So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

  • Số trang: 101 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 88 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 26946 tài liệu

Mô tả:

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y Hµ Néi  §ç xu©n hïng So s¸nh g©y tª khoang cïng b»ng hçn hîp bupivacain vµ tramadol trong c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em luËn v¨n th¹c sü y häc Hµ Néi - 2009 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y Hµ Néi  ®ç xu©n hïng So s¸nh g©y tª khoang cïng b»ng hçn hîp bupivacain vµ tramadol trong c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em Chuyªn ngµnh: G©y mª Håi søc M· sè: 60.72.33 luËn v¨n th¹c sü y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: TS. Bïi Ých Kim Hµ Néi - 2009 Lời cảm ơn ðể hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới: ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, Bộ môn Gây mê hồi sức trường ñại học Y Hà nội. ðảng ủy, Ban giám ñốc, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt ðức. ðảng ủy, Ban giám ñốc Sở Y tế Phú thọ, Bệnh viện ña khoa Huyện Thanh sơn – Tỉnh Phú thọ. ðã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện ñề tài. Với tất cả lòng kính trọng và sự chân thành, tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: GS. Nguyễn Thụ - Nguyên trưởng bộ môn Gây mê hồi sức Trường ðại học Y Hà nội. PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú – P. Hiệu trưởng trường ðH Y Hà nội, Phó chủ nhiệm bộ môn GMHS trường ðH Y Hà nội. PGS. TS. Trần Ngọc Bích – Chủ nhiệm khoa Nhi – BV Việt ðức. PGS. TS. Nguyễn Trọng Thông – Chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường ðH Y Hà nội. PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt ðức. TS. Trịnh Văn ðồng – Bộ môn GMHS trường ðH Y Hà nội. ThS. ðào Kim Dung – Phụ trách phòng mổ Nhi bệnh viện Việt ðức. ðã quan tâm giúp ñỡ, ñộng viên, ñóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện ñề tài. ðặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Ích Kim, người Thầy kính mến, luôn hết lòng tận tụy, ñã tạo mọi ñiều kiện, chỉ dẫn tận tình, chu ñáo và trực tiếp hướng dẫn tôi ñể hoàn thành bản luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân trong gia ñình,bạn bè ñồng nghiệp ñã ñộng viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp ñỡ tạo ñiều kiện trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu. Cuối cùng và rất quan trọng, tôi xin cảm tạ và ñánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giúp ñỡ tôi có những kinh nghiệm tốt hơn ñể chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và ñóng góp cho khoa học. Hà nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009. ðỗ Xuân Hùng 1 ®Æt vÊn ®Ò Trong sù tiÕn bé m¹nh mÏ cña y häc trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam, ngµnh g©y mª håi søc ®% kh«ng ngõng ph¸t triÓn, ®¸p øng ngµy mét tèt h¬n cho yªu cÇu v« c¶m vµ håi søc cña c¸c phÉu thuËt tõ ®¬n gi¶n ®Õn phøc t¹p hoÆc kÐo dµi vµ cho c¸c phÉu thuËt ë mäi løa tuæi, ®Æc biÖt ë trÎ em[4]. Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p v« c¶m cho phÉu thuËt: G©y mª toµn thÓ (g©y mª néi khÝ qu¶n, g©y mª tÜnh m¹ch); G©y tª vïng: G©y tª tñy sèng (GTTS), g©y tª ngoµi mµng cøng (GTNMC), g©y tª khoang cïng (GTKC), g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay (GT§RTKCT). Ph−¬ng ph¸p g©y tª ngoµi mµng cøng qua khe x−¬ng cïng (gäi t¾t lµ g©y tª khoang cïng: GTKC) lµ mét ph−¬ng ph¸p g©y tª vïng. Thuèc tª ®−îc ®−a vµo khoang mµng cøng theo ®−êng khe x−¬ng cïng ®−îc ¸p dông trªn trÎ em tõ n¨m 1933 (Theo b¸o c¸o cña Rice vµ Campbell [67],[34]). ë thËp kû 50, kü thuËt g©y tª vïng ë trÎ em Ýt ®−îc ¸p dông. C¸c nhµ g©y mª håi søc hay lùa chän ph−¬ng ph¸p g©y mª toµn thÓ, do sù ra ®êi cña mét sè thuèc mª hä halogen vµ thuèc gi%n c¬ míi. Tuy nhiªn nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ph−¬ng ph¸p GTKC cã phèi hîp víi g©y tª toµn thÓ, mµ phæ biÕn lµ g©y mª hÝt ®% ®−îc c¸c nhµ g©y mª nhi khoa sö dông réng r%i trong c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em. Víi nh÷ng tiÕn bé cña khoa häc kü thuËt, sù ra ®êi c¸c thuèc g©y mª bèc h¬i míi nh− sevofluran, desfluran víi −u ®iÓm khëi mª nhanh, ªm, an toµn cµng t¨ng thªm viÖc ¸p dông réng r%i cña g©y mª hÝt. TrÎ em rÊt khã hîp t¸c víi thÇy thuèc g©y mª v× dÔ sî h%i, dÔ kÝch ®éng nªn g©y mª hÝt ®% gióp cho trÎ ®−îc yªn tÜnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho GTKC mÆt kh¸c t¸c dông v« c¶m cña GTKC lµm h¹n chÕ l−îng thuèc mª bèc h¬i sö dông ®Ó g©y mª hÝt nªn h¹n chÕ ®−îc t¸c dông kh«ng mong muèn do g©y mª hÝt g©y ra. Ngµy nay, víi môc ®Ých n©ng cao chÊt l−îng v« c¶m vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ, nh»m h¹n chÕ t¸c dông kh«ng mong muèn do dïng 2 thuèc tª liÒu cao, nhiÒu t¸c gi¶ n−íc ngoµi ®% kh«ng nh÷ng GTKC b»ng thuèc tª ®¬n thuÇn mµ cßn phèi hîp víi mét sè nhãm thuèc kh¸c nh−: Thuèc nhãm morphin [6], clonidin [56], ketamin [1], [63],[64] tramadol [65],[75],[28], neostigmin [29]. ViÖt Nam, §Æng Hanh TiÖp [19] ®% b¸o c¸o vÒ vÊn ®Ò phèi hîp thuèc bupivacain víi fentanyl vµ adrenalin trong GTKC ë trÎ em ®em l¹i kÕt qu¶ v« c¶m tèt, t¸c gi¶ §ç Quèc Anh [1] nghiªn cøu GTKC phèi hîp lidocain víi ketamin ë trÎ em ®em l¹i kÕt qu¶ v« c¶m tèt, t¸c gi¶ §oµn TuÊn Thµnh [14] GTKC b»ng lidocain vµ clonidin, NguyÔn M¹nh Tïng[22] GTKC b»ng bupivacaine vµ neostigmin, §oµn V¨n Th«ng[15] GTKC b»ng lidocain vµ morphin ë trÎ em ®em l¹i kÕt qu¶ v« c¶m tèt. Theo t¸c gi¶ S.Prakash.(2006) [75] nghiªn cøu GTKC phèi hîp bupivacaine víi tramadol liÒu 1mg/kg c©n nÆng vµ liÒu 2mg/kg c©n nÆng ®% cho kÕt qu¶ v« c¶m vµ gi¶m ®au sau mæ tèt. T¸c gi¶ Prosser.D.P (1997)[65] nghiªn cøu GTKC phèi hîp bupivacaine víi tramadol cho kÕt qu¶ v« c¶m vµ gi¶m ®au sau mæ tèt. Tramadol lµ thuèc gi¶m ®au trung −¬ng cã t¸c dông g¶m ®au do kÝch thÝch chñ vËn receptor µ cña hÖ opiates. MÆt kh¸c nã cã kh¶ n¨ng øc chÕ t¸i hÊp thu noadrenalin vµ serotonin lµm cho nång ®é cña chóng t¨ng lªn ë hÖ thÇn kinh vµ t¹o ra sù gi¶m ®au ë møc tñy sèng. ë ViÖt Nam, t¸c gi¶ Trịnh Xuân Trường [21] nghiên cứu giảm ñau sau mổ tầng bụng trên bằng tramadol cho kết quả cao, viÖc phèi hîp tramadol víi thuèc tª trong GTKC ë trÎ em cßn Ýt vµ ch−a cã b¸o c¸o chÝnh thøc vÒ vÊn ®Ò nµy. V× vËy chóng t«i lùa chän ®Ò tµi nghiªn cøu lµ: “So s¸nh g©y tª khoang cïng b»ng hçn hîp bupivacain vµ tramadol trong c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em”. Nh»m hai môc tiªu: 1. §¸nh gi¸ t¸c dông v« c¶m cña ph−¬ng ph¸p GTKC b»ng liÒu duy nhÊt hçn hîp bupivacain 0,25% liÒu 2mg/kg c©n nÆng víi Tramadol liÒu 1mg/kg c©n nÆng vµ liÒu 2mg/kg c©n nÆng. 2. §¸nh gi¸ t¸c dông kh«ng mong muèn trong vµ sau mæ cña sù phèi hîp trªn. 3 Ch−¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu G©y tª khoang cïng (GTKC) lµ mét h×nh thøc g©y tª ngoµi mµng cøng. VÞ trÝ chäc kim lµ khe cïng ®Ó ®−a mét l−îng thuèc tª nhÊt ®Þnh vµo khoang ngoµi mµng cøng (NMC). ë trÎ em th−êng gÆp khã kh¨n khi tiÕn hµnh thñ thuËt v× trÎ dÔ bÞ kÝch thÝch, dÔ sî h%i, khã hîp t¸c víi thÇy thuèc. Do vËy th−êng ph¶i kÕt hîp GTKC víi g©y mª toµn thÓ mµ phæ biÕn lµ g©y mª hÝt. 1.1. LÞch sö g©y tª ngoµi mµng cøng ë vÞ trÝ khe cïng ë trÎ em: N¨m 1933, Campbell [32],[34] lµ ng−êi ®Çu tiªn ¸p dông GTKC ë 83 trÎ trai cã ®é tuæi tõ 4 ®Õn 14, ®Ó v« c¶m trong nh÷ng tr−êng hîp néi soi vµ phÉu thuËt tiÕt niÖu ®% ®¹t tû lÖ thµnh c«ng 90%. Kü thuËt ®−îc m« t¶ nh− sau: TrÎ tØnh hoµn toµn ®−îc n»m sÊp trªn bµn mæ, cã kª gèi d−íi h«ng, vïng cïng côt ®−îc s¸t trïng kü, tr¶i toan v« trïng. Ng−êi g©y tª dïng kim tiªm b¾p cì 21 chäc xuyªn qua mµng khe cïng vµo khoang cïng, ë vÞ trÝ cña x−¬ng cïng. DÊu hiÖu ®Ó x¸c ®Þnh kim ®% n»m trong khoang cïng khi ¸p dông thö nghiÖm hót thö kh«ng cã m¸u hoÆc dÞch n%o tñy. Novocain ®−îc tiªm tõ tõ vµo khoang cïng, trÎ sÏ mÊt ®au sau 15-20 phót. Theo Campbell [34] kü thuËt g©y tª nµy chØ ®−îc ¸p dông ë nh÷ng trÎ trªn 4 tuæi cã nh÷ng phÉu thuËt ë vïng thÊp nh− néi soi bµng quang, hËu m«n, niÖu ®¹o tr−íc hoÆc trÝch nh÷ng ¸p xe ë thÊp. 1.1.1. LÞch sö nghiªn cøu vÒ thÓ tÝch thuèc tª. N¨m 1962, Spiegel [74] lµ ng−êi ®Çu tiªn t×m thÊy mèi liªn quan gi÷a thÓ tÝch thuèc tª víi chiÒu cao cña trÎ khi ¸p dông GTKC ë 124 trÎ trong ®é tuæi tõ s¬ sinh ®Õn 14 tuæi. Kü thuËt ®−îc m« t¶ nh− sau: TrÎ n»m sÊp sau khi ®−îc tiÒn mª vµ khëi mª b»ng pentothal. Ng−êi g©y tª dïng tiªm b¾p cì 22 - 24G(1 -1,5 inch) g¾n víi b¬m tiªm thuèc tª, chäc xuyªn khe qua x−¬ng cïng sÏ thÊy cã lùc c¶n 4 nhÑ, hót thö kh«ng thÊy m¸u hoÆc dÞch n%o tñy. Hai dÊu hiÖu quan träng ®Ó x¸c ®Þnh kim ®% vµo trong khoang cïng cho ®Õn nay ®% trë thµnh kinh ®iÓn lµ: Cã "søc c¶n” ngay khi kim xuyªn qua mµng khe cïng. MÊt "Søc c¶n b¬m tiªm” khi tiªm mÆc dï kim g©y tª rÊt nhá. Tõ kÕt qu¶ thu ®−îc «ng ®% ®−a ra c«ng thøc tÝnh: V= 4+ D − 15 2 Trong ®ã: - V: lµ thÓ tÝch thuèc tª (tÝnh b»ng ml). - D: lµ kho¶ng c¸ch tõ ®èt sèng C7 tíi khe cïng (tÝnh b»ng cm). MÆc dï tû lÖ g©y tª thÊt b¹i tíi 23,3% nh−ng Spiegel ®% cã nhiÒu ®ãng gãp vµ c¶i tiÕn trong kü thuËt g©y tª, ®ã lµ ¸p dông g©y tª víi g©y mª. Nh−ng c«ng thøc tÝnh thuèc tª cña Spiegel chñ yÕu ¸p dông tÝnh thÓ tÝch thuèc tª cho c¸c phÉu thuËt vïng bông d−íi. Sau nµy ®% ®−îc hai t¸c gi¶ Satoyoshi vµ Kamiyama [68] c¶i tiÕn vµo n¨m 1984 ¸p dông trong GTKC cho c¸c phÉu thuËt vµo bông trªn. C«ng thøc nh− sau: V = D - 13 Trong ®ã: - V: lµ thÓ tÝch thuèc tª (tÝnh b»ng ml). - D: lµ kho¶ng c¸ch tõ ®èt sèng C7 tíi khe cïng (tÝnh b»ng cm). N¨m 1970, Schulte vµ Rahlfs [69] dïng lidocain 1% ®Ó GTKC vµ ®% ph¸t hiÖn thÊy cã mèi liªn quan chÆt chÏ gi÷a thÓ tÝch thuèc tª víi tuæi cña trÎ lµ so víi chiÒu cao. V (ml) = 0.1 x Sè ®èt sèng thÇn kinh cÇn phong bÕ x Tuæi. Hai t¸c gi¶ ®% phèi hîp GTKC víi g©y mª halothan vµ N20. §Æc biÖt cã mét sè c¶i tiÕn trong kü thuËt GTKC lµ t×m ®−îc mèc sõng cïng, ®ã lµ hai mám x−¬ng nh« cao n»m ë hai bªn cña khe cïng. C¶i tiÕn thø hai trong kü thuËt g©y tª lµ kim g©y tª ph¶i t¹o thµnh mét gãc 65 ÷ 700 so víi mÆt da (gãc më vÒ phÝa chi d−íi), kü thuËt nµy tíi nay vÉn ®−îc ¸p dông cã hiÖu qu¶. 5 Sau mét thêi gian dµi ¸p dông tÝnh hai c«ng thøc tÝnh thÓ tÝch cña Spiegel vµ Schulte - Steinberg ®% béc lé mét sè nh−îc ®iÓm ®ã lµ. ë mét sè trÎ cã giíi h¹n phong bÕ qu¸ cao, ®Æc biÖt lµ trÎ lµ trÎ nhá. H¬n n÷a cã mét sè phøc t¹p lµ hµng ngµy cø ph¶i ®o kho¶ng c¸ch D khi g©y tª. C«ng thøc cña Schulte-Steinberg ®−îc ph¸t hiÖn dùa trªn nghiªn cøu thu ®−îc ë mét sè l−îng Ýt trÎ do vËy ®é chÝnh x¸c kh«ng cao. N¨m 1977, Takasaki vµ céng sù [76] dïng lidocain 1% cã adrenalin 1/200.000 ®Ó GTKC cho 250 trÎ s¬ sinh ®Õn 7 tuæi, tõ kÕt qu¶ thu ®−îc «ng ®% kÕt luËn thÓ tÝch thuèc tª cÇn v« c¶m mét ®èt thÇn kinh kho¶ng 0,056ml x c©n nÆng (kg). Nh− vËy, thÓ tÝch thuèc tª cña trÎ ®−îc tÝnh theo c«ng thøc sau: Vml = 0,056 x sè ®èt thÇn kinh cÇn phong bÕ x c©n nÆng (tÝnh b»ng kg). Takasaki cã ®−a ta mét sè c¶i tiÕn trong kü thuËt GTKC lµ ®Ó bÖnh nh©n ë t− thÕ n»m nghiªng 450, ch©n trªn gÊp l¹i, ch©n d−íi duçi thay thÕ cho t− thÕ tr−íc ®©y lµ n»m sÊp gióp cho viÖc theo dâi trÎ ®−îc dÔ dµng h¬n. VÒ gãc chäc kim lµ 65-700 so víi mÆt da, song «ng nhÊn m¹nh kim g©y tª ph¶i n»m gi÷a hai sõng cïng vµ chØ ®−îc phÐp Ên s©u vµo khoang cïng tõ 5-8 mm. Vµo cuèi nh÷ng n¨m 80, kü thuËt GTKC ®% ®−îc ¸p dông rÊt réng r%i trong phÉu thuËt nhi. §Æc biÖt lµ nh÷ng phÉu thuËt vïng d−íi rèn. §% cã rÊt nhiÒu nghiªn cøu ®−îc b¸o c¸o nh−ng chØ cã mét vµi nghiªn cøu lµ cã sè l−îng bÖnh nh©n lín vµ ®Æc biÖt tØ lÖ thµnh c«ng còng rÊt kh¸c nhau. Trong hoµn c¶nh ®ã, b¸o c¸o cña Dalens [40],[41],[85] ®−îc coi lµ chuÈn mùc vµ ®% ®−îc ¸p dông tíi ngµy nay. Dùa trªn kÕt qu¶ cña thuèc tª trong khoang NMC rÊt kh¸c nhau dÉn ®Õn møc giíi h¹n trªn cña vïng v« c¶m còng thay ®æi tõ bÖnh nh©n nµy tíi bÖnh nh©n kh¸c. ThÓ tÝch thuèc tª cÇn thiÕt cho nh÷ng phÉu thuËt vïng d−íi rèn tõ 0,75-1ml/kg cho mét lÇn tiªm duy nhÊt. Dalens ®% cã nh÷ng c¶i tiÕn nhá trong kü thuËt g©y tª, ®ã lµ kim chØ ®−îc phÐp chäc vµo khoang cïng tõ 2-3 mm. Víi tØ lÖ thµnh c«ng tíi 96% «ng ®% chØ râ gãc v¸t 6 cña kim cã ¶nh h−ëng rÊt lín tíi tØ lÖ chÊn th−¬ng m¹ch m¸u bªn trong khoang cïng 1,6% ë kim cã ®é v¸t ng¾n vµ 10,6% ë kim cã ®é v¸t dµi. 1.1.2. LÞch sö nghiªn cøu vÒ nång ®é thuèc tª: Còng gièng nh− g©y tª NMC, giíi h¹n trªn cña vïng v« c¶m phô thuéc vµo thÓ tÝch thuèc tª. Trong khi møc ®é øc chÕ c¶m gi¸c vµ phong bÕ vËn ®éng l¹i phô thuéc vµo nång ®é thuèc tª.[17],[18]. N¨m 1986, Kapsten [52] ®% ®−a ra tiªu chuÈn lùa chän thuèc tª tèt ph¶i ®¹t ®−îc hai yªu cÇu sau: + Lµ thuèc gi¶m ®au tèt. + Ýt phong bÕ vËn ®éng, Ýt t¸c dông phô. Theo t¸c gi¶ Wolf [83], [84] nghiªn cøu trªn 105 bÖnh nh©n phÉu thuËt vïng sinh dôc ë ®é tuæi tõ 6 th¸ng ®Õn 10 tuæi, ®−îc chia lµm 3 nhãm GTKC b»ng bupivacain 0,75 ml/kg c©n nÆng víi c¸c nång ®é: 0,25%; 0,125% vµ 0,0625% cã adrenalin 1/200.000. ¤ng ®% cã kÕt luËn: ë nång ®é 0,0625% vµ 0,125% cã t¸c dông gi¶m ®au yÕu, bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc mª s©u h¬n trong qu¸ tr×nh mæ. ë nång ®é 0,25% gi¶m ®au ®ñ ®Ó mæ nh−ng vÉn cã mét sè trÎ ch−a liÖt hoµn toµn vËn ®éng mµ chØ ë møc ®é yÕu chi. T¸c gi¶ Alice [24],[25] vµ Mulroy [61], còng cho r»ng nång ®é bupivacain 0,25% lµ thÝch hîp cho c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em, nång ®é bupivacain 0,125% cã t¸c dông gi¶m ®au yÕu. Theo Jamali vµ céng sù [50], nång ®é 0,25% cña bupivacain ®% ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ khuyªn dïng v× cã t¸c dông gi¶m ®au tèt, sím phôc håi vËn ®éng. 1.1.3. VÊn ®Ò phèi hîp thuèc trong GTKC. Ngµy nay, víi môc ®Ých gi¶m liÒu thuèc tª, gi¶m ®éc tÝnh cña thuèc tª mµ vÉn ®¶m b¶o chÊt l−îng v« c¶m vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ. Ng−êi ta ®% phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc cïng víi thuèc tª ®Ó GTKC ë trÎ em, nh»m t¨ng c−êng hiÖu qu¶ cña thuèc tª. C¸c thuèc ®ã lµ: Thuèc nhãm 7 morphin (morphin, fentanyl), nhãm ®ång vËn α 2 adrenergic (clonidin), nhãm thuèc ®ång vËn α (adrenalin, epinephrin), ketamin, tramadol, neostigmin. Morphin 30mcg/kg c©n nÆng + bupivacain 0,25% liÒu 2mg/kg c©n nÆng cã t¸c dông gi¶m ®au kÐo dµi nh−ng cã nhiÒu t¸c dông phô nh− chËm tiÓu tiÖn sau mæ, n«n, gi¶m h« hÊp [8],[27],[57]. Fentanyl 1mcg/kg c©n nÆng + bupivacain 0,25% liÒu 2mg/kg c©n nÆng còng cã t¸c dông kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au nh−ng kÐm h¬n morphin vµ Ýt t¸c dông phô h¬n [19],[32]. Tramadol 1mg-2mg/kg c©n nÆng + bupivacain 0,25% liÒu 2mg/kg c©n nÆng cã t¸c dông kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au vµ Ýt t¸c dông phô h¬n morphin [75],[65]. 1.1.4. ë ViÖt Nam: GTKC ®% ¸p dông ë ViÖt Nam tõ nh÷ng n¨m 50 cña thÕ kû XX. §Çu nh÷ng n¨m 60, Tr−¬ng C«ng Trung [20] lÇn ®Çu tiªn ¸p dông kü thuËt GTKC cho phÉu thuËt vïng ®¸y chËu vµ phÉu thuËt chi d−íi ë ng−êi lín t¹i BÖnh viÖn Qu©n y 103, sau ®ã ph¸t triÓn t¹i BÖnh viÖn Qu©n y 108 vµ BÖnh viÖn ViÖt §øc. N¨m 1980, T«n §øc Lang th«ng b¸o s¬ bé vÒ GTNMC víi hçn hîp thuèc tª lidocain - morphin ®% cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt trong vµ sau mæ [7]. N¨m 1982, Chu M¹nh Khoa vµ céng sù ¸p dông GTNMC b»ng morphin ®Ó gi¶m ®au chÊn th−¬ng lång ngùc vµ sau mæ tim, lång ngùc [6]. N¨m 1989, C«ng QuyÕt Th¾ng, Lª Lan Ph−¬ng, T«n §øc Lang c«ng bè: “Mét vµi ®Æc ®iÓm vÒ gi¶i phÉu khoang ngoµi mµng cøng ë ng−êi ViÖt Nam”, ®% t¹o nÒn t¶ng cho c¸c nghiªn cøu sau nµy thuËn lîi [13]. N¨m 2001, §Æng Hanh TiÖp nghiªn cøu GTKC ë trÎ em b»ng bupivacain kÕt hîp fentanyl vµ adrenalin cho mæ bông vïng d−íi rèn cã kÕt qu¶ tèt [19]. N¨m 2005 t¸c gi¶ §oµn TuÊn Thµnh [14] GTKC b»ng lidocain vµ clonidin cho mæ vïng d−íi rèn ë trÎ em cho kÕt qu¶ tèt. 8 N¨m 2006 t¸c gi¶ §oµn V¨n Th«ng[15] GTKC b»ng lidocain vµ morphin ë trÎ em cho mæ vïng d−íi rèn ®em l¹i kÕt qu¶ v« c¶m tèt. N¨m 2007, §ç Quèc Anh nghiªn cøu GTKC ë trÎ em b»ng lidocain vµ ketamin cho mæ vïng d−íi rèn ®¹t kÕt qu¶ cao [1]. N¨m 2008, t¸c gi¶ NguyÔn M¹nh Tïng[22] GTKC b»ng bupivacaine vµ neostigmin cho mæ vïng d−íi rèn ë trÎ em cho kÕt qu¶ tèt. 1.2. Gi¶i phÉu x−¬ng cïng, khoang cïng liªn quan tíi GTKC [10]: 1.2.1. Cét sèng: Cét sèng gåm 33 ®èt sèng (7 ®èt cæ, 12 ®èt ngùc, 5 ®èt th¾t l−ng, 5 ®èt cïng, 4 ®èt côt).Cét sèng cã 4 chç cong t¹o thµnh ®−êng cong sinh lý. Cæ vµ th¾t l−ng cong ra tr−íc, ngùc vµ x−¬ng cïng cong ra sau. VÊn ®Ò nµy rÊt ¶nh h−ëng tíi sù lan táa cña thuèc tª. 1.2.2. X−¬ng cïng. Gåm 5 ®èt sèng cïng n»m gi÷a hai x−¬ng chËu. Cã h×nh tam gi¸c mµ ®¸y lµ ®−êng nèi hai gai chËu sau trªn. PhÝa trªn tam gi¸c khíp víi ®èt sèng th¾t l−ng L5, phÝa d−íi lµ x−¬ng côt. 1.2.3. Khe cïng: Khe cïng n»m ë n¬i nèi gi÷a x−¬ng cïng vµ x−¬ng côt. Giíi h¹n hai bªn bëi hai mám x−¬ng cïng vµ phÝa trªn giíi h¹n bëi mám gai x−¬ng cïng S4 h×nh thµnh mét tam gi¸c ®Òu, bê trªn cña khe cïng t¹o thµnh bëi c¸c l¸ hîp nhÊt cña ®èt sèng cïng S4, b×nh th−êng mám gai cña ®èt sèng cïng S5 kh«ng dÝnh liÒn mµ ®Ó hë mét khe ë gi÷a 2 sõng cïng, t¹o nªn mét khe gäi lµ khe cïng (hiatus x−¬ng cïng). 1.2.4. Khoang cïng. Khoang cïng lµ mét hèc h×nh l¨ng trô uèn theo h×nh dµi vµ cong cña x−¬ng cïng, phÇn trªn tiÕp víi èng sèng vµ phÇn d−íi víi lç hâm x−¬ng cïng. 9 Thµnh tr−íc cña èng cïng hîp thµnh bëi d©y ch»ng däc sau phñ kÝn mÆt sau cña th©n ®èt sèng cïng. C¸c thµnh bªn hîp thµnh bëi c¸c cuèn ®èt sèng, c¸c lç liªn hîp vµ c¸c l¸ ®èt sèng. §Çu d−íi cña èng cïng khÐp kÝn bëi khe cïng, c¸c gê bªn cña khe hîp thµnh bëi c¸c sõng cïng vµ c¸c l¸ x−¬ng kh«ng hîp nhÊt cña S5. Sõng cïng lµ mét mèc quan träng ®Ó thùc hiÖn kü thuËt GTKC. ë ng−êi lín èng cïng dµi tõ 7 - 10 cm, ®−êng kÝnh tr−íc sau tõ 5 - 6 mm, thÓ tÝch trung b×nh ë ng−êi lín 35 cm3 (12- 65 cm3), èng cïng chøa tói cïng mµng cøng, c¸c rÔ thÇn kinh cïng côt vµ nhiÒu m¹ch m¸u. Tói cïng mµng cøng ë ng−êi lín kÕt thóc ë ®èt sèng cïng S2 kho¶ng 1cm d−íi ®−êng nèi 2 gai chËu sau trªn, ë trÎ em tói cïng ë ngang møc S3. §¸m rèi tÜnh m¹ch ë khoang cïng rÊt ph¸t triÓn, nªn rÊt dÔ chäc ph¶i tÜnh m¹ch. DovËy cÇn hót b¬m tiªm cÈn thËn tr−íc khi b¬m thuèc tª vµo khoang cïng ®Ó tr¸nh b¬m thuèc vµo m¹ch m¸u. 1.2.5. §Æc ®iÓm x−¬ng cïng ë trÎ em: Tõ lóc míi sinh nh÷ng ®èt x−¬ng cïng ch−a cèt hãa vµ sÏ cèt hãa hoµn toµn hîp thµnh mét khèi khi trÎ lªn 8 tuæi. Do ®ã khi tiÕn hµnh GTKC ë trÎ trªn 8 tuæi sÏ khã h¬n. Trong khoang ngoµi mµng cøng ë trÎ rÊt mÒm, xèp do ®ã Ýt c¶n trë cho sù hÊp thu thuèc tª vµ thuËn lîi cho viÖc ®Æt catheter h¬n ë ng−êi lín. Khe cïng ë vÞ trÝ cuèi x−¬ng cïng rÊt dÔ x¸c ®Þnh ë trÎ em. Khe nµy t¹o bëi sù kh«ng hîp nhÊt cña vßm x−¬ng cïng 5, mám x−¬ng nh« cao h¬n ë hai bªn cña khe cïng ®−îc gäi lµ sõng cïng. §©y lµ mèc quan träng ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm chäc kim, khe cïng ®−îc bao phñ bëi mµng x−¬ng cïng côt, ë trÎ nhá mèc nµy rÊt râ vµ cã thÓ sê thÊy qua da. ë trÎ s¬ sinh vµ trÎ nhá nãn cïng mµng cøng cã thÓ xuèng tíi cïng 3, cßn ë ng−êi lín ë ngang x−¬ng cïng 2. Kho¶ng c¸ch tõ mµng khe cïng tíi da lu«n nhá h¬n 20 mm, kÓ c¶ ng−êi lín, v× vËy kh«ng nªn sö dông lo¹i kim g©y 10 tª dµi qu¸ 30 mm, nÕu ®−a kim vµo s©u qu¸ GTKC dÔ trë thµnh GTTS rÊt nguy hiÓm. èng khoang cïng th−êng t¹o mét gãc 350- 450 so víi mÆt da. 1.2.6. Møc chi phèi thÇn kinh theo khoanh tñy. S¬ ®å chi phèi c¶m gi¸c, thÇn kinh thùc vËt tíi c¸c t¹ng vµ c¸c vïng da cña c¬ thÓ rÊt cã ý nghÜa trong GTKC. Khi GTKC muèn tª ®−îc lªn cao ph¶i dïng thÓ tÝch thuèc tª lín, sÏ rÊt nguy hiÓm v× cã nguy c¬ ¶nh h−ëng ®Õn huyÕt ®éng vµ h« hÊp nhiÒu. Sau ®©y lµ mét sè mèc c¬ b¶n: - C¬ hoµnh cã c¸c nh¸nh C4 chi phèi. - Vïng hâm øc bông do c¸c nh¸nh tõ T8 chi phèi. - Vïng ngang rèn tõ T10. - Vïng nÕp bÑn tõ T12. - Vïng mæ thËn tõ T7. - Vïng mÆt sau c¼ng ch©n, ®ïi vµ tiÓu khung do c¸c nh¸nh cïng chi phèi. ThÇn kinh thùc vËt chi phèi c¸c t¹ng cã nhiÒu ®iÓm ®Æc biÖt: + C¸c nh¸nh chi phèi cho tim n»m ë møc T4 - 5. + Mét sè sîi thÇn kinh chi phèi c¶m gi¸c cho thËn cßn chi phèi cho tinh hoµn. + Cæ vµ th©n tö cung ®−îc chi phèi tõ T11 - T12 vµ L1. §«i khi tö cung cßn nhËn mét sè nh¸nh tõ buång trøng. Bé phËn sinh dôc phô n÷ cßn cã c¸c nh¸nh T10 chi phèi. 11 H×nh 1 : Gi¶i phÉu x−¬ng cïng 12 H×nh 2 : S¬ ®å c¶m gi¸c theo tõng khoanh tuû 13 1.3. D−îc lý häc cña bupivacain [3], [11], [80],[86]. Bupivacain lµ mét lo¹i thuèc tª thuéc nhãm amino - amide [11] lµ dÉn chÊt cña mepivacain b»ng c¸ch thay nhãm butyl vµo nhãm methyl trªn nh©n piperidin (biÖt d−îc lµ Marcain èng 20ml nång ®é 0,5% cña h%ng Astra Zeneca). 1.3.1. C«ng thøc hãa häc: CH3 = O NH-C CH3 N C4H9 - Tªn ho¸ häc: 1 - butyl - 2,6 pipecoloxylidine - Träng l−îng ph©n tö: 288 - §é tan trong mì: 28 - pKa lµ 8,1 ë 250C Bupivacaine hydroclorid 0,5% ®−îc sö dông ®Ó GTKC cã tªn th−¬ng m¹i lµ: Marcaine 0,5% 20ml dïng ®Ó g©y tª vïng. Lµ dung dÞch v« khuÈn ®¼ng tr−¬ng hoÆc −u tr−¬ng bao gåm bupivacaine hydroclorid trong n−íc dïng ®Ó pha tiªm vµ chøa 80mg glucose/ml. Tû träng ë nhiÖt ®é 200C lµ 1,026. §é pH cña dung dÞch ®−îc ®iÒu chØnh b»ng natri hydroxyd ®Ó æn ®Þnh trong kho¶ng 4,0- 6,0 trong thêi h¹n sö dông. Do pKa t−¬ng ®èi cao nªn kh¶ n¨ng ion ho¸ cña bupivacaine m¹nh (95%). PhÇn tù do kh«ng ion ho¸ thÊp(5%), phÇn nµy ®¹i diÖn cho kh¶ n¨ng thÊm qua mµng tÕ bµo cña thuèc tª nh−ng dÔ bÞ thay ®æi bëi nhiÒu yÕu tè ¶nh h−ëng tíi sù ph©n bè cña thuèc vµ còng lµ nguån gèc g©y ra sù ngé ®éc, v× vËy sù khëi ®Çu t¸c dông cña bupivacaine chËm h¬n c¸c thuèc tª cã pKa thÊp 14 nh−ng møc ®é g¾n víi protein huyÕt t−¬ng cao (95%) nªn thêi gian t¸c dông l¹i kÐo dµi h¬n. 1.3.2. D−îc ®éng häc: - Bupivacain lµ thuèc tª nhãm amide, m¹nh gÊp bèn lÇn so víi lidocain, khëi tª chËm h¬n lidocain nh−ng thêi gian t¸c dông dµi h¬n, ë nång ®é 5mg/ml sau khi tª ngoµi mµng cøng (NMC) liÒu duy nhÊt cã t¸c dông dµi tõ 2 ®Õn 5 giê vµ ®Õn 12 giê sau khi phong bÕ thÇn kinh ngo¹i vi. - HÊp thô: Thuèc ®−îc hÊp thô t¹i vÞ trÝ tiªm phô thuéc vµo t×nh tr¹ng m¹ch m¸u t¹i vÞ trÝ tiªm vµ cã phèi hîp víi thuèc co m¹ch hay kh«ng, nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng phô thuéc vµo liÒu sö dông, ®−êng sö dông vµ t×nh tr¹ng m¹ch m¸u t¹i vÞ trÝ tiªm. Sù hÊp thu vµo m¹ch m¸u cã thÓ chËm h¬n khi cã pha adrenalin. Sù hÊp thô bupivacain tõ khoang NMC x¶y ra theo hai giai ®o¹n: Giai ®o¹n 1 trong kho¶ng 7 phót vµ giai ®o¹n 2 trong kho¶ng 6 giê. Sù hÊp thu chËm cña thuèc vµo m¸u lµm h¹n chÕ tèc ®é th¶i trõ, ®iÒu nµy gi¶i thÝch t¹i sao thêi gian b¸n hñy cña thuèc khi tiªm vµo khoang NMC dµi h¬n khi tiªm tÜnh m¹ch. - Ph©n phèi: Nång ®é bupivacain trong huyÕt t−¬ng phô thuéc vµo liÒu sö dông, ®−êng sö dông t×nh tr¹ng m¹ch m¸u ë vÞ trÝ tiªm. ë ng−êi sau khi g©y tª thÇn kinh ngo¹i biªn, g©y tª NMC hoÆc GTKC nång ®é ®Ønh cña bupivacain trong huyÕt t−¬ng ®¹t sau 30 - 45 phót sau ®ã gi¶m ®Õn nång ®é kh«ng ®¸ng kÓ sau 3-6 giê kÕ tiÕp. Bupivacain cã ®é thanh th¶i huyÕt t−¬ng toµn phÇn lµ 0,581/ phót, thÓ tÝch ph©n bè ë tr¹ng th¸i h»ng ®Þnh lµ 73 lÝt, thêi gian b¸n hñy lµ 2,7 giê, tû lÖ triÕt suÊt ë nhu m« gan lµ 0,4 sau khi tiªm tÜnh m¹ch thùc nghiÖm ë ng−êi. Thêi gian b¸n hñy ë pha cuèi dµi kho¶ng 8 giê ë trÎ s¬ sinh, ë trÎ trªn 3 th¸ng tuæi th× thêi gian b¸n hñy t−¬ng tù nh− ng−êi lín. - ChuyÓn hãa : Bupivacain do cã cÊu tróc amid nªn kh«ng bÞ ph©n hñy bëi esterase huyÕt t−¬ng mµ ®−îc chuyÓn hãa ë gan nhê ph¶n øng liªn hîp 15 glucuronic do cytocrom P450 ®¶m nhiÖm, chuyÓn hãa gÇn nh− toµn bé tr−íc khi ®µo th¶i qua n−íc tiÓu. - Th¶i trõ : S¶n phÈm chuyÓn hãa cña thuèc ®−îc ®µo th¶i qua n−íc tiÓu chØ cßn 4 - 10% d¹ng kh«ng chuyÓn hãa qua n−íc tiÓu. 1.3.3. D−îc lùc häc: Bupivacain øc chÕ cã phôc håi dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh däc theo sîi thÇn kinh b»ng c¸ch ng¨n c¶n dßng ion natri ®i qua mµng tÕ bµo thÇn kinh. Thuèc g©y tª cã t¸c ®éng t−¬ng tù trªn mµng tÕ bµo cã tÝnh kÝch thÝch ë n%o vµ c¬ tim, do vËy nªn khi thuèc ®i vµo hÖ thèng tuÇn hoµn qu¸ møc hoÆc qu¸ nhanh sÏ cã biÓu hiÖn ngé ®éc trªn hÖ tim m¹ch vµ hÖ thÇn kinh. Bupivacain lµ thuèc tª m¹nh gÊp 4 lÇn lidocain vµ thêi gian t¸c dông dµi h¬n 5 lÇn so víi lidocain, do pKa cña bupivacain lín h¬n lidocain nªn thêi gian chê t¸c dông l©u h¬n. Bupivacain øc chÕ thÇn kinh kh«ng ®Òu, øc chÕ c¶m gi¸c nhiÒu h¬n vËn ®éng, øc chÕ c¶m gi¸c cã phèi hîp hoÆc kh«ng phèi hîp víi øc chÕ vËn ®éng tïy theo nång ®é. G©y tª NMC vµ GTKC thêi gian chê t¸c dông lµ 20 phót vµ thêi gian kÐo dµi t¸c dông lµ 2 - 3 giê, øc chÕ vËn ®éng Ýt ë nång ®é 0,25%, øc chÕ vËn ®éng trung b×nh ë nång ®é 0,5% vµ øc chÕ vËn ®éng nhiÒu ë nång ®é 0,75%. Khi tiªm bupivacain vµo khoang NMC t¸c dông chñ yÕu lªn c¸c rÔ thÇn kinh tñy sèng. Thuèc g¾n lªn mµng cña c¸c sîi thÇn kinh øc chÕ sù di chuyÓn cña dßng ion Na+ qua mµng tÕ bµo lµm gi¶m tèc ®é vµ møc ®é khö cùc tÕ bµo, ng¨n chÆn sù lan truyÒn cña ®iÖn thÕ ho¹t ®éng g©y øc chÕ dÉn truyÒn thÇn kinh. 1.3.4. §éc tÝnh: §éc tÝnh toµn th©n cña bupivacain kh«ng chØ phô thuéc vµo ®Ëm ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng mµ cßn vµo thêi gian ®¹t tíi ®Ëm ®é ®ã. Ng−ìng ®éc trªn thÇn kinh trung −¬ng rÊt thÊp c¸c biÓu hiÖn ®Çu tiªn lµ dÞ c¶m quanh miÖng, tª l−ìi, ï tai, chãng mÆt, cho¸ng v¸ng, xuÊt hiÖn ë nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng lµ 1,6 mcg/ml cßn ë nång ®é 4mcg/ml huyÕt t−¬ng th× co giËt. 16 Trªn tim sù øc chÕ trªn kªnh Natri cña bupivacain lµm rèi lo¹n dÉn truyÒn thÇn kinh tim vµ sù khö cùc cña c¸c tÕ bµo thÊt dÉn ®Õn rèi lo¹n dÉn truyÒn, gi¶m søc co bãp cña tim. BiÓu hiÖn trªn l©m sµng b»ng nhÞp tim chËm hoÆc lo¹n nhÞp, sau ®ã h¹ huyÕt ¸p vµ trôy tim m¹ch. 1.3.5. LiÒu sö dông bupivacain trong g©y tª khoang cïng ë trÎ em: ë trÎ em do sîi thÇn kinh Ýt ®−îc bäc myelin nªn thuèc khuyÕch t¸n dÔ h¬n vµ khëi tª nhanh h¬n do vËy ®Ó phong bÒ thÇn kinh chØ cÇn nång ®é thÊp h¬n so víi ng−êi lín. Theo Mulroy [61] ë trÎ em liÒu bupivacain ®Ó GTKC cho c¸c phÉu thuËt vïng duíi rèn vµ chi duíi lµ 2 - 3 mg/kg c©n nÆng ë nång ®é 0,25% cã kÕt hîp víi adrenalin 1/200.000. Mét sè t¸c gi¶ kh¸c Alice [24] còng cho r»ng cã thÓ sö dông liÒu bupivacain trong GTKC ®èi víi c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em tõ 2 - 3 mg/kg c©n nÆng. Cã t¸c gi¶ kh¸c dïng liÒu bupivacain trong GTKC ë trÎ em cã thÓ ®Õn 3,5 kg/kg khi cã kÕt hîp víi adrenalin 1/200.000 mµ vÉn ch−a thÊy ngé ®éc. Nh− vËy ë trÎ em nång ®é an toµn mµ vÉn ®¶m b¶o ®ñ gi¶m ®au cho c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn lµ 0,25%[51], liÒu bupivacain cã thÓ ®Õn 3mg/ml c©n nÆng khi cã adrenalin 1/200.000, song sö dông liÒu nµy ph¶i hÕt søc thËn träng v× dÔ ngé ®éc vµ kh«ng nªn l¹m dông. §Ó ®¶m b¶o tèt cho phÉu thuËt mµ vÉn an toµn cho bÖnh nhi chóng t«i sö dông liÒu 2mg/kg c©n nÆng víi nång ®é 0,25%. 1.4. Dược lý của tramadol:[30],[42],[54],[62],[78],[87]. Tramadol là thuốc tổng hợp có tác dụng giảm ñau trung ương có nguồn gốc dược lý từ các opiates kinh ñiển có trọng lượng phân tử: 299,84 ; Pka =9,41; tỉ lệ tan trong nước ở pH = 7 là 1,35 ñược sử dụng lần ñầu tiên ở ðức vào năm 1977.
- Xem thêm -