Tài liệu Thúc đẩy người dân nông thôn, khu vực miền núi, nâng cao nhận thức về phòng tránh thai và viêm nhiễm đường sinh sản -can thiệp tại huyện tiên yên, tỉnh quảng ninh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ------------------------------------------------------ NGUYỄN QUỐC PHONG THÚC ĐẨY NGƢỜI DÂN KHU VỰC NÔNG THÔN MIỀN NÚI NÂNG CAO NHẬN THỨC VỀ PHÒNG TRÁNH THAI VÀ VIÊM NHIỄM ĐƢỜNG SINH SẢN (Can thiệp tại huyện Tiên Yên, Quảng Ninh) LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG TÁC XÃ HỘI Hà Nội – 2013 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ---------------------------------------------------- NGUYỄN QUỐC PHONG THÚC ĐẨY NGƢỜI DÂN KHU VỰC NÔNG THÔN MIỀN NÚI NÂNG CAO NHẬN THỨC VỀ PHÒNG TRÁNH THAI VÀ VIÊM NHIỄM ĐƢỜNG SINH SẢN (Can thiệp tại huyện Tiên Yên, Quảng Ninh) Chuyên ngành Công tác xã hội Mã số: 60.90.01.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG TÁC XÃ HỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS – TS Phạm Huy Dũng Hà Nội – 2013 1 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên lớp thạc sĩ Công tác xã hội, các thầy, cô giáo khoa Xã hội học, trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn dành cho những học viên cao học khóa 1 sự quan tâm đặc biệt và sự kỳ vọng lớn lao về phát triển CTXH trong tương lai. Tấm lòng và sự nhiệt huyết của các Thầy, Cô đã truyền cảm hứng cho tôi để hoàn thành chương trình học tập cũng như đề tài luận văn này một cách tốt nhất có thể. Tôi xin cảm ơn Công ty TNHH Tư vấn Đầu tư Y tế, Lãnh đạo UBND huyện Tiên Yên, Quảng Ninh đã giúp tôi có cơ hội để làm việc và hoàn thành đề tài luận văn này. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn tới GS.TS Phạm Huy Dũng, dù rất bận rộn nhưng đã đã luôn dành thời gian và tận tình hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này. Trong thời gian học tập và hoàn thành đề tài luận văn này, tôi hiểu đã có sự hy sinh không nhỏ của những thành viên trong gia đình mình, vì vậy, qua đây, tôi cũng muốn bày tỏ tình yêu thương vô hạn tới họ như một cách để thể hiện lòng biết ơn. Nguyễn Quốc Phong 2 MỤC LỤC MỞ ĐẦU ............................................................................................................................... 7 1. Lý do chọn vấn đề can thiệp .......................................................................................... 7 2. Tổng quan những nghiên cứu, can thiệp liên quan đến đề tài ...................................... 10 3. Ý nghĩa can thiệp ......................................................................................................... 12 4. Mục đích can thiệp ....................................................................................................... 13 5. Khách thể, vấn đề cần can thiệp ................................................................................... 13 6. Phạm vi can thiệp ......................................................................................................... 14 7. Phƣơng pháp can thiệp ................................................................................................. 14 NỘI DUNG CHÍNH ............................................................................................................ 17 Chƣơng 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA CAN THIỆP ................................. 17 1.1. Lý thuyết ứng dụng trong can thiệp. ......................................................................... 17 1.2. Phƣơng pháp tiếp cận trong can thiệp ....................................................................... 19 1.3. Các khái niệm chính trong can thiệp ......................................................................... 21 1.4. Cơ sở pháp lý của can thiệp ...................................................................................... 29 Chƣơng 2. CÁC HOẠT ĐỘNG THỰC HIỆNTRONG QUÁ TRÌNH CAN THIỆP ......... 30 2.1. Kế hoạch can thiệp .................................................................................................... 30 2.2. Hoạt động thực hiện can thiệp .................................................................................. 39 2.2.1. Giai đoạn 1: Thiết kế can thiệp .............................................................................. 40 2.2.1.1. Nhận diện cộng đồng ....................................................................................... 40 2.2.1.2. Xác định nhu cầu ............................................................................................. 41 2.2.1.3. Thành lập ban điều hành tại cộng đồng ........................................................... 51 2.2.1.4. Xác định mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể................................................... 55 2.2.1.5. Đánh giá nguồn lực và các cản trở .................................................................. 56 2.2.1.6. Hoạch định các hoạt động ............................................................................... 58 2.2.2. Giai đoạn 2: Thực hiện can thiệp ........................................................................... 63 2.2.2.2. Hoạt động tập huấn .......................................................................................... 64 2.2.2.3. Hoạt động truyền thông ................................................................................... 69 2.2.2.4. Hoạt động tƣ vấn ............................................................................................. 74 2.2.2.5. Họp rút kinh nghiệm ........................................................................................ 78 2.2.2.6. Hoạt động theo dõi, giám sát ........................................................................... 79 2.2.2.7. Hoạt động quản lý ........................................................................................... 82 2.2.3. Giai đoạn 3: Đánh giá và bàn giao các hoạt động can thiệp .................................. 83 3 2.2.3.1. Đánh giá........................................................................................................... 83 2.2.3.2. Bàn giao ........................................................................................................... 93 Chƣơng 3. BÀI HỌC KINH NGHIỆM ............................................................................... 95 3.1. Mức độ đáp ứng nhu cầu của đối tƣợng can thiệp .................................................... 95 3.2. Mối liên hệ giữa kiến thức, lý thuyết, phƣơng pháp ứng dụng và kiến thức thực tế 95 3.3. Những thuận lợi, khó khăn trong quá trình can thiệp và biện pháp khắc phục......... 98 KẾT LUẬN........................................................................................................................ 101 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................. 105 PHỤ LỤC .......................................................................................................................... 109 Phụ lục 1: Bảng hỏi đánh giá định lƣợng ....................................................................... 109 Phụ lục 2: Cách cho điểm các chỉ số của can thiệp đối với nhóm phụ nữ ..................... 121 Phụ lục 3: Một số kết quả đánh giá của can thiệp .......................................................... 123 Phụ lục 4: Một số đầu ra ghi nhận đƣợc sau can thiệp................................................... 124 Phụ lục 5: Ví dụ về kế hoạch tài chính........................................................................... 125 Phụ lục 6: Ví dụ bảng kiểm sử dụng trong giám sát kỹ năng tƣ vấn ............................. 126 Phụ lục 7: Ví dụ bảng kiểm sử dụng trong giám sát kỹ năng truyền thông ................... 129 Phục lục 8: Ví dụ về sử dụng T-test để so sánh điểm số trung bình về kiến thức PTT và VNĐSS ........................................................................................................................... 131 Phục lục 9: Ví dụ về sử dụng kiểm định Khi bình phƣơng để so sánh điểm số trung bình về kiến thức PTT và VNĐSS ......................................................................................... 132 Phụ lục 10: Một số thông tin nhân khẩu học huyện Tiên Yên (2009) ........................... 133 Phụ lục 11: Các bài truyền thông về PTT và VNĐSS ................................................... 134 Phụ lục 12: Bộ câu hỏi điều tra dành cho Y tế thôn ....................................................... 135 Phụ lục 13: Cách tính điểm các chỉ số của can thiệp đối với nhóm y tế thôn bản về PTT và VNĐSS ...................................................................................................................... 141 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BĐH Ban điều hành CTXH Công tác xã hội NVXH Nhân viên xã hội PTCĐ Phát triển cộng đồng PTT Phòng tránh thai SKSS Sức khỏe sinh sản TTGDSK Truyền thông, giáo dục sức khỏe UBND Ủy ban nhân dân VNĐSS Viêm nhiễm đƣờng sinh sản DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Kế hoạch can thiệp ................................................................................................. 34 Bảng 2: Cỡ mẫu của đánh giá nhu cầu ................................................................................ 43 Bảng 3: Mẫu điều tra định lƣợng về kiến thức, thái độ, thực hành PTT và VNĐSS với nhóm khách thể là phụ nữ .................................................................................................... 49 Bảng 5: Cấu trúc những thành phần tham gia BĐH tại địa phƣơng .................................... 52 Bảng 6: Ví dụ về kế hoạch hoạt động theo biểu đồ Grantt .................................................. 60 Bảng 7: Các lớp tập huấn đã thực hiện ................................................................................ 69 Bảng 8: Các loại hình truyền thông đã thực hiện cho phụ nữ.............................................. 73 Bảng 9: Số ca tƣ vấn đã thực hiện trong can thiệp .............................................................. 76 Bảng 10: Bảng đánh giá ABCD ........................................................................................... 84 Bảng 11: Mẫu đánh giá định tính......................................................................................... 87 Bảng 12: Quy trình thực hiện đánh giá ................................................................................ 88 Bảng 13: So sánh kết quả điều tra định lƣợng trƣớc và sau can thiệp ................................. 90 5 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Mô hình phát triển cộng đồng ................................................................................. 15 Hình 2: Mô hình thể hiện sự tham gia của cộng đồng ......................................................... 16 Hình 3: Mô hình lý thuyết Nhận Thức - Hành Vi ............................................................... 17 Hình 4: Mô hình can thiệp ................................................................................................... 18 Hình 5: Mô hình về cách tiếp cận của can thiệp .................................................................. 20 Hình 6: Mô hình thể hiện cơ sở hình thành can thiệp .......................................................... 29 Hình 7: Mô hình lập kế hoạch theo khung hợp lý ............................................................... 33 Hình 8: Các bƣớc PTCĐ và các hoạt động phù hợp ............................................................ 37 Hình 9: Quy trình thực hiện can thiệp ................................................................................. 39 Hình 10: Biểu đồ Venn thể hiện các vấn đề sức khỏe đƣợc ngƣời dân quan tâm ............... 46 Hình 11: Biểu đồ xƣơng cá thể hiện mối quan hệ nhân-quả ............................................... 47 Hình 12: Sơ đồ hệ thống quản lý Y tế huyện Tiên Yên ....................................................... 51 Hình 13: Mô hình quá trình lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch ........................................ 63 Hình 14: Sơ đồ hoạt động tập huấn trong can thiệp ............................................................ 68 Hình 15: Sơ đồ các bƣớc thay đổi hành vi ........................................................................... 71 Hình 16: Sơ đồ các bƣớc thực hiện một buổi truyền thông nhóm nhỏ ................................ 72 Hình 17: Sơ đồ quy trình tƣ vấn 6 G và quy trình CTXH cá nhân ...................................... 76 Hình 18: Mô hình thể hiện mục đích của đánh giá .............................................................. 86 6 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn vấn đề can thiệp Tiên Yên là một huyện nghèo, miền núi, nằm ở trung tâm khu vực Đông Bắc của tỉnh Quảng Ninh, với 50% dân cƣ thuộc nhóm dân tộc thiểu số nhƣ Dao, Sán Chỉ, Tày và Sán Dìu. Tổng diện tích đất của toàn huyện là 617 km2, trong đó 2/3 là đồi núi, 7.628 ha là đất nông nghiệp, 10.997 ha là đất rừng, còn lại là đất sử dụng cho các mục đích khác. Tiên Yên gồm 12 xã, một thị trấn và 120 thôn bản. Dân số là khoảng gần 45 nghìn ngƣời, trong đó phụ nữ từ 15 – 49 là 10.695 ngƣời. Tỷ lệ các hộ đói nghèo theo tiêu chí mới (thu nhập bình quân dƣới 400.000đ/ngƣời/tháng, áp dụng đối với vùng nông thôn giai đọan 2011 - 2015, theo QĐ TTCP) tính chung cả huyện là 28,6% nhƣng có sự khác biệt lớn giữa các xã, các thôn trong huyện(Phụ lục 10). Những năm qua, cũng nhƣ nhiều huyện vùng sâu, vùng xa, vùng núi, vùng dân tộc thiểu số khác trong cả nƣớc, Tiên Yên nhận đƣợc nhiều chính sách ƣu đãi của Đảng và Nhà nƣớc nhƣ: các chƣơng trình xóa đói giảm nghèo, chƣơng trình 135, khám và chữa bệnh miễn phí…nhằm phát triển kinh tế, cải thiện đời sống, bảo đảm an sinh xã hội cho ngƣời dân, tuy nhiên đời sống của một bộ phận khá đông ngƣời dân ở Tiên Yên vẫn gặp rất nhiều khó khăn. Hệ thống y tế của Tiên Yên có sự thay đổi về cơ cấu từ đầu năm 2007. Theo nghị định số: 172 – 2005/ TTg năm 2005, Trung tâm y tế huyện đƣợc chia tách ra thành ba đơn vị, bao gồm: Bệnh viện, Phòng y tế và Trung tâm Y Tế dự phòng. Tất cả 13 xã và thị trấn của huyện Tiên Yên đều có Trạm y tế. Các Trạm y tế đều nằm dƣới sự quản lý trực tiếp của Phòng y tế. Các Trạm y tế xã ở Tiên Yên thƣờng nằm ở vị trí trung tâm địa bàn xã. Khoảng cách từ các thôn trong xã đến Trạm y tế trung bình khoảng 3 đến 4 giờ đi bộ. Mỗi trạm có 4 -5 cán bộ y tế, cơ cấu gồm 1 đến 2 y sỹ đa khoa, 1 đến 2 điều dƣỡng, 1 nữ hộ sinh. Cả huyện chỉ có 5 Trạm y tế xã có bác sỹ, 6 Trạm y tế xã còn cán bộ y tế có trình độ sơ cấp. Tất cả 120 thôn bản trong huyện đều có y tế thôn bản. Ngoài việc triển khai các chƣơng trình trình mục tiêu quốc gia nhƣ: Chƣơng trình phòng chống sốt rét, phòng chống bƣớu cổ, vệ sinh an toàn thực phẩm, chƣơng 7 trình phòng chống lao, vệ sinh môi trƣờng, y tế học đƣờng, khám chữa bệnh thông thƣờng…, các Trạm y tế còn có nhiệm vụ TTGDSKcho ngƣời dân. Đội ngũ y tế thôn bản của huyện Tiên Yên tuy đông về số lƣợng nhƣng trình độ chuyên môn nghiệp vụ nhìn chung còn thấp (10% có trình độ sơ cấp, 90% qua đào tạo ngắn hạn hoặc chƣa đƣợc đào tạo). Công việc chủ yếu của họ là hỗ trợ Cán bộTrạm y tế xã trong việc thông báo tới ngƣời dân các chƣơng trình y tế đƣợc triển khai tại địa phƣơng và một số việc đơn giản khác nhƣ ghi chép sổ sách, cân, đo trẻ… Trong những năm gần đây, công tác chăm sóc sức khỏe ngƣời dân ở huyện Tiên Yên nói chung còn rất nhiều hạn chế. Tình trạng trẻ em suy dinh dƣỡng, ô nhiễm môi trƣờng, dịch bệnh lây lan khá phổ biến. Đặc biệt, hai vấn đề cấp thiết, đe dọa trực tiếp tới sức khỏe và đời sống của phụ nữ huyện Tiên Yên là vấn đề viêm nhiễm đƣờng sinh sản (1176 mắc/1757 khám), chiếm 66,93%, và nạo phá thai (khoảng 700 ca/năm - Số liệu phòng Y tế huyện Tiên Yên, 2009). Theo lãnh đạo Trung tâm y tế huyện Tiên Yên, có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, trong đó, một số nguyên nhân chính đƣợc nêu ra gồm: địa bàn rộng, nhân lực mỏng, năng lực của cán bộ y tế còn nhiều hạn chế, công tác phòng ngừa, truyền thông giáo dục sức khỏe ngƣời dân chƣa đƣợc chú ý đúng mức, chƣa phát huy đƣợc vai trò và khả năng của đội ngũ y tế thôn bản. Trong 10 năm qua, hầu hết các chƣơng trình PTCĐ ở Tiên Yên đều là chƣơng trình của nhà nƣớc, đƣợc triển khai theo cách tiếp cận từ trên xuống (topdown). Các chƣơng trình này đƣợc thiết kế và tổ chức thực hiện theo quan điểm và cách nhìn nhận vấn đề của những ngƣời làm quản lý nhà nƣớc ở tầm vĩ mô hơn là dựa trên nhu cầu thực tế và tiềm năng sẵn có của ngƣời dân địa phƣơng trong việc nhìn nhận, đánh giá và tự giải quyết nan đề của chính họ. Vì thiếu hụt sự nỗ lực của ngƣời dân và cách tiếp cận vấn đề có tính áp đặt nên mặc dù có sự đầu tƣ lớn, nguồn lực dồi dào nhƣng hiệu quả mang lại từ những chƣơng trình này, theo đánh giá của lãnh đạo và ngƣời dân địa phƣơng, là rất hạn chế. Bởi vì, nó không đảm bảo tính bền vững và đôi khi còn tạo ra tâm lý trông chờ, ỉ lại của ngƣời dân vào những chính sách hỗ trợ của nhà nƣớc. Bên cạnh đó, một số chƣơng trình PTCĐ đƣợc triển khai khá bài bản tại Tiên Yên, theo cách tiếp cận từ dƣới lên (bottom –up) với sự 8 giúp đỡ của các tổ chức bên ngoài, có thể kể đến là Dự án “Tăng cường tiếp cận giáo dục có chất lượng cho trẻ em vùng khó khăn ở Việt Nam nhằm giảm bớt khoảng cách và phát triển hội nhập” do Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức cứu trợ trẻ em Anh (Save Children UK) hỗ trợ. Dự án đƣợc triển khai ở các lớp mầm non tại một số xã, trong khoảng thời gian từ 2006 đến 2009, nhằm mở ra một hƣớng tiếp cận mới trong dạy và học song ngữ (dạy tiếng Việt song song với tiếng mẹ đẻ của học sinh) cho học sinh ngƣời dân tộc thiểu số. Dự án “Tăng cường dinh dưỡng cho trẻ em miền núi” do Công ty TNHH Tƣ vấn Đầu tƣ Y tế (CIHP) triển khai từ 2005 đến 2007, nhằm nâng cao kiến thức và thực hành của ngƣời dân trong việc cung cấp bữa ăn dinh dƣỡng cho trẻ em dƣới 5 tuổi. Điểm khác biệt lớn nhất trong quan điểm về làm PTCĐ của các tổ chức nêu trên so với cách tiếp cận trong các chƣơng trình của nhà nƣớc là các tổ chức này đã tạo điều kiện tối đa để ngƣời dân địa phƣơng tham gia vào tất cả các khâu trong tiến trình thực hiện, từ phát hiện vấn đề, lập kế hoạch, triển khai hoạt động cho đến giám sát đánh giá kết quả. Bản thân cán bộ, chuyên gia của các tổ chức này không trực tiếp làm giúp ngƣời dân mà họ chỉ đóng vai trò xúc tác và kết nối các nguồn lực để ngƣời dân địa phƣơng có thể phát huy nó một cách hiệu quả nhất. Với cách tiếp cận nhƣ vậy, các tổ chức hỗ trợ không những đạt đƣợc mục tiêu trƣớc mắt mà còn giúp nâng cao năng lực cộng đồng trong việc phát hiện, phòng ngừa và giải quyết những nan đề mà họ gặp phải để tạo ra những thay đổi căn bản theo chiều hƣớng tích cực từ bên trong và mang tính bền vững. Từ những thông tin ban đầu thu thập đƣợc nhƣ trên, ngƣời thực hiện đề tài này đã xây dựng bản đề xuất ý tƣởng về một can thiệp theo hƣớngPTCĐ để huy động nguồn hỗ trợ từ bên ngoài, sau đó thuyết phục chính quyền địa phƣơng cấp phép và đƣa vào thực hiện, cuối cùng là hoàn thành báo cáo đề tài đáp ứng những yêu cầu của một luận văn Thạc sĩ CTXH theo hƣớng thực hành. Kỳ vọng của tác giả là thông qua đề tài can thiệp này sẽ có cơ hội đƣợc áp dụng những kiến thức, kỹ năng của CTXH đã học đƣợc vào thực tế để giúp cải thiện đời sống của ngƣời dân huyện Tiên. Chủ đề can thiệp về nâng cao năng lực về PTT và VNĐSS chỉ đƣợc xác định sau khi tác giả đã thực hiện hàng loạt nghiệp 9 vụchuyên môn CTXH (đƣợc mô tả chi tiết trong phần hoạt động) tại địa bàn, cùng với sự tham gia của ngƣời dân tại cộng đồng. Can thiệp này đƣợc sự hỗ trợ tài chính của tổ chức CORDAID – Hà Lan, do Công ty TNHH Tƣ vấn Đầu tƣ Y tế thực hiện. Tác giả của luận văn này, ngƣời làm việc ở vị trí cán bộ dự án, là ngƣời chịu trách nhiệm chính trong việc viết đề xuất ý tƣởng và trực tiếp triển khai các hoạt động của can thiệp. Ngoài ra, can thiệp này còn có sự tham gia của hai thành viên khác, một ngƣời là lãnh đạo cơ quan, làm việc ở vị trí quản lý dự án, giữ vai trò quản lý chung và cố vấn kỹ thuật cho can thiệp, ngƣời còn lại là cán bộ hành chính tổng hợp, làm việc ở vị trí trợ lý, giữ vai trò hỗ trợ các hoạt động hành chính, tài chính liên quan tới dự án. 2. Tổng quan những nghiên cứu, can thiệp liên quan đến đề tài PTCĐ xuất hiện từ thập niên 40, tại một số nƣớc là thuộc địa cũ của Anh. Ở Ghana, một ngƣời Anh đã vận động chính quyền và ngƣời dân góp công hoặc của để làm đƣờng, trƣờng, trạm. Điều bất ngờ mà chiến dịch này mang lại là những dân nghèo, ít học, cam chịu cuộc sống khổ cực, đã tham gia tích cực, góp công, góp của để thực hiện những dự án để cải thiện đời sống cộng đồng. Kinh nghiệm này nhanh chóng lan rộng, trở thành một hoạt động phổ biến ở nhiều nƣớc. Đến năm1950, Liên Hợp Quốc công nhận khái niệm PTCĐ và khuyến khích sử dụng nó nhƣ là một công cụ để phát triển đất nƣớc. PTCĐ xuất hiện ở Việt Nam từ những năm 1950, tại Trƣờng tiểu học Lái Thiêu (Thủ Dầu Một-Bình Dƣơng) với sự hỗ trợ của tổ chức UNESCO, nhằm gắn nhà trƣờng với cộng đồng. Học sinh, bên cạnh việc học chữ, còn đƣợc học thêm kỹ thuật trồng trọt, chăn nuôi, vệ sinh để phục vụ phát triển nông thôn. Thầy cô giáo vừa có trách nhiệm dạy học vừa có nhiệm vụ giúp đỡ, hƣớng dẫn cộng đồng, và ngƣợc lại, cộng đồng có trách nhiệm hỗ trợ phát triển nhà trƣờng. Từ lĩnh vực giáo dục, PTCĐ đã nhanh chóng lan rộng ra nhiều lĩnh vực khác. Ngay sau đó, ở Long An đã có Trƣờng Sƣ phạm cộng đồng, giảng dạy những kỹ năng về đời sống cho sinh viên. Tiếp đó, PTCĐ đƣợc đƣa vào giảng dạy tại một số Trƣờng Cao đẳng và Đại học sƣ phạm. Tuy nhiên, sốPTCĐ sinh viên theo học chuyên ngành này ít. Đầu 10 những năm 70, một số ngƣời tiên phong theo học PTCĐ ở nƣớc ngoài về nƣớc, theo đó, bộ môn PTCĐđã đƣợc dạy tại Trƣờng Đào tạo cán bộ xã hội. Trong khoảng hơn 30 năm trở lại đây, ở Việt Nam, PTCĐ đƣợc biết đến rộng rãi hơn qua những chƣơng trình viện trợ phát triển của nƣớc ngoài, do các tổ chức phi chính phủ trong nƣớc và quốc tế thực hiện. Các chƣơng trình, dự án PTCĐ đƣợc triển khai rộng rãi trên hầu hết các tỉnh thành trong cả nƣớc, đặc biệt là các tỉnh thuộc vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới, hải đảo và những vùng khó khăn. Vấn đề can thiệp, phạm vi can thiệp, đối tƣợng can thiệp, phƣơng pháp tiếp cận của các chƣơng trình, dự án có thể giống hoặc khác nhau tùy theo mục tiêu, sứ mệnh, nguồn lực và tầm nhìn của mỗi tổ chức. Tuy nhiên, những lĩnh vực can thiệp đƣợc nhiều tổ chức quan tâm trong những năm gần đây là sinh kế cho ngƣời nghèo, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngƣời dân, phòng chống và thích ứng với biến đổi khí hậu, chăm sóc giáo dục trẻ em, HIV/AIDS… Trong khoảng 20 năm qua, những can thiệp PTCĐ, trong lĩnh vực SKSS, do nhà nƣớc hoặc các tổ chức phi chính phủ khởi xƣớng, đƣợc triển khai tại nhiều tỉnh, thành phố trên cả nƣớc. Trong chƣơng trình mục tiêu quốc gia Dân số và Kế hoạch hóa gia đình đến năm 2005, Thủ tƣớng Chính phủ đã quyết định phê duyệt Dự án Tăng cƣờng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản/kế hoạch hoá gia đình cho vùng nghèo, vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, với mục tiêu: đẩy mạnh sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản/kế hoạch hoá gia đình của nhân dâncác vùng nghèo, vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa thông qua việc tăng cƣờng cung cấp thông tin, tƣ vấn và cung cấp dịch vụ có chất lƣợng cao nhằm giảm nhanh mức sinh, từng bƣớc nâng cao chất lƣợng dân số ở các vùng này. Chƣơng trình này do Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Ủy ban quốc gia Dân số và Kế hoạch hoá gia đình và các Bộ ngành liên quan triển khai (Quyết định số 18/2002/QĐ-TTg). Đến năm 2008, Thủ tƣớng Chính phủ đã phê duyệt Dự án Chăm sóc SKSS. Đây là dự án thuộc Chƣơng trình Mục tiêu Quốc gia Phòng chống các bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006 - 2010. Ngoài ra, lĩnh vực chăm sóc SKSS cũng nhận đƣợc sự quan tâm của một số tổ chức phi chính phủ quốc tế nhƣ: Quỹ dân số Liên hợp quốc (UNFPA), Quỹ cứu trợ trẻ em Anh (SAVE CHILDREN UK), Quỹ dân số 11 thế giới (WPF) …,cùng với nhiều chƣơng trình, dự án khác nhau đã và đang đƣợc triển khai. Báo cáo kết quả thực hiện của các tổ chức này, trong những năm qua, đã cho thấy những chuyển biến tích cực trong nhận thức và thực hành của ngƣời dân vùng can thiệp về vấn đề SKSS. Theo đó, tỉ lệ mắc bệnh và những tác động bất lợi do tình trạng bệnh tật gây ra đã giảm đáng kể. Mặc dù có khá nhiều chƣơng trình PTCĐ đƣợc triển khai nhƣ vậy, song việc đảm nhiệm thực hiện các chƣơng trình này hầu hết là những ngƣời đƣợc đào tạo về chuyên ngành Y tế công cộng, Xã hội học, Tâm lý học hoặc những ngành khác, còn số ngƣời đƣợc đào tạo chính quy về chuyên ngành CTXH thực hiện thì rất ít. Trƣớc thực tế này, một số tổ chức làm về PTCĐ đã chủ động mở các lớp đào tạo ngắn hạn để trang bị những kiến thức và kỹ năng cơ bản về xây dựng, triển khai dự án cho cho nhân viên của mình. Đến năm 2004 ngành CTXH đã chính thức có đƣợc mã đào tạo trong hệ thống giáo dục Đại học, Cao đẳng và Trung học chuyên nghiệp do Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành. Theo thống kê của Đại học Thăng Long, tính đến năm 2012, đã có hơn 40 Trƣờng Đại học và Cao đẳng tham gia đào tạo ngành CTXH tại Việt Nam. Nhờ đƣợc đào tạo bài bản mà kiến thức và kỹ năng của đội ngũ làm CTXH nói chung và làm PTCĐ nói riêng từng bƣớc đƣợc chuẩn hóa và đi vào áp dụng hiệu quả. Cũng giống nhƣ các huyện miền núi khác trong cả nƣớc, Tiên Yên đã triển khai các chƣơng trình chăm sóc SKSS cho ngƣời dân từ cấp huyện tới cấp xã, theo hệ thống của ngành y tế. Ngoài những chƣơng trình do hệ thống y tế nhà nƣớc triển khai, cho tới thời điểm trƣớc khi can thiệp này đƣợcbắt đầu,huyện Tiên Yên chƣa nhận đƣợc bất kỳ một sự hỗ trợ từ bên ngoài nào đối với công tác chăm sóc SKSS cho phụ nữ. Chính vì vậy, can thiệp này đƣợc mong đợi là sẽ mang lại những tác động quan trọng, góp phần cải thiện SKSS và đời sống của ngƣời dân huyện Tiên Yên. 3. Ý nghĩa can thiệp Can thiệp đóng góp quan trọng vào việc cải thiện sức khỏe cho cộng đồng ngƣời dân huyện Tiên Yên, thông quaviệc:1) giảm tỉ lệ mang thai ngoài ý muốn và 12 mắc VNĐSS của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản huyện Tiên Yên; 2) nâng cao kiến thức, kỹ năng của cộng đồng trong việc phòng ngừa và giải quyết các vấn đề về SKSS. Ngoài ra, những kinh nghiệm rút ra trong quá trình thực hành nghề CTXH theo hƣớng PTCĐ,tại huyện Tiên Yên, cũng sẽđóng góp một phần nhỏvàophát tiển kho tàng tri thức nghề CTXH. 4. Mục đích can thiệp Mục đích của can thiệp là góp phần nâng cao sức khoẻ sinh sản cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của huyện Tiên Yên, tỉnh Quảng Ninh. Những mục tiêu cụ thể cần đạt đƣợc sau hai năm thực hiện sự án này, đƣợc đặt ra trên cơ sở phân tích thực trạng và những kết quả khảo sát ban đầu, là: a) 80% cán bộ y tế đƣợc đào tạo có kiến thức và kỹ năng đúng trong truyền thông GDSK, tƣ vấn về PTTvà VNĐSS b) 70% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trên địa bàn huyện có kiến thức và kỹ năng đúng trong PTT và VNĐSS 5. Khách thể, vấn đề cần can thiệp Trong can thiệp này, vấn đề can thiệp đƣợc xác định là nhận thức của ngƣời dân về mang thai ngoài ý muốn và VNĐSS. Từ vấn đề can thiệp nêu trên, NVXH và các thành viên BĐH huyện, đã xác định đƣợc những nhóm khách thể, còn gọi là nhóm mục tiêu, hay đối tƣợng hƣởng lợi mà can thiệp sẽ hƣớng tới, bao gồm: a) Đối tƣợng hƣởng lợi trực tiếp, hay còn gọi là đối tƣợng đích, là Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, từ 15 đến 49 tuổi. b) Đối tƣợng hƣởng lợi gián tiếp là những cá nhân, nhóm, hoặc tổ chức cộng đồng, những ngƣời đƣợc thụ hƣởng một phần lợi ích mà can thiệp mang lại thông qua việc tham gia vào các hoạt động hoặc có mối liên hệ với các khách thể khác của can thiệp,ở một khía cạnh nào đó. Đối tƣợng hƣởng lợi gián tiếp của can thiệp này là cán bộ y tế, từ cấp huyện, cấp xã, cho đếncấp thôn bản. Ngoài ra, những 13 đối tƣợng hƣởng lợi gián tiếp còn bao gồm những thành viên trong gia đình của đối tƣợng đích. 6. Phạm vi can thiệp Thời gian can thiệp là 2 năm, từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013. Địa bàn can thiệp là toàn bộ 120 thôn bản, thuộc 12 xã và 1 thị trấn của huyện Tiên Yên, tỉnh Quảng Ninh.Nội dung can thiệp tập trung vào việc nâng cao nhận thức của ngƣời dân huyện Tiên Yên về các biện pháp PTT và VNĐSS, thông qua việc nâng cao nhận thức, kỹ năng của cán bộ y tế cấp huyện, xã và y tế thôn bản trong truyền thông, tƣ vấn về SKSS. 7. Phƣơng pháp can thiệp Can thiệp này sử dụng phƣơng pháp PTCĐ. Đây là một phƣơng pháp của CTXH, đƣợc xây dựng trên cơ sở những nguyên lý, nguyên tắc và giả định của nhiều ngành khoa học xã hội khác nhau nhƣ: Tâm lý xã hội, Xã hội học, Chính trị học, Nhân chủng học… Phƣơng này này đƣợc áp dụng để giải quyết một số vấn đề khó khăn, đáp ứng nhu cầu của cộng đồng, hƣớng tới sự phát triển không ngừng về đời sống vật chất và tinh thần của ngƣời dân, thông qua việc nâng cao năng lực, tăng cƣờng sự tham gia, đoàn kết, phối hợp chặt chẽ giữa ngƣời dân với nhau, giữa ngƣời dân với các tổ chức và giữa các tổ chức với nhau trong phạm vi một cộng đồng. Nó đã đƣợc áp dụng ở nhiều nƣớc và đã phát huy vai trò trong việc giải quyết các vấn đề của các nhóm cộng đồng nghèo, các nhóm yếu thế trong nhiều năm qua. Nội dung của phƣơng pháp PTCĐ gồm có hai thành tố chính. Thứ nhất là nỗ lực của bản thân cộng đồng và thứ hai là nguồn lực hỗ trợ từ bên ngoài. NVXH chính là cầu nối giữa hai thành tố này. 14 Hình 1: Mô hình phát triển cộng đồng Nỗ lực của cộng đồng, còn gọi là nội lực, thể hiện ở việc ngƣời dân tham gia với sự tự lực tối đa vào các hoạt động can thiệp. Sự tham gia của ngƣời dân không phải mang tính hình thức mà là sự tham gia với một sự cam kết lâu dài, chủ động và có vai trò ngày càng cao trong quá trình phát triển, từ việc xác định vấn đề đến việc lập kế hoạch, thực hiện, giám sát, đánh giá các hoạt động nhằm nâng cao đời sống cộng đồng và bảo đảm sự phân chia công bằng các lợi ích của sự phát triển. Sự tham gia này thể hiện rằng ngƣời dân không chỉ đƣợc coi là đối tƣợng của các hoạt động mà là ngƣời chủ thực sự của các hoạt động đó. Mục đích của việc tạo điều kiện cho ngƣời dân tham gia vào các hoạt động can thiệp là để: a) Thực hiện dân chủ cơ sở. b) Hạn chế sự thất bại của các hoạt động có thể xảy ra. c) Tăng tính bền vững của các hoạt động. d) Khai thác hiệu quả các nguồn lực của cộng đồng. e) Tạo cơ hội cho ngƣời dân có thể tự nâng cao năng lực. Đối với một can thiệp theo hƣớng PTCĐ, sự tham gia của chính quyền địa phƣơng, các hội đoàn thể, các cơ quan của nhà nƣớc tại địa phƣơng phải đƣợc xem là một nhân tố bên trong,là một thành phần quan trọng của cộng đồng chứ không phải là một lực lƣợng đứng bên ngoài hoặc bên trên cộng đồng. Vì vậy, trong can thiệp này, lãnh đạo UBND, các cơ quan y tế, từ cấp huyện cho đến cấp thôn 15 bản,đƣợc xác định là nhân tố bên trong, một thành phần không thể tách rời của cộng đồng.Nguồn lực bên ngoài, còn gọi là ngoại lực, là sự hỗ trợ mang tính kỹ thuật hoặc sự hỗ trợ về mặt tài chínhđể các nỗ lực của ngƣời dân mang lại hiệu quả cao nhất.Trong can thiệp này, ngƣờithực hiện đề tàiđóng vai trò làNVXH, trong một số tài liệu gọi là Tác viên cộng đồng, là cầu nối giữa nguồn lực bên ngoàivà nguồn nội lực của cộng đồng để giúp cộng đồng phát triển. NVXH không phải là thành viên của cộng đồngđó. Vì vậy, những nội dung đƣợc đề cập trong luận văn sẽ thể hiện góc nhìn và quan điểm của ngƣời bên ngoài cộng đồng khi hỗ trợ cho những ngƣời bên trong cộng đồng làm công tác phát triển. Hình 2: Mô hình thể hiện sự tham gia của cộng đồng Bên cạnh phƣơng pháp PTCĐ là phƣơng pháp chủ đạo đƣợc áp dụng trong can thiệp này, NVXH cũng sử dụng một số kỹ thuật của phƣơng pháp CTXH nhóm và CTXH cá nhân trong một số hoạt động cụ thể của can thiệp để tăng hiệu quả tác động. 16 NỘI DUNG CHÍNH Chƣơng 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA CAN THIỆP 1.1. Lý thuyết ứng dụng trong can thiệp. Mục đích của can thiệp này là nhằm nâng cao nhận thức về sức khoẻ sinh sản cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của huyện Tiên Yên, từ đó giúp họ thay đổi hành vi chăm sóc sức khỏe của mình. Trong hệ thống lý thuyết CTXH, lý thuyết Nhận Thức – Hành Vi đƣợc xem là phù hợp nhất để giúp NVXH đạt đƣợc mục tiêu can thiệp đề ra. Hình 3: Mô hình lý thuyết Nhận Thức - Hành Vi Lý thuyết Nhận Thức – Hành Vi còn gọi là thuyết trị liệu nhận thức (behavioral cognitive therapy) bởi nền tảng của nó là các ý tƣởng hành vi hoặc là trị liệu nhận thức xã hội do sự liên kết của nó với lý thuyết học hỏi xã hội. Lý thuyết Nhận Thức – Hành Vi cho rằng, chính tƣ duy quyết định phản ứng chứ không phải do tác nhân kích thích quyết định. Nhƣ vậy, theo mô hình trên thì S không phải là nguyên nhân trực tiếp của hành vi mà thay vào đó chính nhận thức C về tác nhân kích thích và về kết quả hành vi mới dẫn đến phản ứng R. Các học giả theo quan điểm Nhận Thức – Hành Vi cho rằng, sở dĩ chúng ta có những hành vi hay tình cảm lệch chuẩn vì chúng ta có những suy nghĩ không phù hợp. Do đó, để làm thay đổi những hành vi lệch chuẩn đó, chúng ta cần phải thay đổi chính những suy nghĩ không thích nghi. Hầu hết hành vi là do con ngƣời học tập (trừ những hành vi bẩm sinh), đều bắt nguồn từ những tƣơng tác với thế giới bên 17 ngoài, do đó con ngƣời có thể học tập các hành vi mới, học hỏi để tập trung nghĩ về việc nâng cao cái tôi, điều này sẽ sản sinh các hành vi, thái độ thích nghi và củng cố nhận thức. Nhƣ vậy, lý thuyết này cho ta thấy rằng cảm xúc, hành vi của con ngƣời không phải đƣợc tạo ra bởi môi trƣờng, hoàn cảnh mà bởi cách nhìn nhận vấn đề. Con ngƣời học tập bằng cách quan sát, ghi nhớ và đƣợc thực hiện bằng suy nghĩ và quan niệm của mỗi ngƣời về những gì họ đã trải nghiệm. Nhƣ vậy, lý thuyết Nhận thức – Hành vi đánh giá cao vai trò của chủ thể con ngƣời trong hành vi của họ (khác với thuyết hành vi coi trọng yếu tố tác nhân kích thích; thuyết học tập xã hội coi trọng yếu tố thói quen hay học tập).1 Trên cơ sở thuyết Nhận Thức – Hành Vi, can thiệp này đã xây dựng mô hình can thiệp nhƣ sau: Hình 4: Mô hình can thiệp Theo mô hình trên, hoạt động chủ đạo của can thiệp là truyền thôngvà tƣ vấn. Các hoạt động này tác động vào nhận thức của ngƣời dân để giúp họ có nhận thức và thái độ đúng về vấn đề SKSS. Khi đã có nhận thức và thái độ đúng, ngƣời dân sẽ thay đổi hành vi chăm sóc SKSS của mình, từ hành vi có hại thành hành vi có lợi.Ngƣợc lại, những hành vi có lợi cho sức khỏeđƣợc tạo ra cũng tác động trở lại đối với nhận thức và thái độ ngƣời dân. Điều này trở thành động lực giúp họ duy 18 trì và phát huy những nhận thức, thái độ phù hợp hơn nữa và những hành vi có lợi cho sức khỏe đƣợc duy trì và phát triển. 1.2. Phƣơng pháp tiếp cận trong can thiệp Trong nhiều năm qua, không ít chƣơng trình, dự ánPTCĐ, đặc biệt là các cộng đồng nông thôn, do các cơ quanthuộc Chính phủ triển khai, mang lại kết quả rất hạn chế. Một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng này là phƣơng pháp tiếp cận chƣa phù hợp. Các chƣơng trình này thƣờng sử dụng phƣơng pháp tiếp cận từ trên xuống (top – down). Nghĩa là các chƣơng trình, dự án đó đƣợc xây dựng theo lối áp đặt từ trên xuống. Ngƣời dân chỉ là ngƣời thụ hƣởng hoặc tham gia một cách thụ động. Ngƣợc lại với cách tiếp cận của các chƣơng trình, dự án PTCĐ của các cơ quan thuộc Chính phủ là những chƣơng trình, dự án do các Tổ chức phi chính phủ (NGO) thực hiện. Những tổ chức này thƣờng sử dụng cách tiếp cận từ dƣới lên (Bottom – up). Nghĩa là, trong quan điểm của họ, làm PTCĐ phải xuất phát từ chính nhu cầu của ngƣời dân và sự tham gia của ngƣời dân vào các hoạt động can thiệp là yếu tố then chốt đảm bảo sự thành công cũng nhƣ sự bền vững của can thiệp. Tuy nhiên, những can thiệp áp dụng cách tiếp cận từ dƣới lên không phải lúc nào cũng đạt đƣợc kết quả nhƣ mong muốn. Bởi vì, kinh nghiệm thực tế cho thấy, các can thiệp rất khó đƣợc triển khai nếu nhƣ nó không dựa trên một hệ thống quản lý và hệ thống cung cấp dịch vụ đã có sẵn do nhà nƣớc quản lý. Đồng thời, việc thiết lập một hệ thống quản lý mới hoặc một hệ thống cung cấp dịch vụ mới tại cộng đồng, trong nhiều trƣờng hợp, không nhận đƣợc sự chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nƣớc về lĩnh vựcđó. Ngay cả trong trƣờng hợp đề xuấtcan thiệp đƣợc chấp thuận để triển khai thì sau khi kết thúc sự hỗ trợ, hệ thống quản lý và dịch vụ do dự án mang lại cũng rất khó duy trì hoạt động vì không có đủ nguồn lực và kinh phí. Cách tiếp cận của can thiệp này lồng ghép giữa cách tiếp cận từ trên xuống và cách tiếp cận từ dƣới lên, đƣợc áp dụng khá rộng rãi ở nhiều quốc gia khu vực Châu Á trong những năm gần đây[17, pg. 8]. 19