So sánh chỉ số Lille với chỉ số Maddrey ở bệnh nhân xơ gan do rượu

  • Số trang: 97 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 49 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 26946 tài liệu

Mô tả:

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN THANH THỦY NGHI£N CøU øng dông chØ sè LILLE TRONG tiªn lîng BÖNH NH¢N x¬ GAN R¦îU LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN THANH THỦY NGHI£N CøU øng dông chØ sè LILLE TRONG tiªn lîng BÖNH NH¢N x¬ GAN R¦îU Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2013 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3 ALT : Alanin AST : Amino acid aspartate BN : Bệnh nhân DF : Maddrey G : Gram GGT : Gamma glutamyl tranferase Lille : LilleModel MCV : Thể tích trung bình hồng cầu MELD : Model for End stage Liver Disease PT : Tỷ lệ Prothrombin VGR : Viêm gan do rượu 4 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các nguyên nhân gây xơ gan hay gặp nhất là do rượu, ở Việt nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về bệnh lý này nhưng tỷ lệ lạm dụng rượu và nghiện rượu trong nhân dân lại rất cao, theo Viện sức khỏe tâm thần tỷ lệ nghiện rượu trong nhân dân ở một số địa phương từ 1,7- 6,4% dân số [1], [2], [3]. Số liệu thống kê của các nước trên thế giới cho thấy tổn thương gan do rượu gặp cao nhất trong số bệnh lý tổn thương gan gây ra bởi các nguyên nhân khác. Theo số liệu thống kê của Mỹ năm 2004 tỷ lệ người uống rượu tại Mỹ là 2/3 số người trưởng thành, những người lạm dụng rượu chiếm tỷ lệ 7,4% trong đó 4,65% nghiện rượu và 3,81% sống phụ thuộc vào rượu. Trong số bệnh nhân tử vong do bệnh lý gan mật có 44% nguyên nhân là do bệnh gan rượu [4]. Rượu gây ra các bệnh lý tim mạch, bệnh lý hệ thần kinh như viêm dây thần kinh, các rối loạn chuyển hóa trong cơ thể [5], [6]. Đặc biệt là các tổn thương ở hệ tiêu hóa như viêm loét dạ dày, viêm tụy cấp, các tổn thương gan rượu từ gan nhiễm mỡ, viêm gan rượu (VGR) đến xơ gan rượu. Xơ gan rượu có tỷ lệ ngày càng cao, tiến triển nặng dần và kèm theo nhiều biến chứng có thể dẫn đến tử vong, hiện chưa có biện pháp điều trị triệt để trừ ghép gan. Tuy nhiên gan nhiễm mỡ do rượu, VGR nếu được phát hiện sớm, điều trị tích cực và quan trọng nhất là cai rượu thì bệnh có thể hồi phục trên lâm sàng. Về mặt tâm thần, rượu gây tình trạng phụ thuộc rượu, biến đổi nhân cách thậm chí loạn thần do rượu [7], [8], [9]. Bệnh lý tổn thương gan do rượu đã được thế giới quan tâm nghiên cứu từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu về quản lý, theo dõi, điều trị bệnh này. Đã có nhiều guideline đưa ra các khuyến cáo chỉ định theo dõi, điều trị dựa trên các chỉ số đánh giá giai đoạn xơ gan. Thang điểm Child-Pugh được áp dụng từ năm 1964 được tính điểm dựa trên 5 thông số có 2 dấu hiệu lâm sàng là cổ trướng, bệnh não gan, 3 dấu hiệu cận lâm sàng là nồng độ Albumin 6 huyết thanh, bilirubin huyết thanh và tỷ lệ Prothrombin. Child-Pugh chia xơ gan thành 3 giai đoạn A, B,C [10]. Các chỉ số Maddrey (DF) và MELD được áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 1984, là một trong những thước đo đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh [11], [12]. DF 32 là ngưỡng xác định viêm gan rượu cấp nặng, DF > 28 bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan rượu. Chỉ số Lille được công bố trong Hepatology năm 2007, chỉ số này tiên lượng khả năng sống sót của bệnh nhân VGR trong 6 tháng đầu ở ngưỡng 0,45. Tần suất sống sót trong 6 tháng ở những bệnh nhân mắc VGR với LilleModel > 0,45 là 25%, còn những bệnh nhân có LilleModel < 0,45 là 85%, chỉ số hiệu quả này cho phép tiên lượng tỷ lệ tử vong sau 6 tháng của bệnh nhân VGR từ ngày điều trị thứ 7 dựa vào sự thay đổi của Bilirubin và đánh giá sự thất bại của điều trị Corticoid từ đó lựa chọn bệnh nhân điều trị theo phương pháp trị liệu mới. Hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xơ gan rượu sau 7 ngày điều trị dựa vào chỉ số LilleModel (Lille). Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng chỉ số Lille trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu, nghiên cứu này chúng tôi chỉ áp dụng cho đối tượng tổn thương gan do rượu có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và có chỉ số Maddrey đã được ứng dụng từ trước để so sánh giá trị. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá chỉ số Lille ở bệnh nhân xơ gan rượu. 2. So sánh chỉ số Lille với chỉ số Maddrey ở bệnh nhân xơ gan do rượu. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Cơ sở sinh lý bệnh và những tổn thương gan do rượu 1.1.1. Định nghĩa nghiện rượu Rượu là tên chung để chỉ một nhóm các chất hoá học có nhóm chức hydroxyl (OH-) trong công thức hoá học. Rượu có rất nhiều loại: methylic, ethylic, butyric… Rượu dùng để uống là rượu ethylic, tên khoa học là ethanol. Tổ chức y tế thế giới trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 đã đưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ [13]. Tài liệu này cũng nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một người được coi là nghiện rượu khi có 3 trong 6 biểu hiện sau: • Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu • Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ uống hàng ngày. • Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo,…và bệnh nhân có ý định uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai. • Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng. • Sao nhãng những thú vui hoặc sở thích trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm rượu, uống rượu. • Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơ thể và tâm thần. 8 Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu Mức an toàn trong sử dụng rượu bia: không quá 3 đơn vị rượu/ngày đối với nam và không quá 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ Tính đơn vị rượu hay được áp dụng nhất là: Một đơn vị rượu (1 unit of alcohol) tương đương với ~ 10g rượu nguyên chất Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)* Nồng độ rượu(%)* 0.8 Bảng1.1. “Đơn vị rượu” được áp dụng tại một số quốc gia Quốc Gia Anh Hà lan Australia, Áo, Newzealand, Ba Lan, Tây Ban nha, Phần Lan Đan Mạch, Pháp, Ý , Nam Phi Canada Bồ Đào Nha, Mỹ Nhật Bản ĐV rượu g/alcool 8 9,9 10 11 12 13,6 14 19,75 Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005 Để đánh giá nghiện rượu đã có 2 bộ câu hỏi sau thường được sử dụng: Câu hỏi AUDIT và CAGE cụ thể như sau Câu hỏi Audit: WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi, chẩn đoán nghiện rượu khi: Nam > 8 điểm, nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi. Kết quả chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặc hiệu 78 – 96% 9 Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders identification test) Câu hỏi 0 1 2 Hàng Không bao giờ hoặc ít 2 đến 3 hơn lần trong 2 đến 4 1 tuần lần trong uống có cồn trong 1 ngày? Không uống có cồn trong 1 ngày? bao giờ 4. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm thấy Không khong thể dừng lại được một khi đã bắt đầu uống? bao giờ 5. Trong năm qua, bao nhiêu lần bạn không thể Không kiểm soát được hành vi do uống thức uống có cồn? bao giờ vào buổi sáng để làm cơ thể phấn chấn sau khi uống say vào tối hôm trước? Không bao giờ 7. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm thấy Không tội lỗi hay hối hận sau khi uống thức uống có cồn? bao giờ 8. Trong năm qua, bao lần bạn không thể nhớ được những sự việc xảy ra vào tối hôm trước do uống thức uống có cồn? 9. Đã bao giờ bạn bị thương hoặc làm người khác bị thương do say rượu chưa? 10. Đã có người thân, bạn bè, bác sỹ hay nhân viên chăm sóc sức khỏe nào lo ngại về hành vi uống thức uống có cồn của bạn và khuyên bạn cắt giảm chưa? Bảng câu hỏi CAGE: nhiều hơn trong 1 1 hoặc 2 3 hoặc 4 5 hoặc 6 7 đến 9 3. Bạn có thường xuyên uống nhiều hơn 5 ly thức 6. Trong năm qua, bạn có thường xuyên phải uống hoặc tuần 1 tháng 2. Trung bình khi uống bạn uống bao nhiêu thức Không bao giờ Không Không Ít hơn hàng tháng Ít hơn hàng tháng Ít hơn hàng tháng Ít hơn hàng tháng Ít hơn hàng tháng Ít hơn hàng 4 4 lần tháng 1. Bạn có thường xuyên uống thức uống có cồn? 3 Hàng Hàng tháng tuần Hàng Hàng tháng tuần Hàng Hàng tháng tuần Hàng Hàng tháng tuần Hàng Hàng tháng tuần Hàng Hàng tháng tuần 10 hoặc nhiều hơn Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày Hàng ngày hoặc gần như tháng Có, nhưng không phải năm hàng ngày Có, trong năm trước trước Có, nhưng không phải năm Có, trong năm trước trước 10 1. Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa? 2. Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ trích thói quen uống rượu của bạn chưa? 3. Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về thói quen uống rượu của mình chưa? 4. Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm mình tỉnh ngủ chưa? Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1. Tổng điểm từ 2 trở lên có nghĩa vấn đề rất nghiêm trọng 1.1.2. Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương gan do rượu 1.1.2.1. Quá trình chuyển hoá của rượu trong cơ thể Sau khi uống, rượu không được tích luỹ trong cơ thể và bị oxy hoá đặc biệt là ở gan. Một người khoẻ mạnh không thể chuyển hoá hơn 160-180 gram(g) rượu/ngày. Rượu làm tăng sản xuất các enzyme để phục vụ cho quá trình dị hoá, ở người nghiện rượu khi gan chưa bị ảnh hưởng có khả năng chuyển hoá rượu nhiều hơn [14]. - Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần còn lại là ở ruột non. - Tốc độ hấp thu phụ thuộc: loại đồ uống, thức ăn kèm theo, nồng độ rượu, bệnh tiêu hóa kèm theo, thuốc hấp thu cùng. Trong điều kiện lý tưởng, 80-90% được hấp thu hoàn toàn trong vòng 30-60 phút [14]. - 90% ethanol được khử bởi enzyme oxy hoá, chỉ 5-10% thải qua thận, phổi và mồ hôi ở nguyên dạng [14], [15]. Chuyển hóa của ethanol chủ yếu xảy ra ở gan. Quá trình này được chia làm 3 giai đoạn: . Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde, giai đoạn này có 3 con đường chuyển hoá [14], [15]. MEOS (CYP2E1) 11 Ethanol Catalase Acetaldehyde ADH CH3CH2OH CH3CHO NAD+ NADH + H+ Sơ đồ 1.1 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol [14], [15]. - Alcohol dehydrogenase (ADH): là con đường chuyển hoá chính. Tỷ lệ NAD / NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào. - Hệ thống oxy hoá ethanol ở microsom (MEOS: Microsomal enzyme oxidising system) trong lưới nguyên sinh chất của tế bào gan. Đây là hệ thống enzyme phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy hoá ethanol: khi nồng độ ethanol thấp khả năng chuyển hoá cũng thấp, nhưng khi nồng độ cao và ở người nghiện rượu khả năng chuyển hoá tăng lên 10%. Một isoenzym quan trọng xúc tác cho quá trình oxy hoá ethanol là CYP2E1 [14], [16]. - Hệ thống peroxidase – catalase: tham gia ít hơn trong quá trình chuyển hoá ethanol. Acetaldehyde Acetat CH3CHO CH3COO NAD+ NADH + H+ Krebs Acetyl CoA CO2 + H2O Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 2, 3 quá trình chuyển hoá ethanol [14], [15] . Giai đoan 2: Chuyển acetaldehyde thành acetat nhờ enzyme ALDH (acetaldehyde dehydrogenase). Enzym này sử dụng NAD+ như chất nhận hydro, tạo thành dạng NADH. Vì vậy, thay đổi tỷ lệ NAD +/NADH làm ảnh hưởng nhiều tới chuyển hoá ethanol [14]. Các enzym ADH và ALDH bị ức chế bởi một số thuốc: metronidazol, disulfiram…Do đó khi dùng các thuốc 12 này sẽ làm chậm quá trình chyển hoá ethanol và làm nặng thêm ngộ độc rượu [15]. Chính vì vậy trong lâm sàng các thuốc trên còn được sử dụng trong một số trường hợp để cai rượu. . Giai đoạn 3: Là giai đoạn đưa acetat vào chu trình Krebs chuyển hoá thành CO2 và H2O. Khả năng chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụ thuộc bởi lượng thiamin [14], [17], [18]. 1.1.2.2. Những yếu tố nguy cơ của các bệnh gan do rượu Không phải tất cả những người lạm dụng rượu đều dẫn đến tổn thương gan. Mặc dù mối liên quan giữa rượu và bệnh gan đã được biết đến từ rất lâu, cơ chế chính xác của bệnh gan do rượu vẫn đang được bàn cãi. Yếu tố gen, môi trường sống, lượng rượu uống và thời gian uống, giới, tình trạng dinh dưỡng, chuyển hóa và gần đây, người ta thấy yếu tố miễn dịch và các cytokine cũng có liên quan. 1.1.2.3. Cơ chế gây tổn thương gan rượu . Ảnh hưởng của acetaldehyde: Acetaldehyde được tạo ra bởi 2 hệ thống enzym là ADH và MEOS. Nồng độ acetaldehyde trong máu tăng lên ở người nghiện rượu mạn tính. Đó là một hợp chất có tính phản ứng cao và có thể trực tiếp gây tổn thương và hoại tử tế bào gan, tổn thương đặc trưng của viêm gan do rượu [14],[19],[20]. Nó kết hợp với phospholipid, acid amin dư thừa và các nhóm sulphydryl và tạo ra các dẫn chất của acetaldehyde - protein, hợp chất này có thể ảnh hưởng đến hoạt tính của một số enzyme, quá trình vận chuyển protein trong tế bào như bài tiết glycoprotein và receptor bên trong tế bào (receptor- mediated endocytosis) [21]. Nó tác động lên các màng plasma bởi các protein không trùng hợp và gây ra sự thay đổi các kháng nguyên bề mặt. Quá trình peroxy hoá được ưu tiên [20]. 13 Acetaldehyde phản ứng với serotonin, dopamine và noradrenalin, tạo ra các hợp chất có hoạt tính dược lý đồng thời kích thích tiền collagen (procollagen) type I và tổng hợp fibronectin từ các tế bào sáng (stellate cell) [20], [22]. Nồng độ acetaldehyde trong gan thể hiện sự cân bằng giữa tỷ lệ hình thành (quyết định bởi lượng rượu được uống và hoạt tính của các enzyme 3 alcohol – dehydrogenating) và tỷ lệ giáng hoá của nó qua ALDH. ALDH giảm xuống ở người nghiện rượu kéo dài cùng với sự tích luỹ acetaldehyde [22]. Acetaldehyde có liên quan tới những bất thường về bài tiết protein trong tế bào gan mà biểu hiện là sự sưng phồng của tế bào gan. Cuối cùng, một số bằng chứng cho thấy các hợp chất acetaldehyde – protein tác dụng như các kháng nguyên lạ, gây ra phản ứng miễn dịch mà có thể góp phần tạo nên các tổn thương ở gan [22]. . Thay đổi khả năng oxy hoá khử nội bào: Việc uống rượu lâu dài làm tăng tiêu thụ oxy vì làm tăng quá trình oxy hoá khử của NADH. Nhu cầu oxy của tế bào gan tăng lên làm tăng nhanh hơn sự thay đổi chênh lệch nồng độ oxy dọc theo chiều dài của xoang dẫn đến thiếu oxy ở vùng 3 và do đó làm hoại tử ở vùng này. Sự thay đổi oxy hoá khử này cũng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ, hình thành xơ, thay đổi chuyển hoá steroid và ảnh hưởng đến quá trình tạo glucose mới [20]. . Hệ thống ty lạp thể: Rượu ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng của ty lạp thể gan và DNA [20]. Ty lạp thể bị sưng phồng lên và kết tinh bất thường, có lẽ do acetaldehyde. Về mặt chức năng, acid béo và sự oxy hoá acetaldehyde bị giảm cùng với sự suy giảm hoạt động oxy hoá của cytochrome, dung tích thở và quá trình phosphoryl hoá [20],[21]. 14 . Sự giữ nước và protein trong tế bào gan: Trên các lát cắt gan chuột thực nghiệm, rượu ức chế sự tiết glycoprotein và albumin mới được tế bào gan tổng hợp. Nguyên nhân có thể do acetaldehyde kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ống này vốn là đường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp [20], [21]. Nước được giữ lại tương ứng với lượng protein làm tế bào gan phồng lên và đây là nguyên nhân chính làm gan to lên ở người nghiện rượu [20]. . Tình trạng tăng chuyển hoá của tế bào gan: Rượu làm tăng chuyển hoá trong tế bào gan vì chuyển hoá rượu qua hệ thống MEOS không tạo ra năng lượng bằng cách tổng hợp ATP, hơn nữa sự chuyển hoá này còn dẫn đến làm mất năng lượng dưới dạng nhiệt [22]. . Tăng lượng mỡ trong gan: Mỡ tích trữ trong gan có thể do nguyên nhân từ bên ngoài (chế độ ăn), nhưng cũng có thể từ các acid béo hoặc lipid được tổng hợp tại gan. Nguồn gốc của mỡ phụ thuộc vào lượng rượu uống vào và lượng lipid chứa trong thức ăn. Ở người uống rượu lâu dài các acid béo có nguồn gốc từ sự tăng tổng hợp và giảm giáng hoá của các acid béo [20]. Sự oxy hoá của rượu đòi hỏi sự chuyển đổi của NAD từ NADH. Vì NAD cần cho quá trình oxy hoá mỡ nên sự suy giảm của nó ức chế quá trình oxy hoá acid béo do đó gây ra sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan (gan nhiễm mỡ). Sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan mà thực chất là tích luỹ Triglycerid có thể xảy ra trong thời gian uống rượu. Nếu bỏ rượu, tình trạng oxy hoá khử bình thường sẽ được khôi phục, mỡ sẽ bị loại bỏ và tổn thương gan nhiễm mỡ sẽ hồi phục. Mặc dù tổn thương gan nhiễm mỡ thường được xem là lành tính và có thể hồi phục, các tế bào gan nhiễm mỡ bị vỡ có thể dẫn đến hiện tượng viêm ở trung tâm, hình thành hạt, xơ hoá và có thể góp phần gây nên tổn thương gan tiến triển [21], [22]. . Ảnh hưởng của độc tố lên màng tế bào: 15 Rượu và sản phẩm chuyển hoá của rượu là acetaldehyde làm tổn thương màng tế bào gan, thay đổi sự mềm mại của màng tế bào bằng cách làm thay đổi hoạt động của enzyme và các protein vận chuyển trên màng tế bào. Rượu cũng làm tổn thương màng ty lạp thể và có thể làm ty lạp thể to lên ở người viêm gan do rượu. Những protein và lipid bị thay đổi bởi acetaldehyde trên bề mặt tế bào có thể trở thành kháng nguyên lạ và khởi phát tổn thương của hệ miễn dịch [22]. . Vai trò của hệ thống miễn dịch: Uống rượu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương gan bằng cách gây ra các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể với các protein bị biến đổi. Đích của những đáp ứng miễn dịch này là các protein trong tế bào gan bị biến đổi bởi tác động của rượu và các hợp chất acetaldehyde - protein hoặc thể Malory. Các kháng thể trực tiếp chống lại những hợp chất này được tìm thấy trong huyết thanh một số bệnh nhân nghiện rượu và chúng được sử dụng như một marker phát hiện sự lạm dụng rượu. Hầu hết các tự kháng thể được xác định ở người nghiện rượu đều là các tự kháng thể chống lại các protein nội bào và trực tiếp chống lại kháng nguyên màng, bao gồm kháng thể kháng màng tế bào gan (LMA) và kháng CYP2E1 [21]. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các dẫn chất acetaldehyde – protein hoặc thể Mallory cũng có thể dẫn đến tổn thương gan do rượu [20], [21]. Tuy nhiên, đáp ứng qua trung gian tế bào ở người nghiện rượu như thế nào thì vẫn chưa được biết [21]. Đáp ứng miễn dịch dịch thể: tăng nồng độ các globulin miễn dịch trong huyết thanh, đặc biệt là IgA và sự lắng đọng IgA dọc thành của xoang gan, giảm số lượng lympho bào trong tuần hoàn [20], [21]. Sự hoạt hoá lympho bào ở gan được nhận thấy ở bệnh nhân viêm gan do rượu. Gần đây có những bằng chứng cho thấy tế bào Kuffer đóng vai trò quan trọng trong quá trình khởi phát và diễn biến của bệnh gan do rượu. Sau khi uống rượu, tế bào Kuffer được hoạt hoá và biến đổi thành một yếu tố độc lập trong việc tạo ra nội độc tố ruột và giải phóng các chất trung gian hoá học như 16 các tiền tố gây viêm và eicasnoids. Những chất này tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh gan do rượu [23]. . Hiện tượng xơ hoá: Sự tăng sinh mô liên kết ở gan thường là hậu quả của tổn thương tế bào gan ở người nghiện rượu. Ở người nghiện rượu, xơ gan có thể phát triển từ hiện tượng xơ hoá mà không qua quá trình viêm gan cấp do rượu [20]. Cơ chế của hiện tượng này chưa rõ ràng. Mặc dù hoại tử tế bào là nguyên nhân chính kích thích sự hình thành xơ, nhưng cũng còn có các khả năng khác. Sự thiếu oxy ở vùng 3 có thể là một yếu tố kích thích. Tăng áp lực do tế bào gan to ra là một yếu tố khác. Các sản phẩm giáng hoá từ quá trình oxy hoá khử của lipid từ các tế bào mỡ cũng làm tăng sinh xơ [20]. . Vai trò của các cytokine: Một số cytokine tăng lên ở người bị bệnh gan do rượu như IL-1, IL-6, IL-8 và TNF-α. Một số cytokine khác cũng tăng lên ở trong gan và huyết thanh của bệnh nhân viêm gan do rượu [22]. Tác dụng sinh học của các cytokine có mối liên hệ chặt chẽ với các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan do rượu (bảng 1.2). Bảng 1.2. Các tác dụng của cytokine trong đáp ứng ở giai đoạn cấp so với những thay đổi ở bệnh gan cấp do rượu [20] Thay đổi Sốt +Chán ăn Tăng chuyển hoá + Teo cơ Tăng BC trung tính Giảm albumin +Lắng đọng collagen Shock + Tăng Triglycerid Bệnh gan do rượu + + + Các cytokine + + + + + + + + + + + 17 1.1.3. Thay đổi về cận lâm sàng trong bệnh lý gan do rượu 1.1.3.1. Xét nghiệm sinh hoá . Sự thay đổi nồng độ enzyme gamma glutamyl transferase (GGT): Là enzyme có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra còn có ở thận, thành ống mật, ruột, tim, não, tụy, lách [24]. GGT có thời gian bán huỷ dài 3 tuần [25]. Nguyên nhân tăng GGT hay gặp nhất là bệnh gan đang tiến triển [24], [26]. Ở người nghiện rượu nặng và kéo dài GGT tăng khoảng 70 – 80% bệnh nhân [27]. Vì thế GGT huyết thanh được sử dụng rộng rãi để sàng lọc cho người lạm dụng rượu [20]. Ngoài ra GGT còn giúp phân biệt bệnh nguyên phát tại gan khi có kèm theo tăng phosphatase kiềm (như trong bệnh lý xương) [25]. . Thay đổi transaminase: Đây là các enzyme nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid amin sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hoá protid và lipid. Cụ thể 2 enzym tham gia chuyển vận amino acid aspartate (AST) và alanin (ALT) thành ketoglutaric acid [25], [28]. AST có cả trong tế bào cơ tim, cơ vân, gan, não, thận. ALT chỉ có trong tế bào gan nên ALT là dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu hơn của tổn thương gan [25], [28]. Trong bệnh lý gan do rượu có tổn thương nhiều hệ thống ty lạp thể gây tăng cao AST hơn ALT. Tỷ lệ AST/ALT thường > 2. Khi tỷ lệ AST/ALT < 2, cần tìm nguyên nhân gây tổn thương khác ngoài rượu [29], [30]. Nồng độ transaminase huyết thanh hiếm khi tăng quá 500 IU/l. Khi transaminase tăng quá cao cần xem xét liệu có ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác như virus… phối hợp [20], [21]. . Bilirubin huyết thanh: Tăng khi có ứ mật [20],[21]. 18 . Phosphatase kiềm: Có thể tăng lên đáng kể (hơn 4 lần bình thường), đặc biệt ở những người bị ứ mật nặng và viêm gan do rượu [20]. . Protein toàn phần, albumin huyết thanh: Albumin là một loại protein chủ yếu trong huyết thanh, được tổng hợp bởi gan, có thời gian bán thải xấp xỉ 21 ngày. Trong gan người nghiện rượu có tổn thương hệ thống ty lạp thể của tế bào nhu mô gan nên gây giảm tổng hợp albumin. Ngoài ra, tình trạng suy kiệt chung còn ảnh hưởng tới tổng hợp cũng như phân bố albumin [25]. Như vậy, giảm albumin huyết thanh không đặc hiệu cho bệnh lý gan rượu nhưng cho phép đánh giá tình trạng nặng cũng như tính chất của loại bệnh lý. Theo James R. Burton (2001), giảm albumin huyết thanh gợi ý một bệnh lý gan kéo dài trên 3 tuần [25]. Những thay đổi huyết thanh không đặc hiệu trong nghiện rượu cấp và mạn bao gồm tăng acid uric, lactate và triglyceride, giảm glucose và magie. Nồng độ T3 huyết thanh thấp có thể do giảm chuyển đổi của Hydroxine thành T3 ở gan [20]. Trường hợp xét nghiệm sinh hoá không phát hiện được tổn thương gan do rượu hoặc trong trường hợp nghi ngờ thì sinh thiết gan là cần thiết [20],[21]. 1.1.3.2. Thay đổi về huyết học Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) tăng (> 95 fl). Sự kết hợp giữa việc tăng MCV và GGT huyết thanh có thể xác định được 90% bệnh nhân phụ thuộc rượu [20], [21], [31]. 1.1.4. Hình ảnh siêu âm trong bệnh gan do rượu 1.1.4.1. Gan nhiễm mỡ Độ hồi âm của nhu mô gan tăng tạo hình ảnh đặc thù gọi là “gan sáng”. Cấu trúc âm học của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất. Kích thước 19 gan có thể tăng. Dựa vào 2 đặc tính là độ cản âm gia tăng và sự suy giảm âm gia tăng, có thể chia gan nhiễm mỡ thành 3 mức độ chính: + Mức độ 1: Gia tăng nhẹ độ cản âm lan toả trong nhu mô, mức độ suy giảm âm chưa đáng kể nên vẫn còn xác định được cơ hoành và đường bờ các tĩnh mạch trong gan. + Mức độ 2: Gia tăng lan toả mức độ cản âm và mức độ suy giảm âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều. + Mức độ 3: gia tăng rõ rệt mức độ cản âm, tăng độ suy giảm âm đến mức không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thuỳ sau gan phải – trên mặt cắt dưới bờ sườn. Gan nhiễm mỡ được phát hiện tốt hơn qua CT. Scanner vì có thể đo được tỷ trọng của vật chất, do đó đánh giá chính xác mức độ nhiễm mỡ [32]. 1.1.4.2. Viêm gan do rượu Gan kích thước lớn hoặc bình thường. Viêm gan cấp: bờ gan còn đều, độ hồi âm của gan bình thường hoặc giảm do hiện tượng phù nề. Nhu mô gan còn đồng nhất, khoảng quanh cửa có biểu hiện dày ra và gia tăng độ hồi âm tương phản với độ hồi âm giảm của nhu mô gan xung quanh, hiện tượng phản ứng của khoảng quanh cửa lan ra đến vùng ngoại vi. Viêm gan mạn tính: kích thước gan lớn, bờ gan không còn đều, mặt dưới gan có biểu hiện lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gan không đồng nhất về hồi âm, khoảng quanh cửa dày và tăng âm [32]. 1.1.4.3. Xơ gan do rượu - Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân thùy đuôi thường phì đại. Bờ gan không đều hoặc mấp mô, gan tăng 20 sáng với đậm dộ siêu âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía sau. Góc gan trở nên tù. - Những biến đổi của các cấu trúc mạch máu và huyết động: + Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa: giãn to > 13 mm, Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm. + Động mạch gan giãn và ngoằn ngoèo, Doppler thấy chỉ số trở kháng động mạch gan tăng trong xơ gan tiến triển. + Tĩnh mạch gan: Trên siêu âm Doppler thấy phổ Doppler tĩnh mạch gan mất dạng 3 pha mà trở thành dạng 2 pha, thậm chí 1 pha giống như phổ Doppler của tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa hoá tĩnh mạch gan). Theo một số tác giả, hiện tượng này có liên quan đến độ giãn của tĩnh mạch thực quản [32]. 1.1.5. Thay đổi về mô bệnh học trong bệnh xơ gan do rượu Sinh thiết gan khẳng định bệnh lý gan và có thể xác định nguyên nhân do rượu. Sinh thiết gan cũng rất quan trọng trong tiên lượng. Các biến đổi thường được phân thành 3 loại: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan. 1.1.5.1. Gan nhiễm mỡ Mỡ tích luỹ ở vùng 3 và 2. Mỡ có thể dưới dạng hạt lớn làm đẩy lệch nhân tế bào gan sang một bên. Một lượng ít hơn ở dạng hạt nhỏ, các hạt mỡ nhỏ chứa trong bào tương của tế bào gan và nhân tế bào vẫn nằm giữa. Dạng thoái hoá mỡ này được gọi là “thoái hoá dạng bọt do rượu” [20], [21]. Thay đổi về mỡ có thể được định lượng như sau: + dưới 25% tế bào gan có chứa mỡ. + + 25 – 50% tế bào gan có chứa mỡ. + + + 50 – 75% tế bào gan có chứa mỡ. + + + + trên 75% tế bào gan có chứa mỡ. 1.1.5.2 . Viêm gan do rượu
- Xem thêm -