Tài liệu Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh yên bái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG NGUYỄN THỊ DUNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Phú Thọ, năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO UBND TỈNH PHÚ THỌ TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG NGUYỄN THỊ DUNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8310110 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Phƣợng Lê Phú Thọ, Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng dùng để bảo vệ lấy bất kỳ học vị nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã đƣợc cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn đều đƣợc chỉ rõ nguồn gốc. Phú Thọ, ngày tháng năm 2021 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Dung ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên của bạn bè, đồng nghiệp và gia đình. Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi đƣợc bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Phƣợng Lê đã tận tình hƣớng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Các thầy giáo, cô giáo, Trƣờng Đại học Hùng Vƣơng, cùng toàn thể các thầy, cô giáo đã tận tình giảng dạy, hƣớng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận văn này. - Lãnh đạo, cùng toàn thể viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, Cục Thống kê tỉnh đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn gia đình, ngƣời thân, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tôi hoàn thành luận văn./. Phú Thọ, ngày tháng năm 2021 Học viên Nguyễn Thị Dung iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii MỤC LỤC ........................................................................................................ iii DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... vii PHẦN MỞ ĐẦU ............................................................................................... 1 1. Lý do chọn đề tài ........................................................................................... 1 2. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu ................................................................. 2 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ................................................................. 2 4. Quan điểm, phƣơng pháp tiếp cận và phƣơng pháp nghiên cứu .................. 3 5. Đóng góp mới của luận văn .......................................................................... 6 6. Kết cấu luận văn ............................................................................................ 6 7. Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài ................................... 7 PHẦN NỘI DUNG ........................................................................................... 9 CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN .................................... 9 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................... 9 1.1.1. Một số khái niệm ..................................................................................... 9 1.1.2. Đặc điểm quản lý của quỹ KCB BHYT................................................ 21 1.1.3. Vai trò của quản lý quỹ KCB BHYT .................................................... 22 1.1.4. Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT ....................................................... 22 1.1.5. Các tiêu phản ánh hiệu quả quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................................................................... 288 1.1.6. Các nhân tố ảnh hƣởng đến kết quả quản lý quỹ KCB BHYT............................................................................................................. 29 1.2. Kinh nghiệm quản lý quỹ KCB BHYT tại một số địa phƣơng và bài học kinh nghiệm quản lý quỹ KCB BHYT cho tỉnh Yên Bái ............................... 36 iv 1.2.1. Kinh nghiệm của tỉnh Quảng Trị .......................................................... 36 1.2.2. Kinh nhiệm của thành phố Đà Nẵng ..................................................... 38 1.2. Bài học kinh nghiệm rút ra trong quản lý quỹ KCB BHYT cho tỉnh Yên Bái ................................................................................................................... 39 CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI ............................................ 42 2.1. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu ................................................................... 42 2.1.1. Đặc điểm tự nhiên ................................................................................. 42 2.1.2. Đặc điểm kinh tế xã hội ........................................................................ 43 2.1.3 Cơ cấu tổ chức, chức năng nhiệm vụ của BHXH tỉnh Yên Bái ............ 44 2.1.4. Các cơ quan tham gia quản lý quỹ KCB BHYT...................................50 2.2. Thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái ............. 51 2.2.1 Xây dựng kế hoạch thu, chi.................................................................... 51 2.2.2 Kết quả thực hiện thu, chi ...................................................................... 55 2.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.......................... 64 2.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý Quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái.............................................................................................. 67 2.3. Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái 75 2.3.1 Kết quả đạt đƣợc .................................................................................... 76 2.3.2 Hạn chế................................................................................................... 78 2.3.3 Nguyên nhân .......................................................................................... 79 CHƢƠNG 3. GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI ......................................................................................................................... 81 3.1. Bối cảnh chung tác động đến quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái ............................................................................................................ 81 v 3.2. Mục tiêu, quan điểm và định hƣớng quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái .................................................................................................... 82 3.2.1 Mục tiêu.................................................................................................. 82 3.2.2 Quan điểm .............................................................................................. 82 3.2.3 Định hƣớng chung .................................................................................. 84 3.3. Giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái ............................................................................................................ 86 3.3.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cƣờng truyền thông về chính sách BHYT..... 86 3.3.2. Hoàn thiện quá trình quản lý thu quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái ................................................................................................................... 88 3.3.3. Tăng cƣờng kiểm soát chi quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái 89 3.3.4. Hoàn thiện bộ máy quản lý các cấp trên địa bàn tỉnh Yên Bái ............. 94 3.3.5. Nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB BHYT tại tuyến cơ sở trên địa bàn tỉnh Yên Bái .................................................................................................... 94 3.3.6. Tăng cƣờng ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý quỹ BHYT . 95 3.3.7. Tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra giám sát trong quản lý quỹ KCB BHYT.....................................................................................................96 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 98 1. Kết luận ....................................................................................................... 98 2. Kiến nghị ..................................................................................................... 98 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................... 103 vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Hệ thống cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức BHYT ở Việt Nam 33 Bảng 2.1 Kế hoạch thu BHYT bắt buộc năm 2018 - 2020 của tỉnh Yên Bái . 52 Bảng 2.2 Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình năm 2018 – 2020 của tỉnh Yên Bái ......................................................................................................................... 53 Bảng 2.3 Kế hoạch chi BHYT năm 2018 - 2020 của tỉnh Yên Bái ................ 55 Bảng 2.4 Kết quả thu BHYT bắt buộc tại tỉnh Yên Bái năm 2018 - 2020 .... 56 Bảng 2.5 Kết quả thu BHYT hộ gia đình tại tỉnh Yên Bái năm 2018 – 202058 Bảng 2.6 Kết quả chi BHYT ở tỉnh Yên Bái 2018 – 2020 ............................. 60 Bảng 2.7 So sánh giữa kế hoạch và thực hiện chi BHYT tại tỉnh Yên Bái năm 2018 – 2020 ..................................................................................................... 61 Bảng 2.8 Cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT tại Yên Bái ........................... 62 Bảng 2.9 Chi khám chữa bệnh BHYT cho một bệnh nhân tại Yên Bái ......... 63 Bảng 2.10 Công tác thanh tra quỹ khám chữa bệnh BHYT tỉnh Yên Bái ...... 65 Bảng 2.11 Đánh giá của ngƣời tham gia BHYT về mức đóng góp ................ 69 vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ vi t tắt Chữ vi t ầ BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHYT HGĐ Bảo hiểm y tế hộ gia đình CP Chính phủ CSYT Cơ sở y tế CNTT Công nghệ thông tin DVYT Dịch vụ y tế ĐVT Đơn vị tính HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh NLĐ Ngƣời lao động NSNN Ngân sách nhà nƣớc NQ Nghị quyết QĐ Quyết định TP Thành phố TX Thị xã UBND Ủy ban nhân dân 1 PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn ề tài Bảo hiểm y tế là một cơ chế tài chính đƣợc nhiều quốc gia lựa chọn để thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn dân. Hiện nay, bảo hiểm y tế (BHYT) trở thành chính sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam. Với vị trí là xƣơng sống đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT. Trƣớc yêu cầu phát triển hoạt động bảo hiểm xã hội (BHXH) ổn định và bền vững, ngày 24/01/2002, Thủ tƣớng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam, và ngày 06/12/2002 Chính phủ tiếp tục ban hành Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chế độ chính sách, chế độ BHXH, BHYT và quản lý quỹ BHXH, BHYT. Quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT đƣợc sử dụng đúng mục đích, quản lý tập trung, thống nhất, hạch toán độc lập với các quỹ thành phần do BHXH Việt Nam quản lý. Tuy nhiên, theo thống kê của BHXH Việt Nam, hiện nay tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại các địa phƣơng có xu hƣớng gia tăng. Vì vậy, để thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân cần nhanh chóng tìm ra các giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Yên Bái là tỉnh miền núi trình độ phát triển kinh tế nói chung còn chậm so với các tỉnh trong cả nƣớc và đặc biệt là tỷ lệ các đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ khá cao trên quy mô tổng dân số toàn tỉnh (46% theo thông tin từ cổng thông tin điện tử của UBND tỉnh Yên Bái năm 2016), lại chủ yếu sinh sống ở vùng kinh tế xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn đƣợc Ngân sách nhà nƣớc đóng và hỗ trợ đóng BHYT (chiếm 93% tổng số ngƣời tham gia 2 BHYT), mức tham gia BHYT chỉ ở mức cố định 4,5%/mức lƣơng cơ sở; các đơn vị sản xuất kinh doanh trong tỉnh phần lớn là doanh nghiệp nhỏ vả siêu nhỏ, thu nhập không cao do vậy mức đóng BHYT còn thấp ảnh hƣởng đến việc thu, chi và quản lý quỹ KCB BHYT. Tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT của ngƣời tham gia BHYT cũng nhƣ một số cơ sở KCB không phải là ngoại lệ, đồng thời với các hình thức tinh vi, khó phát hiện… Từ yêu cầu thực tiễn và những vấn đề nêu trên, tôi đã lựa chọn chủ đề Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Yên Bái làm đề tài thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế. 2. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu 2.1. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái, từ đó đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái trong thời gian tới. 2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu Làm rõ một số vấn đề lý luận về quản lý Quỹ KCB BHYT; Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái trong giai đoạn 2018-2020; Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái đến năm 2025. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tƣợng nghiên cứu là những vấn đề liên quan đến quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 3.2. Phạm vi nghiên cứu Về thời gian: Thông tin số liệu đƣợc thu thập trong giai đoạn 2018 - 2020. 3 Về không gian: Phạm vi nghiên cứu của đề tài đƣợc tiến hành trên địa bàn tỉnh Yên Bái. Về nội dung: Đề tài nghiên cứu lý thuyết và thực tiễn, hiện trạng và tƣơng lai về quản lý quỹ KCB BHYT. Nghiên cứu thực trạng và giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 4. Quan iểm, phƣơng pháp ti p cận và phƣơng pháp nghiên cứu 4.1. Quan điểm nghiên cứu Luận văn dựa trên cơ sở duy vật biện chứng, duy vật lịch sử của chủ nghĩa Mác - Lênin, các lý thuyết kinh tế và quản lý nhà nƣớc về kinh tế. Quán triệt tƣ tƣởng Hồ Chí Minh về đổi mới và phát triển. Đồng thời, tuân thủ chủ trƣơng, đƣờng lối của Đảng và nhà nƣớc Việt Nam về quản lý quỹ KCB BHYT của Việt Nam nói chung và quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái nói riêng. Quá trình nghiên cứu luận văn tác giả tuân thủ quan điểm của khoa học phát triển, coi trọng quan hệ giữa phát triển và quản lý phát triển để theo đuổi mục tiêu hƣớng tới thịnh vƣợng và hạnh phúc cho ngƣời dân. 4.2. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu Tiếp cận theo hệ thống: Tác giả coi quản lý quỹ KCB BHYT là một hệ thống gồm nhiều hoạt động. Đồng thời, coi quỹ KCB BHYT là bộ phận của quản lý nhà nƣớc về kinh tế. Coi hoạt động quỹ KCB BHYT là một hệ thống tƣơng đối hoàn chỉnh nhƣ một bộ phận đầu tƣ phát triển kinh tế - xã hội. Tiếp cận từ lý thuyết đến thực tiễn: Từ việc làm rõ những vấn đề lý thuyết liên quan, tác giả đi đến phân tích những vấn đề thƣc tiễn để thấy rõ bản chất của quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. Tiếp cận liên ngành, liên vùng: Bản thân việc quản lý quỹ KCB BHYT có liên quan đến rất nhiều ngành khác nên phải tiếp cận vấn đề quản lý Quỹ 4 KCB BHYT theo quan điểm liên ngành. Mặt khác, thì việc quản lý quỹ KCB có quan hệ mật thiết với các ngành khác và trải rộng trong phạm vi lãnh thổ tỉnh bao gồm nhiều huyện. Tiếp cận theo nguyên lý nhân - quả: Mỗi kết quả có nguyên nhân của nó, tiếp cận theo nguyên lý này để xác định nguyên nhân của thành công hay của những hạn chế, yếu kém trong quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 4.3. Phương pháp nghiên cứu 4.3.1. Thu thập thông tin + Thông tin thứ cấp: Sử dụng các thông tin đã đƣợc công bố: Tình hình dân số, lao động, việc làm, tình hình phát triển kinh tế tại tỉnh Yên Bái. Số liệu do Cục Thống kê tỉnh, UBND tỉnh… công bố. Các thông tin, tài liệu phục vụ cho nghiên cứu cơ sở lý luận và thực tiễn của đề tài về quỹ KCB BHYT, quản lý quỹ KCB BHYT, các kết quả đạt đƣợc của BHYT ở các địa phƣơng: Các văn bản có liên quan đến quỹ và sử dụng quỹ KCB BHYT; các báo cáo, công trình nghiên cứu khoa học có liên quan đến nội dung nghiên cứu của đề tài đƣợc công bố trên sách báo, tạp chí, internet... Các thông tin giúp cho nghiên cứu có cơ sở để đánh giá việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT: Các báo cáo, số liệu về mức đóng, số liệu thu, chi BHYT tại BHXH tỉnh Yên Bái, BHXH các huyện, thị xã, thành phố, các cơ sở KCB. + Thông tin sơ cấp: Trong quá trình thực hiện đề tài, nghiên cứu sử dụng các phƣơng pháp điều tra phỏng vấn ngẫu nhiên thông qua phiếu khảo sát 90 đối tƣợng nhƣ sau: 5 STT Tên ơn vị Số mẫu (ngƣời) Cơ cấu (%) 1 Huyện Trạm Tấu 30 33,3 2 Huyện Văn Yên 20 22,2 3 Thành phố Yên Bái 40 44,5 90 100 Tổng Các đối tƣợng khảo sát là ngƣời có tham gia BHYT thuộc địa bàn thành phố Yên Bái (là địa phƣơng có trình độ dân trí cao, đối tƣợng tham gia BHYT và KCB BHYT đông, cán bộ công chức, viên chức là chủ yếu); Trung tâm y tế huyện Văn Yên (là địa phƣơng có số lƣợng ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình tƣơng đối cao, số lƣợng ngƣời dân KCB nhiều); Trung tâm y tế huyện Trạm Tấu (là địa phƣơng có đối tƣợng ngƣời dân tộc thiểu số và ngƣời sinh sống tại khu vực kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn đƣợc nhà nƣớc đóng tiền BHYT). 4.3.2 Phương pháp chuyên gia Phƣơng pháp chuyên gia là phƣơng pháp xin ý kiến của chuyên gia trong việc nhận định, đánh giá một vấn đề thực tiễn. Tác giả xin ý kiến của các chuyên gia để đƣa ra các nhận định khách quan hơn về quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 4.3.3 Phương pháp thống kê mô tả Phƣơng pháp thống kê mô tả đƣợc sử dụng trong quá trình nghiên cứu luận văn để phân tích thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái nhằm phản ánh chân thực đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp này cũng giúp cho việc tổng hợp tài liệu, tính toán các số liệu đƣợc chính xác, phân tích tài liệu đƣợc khoa học, phù hợp, khách quan, phản ánh đƣợc đúng nội dung cần phân tích trong quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 6 4.3.4 Phương pháp so sánh Việc phát phân tích thực trạng dựa trên các tiêu chí về số ngƣời tham gia BHYT, tỷ lệ tham gia BHYT, Số phải thu quỹ BHYT, số thực thu quỹ BHYT, tỷ lệ thực hiện kế hoạch thu BHYT,… chỉ phát huy hiệu quả khi sử dụng phƣơng pháp so sánh để rút ra nhận xét về việc quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. Mục đích của so sánh là làm rõ sự khác biệt và tìm ra xu hƣớng biến động trong quản lý quỹ KCB trên địa bàn tỉnh Yên Bái. Bên cạnh đó, việc tính toán và so sánh kết quả sử dụng quỹ KCB giúp tác giả có cái nhìn toàn diện về hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT để từ đó đề ra các giải pháp phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái trong thời gian tới. 5. Đóng góp mới c a luận văn Về mặt lý luận và học thuật: Làm rõ đƣợc cơ sở lý luận về quản lý quỹ KCB BHYT nhƣ khái niệm, nội dung quản lý quỹ KCB BHYT, chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT, các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý quỹ KCB BHYT... Chỉ rõ kinh nghiệm một số của một số địa phƣơng và rút ra bài học kinh nghiệm về quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. Về mặt thực tiễn: Cung cấp cơ sở khoa học cho việc hoạch định chủ trƣơng, chính sách về quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái cho các nhà quản lý các cấp. 6. K t cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, tài liệu tham khảo, nội dung của luận văn đƣợc kết cấu thành 3 chƣơng, bao gồm: Chƣơng 1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kinh nghiệm thực tiễn Chƣơng 2. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 7 Chƣơng 3. Giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Yên Bái 7. Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan n ề tài Bàn về vấn đề BHYT, quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT có rất nhiều công trình nghiên cứu của tác giả đã thực hiện. Với cách tiếp cận BHYT là một cơ chế tài chính cho y tế các công trình đều tập trung làm rõ các chức năng tài chính của BHYT. Dƣới đây là một số công trình tiêu biểu: Đề tài Tăng cƣờng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định của tác giả Văn Quốc Huy, năm 2013, Đại học Đà Nẵng. Tác giả đã làm rõ đƣợc những vấn đề lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT, thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình ĐỊnh và giải pháp tăng cƣờng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định. Đề tài Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai của tác giả Trần Thị Hải Yến, năm 2017, Trƣờng Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng. Tác giả đã làm rõ cơ sở lý thuyết về kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội, thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai cũng nhƣ đề xuất các giải pháp kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai. Đề tài Hoàn thiện công tác quản lý BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị của tác giả Nguyễn Hoài Phong, năm 2018, Trƣờng Đại học Kinh tế, Đại Huế. Tác giả đã làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ BHYT; Thực trạng quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị; Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị. Đề tài Hoàn thiện công tác quản lý BHYT tại tỉnh Kon Tum của tác giả Nguyễn Vỹ Lƣu, năm 2019, Trƣờng Đại học Kinh tế, Đại Huế. Tác giả đã 8 làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ BHYT; Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum; Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum. Đề tài Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam của Phạm Thu Huyền, năm 2019, Học viện Tài chính. Tác giả đã hệ thống hoá, phân tích làm rõ cơ sở lý luận về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT; Tổng kết kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số nƣớc trên thế giới và rút ra các bài học kinh nghiệm cho Việt Nam; tổng hợp, phân tích và minh chứng làm rõ thực trạng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam về thu, chi, cân đối thu, chi và đầu tƣ gắn với quy trình quản lý từ lập kế hoạch, tổ chức thực hiện và kiểm soát, đánh giá. Trên cơ sở đó chỉ rõ những kết quả đạt đƣợc, những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam; Xây dựng quan điểm và giải pháp tăng cƣờng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với KTXH và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam, có tính khả thi cao. Các công trình nghiên cứu trên có mục đích, đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, các công trình nghiên cứu đều đƣa ra đƣợc những giải pháp để hoàn thiện và tăng cƣờng kiểm soát chi BHYT, tăng cƣờng quản lý quỹ BHYT. Tuy nhiên, thực tiễn luôn phát sinh các vấn đề mới, đòi hỏi nhà quản lý, hoạch định chính sách cần có các quan điểm về lý luận gắn với các giải pháp mang tính thời sự để giải quyết tốt các vấn đề phát sinh. Bên cạnh đó, việc nghiên cứu chuyên sâu về lĩnh vực quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng BHYT tại các cơ quan BHYT vẫn còn ít. Ngoài ra, trên địa bàn tỉnh Yên Bái vẫn chƣa có nghiên cứu nào về quản lý quỹ KCB BHYT, vì vậy tác giả chọn đề tài này để làm rõ hơn về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Yên Bái nhằm phát hiện những thành công và bất cập trong quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT, trên cơ sở đó đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái. 9 PHẦN NỘI DUNG CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y t 1.1.1. Một số khái niệm Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách lớn của Đảng và Nhà nƣớc, là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định và phát triển chính trị, kinh tế - xã hội. Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế đƣợc định nghĩa nhƣ sau: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó, BHYT do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi ngƣời khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân. Quỹ KCB BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT theo quy định, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tƣ của quỹ, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nƣớc và nƣớc ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác. Đƣợc sử dụng để chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Đầu tƣ để bảo toàn và tăng trƣởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng KCB BHYT...). Quỹ BHYT đƣợc phân bổ thành 3 quỹ: Quỹ KCB BHYT (chiếm 90%); Quỹ quản lý; Quỹ dự phòng KCB BHYT (Luật số 46/2014/QH13). 10 Quản lý quỹ KCB BHYT là các hoạt động có liên quan đến quá trình vận hành quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT theo quy định, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tƣ của quỹ, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nƣớc và nƣớc ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả. * Quản lý quỹ KCB BHYT đƣợc thực hiện dựa trên nguyên tắc (Luật số 25/2008/QH12): - Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam; - Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống; - Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo đảm cân đối thu chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ. Khoản 1 Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP về Quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, mục đích sử dụng quỹ KCB BHYT là để: a) Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi đƣợc hƣởng của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 4 Nghị định này. b) Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tƣ y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thƣờng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên. Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân bằng 7% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia bảo hiểm y tế (kể cả học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tƣợng khác) và mức đóng tƣơng ứng đối với từng đối tƣợng theo quy định tại Điều 2 Nghị định này; bằng 5% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số trẻ em dƣới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục mầm non. 11 Vào tháng đầu của năm học hoặc khoá học, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quản lý. Cơ sở giáo dục nhận kinh phí có trách nhiệm sử dụng, thanh quyết toán với cơ quan quản lý cấp trên theo quy định. c) Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tƣợng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội). Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội. Bộ Y tế, Bộ Tài chính hƣớng dẫn chi tiết điểm b và điểm c khoản 1 Điều này về điều kiện, quy mô tổ chức; nội dung chi; quản lý và thanh quyết toán nguồn kinh phí này. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT (Luật số 46/2014/QH13). Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của ngƣời tham gia BHYT và đƣợc ghi trong thẻ BHYT (Luật số 25/2008/QH12). Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Luật số 25/2008/QH12). Chính sách BHYT là nền tảng cho quản lý quỹ BHYT. Khuôn khổ pháp lý về BHYT là hệ thống các quy tắc chính thức chi phối toàn bộ quy