Tài liệu So sánh hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ của levobupivacain với ropivacain trong phong bế liên tục đám rối thần kinh cánh tay đường nách có siêu âm hướng dẫn

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐẮC THANH SO S¸NH HIÖU QU¶ V¤ C¶M, GI¶M §AU SAU Mæ CñA LEVOBUPIVACAIN VíI ROPIVACAIN TRONG PHONG BÕ LI£N TôC §¸M RèI THÇN KINH C¸NH TAY §¦êNG N¸CH Cã SI£U ¢M H¦íNG DÉN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Quốc Kính 2 HÀ NỘI – 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cẳng bàn tay chiếm một tỉ lệ khá lớn 30- 40% trong số các loại phẫu thuật chấn thương [1]. Để phẫu thuật phương pháp vô cảm thường được lựa chọn là gây tê ĐRTKCT (đám rối thần kinh cánh tay) [2],[3]. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít độc hại, ít ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của bệnh nhân, việc theo dõi, chăm sóc trong và sau mổ nhẹ nhàng, giảm đau sau mổ tốt, chi phí thấp [3]. Gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên đòn có ưu điểm phạm vi phong bế rộng cho hầu hết các thủ thuật ở chi trên nhưng gây biến chứng nguy hiểm như chọc vào mạch máu, vào khoang ngoài màng cứng cổ gây phong bế cao có thể khiến bệnh nhân tử vong, gây liệt cơ hoành, liệt dây thanh quản quặt ngược, tràn máu, tràn khí màng phổi [3],[4]. Gây tê ĐRTKCT đường nách hạn chế được một số biến chứng trên nhưng phạm vi phong bế hẹp hơn, chỉ áp dụng được cho một số phẫu thuật từ 1/3 dưới cánh tay trở xuống bàn tay [4]. Trước đây dù gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên đòn, đường dưới đòn hay đường nách cũng chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu hay dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi không rõ đường đi và đích đến của kim gây tê, chính vì vậy mà hiệu quả không cao và dễ xảy ra biến chứng nguy hiểm trên. Gần đây siêu âm đã được đưa vào sử dụng vì có ưu điểm nhìn thấy dây thần kinh, mạch máu, kim chọc, sự lan tỏa thuốc tê nên tỉ lệ thành công cao mà lại hạn chế được các biến chứng nói trên. Năm 2007, Vincent và cộng sự sử dụng siêu âm để gây tê đường nách và đường trên đòn [5],[6]. Năm 2011 Joseph Carter gây tê đường liên cơ thang [7]. Ở Việt Nam, gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm là một vấn đề khá mới, ít có tác giả thực hiện. Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường trên 3 đòn [8], năm 2014 Nguyễn Văn Tuấn thực hiện gây tê đường liên cơ thang [9], nhưng chưa có tác giả nào ứng dụng siêu âm để gây tê đường nách. Giảm đau sau mổ có nhiều lợi ích và được thực hiện bằng truyền liên tục thuốc tê qua catheter chuyên dụng luồn trong lúc gây tê và lưu lại sau mổ. Để giảm chi phí, catheter tĩnh mạch ngoại vi đã được dùng thay thế nhưng dễ bị di lệch khỏi đám rối thần kinh. Khi gây tê đường nách, catheter được luồn vào bao nách chứa các thành phần thần kinh và mạch máu nên có thể được cố định chắc chắn hơn. Ngộ độc toàn thân của thuốc tê là biến chứng nguy hiểm của gây tê nói chung và gây tê ĐRTKCT nói riêng do tiêm nhầm thuốc hoặc thuốc hấp thu nhanh vào mạch máu [3],[10] và do đặc tính dược lý của thuốc tê. Trong các thuốc tê, lidocain ít độc tính nhưng thời gian tác dụng ngắn, bupivacain thời gian tác dụng kéo dài nhưng độc tính nhiều (nhất là trên tim), levobupivacain và ropivacain gần đây được thế giới sử dụng nhiều nhờ ít độc tính hơn bupivacain mà thời gian tác dụng tương tự. Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vô cảm và giảm đau sau mổ bằng gây tê ĐRTKCT đường trên đòn hoặc đường nách dưới hướng dẫn siêu âm và dùng thuốc tê levobupivacain hoặc ropivacain như các tác giả: S S Choi, A Borgeat, A Casati, S M Klein, M Ruiz-Suarez, F H Savoie [11],[12], [13],[14],[15],[16],[17]…. Ở Việt Nam siêu âm, levobupivacain, ropivacain gần đây đã được sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào ứng dụng cho gây tê ĐRTKCT đường nách và giảm đau sau mổ liên tục qua catheter. Do vậy đề tài này được tiến hành với các mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ chi trên của levobupivacain với ropivacain truyền liên tục qua catheter trong phong bế đám rối thần kinh cánh tay đường nách dưới hướng dẫn siêu âm. 2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động của hai thuốc tê trên và một số tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Cơ chế đau và các phương pháp giản đau 1.1.1. Cơ chế đau  Ổ cảm nhận đau - Khởi đầu của cảm giác đau là receptor tiếp nhận tác nhân gây đau thực chất là các tận cùng thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, mặt khớp, thành mạch máu, màng não. Có hai loại receptor: + Receptor nhận cảm cơ học chủ yếu ở da, tiết diện rộng dẫn truyền theo sợi Aδ gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu. Đau kết thúc khi ngừng kích thích. + Receptor nhận cảm nhiều tác nhân, tiết diện nhỏ có nhiều ở da, mạch máu, mặt khớp, tạng. Chúng nhận kích thích cơ học, nhiệt học, dẫn truyền theo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát, kéo dài ngay khi ngừng kích thích. + Tất cả các receptor đau đều có hai đặc điểm quan trọng: có ngưỡng kích thích và không có khả năng thích nghi với các kích thích.  Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống - Tín hiệu đau được truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống nhờ hai loại sợi: sợi Aδ truyền với tốc độ 6- 30 m/giây dẫn truyền cảm giác đau cấp, dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu kim châm và sợi C với tốc độ 0,5- 2 m/giây dẫn truyền cảm giác đau mạn, rát bỏng, khó định khu. Khi các sợi Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói. Khi các sợi C bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau rát và đau sâu. 5 - Các sợi này mang các xung kích thích về các neuron nằm ở chất keo của chất xám sừng sau tủy sống (neuron thứ 2). Tại tủy sống và vùng trung ương trên tủy (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau và giảm đau như chất P, glutamat, somatostatin và các morphin nội sinh.  Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não - Sợi trục của neuron thứ 2 bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo các con đường: + Bó gai- thị: nằm ở cột trắng trước- bên, đi lên và tận cùng ở phức hợp bong- nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất. + Bó gai- lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả hai bên. + Các bó gai- đồi thị cổ: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não. Chỉ có 1/10- 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius. Cấu tạo lưới khi bị kích thích có tác dụng hoạt hóa vỏ não, tăng hoạt động của thần kinh, như đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau vì thế người bị đau thường không ngủ được [18],[19],[20],[21],[22].  Nhận cảm đau ở vỏ não Neuron thứ 3 dẫn truyền đau từ đồi thị, vùng nền não đến vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò đánh giá mức độ đau, phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng bảo vệ như tránh xa tác nhân gây đau [18]. 6  Thuốc tê tác dụng vào con đường dẫn truyền đau Thuốc tê gắn vào các tế bào thần kinh gây ức chế vận chuyển xung động thần kinh của tế bào. Bình thường kích thích gây đau từ ổ nhận cảm đau ở ngoại biên sẽ truyền dọc theo sợi dây thần kinh về tủy sống, khi thuốc tê tác dụng, phần dây thần kinh tại nơi tiêm thuốc sẽ không truyền xung động thần kinh lên phía trên đoạn không tiêm thuốc được do vậy tín hiệu đau sẽ không truyền về tủy sống và não nên cơ thể sẽ không nhận cảm được đau. Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [18] (X: vị trí tác dụng thuốc tê khi tê đám rối cánh tay) 7 1.1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ chi trên 1.1.2.1. Giảm đau đường uống  Ưu điểm - Tiện lợi, dễ sử dụng, giá thành rẻ, có thể tự mua về dùng.  Nhược điểm - Hay có nhiều tác dụng phụ trên tiêu hóa. - Không sử dụng được khi bệnh nhân không ăn uống được. - Phải uống theo giờ. 1.1.2.2. Giảm đau đường tiêm truyền tĩnh mạch Các loại thuốc như paracetamol, dòng họ morphin.  Ưu điểm - Giảm đau mạnh hơn đường uống. - Tiện lợi cho những bệnh nhân không hấp thu được qua đường tiêu hóa.  Nhược điểm - Phải thực hiện ở cơ sở y tế. - Giá thành cao hơn. - Nhắc lại theo giờ. 1.1.2.3. Giảm đau tại đám rối thần kinh cánh tay Có các vị trí: đường trên đòn, đường dưới đòn, đường liên cơ thang, đường nách, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần hoặc truyền liên tục.  Ưu điểm - Giảm đau tốt. - Thời gian giảm đau kéo dài hơn. 8  Nhược điểm - Bắt buộc phải thực hiện ở cơ sở y tế. - Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao. - Giá thành đắt. - Có biến chứng của kĩ thuật và tác dụng phụ của thuốc. 1.1.2.4. Giảm đau tại thân thần kinh  Ưu điểm - Giảm đau chọn lọc theo dây thần kinh chi phối. - Giảm đau tốt. - Thời gian giảm đau dài.  Nhược điểm - Phải thực hiện ở cơ sở y tế. - Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao. - Giá thành đắt. - Nhiều vị trí chọc kim nếu vị trí tổn thương thuộc chi phối nhiều dây thần kinh. - Tiêm nhắc lại nhiều lần. 1.2. Thuốc tê 1.2.1. Phân loại Cấu trúc hóa học của một thuốc tê gồm 3 phần: - Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm. - Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin. - Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid. 9 Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm: - Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain). - Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain, ropivacain) [10],[23],[24]. 1.2.2. Cơ chế tác dụng 1.2.2.1. Sinh lý dẫn truyền thần kinh Khi ở trạng thái nghỉ, màng tế bào ở trạng thái phân cực, ngoài màng tích điện dương. Điện tích bên trong màng khoảng -90 mV. Sở dĩ màng tế bào có chênh lệch về điện tích là nhờ sự khuếch tán các ion qua kênh và hoạt động của bơm Na+- K+- ATPase. Bơm này khi hoạt động sẽ đưa 3 ion Na + ra ngoài và 2 ion K+ vào trong tế bào. Khi có kích thích, tính thấm của màng đối với ion Na + tăng lên đột ngột, một lượng lớn Na+ đi vào trong tế bào làm điện tích âm bên trong màng bị phá vỡ (giai đoạn khử cực), điện thế này được gọi là điện thế hoạt động. Nhờ đó xung động hay kích thích (như đau) được dẫn truyền qua nhiều tế bào thần kinh đến trung tâm nhận biết tại não. Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn, sau đó kênh Na + đóng lại kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài màng tế bào, tái lập lại điện thế nghỉ của tế bào. Thông thường điện thế màng phải tăng 30 mV tức là tăng từ -90 mV lên -60 mV mới làm xuất hiện điện thế hoạt động. Mức -60 mV được gọi là ngưỡng kích thích. Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sang các điểm lân cận theo cả hai hướng. Ở sợi thần kinh có myelin, điện thế hoạt động dẫn truyền theo kiểu nhảy cách giữa các quãng Ranvier dọc theo chiều dài sợi trục vì thế tốc độ dẫn truyền nhanh hơn rất nhiều [10],[23],[24]. 10 1.2.2.2. Tác dụng của thuốc tê Thuốc tê gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng. Ở giai đoạn hoạt động, thuốc tê làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm cho màng tế bào không thể khử cực do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh từ ngoại vi về trung ương. Như vậy thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt được tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra chứ không ảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào [10],[23],[24]. 1.2.2.3. Độc tính toàn thân Độc tính toàn thân là do tiêm nhầm hoặc thuốc hấp thu vào tuần hoàn dẫn đến nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao quá ngưỡng cho phép và đây là nguyên nhân gây tử vong rất cao[2],[3],[10],[24].  Triệu chứng thần kinh Giai đoạn sớm (tiền triệu): bệnh nhân có thể thấy tê môi, lưỡi, có vị mặn kim loại, ù tai, hoa mắt chóng mặt, kích thích, vật vã. Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong. Tùy thuộc vào loại thuốc và tốc độ tiêm mà các triệu chứng tiến triển nhanh hay chậm. Các dấu hiệu ban đầu thường nhẹ và dễ bị bỏ qua vì vậy cần phải hỏi cảm giác và quan sát tình trạng của bệnh nhân trong lúc tiêm thuốc nếu có dấu hiệu bất thường phải dừng tiêm ngay. Với đa số thuốc tê dấu hiệu ngộ độc thần kinh thường xuất hiện trước khi có các biểu hiện ngộ độc trên tim mạch [3],[10].  Triệu chứng tim mạch 11 Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thường gặp trong dung dịch thuốc tê có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp. Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim. Triệu chứng trên tim mạch có thể kéo dài, khó phục hồi tùy từng loại thuốc tê: lidocain có ái lực với kênh Na + theo kiểu gắn nhanh và thoát nhanh (fast-in and fast-out) với thời gian phong bế 300 mili giây trong khi với bupivacain là gắn chậm và thoát chậm (slow-in and slow-out) khi có nồng độ huyết tương thấp (< 2 mcg/ml), gắn nhanh và thoát chậm (fast-in and slowout) khi có nồng độ cao với thời gian ức chế pha lên tới 1100 mili giây. Thuốc tê mới ropivacain có độ mạnh gần tương tự bupivacain nhưng ít độc hơn với tim mạch và thần kinh, vì thế an toàn hơn khi dùng để gây tê [10]. 1.3. Dược lý học của levobupivacain - Nguồn gốc: levobupivacain là thuốc tê nhóm amid, chứa một đối hình đơn của bupivacaine hydrochlorid. - Công thức hóa học: (S)-1-buty-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochlorid: C18H28C20. Hình 1.2. Công thức hóa học của levobupivacain [25] 12 - Dược lý học: dễ tan trong mỡ, pKa là 8.1, tỉ lệ gắn vào protein huyết tương là 97%, thời gian bán hủy 3,5 giờ, chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận 71%, qua phân 24%. - Dược động học: + Hấp thu: lượng thuốc trong huyết tương phụ thuộc vào liều dùng, đường dùng, sự phân bố mạch của tổ chức. Nồng độ đạt đỉnh trong máu sau tiêm vào khoang ngoài màng cứng là 30 phút. Liều thuốc 150mg sẽ cho C Max trung bình là 1,145 ± 0,237 mcg/ml. + Phân bố: trên in vitro gắn với protein huyết tương > 97%, thể tích phân bố (Vd) của levobupivacain sau tiêm là 66,91 ± 18,23 lít. + Thải trừ: sau tiêm tĩnh mạch đánh giá bằng đồng vị phóng xạ cho thấy 95% qua nước tiểu và phân ở dạng chuyển hóa (71% qua nước tiểu, 24% qua phân). Thời gian bán thải là 3,5 giờ. Độ thanh thải trung bình và t1/2 khi tiêm tĩnh mạch là 39,06 ± 13,29 lít/giờ và 1,27 ± 0,37 giờ. - Dược lực học: + Ngăn cản sự tạo ra và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong các tế bào của dây thần kinh. + Làm chậm quá trình lan toả các xung động thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động. + Giảm điện thế hoạt động. + Trên lâm sàng trình tự mất các chức năng thần kinh xảy ra như sau: đau, nhiệt độ, cảm giác, cảm nhận trong cơ thể, và trương lực cơ xương [25], [26],[27]. 1.4. Dược lý học của ropivacain 13 - Nguồn gốc: Ropivacain là thuốc tê nhóm amid với tên hóa học S-(-) – 1 – propyl-2’,6’- pipecoloxylidine hydrochloride monohydrat. - Công thức hóa học: C17H26 N20. Hình 1.3. Công thức hóa học của ropivacain [25] - Dược lý học: Tan tốt trong dầu, Pka là 8.1 hệ số phân bố dầu nước là 141 (ở 250C/ đệm phosphate với pH 7,4). Dung dịch tiêm anaropin (ropivacain) là dung dịch đẳng trương, đẳng áp pH 4- 6, không chứa chất bảo quản. - Dược động học: + Hấp thu: nồng độ trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phân bố, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều. Nó gắn với anpha-1 acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6% + Chuyển hóa: chuyển hóa ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine và phản ứng khử N-ankyl thành PPX. + Thải trừ: chủ yếu qua thận, khoảng 1% đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Độ thanh thải của ropivacain là 440 ml/phút, độ thanh thải của nó ở dạng không liên kết là 8 lít/phút và qua thận là 1ml/phút. - Dược lực học: gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion Na+ đi vào màng tế bào thần kinh, có tác dụng gây tê và giảm đau. Liều cao gây tê, liều thấp gây giảm đau [26],[28],[29]. 1.5. Chỉ định và chống chỉ định của hai thuốc 14 1.5.1. Chỉ định  Gây tê phẫu thuật: - Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật. - Gây tê đám rối, gây tê thân thần kinh. - Gây tê tủy sống. - Gây tê thấm tại vùng mổ.  Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc giảm đau trong đẻ, vào đám rối thần kinh để giảm đau sau mổ. 1.5.2. Chống chỉ định - Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc. - Gây tê đường tĩnh mạch. - Gây tê tủy sống có thiếu khối lượng tuần hoàn. - Có rối loạn đông máu, hoặc đang điều trị thuốc chống đông. - Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết [2],[4]. 1.5.3. Liều lượng và cách sử dụng Liều sử dụng phụ thuộc vào vùng gây tê, tình trạng mạch máu ở mô, số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần thiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê, tình trạng thực tế của bệnh nhân. - Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lượng gây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lượng cần thiết để giảm đau. - Liều tối đa một lần tiêm khi không kết hợp với adrenalin của levobupivacain là 150 mg (2,5 mg/kg), của ropivacain là 200 mg (3 mg/kg); 15 khi kết hợp với adrenalin là 3 mg/kg đối với levobupivacain, 4 mg/kg đối với ropivacain. Tổng liều tối đa trong 24 giờ là 400mg (5,5 mg/kg) đối với levobupivacain, 800 mg đối với ropivacain (11 mg/kg). Đây là liều tối đa khuyến cáo cho bệnh nhân 70 kg, gây tê ngoài màng cứng hoặc đám rối thần kinh [10],[25],[26],[27],[28],[29]. 1.5.4. Ropivacain có ưu điểm hơn levobupivacain  Tác dụng gây co mạch nên không cần phối hợp với adrenalin.  Ít độc trên thần kinh: + Ít gây triệu chứng hoa mắt, ù tai, tê lưỡi. + Ít gây co giật hơn, nếu co giật thì thời gian ngắn hơn và đáp ứng tốt với điều trị.  Ít độc trên tim mạch: + Liều cao thuốc ít ức chế tim hơn (ít tác dụng trên sự co thắt của cơ tim so với levobupivacain. + Ít gây rối loạn nhịp thất (ít gây kéo giãn phức hợp QRS và nếu có chỉ xảy ra ở liều cao hơn levobupivacain). + Các rối loạn nhịp tim dễ điều trị hơn [26],[29]. 1.6. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách 1.6.1. Giải phẫu đám rối cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay bắt nguồn từ các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8, đôi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc T1, T2. Các rễ thần kinh này khi ra khỏi mức giữa cơ bậc thang trước và giữa hợp lại thành ba thân: + C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên. + C7 tạo thành thân giữa. 16 + C8 và T1 tạo thành thân dưới. Ba thân này đi xuống dưới gặp động mạch dưới đòn và phân chia thành hai ngành: ngành trước và ngành sau. Các ngành này đến bờ ngoài của cơ ngực bé hình thành các bó. + Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài (tách ra thần kinh cơ bì và rễ ngoài của thần kinh giữa). + Ngành trước thân dưới tạo nên bó trong (tách ra thần kinh trụ, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong và rễ trong thần kinh giữa). + Ba ngành sau của ba thân tạo nên bó sau (tách ra thần kinh nách và thần kinh quay). Tập hợp các thần kinh và mạch máu này chạy qua khe sườn đòn chui vào một bao cân tương đối kín (axillary sheath) chạy dài từ xương đòn tới 1/3 trên cánh tay, đi xuống để chi phối cho chi trên trừ dây thần kinh cơ bì và thần kinh nách tách ra sớm, trước khi vào hõm nách. 17 Hình 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay [30] Trong bao nách các dây thần kinh của đám rối cánh tay liên quan với động mạch nách như sau: - Thần kinh giữa nằm trên động mạch. - Thần kinh quay nằm sau động mạch. - Thần kinh trụ nằm ở dưới động mạch [2],[4],[18],[31],[32],[33]. Hình 1.5. Bao nách (axillary sheath) 18 Và nhờ có bao nách mà khi đâm kim vào đúng trong bao, thuốc tê sẽ khi trú hơn làm tăng hiệu quả gây tê. Còn dây thần kinh cơ bì và thần kinh nách cần phải gây tê thêm. 1.6.2. Chi phối cảm giác cho phẫu thuật chi trên ĐRTKCT được chia thành phần trên đòn và phần dưới đòn. Phần trên đòn nằm ở cổ và bao gồm các rễ, các thân cùng các nhánh bên tách ra từ các rễ và thân. Phần dưới đòn nằm ở nách và bao gồm các bó và nhánh của nó. Chi phối cảm giác cho chi trên chủ yếu là do các nhánh tận của phần dưới đòn gồm: - Bó ngoài: thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. - Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong. - Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay [31]. 19 Hình 1.6. Chi phối thần kinh bì của chi trên [30] Hình 1.7. Các đốt da của chi trên [30] 1.6.3. Chỉ định của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách - Phẫu thuật 1/3 dưới cánh tay, khuỷu, cẳng tay, và bàn tay. 20 - Gây tê cho các thủ thuật bề mặt da ở phía trong cánh tay ví dụ lỗ dò từ cơ cánh tay. - Giảm đau mạn tính [2],[4],[32],[33],[34],[35]. 1.7. Các phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách 1.7.1. Dựa vào mốc giải phẫu - Ở hõm nách ĐRTKCT nằm cùng động mạch và tĩnh mạch cánh tay ở trong một bao cân vì vậy phải chọc qua bao cân để gây tê. Trong bao cân ĐRTKCT nằm bao quanh động mạch cánh tay là mốc chính để tiến hành kỹ thuật. - Kỹ thuật: BN nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay dạng và ngửa tạo ra một góc tù so với thân mình, cẳng tay sấp quay ra ngoài, mu bàn tay đặt xuống bàn mổ. Bắt động mạch cánh tay và chọc kim xuyên qua động mạch (kim sẽ đập theo mạch), như vậy là đã chọc qua bao cân và có cảm giác “sựt” đó là kim đã nằm trong bao hoặc BN có dị cảm là do chọc vào thân thần kinh và có thể bơm thuốc tê hoặc có thể chọc ngay bờ trên của động mạch cánh tay và tìm dị cảm. Ga rô phía dưới chỗ tiêm thuốc [2], [4],[34],[35],[36]. 1.7.2. Máy kích thích thần kinh ngoại vi - Phương pháp này cũng dựa trên cơ sở giải phẫu các dây thần kinh đám rối cánh tay nằm bao quanh động mạch cánh tay và nằm trong bao cân. - Kĩ thuật: tư thế và kĩ thuật cũng giống phương pháp gây tê theo mốc giải phẫu nhưng khi chọc kim qua da 1- 2 cm thì bật máy dò thần kinh tới 1 mA để dò giật cơ gây cử động của các ngón tay theo sự chi phối của các dây thần kinh. Hạ dần dòng điện xuống dưới 0,5 mA mà vẫn giật các ngón tay thì tiêm thuốc. 1.7.3. Máy siêu âm hướng dẫn 1.7.3.1. Định nghĩa về siêu âm