Tài liệu Thăng áp lực nội sọ

t¨ng ¸p lùc néi sä (raise intracranial pressure) BSNT. NguyÔn Anh TuÊn Sinh lý bÖnh 1.Sù ®µn håi trong sä: -Hép sä chøa 3 tp: m¸u (150 ml), dÞch n·o tuû (150 ml) vµ nhu m« n·o (1400 ml). -ALNS bt 50-200 mmH2O (3-15 mmHg). CÇn ph¶i duy tr× ALNS d­íi 20 mmHg. BÖnh lý: sù ®µn håi trong sä gi¶m (∆V/∆P gi¶m) Sinh lý bÖnh 2.¸p lùc t­íi m¸u n·o: (cerebral perfusion pressure) vµ l­u l­îng m¸u lªn n·o (Cerebral bood flow) • CPP =HA§M trung b×nh - ¸p lùc néi sä. • Lµ yÕu tè tÝch cùc ®Ó duy tr× l­u l­îng m¸u lªn n·o vµ ®ãng vai trß quan träng trong ®iÒu trÞ TALNS. • L­u l­îng m¸u n·o cßn phô thuéc vµo PaCO2 vµ PaO2. Liªn quan gi÷a CPP vµ cbv Sinh lý bÖnh 3. Sãng ALNS bÖnh lý: • Cã 2 lo¹i sãng lµ Lundberg A vµ B. • ICP: (intracranial pressure) ¸p lùc néi sä • MAP (Mean arterial pressure) HA§M trung b×nh • CPP: (Cerebral perfusion press) ¸p lùc t­ íi m¸u n·o • CPP = MAP – ICP Sãng ALNS bÖnh lý A B Sãng Lundberg A vµ B CPP = MAP - ICP CBF: l­u l­îng m¸u lªn n·o (cerebral blood flow) CBV: ThÓ tÝch m¸u lªn n·o (cerebral blood volume) Nguyªn nh©n 4 nhãm NN chÝnh • Tæn th­¬ng trong n·o réng: MTDMC, MTNMC, u n·o, ¸p xe n·o, xuÊt huyÕt trong sä. • T¨ng thÓ tÝch n·o (phï n·o): NMN, thiÕu oxy n·o toµn bé, h¹ natri cÊp. • T¨ng thÓ tÝch m¸u trong n·o (phï m¹ch): bÖnh n·o gan, CTSN, viªm n·o, mµng n·o, bÖnh n·o CHA, ®éng kinh, XHDN. • T¨ng thÓ tÝch dÞch n·o tuû: n·o ø n­íc, u ®¸m rèi mµng m¹ch. TriÖu chøng l©m sµng • • • • • • 1- Nhøc ®Çu: 2 - N«n : 3 - Rèi lo¹n ý thøc: 4 - Rèi lo¹n thÞ gi¸c: Phï gai thÞ: dÊu hiÖu quan träng: Gi¶m tri gi¸c vµ THA p/­ lµ 2 dÊu hiÖu th­êng gÆp (hËu qu¶ cña gi¶m t­íi m¸u n·o) BiÕn chøng • C¸c dÊu hiÖu do¹ lät n·o ®ßi hái ph¶i cÊp cøu ngay gåm: • + Tôt ®iÓm Glassgow, • + Cã rèi lo¹n tr­¬ng lùc : th­êng t¨ng tr­¬ng lùc. C¬n hè sau: bÖnh nh©n ­ìn cæ, c¸c chi ë t­ thÕ duçi m¹nh. • + Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt: • Rèi lo¹n tuÇn hoµn: Rèi lo¹n vËn m¹ch: c¬n bõng nãng, c¬n v· må h«i. • Rèi lo¹n h« hÊp: cã thÓ t¨ng tÇn sè thë ( møc ®é nhÑ) , nhÞp thë kh«ng ®Òu hoÆc c¬n ngõng thë ( møc ®é nÆng). • C¸c rèi lo¹n ®iÒu hoµ th©n nhiÖt: th­êng nhiÖt ®é t¨ng. DÊu hiÖu tôt n·o • Lät cùc h¶i m· cña thuú th¸i d­¬ng vµo khe Bichat g©y héi chøng Weber: liÖt d©y III cïng bªn, d·n ®ång tö, liÖt nöa ng­êi ®èi bªn, th­êng do tæn th­¬ng thuú th¸i d­¬ng lín • Lät trung t©m: n·o gi÷a vµ trung t©m bÞ ®Ì ®Èy: h«n mª víi t×nh tr¹ng duçi cøng mÊt n·o vµ mÊt vá, th­êng do ø dÞch n·o tuû, phï n·o. • Lät liÒm ®¹i n·o: h«n mª vµ liÖt vËn ®éng kh«ng ®èi xøng, ®èi bªn > cïng bªn. th­êng do tæn th­ ¬ng thuú tr¸n hoÆc thuú ®Ønh. DÊu hiÖu tôt n·o • Lät tiÓu n·o: lªn trªn hoÆc xuèng d­íi: ®ét nhiªn h«n mª kÌm liÖt vËn ®éng 2 bªn ë bÖnh nh©n cã héi chøng tiÓu n·o, th­êng do tæn th­¬ng lín ë tiÓu n·o. • Lät h¹nh nh©n tiÓu n·o: ®au ®Çu vïng chÈm lan xuèng g¸y, cøng g¸y cøng cæ. C¬n t¨ng tr­¬ng lùc hè sau: ®ét ngét t¨ng tr­¬ng lùc ®Çu vµ chi d­íi kÌm theo ý thøc u ¸m. CËn l©m sµng  1 - Chôp phim sä th¼ng, nghiªng.  2 - Soi ®¸y m¾t th­êng quy.  3 - C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ huyÕt häc, xquang phæi.  4 - Chôp c¾t líp vi tÝnh sä n·o  5 - Chôp m¹ch n·o hoÆc chôp céng h­ ëng tõ h¹t nh©n sä n·o nÕu nghi ngê do bÖnh lý m¹ch m¸u n·o. CËn l©m sµng • 6 - §o ¸p lùc sä n·o: c¸c vÞ trÝ ®Æt catheter  - N·o thÊt  - Nhu m« n·o  - Khoang d­íi nhÖn  - Ngoµi mµng cøng CËn l©m sµng  7- Siªu ©m doppler xuyªn sä cho phÐp ®o l­êng tèc ®é dßng ch¶y cña c¸c ®éng m¹ch n·o  8- C¸c biÖn ph¸p bæ sung kh¸c - §o ®é b·o hoµ oxy m¸u tÜnh m¹ch c¶nh (SJVO2) vµ theo dâi ph©n ¸p oxy trong nhu m« n·o - Vi ph©n tÝch trong n·o.  9- Chäc dÞch n·o tuû §iÒu trÞ • 1    - Nguyªn t¾c chung: - KiÓm so¸t h« hÊp. - KiÓm so¸t huyÕt ®éng. - §iÒu trÞ phï n·o vµ c¸c liÖu ph¸p ®iÒu trÞ t¨ng ¸p lùc néi sä.  - §iÒu trÞ c¨n nguyªn. ®iÒu trÞ talns a - KiÓm so¸t h« hÊp :  Duy tr× PaCO2 30 - 35 mmHg vµ PaO2> 90 mmHg  Cµi ®Æt th«ng sè m¸y thë: Ph­¬ng thøc A/C hoÆc SIMV kh«ng dïng PS.  CÇn duy tr× PaO2 90-100 mmHg. Vt >10 ml/kg, nh­ng gi÷ AL ®Ønh < 35 cmH2O  TS:10-15 lÇn/phót. Ti th­êng ®Æt 1 gi©y.  Theo dâi thë m¸y: §iÒu trÞ TALNS b - KiÓm so¸t tuÇn hoµn: §¶m b¶o ¸p lùc t­íi m¸u n·o tèi ­u KiÓm so¸t tèt huyÕt ¸p lµ rÊt quan träng ®Ó duy tr× ¸p lùc t­íi m¸u n·o. Cè g¾ng ®¶m b¶o HATB >90 mmHg. N©ng HA b»ng vËn m¹ch vµ truyÒn dÞch nÕu ¸p lùc t­íi m¸u n·o < 70 mmHg, dïng thuèc h¹ ¸p nÕu ¸p lùc t­íi m¸u n·o > 110 mmHg. ®iÒu trÞ talns c - Chèng phï n·o vµ ®iÒu trÞ t¨ng ¸p lùc néi sä:  - §Çu cao 300, cæ th¼ng  - NÕu ®ang ®Æt catheter buång n·o thÊt: dÉn l­u bít dÞch n·o tuû ®Ó ®iÒu chØnh ALSN.  - Manitol liÒu 0,25 – 0,5 gam/kg c©n nÆng/ 4 – 6 giê/lÇn. ®iÒu trÞ talns  ChÕ ®é thë m¸y ®¶m b¶o PaCO2 30 – 35 mmHg, PaO2 trªn 90 mmHg.  Furosemid: khi cã t¨ng g¸nh thÓ tÝch.  Chèng co giËt: Thuèc an thÇn vµ d·n c¬, th­ êng cho Fentanyl + Mydazolam  LiÖu ph¸p barbiturate liÒu cao 5-20 mg/kg, truyÒn 1-4mg/kg/h.  LiÖu ph¸p corticoid rÊt Ýt hiÖu qu¶, chØ sö dông trong tr­êng hîp phï n·o do u hoÆc di c¨n n·o. ®iÒu trÞ talns • d - §iÒu trÞ c¨n nguyªn :cÇn sím th¶o luËn víi B¸c sü phÉu thuËt sä n ·ovÒ c¸c kh¶ n¨ng can thiÖp ngo¹i khoa: • - PhÉu thuËt më sä hoÆc phÉu thuËt më cöa sæ sä ®Ó gi¶m ®Ì Ðp n·o. • - PhÉu thuËt lÊy u n·o, khèi ¸p xe, lÊy khèi m¸u tô. DÉn l­u n·o thÊt. • - Kh¸ng sinh liÖu ph¸p nÕu cã c¨n nguyªn nhiÔm trïng.