ quan cần lọc máu liên tục hay cần cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nhưng lại xảy ra ở trẻ nhỏ khó thiết lập đường truyền ngoại biên, nên bác sĩ phải đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm như ở tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch dưới đòn,... nhằm đảm bảo bệnh nhân nhận được đầy đủ các điều trị thích hợp nhất hay để lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo, để cải thiện khả năng sống còn. Để sử dụng được hiệu quả và lâu dài catheter tĩnh mạch trung tâm, giữ cho catheter luôn thông, không bị tắc, nhiễm trùng,...người điều dưỡng phải thành thạo cách chăm sóc và theo dõi chúng, thông qua huấn luyện và kinh nghiệm thực tế lâm sàng. Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Thực trạng chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Thanh Nhàn” nhằm rút ra một số nhận xét, kinh nghiệm góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân sốc hay bệnh nặng nói chung ngày càng hiệu quả và an toàn với 2 mục tiêu: 2 1. Mô tả thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Thanh Nhàn. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1. Vài nét về Catheter tĩnh mạch trung tâm 1.1.1. Khái niệm Catheter tĩnh mạch trung tâm Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim, nhằm mục đích đưa các loại dịch, thuốc, chế phẩm máu hay nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài, số lượng nhiều hoặc tốc độ truyền lớn. Ngoài ra catheter TMTT còn được dùng để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay thực hiện một số thủ thuật can thiệp tim mạch khác [10]. 1.1.2. Một số loại Catheter tĩnh mạch trung tâm - Catheter TMTT được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous catheter - PICC): là một kỹ thuật đặt đi từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh và đi vào xoang tĩnh mạch trên. Catheter này có độ dài trên 20 cm. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm. - Catheter TMTT tạo đường hầm (tunneled catheters): là kỹ thuật đặt Catheter dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước bệnh nhân, nguy cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính BN nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật. - Catheter TMTT không tạo đường hầm (nontunneled catheters): là một loại Catheter được đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thể dùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên 4 quan đến đặt Catheter. Có các loại: + Catheter TMTT để lọc máu ( 2 nòng) + Catheter TMTT để theo dõi và điều trị (1 nòng, 2 nòng và 3 nòng) Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân (BN) được đặt Catheter TMTT không tạo đường hầm, loại 3 nòng và 2 nòng : Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu 1.1.3. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - Tĩnh mạch cảnh trong - Tĩnh mạch cảnh ngoài - Tĩnh mạch dưới đòn - Tĩnh mạch đùi - Tĩnh mạch nền đối với catheter TMTT đặt từ ngoại vi 5 Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTƯ A. Giải phẫu tĩnh mạch của chi trên. B. Giải phẫu tĩnh mạch đùi 1.1.4. Chỉ định đặt Catheter TMTT - Cần truyền lượng dịch lớn, tốc độ nhanh. - Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài. - Duy trì các thuốc vận mạch, dịch ưu trương, nhược trương. - Tạo đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu. - Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục - Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, số lượng nhiều. - Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS. - Lọc máu. 1.1.5. Chống chỉ định đặt Catheter TMTT Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng. - Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu: + Dùng các kim nhỏ để đặt + Ổn định tình trạng rối loạn đông máu bằng: truyền plasma tươi, yếu tố 6 đông máu, tiểu cầu,… trước khi làm thủ thuật. + Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền - Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có: + Bướu cổ lan tỏa + Dị dạng xương đòn lồng ngực + Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực - Xuất huyết - Đang dùng thuốc chống đông - Chống chỉ định tương đối khác + Nhiễm trùng vị trí đặt Catheter + Bên cạnh có rò động - tĩnh mạch + Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt 7 Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Thông tin chung về khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Thanh Nhàn Hình 2.1 Hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn 2.1.1. Thông tin của khoa Hồi sức tích cực 2.1.1.1. Lịch sử hình thành và phát triển khoa Hồi sức tích cực Khoa HSCC được thành lập 8/ 3/ 1983 có 18 CBCNV ( 17 nữ, 1 nam), trong đó có 7 bác sĩ, 10 y tá, 1 hộ lý. Với 16 giường bệnh. Phương tiên lúc đầu chỉ có 1 máy hút điện, 2 đèn măng sông, bộ đặt nội khí quản, bộ rửa dạ dầy….. Tuy chỉ với dụng cụ thô sơ đơn giản nhưng tập thể khoa đã cứu sống được nhiều bệnh nhân hiểm nghèo như: Viêm phổi nặng, ngộ độc thuốc trừ sâu, ngộ độc sắn, điện giật, nhồi máu cơ tim…… - Tới năm 1993 sát nhập 2 khoa HSCC của 2 Bệnh viện: Bệnh viện Hai Bà Trưng và Bệnh viện Việt Nam Cu Ba thành khoa HSCC Bệnh viện Hai Bà Trưng. - Do nhu cầu phát triển của Bệnh viện và nhu cầu phục vụ bệnh nhân ngày càng cao Đến ngày 23/ 4/ 2008 Sở Y tế Hà Nội ra quyết định thành lập khoa Hồi sức tích cực trên cơ sở tổ chức tại khoa Hồi sức cấp cứu. - Trong những năm gần đây khoa HSTC đã được trang bị nhiều máy móc hiện đại: Máy ECMO, máy hạ thân nhiệt, máy thở, máy lọc máu liên tục, máy 8 lọc máu ngắt quãng.....Đồng thời đội ngũ bác sỹ, điều dưỡng của khoa liên tục được cử đi đào tạo ở trong nước cũng như nước ngoài về chuyên môn cập nhật kiến thức . - Đến năm 2015 Khoa HSTC nhận nhiệm vụ đầu nghành HSCC chống độc của Sở y tế Hà Nội 2.1.1.2. Cơ cấu tổ chức khoa Hồi sức tích cực Tổng số 49 nhân viên, trong đó: - Bác sỹ: 13 (Bs CKII: 2, thạc sỹ: 3, CK I: 2 bác sỹ định hướng: 6) - Điều dưỡng: 35 ( 10 cử nhân đại học, 24 cử nhân cao đẳng, 01 trung học) - Hộ lý: 2 Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn là một trong những đơn vị mũi nhọn của bệnh viện Thanh Nhàn cũng như của Sở y tế Hà Nội, là đơn vị đầu ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc của Y tế Hà Nội. - Khoa Hồi sức tích cực có nhiệm vụ tiếp nhận điều trị và chăm sóc tích cực người bệnh nặng của các khoa trong bệnh viện và bệnh nhân nặng ở các tuyến chuyển đến - Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tại bệnh viện trong tình huống xảy ra cấp cứu hàng loạt, cấp cứu thảm họa. - Phối hợp với các bệnh viện tuyến dưới trong việc hội chẩn và điều trị người bệnh. - Thực hiện chỉ đạo chuyển giao các kỹ thuật hồi sức cho các bệnh viện tuyến dưới. - Đào tạo tại khoa cho đối tượng là cho bác sỹ, điều dưỡng tuyến dưới, và trong bệnh viện - Phối hợp với các trường đại học, cao đẳng.... đào tạo sinh viên - Hàng năm nghiên cứu khoa học có tính ứng dụng cao, thường xuyên triển khai các kỹ thuật tiên tiến cũng như các phác đồ điều trị mới vào công tác chăm sóc điều trị và chỉ đạo chuyên khoa cho tuyến dưới. 9 2.1.1.3. Nhiệm vụ khoa Hồi sức tích cực - Tổ chức hoạt động khoa trực 24/24h theo ca, kíp. Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tại bệnh viện. - Chịu trách nhiệm về chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh của khoa. Tổ chức hội chẩn với những bệnh nhân chẩn đoán chưa xác định - Thường xuyên cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn, cử bác sỹ, điều dưỡng tham gia đào tạo trong nước, ngước ngoài - Chỉ đạo, triển khai công tác nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ khoa học - kỹ thuật trong chăm sóc điều trị. - Thực hiện đi tuyến, giảng bài cho các bệnh viện tuyến dưới nhằm hỗ trợ phát triển kỹ thuật hồi sức cấp cứu. 2.2. Thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Thanh Nhàn. 2.2.1. Quy trình chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm Làm sạch xe bằng dung dịch sát khuẩn clorin 0,5% Kiểm tra lại dụng cụ, giải thích cho NB Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, sát khuẩn tay Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về phía không có catheter( nếu đặt cathetr tĩnh mạch cổ), nằm ngửa nếu đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, catheter tĩnh mạch đùi). Trải nilon ở duới vai người bệnh bên phía có catheter, đặt khay quả đậu vị trí thuận tiện. Quan sát catheter, nhận xét: - Các điểm nối ba chạc: có đọng máu, bẩn không? - Catheter có thông không? 10 Dùng pank tháo bỏ băng cũ, bỏ băng bẩn vào khay quả đậu Pank bẩn ngâm vào dung dịch khử khuẩn Quan sát và đánh giá tình trạng chân catheter xem có sưng nề, tấy đỏ không Kiểm tra vị trí catheter, chỉ khâu catheter. Các nốt chỉ cố định chân catheter có đỏ, sưng nề, có mủ không? Chỉ có bị tuột không? Điều dưỡng sát khuẩn tay lại, đi găng Dùng gạc cầu rửa sạch xung quanh chân catheter bằng dung dịch Natriclorid 0,9%, sau đó thấm khô. Nếu chân catheter có mủ, sưng tấy, đỏ cần báo bác sĩ sau đó rửa bằng oxy già cho sạch máu mủ. Sát khuẩn lại chân catheter bằng dung dịch Betadin, sau đó thấm khô Đặt gạc vô khuẩn phủ kín chân catheter 1 Dùng băng dính băng lại Dùng gạc tẩm cồn 700 vệ sinh sạch vị trí các điểm nối và khớp nối ba chạc, dây truyền. Tháo bỏ đường không cần truyền, bơm nhanh 5ml NaCl 0,9% rồi đóng khóa catheter, đóng nút đầu catheter Đặt bệnh nhân nằm tư thế thoải mái Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay Ghi phiếu chăm sóc 2.2.2. Thực trạng chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Thanh Nhàn Thống kê từ 01/06/2022 đến 01/07/2022 có 42 người bệnh có chỉ định và được đặt ống NKQ tại khoa Hồi sức tích cực Nhập và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0, kết quả được phân tích và trình bày bằng các bảng và biểu đồ, cụ thể như sau 2.2.2.1 Phân loại tuổi của đối tượng nghiên cứu Bảng 2.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 11 Nhóm tuổi N Tỷ lệ % 30-40 5 12 40 - 60 12 29 >60 25 59 Tổng 42 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu của tôi, NB trẻ tuổi nhất là 32 tuổi, lớn tuổi nhất là 88 tuổi. Nhóm NB trên 60 tuổi chiếm đa số (59%), nhóm bệnh nhân 4060 tuổi chiếm 29%. Phân loại theo nhóm tuổi 12 29 59 30-40 40 - 60 >60 2.2.2.2. Phân loại giới của đối tượng nghiên cứu Bảng 2.2. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới Giới n Tỷ lệ % Nam 27 64 Nữ 15 36 Tổng 42 100 Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của tôi chiếm 64% (27/42 NB ), tỷ lệ nữ giới chiếm 36% (15/42 NB ) 2.2.2.3. Đánh giá vị trí đặt catheter TMTT