Tài liệu Quản lý cân nặng cho bệnh nhân thừa cân – béo phi, suy dinh dưỡng 15

BỘ CÔNG THƯƠNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VIỆN CÔNG NGHỆ SINH HỌC VÀ THỰC PHẨM ------ BÁO CÁO CUỐI KỲ QUẢN LÝ CÂN NẶNG CHO BỆNH NHÂN THỪA CÂN – BÉO PHI, SUY DINH DƯỠNG MÔN: DINH DƯỠNG LÂM SÀNG Nhóm thực hiện: Nhóm 4 Lớp: DHDD15A GVHD: LÂM KHẮC KỶ TP HCM, ngày 03 tháng 05 năm 2022 Nhóm 4 STT Họ và tên 1 Trần Minh Hiếu 2 Ninh Trọng Ngôn 3 Phạm Đình Tú MSSV 19436501 19435591 19536021 Mục lục I. Tình hình dịch tễ TG về bệnh thừa cân – béo phì, suy dinh dưỡng............................4 1. Bệnh thừa cân – béo phì.............................................................................................4 2. Suy dinh dưỡng...........................................................................................................4 II. Giải phẫu sinh lý hệ tiêu hóa (Scanlon & Sanders, 2018):..........................................4 1. Cấu tạo:........................................................................................................................ 4 2. Các bộ phận và chức năng của chúng........................................................................6 a. Răng:......................................................................................................................... 6 b. Lưỡi:......................................................................................................................... 7 c. Tuyến nước bọt:.......................................................................................................7 d. Hầu:.......................................................................................................................... 8 e. Thực quản:...............................................................................................................8 f. Niêm mạc:................................................................................................................. 9 g. Hạ niêm mạc............................................................................................................. 9 h. Lớp cơ..................................................................................................................... 10 i. Dạ dày..................................................................................................................... 10 j. Ruột non.................................................................................................................11 k. Gan.......................................................................................................................... 12 l. m. Túi mật...................................................................................................................13 Tụy....................................................................................................................... 14 3. Quá trình hấp thu chất dinh dưỡng.........................................................................15 a. Ruột non.................................................................................................................15 b. Đại tràng................................................................................................................. 16 c. Chức năng của gan................................................................................................18 III. Các bệnh liên quan......................................................................................................20 1. Kém hấp thu (Owens & Greenson, 2007)................................................................20 2. Khó tiêu...................................................................................................................... 21 3. Các vấn đề về thành dạ dày......................................................................................23 4. Rối loạn chuyển hóa (Eckel, Grundy, & Zimmet, 2005):.......................................24 IV. Can thiệp dinh dưỡng:.................................................................................................27 1. Mục tiêu điều trị bệnh:.............................................................................................27 2. Các yếu tố dinh dưỡng:.............................................................................................27 3. Xây dựng thực đơn cho đối tượng béo phì..............................................................28 4. NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý:..................................................................................31 V. Kết luận:....................................................................................................................... 32 I. Tình hình dịch tễ TG về bệnh thừa cân – béo phì, suy dinh dưỡng 1. Bệnh thừa cân – béo phì Tình trạng thể chất thừa cân hoặc béo phì là hai trong số những ảnh hưởng nghiêm trọng nhất đến sức khỏe toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016, trên 2 tỷ người mắc các chứng bệnh này, trong đó trên 340 triệu người là trẻ em và thanh thiếu niên. Người ta ước tính rằng béo phì gây ra khoảng 2,8 triệu ca tử vong hàng năm. Trong số tất cả các yếu tố nguy cơ gây béo phì ở người trưởng thành, tăng cân quá mức ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Thật không may, gánh nặng thừa cân và béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên ngày càng đáng chú ý ở châu Á, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình như Việt Nam [ CITATION Pha20 \l 1033 ]. 2. Suy dinh dưỡng Theo tình hình trên thế giới, gần 149 triệu với 21,9% trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi, 49,5 triệu với 7,3% gầy còm trong khi 40,1 triệu 5,9% thừa cân, cho thấy xu hướng giảm tỉ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thấp hơn so với xu hướng tăng cân trong năm 2018 so với đến kỷ nguyên 2000. Tuy nhiên, trong tất cả các dạng suy dinh dưỡng, tình hình khu vực Châu Á nghiêm trọng hơn liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng toàn thế giới là 81,7 triệu (55%) thấp còi, 33,8 triệu (68,28%) gầy còm và 18,8 triệu (47%) thừa cân. Khu vực châu Á theo phân loại của Liên hợp quốc, các quốc gia khu vực Đông Nam Á có tần suất thấp còi cao hơn 57,9 triệu (71%), 25,3 triệu (75%) gầy còm và 5,5 triệu (30%) thừa cân trong khu vực và cho thấy mức độ nghiêm trọng cao hơn suy dinh dưỡng ở khu vực này [ CITATION Ahm22 \l 1033 ]. II. Giải phẫu sinh lý hệ tiêu hóa (Scanlon & Sanders, 2018): 1. Cấu tạo: Hệ tiêu hóa được chia làm 2 phần là ống tiêu hóa và cơ quan hỗ trợ tiêu hóa. Ống tiêu hóa kéo dài từ miệng đến hậu môn. Nó bao gồm khoang miệng, hầu, thực quản, dạ dày, tiểu tràng, đại tràng. Sự tiêu hóa diễn ra ở khoang miệng, dạ dày và tiểu tràng, hầu hết sự hấp thu chất dinh dưỡng diễn ra ở tiểu tràng. Những phần không tiêu hóa được như cellulose được thải ở đại tràng. Các cơ quan hỗ trợ tiêu hóa là răng, lưỡi, tuyến nước bọt, gan, túi mật và tụy. Các cơ quan này không tiêu hóa thức ăn nhưng góp phần khác trong việc tiêu hóa. Hình 1: Cấu trúc hệ tiêu hóa Các loại tiêu hóa: Thức ăn mà ta ăn được cắt nhỏ nhờ 2 quá trình bổ sung cho nhau đó là tiêu hóa cơ học và tiêu hóa hóa học. Tiêu hóa cơ học là quá trình biến thức ăn thành những phần nhỏ hơn, ví dụ như nhai. Khi thức ăn nhỏ hơn thì càng nhiều diện tích bề mặt của nó tiếp xúc với enzyme tiêu hóa. Các enzyme tham gia quá trình tiêu hóa hóa học giúp phân cắt các phân tử hóa học phức tạp thành các dạng đơn giản hơn mà cơ thể có thể sử dụng được. Các enzyme này đặc hiệu với phân tử chất béo, protein hay carbohydrate. Ví dụ enzyme tiêu hóa protein chỉ tác động tới protein mà không tác động tới carbohydrate hay chất béo. Mỗi enzyme được sản xuất bởi 1 cơ quan tiêu hóa cụ thể và thể hiện tác động ở một vị trí nhất định. Tuy nhiên nơi sản xuất và nơi tác động của enzyme có thể không là một. Trong thức ăn có 3 loại phân tử hữu cơ phức tạp đó là carbohydrate, protein và chất béo. Mỗi phân tử phức tạp này sẽ được tiêu hóa để tạo thành các chất đơn giản hơn mà cơ thể tiêu thụ được. Carbohydrat, ví dụ như tinh bột và disaccharide được chuyển thành glucose, fructose và galactose. Protein được chuyển thành các amino acid, chất béo thì chuyển thành acid béo và glycerol. 2. Các bộ phận và chức năng của chúng. Thức ăn vào theo đường miệng. Khoang miệng được giới hạn phía trên là vòm khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, 2 bên là má, dưới là nền miệng. Trong khoang miệng có răng, lưỡi và lỗ thông của các tuyến nước bọt. a. Răng: Tất nhiên chức năng của răng là nhai. Đây là 1 quá trình cơ học biến thức ăn thành những phần nhỏ hơn và nhào trộn với nước bọt. Mỗi người có 2 bộ răng: răng sữa và răng vĩnh viễn. Răng sữa bắt đầu nhú ra khỏi lợi vào khoảng 6 tháng tuổi, đến 2 tuổi sẽ mọc xong và có 20 chiếc. Những chiếc răng này sẽ dần được thay thế bằng răng vĩnh viễn, chiếc đầu tiên thường được thay khoảng khi 6 tuổi. 1 bộ răng vĩnh viễn hoàn chỉnh có 32 chiếc, gồm răng cửa, răng nanh, răng hàm bé, răng hàm lớn. Răng khôn là răng hàm lớn thứ 3 ở mỗi bên của xương hàm. ở một số người, răng khôn không mọc ra từ xương hàm do chúng không còn chỗ ở lợi. Những răng khôn như vậy là bị mọc lệch và có thể chèn ép vào rễ của răng hàm lớn số 2. Những trường hợp như vậy, cần nhổ răng khôn đi để không ảnh hưởng đến các răng khác. Thân răng nhô lên khỏi lợi và thấy được. Chân răng nằm trong lỗ chân răng ở cung răng dưới. Màng nha chu bao quanh lỗ chân răng và sinh lớp cement bọc lấy răng. Hình 2: Cấu trúc răng Lớp ngoài cùng của thân răng gọi là men răng, do các nguyên bào tạo men tạo nên. Men răng giúp cho có 1 bề mặt cứng để nhai, là phần khó phá hủy nhất so với các phần khác của răng. Bên trong lớp men răng là ngà răng, rất giống với xương, được tạo nên bởi các tế bào loại nguyên bào tạo ngà. Ngà răng cũng góp phần tạo nên chân răng. Phần trong cùng của răng là tủy răng, bao gồm các mạch máu và tận cùng thần kinh của dây tam thoa (dây sọ 5) Như ta đã biết, khoang miệng là 1 trong những nơi cư ngụ của các vi khuẩn trong cơ thể. Bình thường trong khoang miệng bao gồm nấm men, động vật nguyên sinh cũng như vi khuẩn, thông thường đây là các vi khuẩn tốt giúp ngăn ngừa sự phát triển quá mức của các yếu tố gây bệnh. Nhiễm nấm men thường xuất hiện ở những người suy giảm miễn dịch (như HIV/AIDS) hay những người dùng kháng sinh. Tuy nhiên 1 số vi khuẩn thông thường có thể gây bất lợi khi chúng chuyển hóa đường trong thực phẩm như thức ăn của chúng. Các sản phẩm của quá trình này làm phá hủy lớp men răng và ngà răng dẫn tới sâu răng. Nếu không chữa, các vi khuẩn có thể đi vào trong tủy gây đau răng, có thể làm chết cái răng đó và nhiễm trùng lỗ chân răng. b. Lưỡi: Cấu tạo từ cơ vân được dây sọ 12(dây hạ thiệt) chi phối vận động. Mặt trên của lưỡi có các nhú lưỡi gồm các nhú vị giác. Dây thần kinh chi phối vị giác là dây 7(dây mặt) và dây 9 (dây thiệt hầu). Ta đã biết bên cạnh chức năng vị giác vô cùng quan trọng bởi nó giúp ta thưởng thức món ăn thì lưỡi cũng còn các chức năng khác. Khi ta nhai, lưỡi giữ thức ăn nằm giữa 2 hàm răng và nhào trộn nó với nước bọt. Những hoạt động này của lưỡi thuộc về phản xạ, nếu không như vậy ta cần phải thật chú ý để nhai không thì sẽ tự cắn vào lưỡi nhiều lần. Sự nâng lưỡi lên là bước đầu tiên để nuốt. Đây là 1 hành động chủ động, lưỡi co lên và gặp vòm miệng cứng, vì vậy thức ăn được đẩy xuống hầu. c. Tuyến nước bọt: Hình 3: Tuyến nước bọt Sự bài tiết dịch tiêu hóa trong khoang miệng gọi là nước bọt, được sản xuất từ 3 cặp tuyến nước bọt. Tuyến nước bọt mang tai nằm phía trước dưới tai. Tuyến nước bọt dưới hàm nằm sau góc hàm, tuyến nước bọt dưới lưỡi nằm dưới sàn miệng. Mỗi tuyến có ít nhất 1 ống để tiết nước bọt vào khoang miệng. Sự tiết nước bọt diễn ra liên tục nhưng số lượng khác nhau tùy trường hợp. Nếu có thức ăn hay bất kì thứ gì trong miệng sẽ làm tăng tiết nước bọt. Đây là đáp ứng của hệ phó giao cảm dẫn truyền theo dây mặt và dây thiệt hầu. Mùi của đồ ăn cũng làm tăng tiết nước bọt. Kích thích giao cảm trong trạng thái stress làm giảm tiết khiến miệng khô và khó nuốt. Nếu ai đã từng đột ngột sợ hãi (dù là bởi 1 bộ phim kinh dị) hay cảm thấy lo lắng kéo dài thì hẳn sẽ biết cảm giác khô miệng này là thế nào. Nước bọt chủ yếu là nước, làm hòa tan thức ăn để có thể cảm nhận được đồng thời còn để làm ẩm thức ăn giúp nuốt được. Enzyme lysozyme trong nước bọt giống như thành phần có trong nước mắt và có cùng chức năng: ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn. Enzyme này không giết chết vi khuẩn ngay như HCl trong dịch vị mà làm chậm lại sự sinh sôi của chúng. Enzyme tiêu hóa trong nước bọt là amylase, phân cắt tinh bột ra thành các chuỗi phân tử glucose ngắn hơn hay thành maltose-1 disaccharide. Tuy nhiên hầu hết chúng ta đều không nhai thức ăn đủ lâu để cho amylase nước bọt thực sự phát huy tác dụng. Ta sẽ thấy, amylase từ tụy sẽ dùng để tiêu hóa tinh bột. Tổng kết chức năng tiết dịch tiêu hóa Nước bọt được tạo ra từ huyết tương, do đó nó bao gồm nhiều chất hóa học có trong huyết tương. Một nghiên cứu quan trọng đã tập trung vào việc phát hiện các liên kết hóa học tồn tại ở nước bọt có trong các bệnh như ung thư nhằm mục đích sử dụng nước bọt thay vì máu trong các xét nghiệm chẩn đoán. d. Hầu: Như đã mô tả phần trước, hầu miệng và hầu thanh quản bên cạnh việc là đường dẫn khí vào thanh quản còn là đường dẫn thức ăn nối từ khoang miệng tới thực quản. Không có bất kỳ sự tiêu hóa nào diễn ra ở vùng hầu. Nó chỉ liên quan đến chức năng nuốt và vận chuyển cơ học thức ăn. Khi lưỡi đẩy viên nuốt ra sau, cơ của hầu co thắt như một phần của phản xạ nuốt. Trung tâm phản xạ nằm ở hành não, nó diễn biến gồm: co hầu, ngưng thở, nâng lưỡi gà đóng đường lên mũi, nâng thanh quản và đóng nắp thanh môn và nhu động của hầu. Như ta đã thấy phản xạ nuốt khá phức tạp nhưng do đây là 1 phản xạ nên ta không cần phải suy nghĩ để làm sao nuốt cho đúng. Tuy nhiên nếu vừa ăn vừa cười nói có thể làm ngăn cản phản xạ khiến thức ăn đi lạc vào thanh quản. Khi đó thường ta sẽ có phản xạ ho để làm thông đường thở. e. Thực quản: Có dạng ống chuyển thức ăn từ hầu đến dạ dày; ở đây không xảy ra quá trình tiêu hóa. Nhu động của thực quản đảm bảo thức ăn đi 1 chiều xuống dạ dày dù khi cơ thể nằm hay lộn ngược. Ở vị trí nối với dạ dày có cơ thắt tâm vị, bản chất là cơ trơn xếp vòng. Khi cơ thắt tâm vị giãn cho thức ăn đi xuống dạ dày, khi cơ co làm ngăn thức ăn từ dạ dày trào ngược lên. Nếu cơ thắt tâm vị không đóng hoàn toàn dịch vị có thể trào ngược lên thực quản gây cảm giác khó chịu gọi là ợ chua, gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Hầu hết ai cũng từng ợ chua ít nhất 1 lần, nó chỉ gây khó chịu nhưng nếu trở thành mạn tính sẽ là nghiêm trọng. Niêm mạc thực quản sẽ bị tổn thương bởi acid dịch vị dẫn tới chảy máu hay thậm chí là rách thực quản. Hiện đã có các thuốc điều trị bệnh này. Các lớp của ống tiêu hóa: Trước khi bàn về cụ thể từng cơ quan ta sẽ xem cấu trúc điển hình của ống tiêu hóa. Trên mặt cắt dọc ta thấy 4 lớp: niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc. Mỗi lớp có cấu trúc đặc trưng và góp phần vào chức năng của cơ quan. f. Niêm mạc: Niêm mạc đường tiêu hóa cấu tạo từ các tế bào biểu mô, mô liên kết và 2 lớp cơ mỏng. Ở thực quản, tế bào biểu mô dạng lát tầng, còn ở dạ dày và ruột thì là biểu mô trụ đơn. Tế bào biểu mô tiết chất nhầy giúp cho thức ăn được lưu thông dễ dàng đồng thời cũng tiết enzyme tiêu hóa thức ăn cho dạ dày và ruột non. Ngay phía dưới lớp tế bào này, trong lớp mô liên kết có các nang lympho chứa các tế bào lympho làm nhiệm vụ sản xuất kháng thể và macrophage làm nhiệm vụ thực bào vi khuẩn hoặc chất lạ xâm nhập qua lớp biểu mô. Các lớp cơ trơn mỏng tạo nếp gấp vào trong niêm mạc và các nếp nhăn trong lòng ruột, nhờ vậy mà mọi tế bào biểu mô đều liên kết được với phần còn lại của cơ quan ấy. Đây là một yếu tố quan trọng giúp hấp thu ở dạ dày và ruột non. Hình 4: Lớp thành của ống tiêu hóa g. Hạ niêm mạc Lớp hạ niêm mạc được cấu tạo từ các mô liên kết, ở đây có nhiều mạch máu và các nang lympho. Ngoài ra còn có hàng triệu sợi thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ruột hay chính là bộ não của ruột, nó kéo dài khắp theo chiều dài ống tiêu hóa. Hệ thần kinh ruột hoạt động không chịu ảnh hưởng bởi hệ thần kinh trung ương nhưng bị tác động bởi hệ thần kinh thực vật. Mạng thần kinh ở lớp hạ niêm mạc được gọi là đám rối Meisner hay đám rối hạ niêm mạc, nó phân bố thần kinh đến lớp niêm mạc để điều hòa việc bài tiết các dịch. Hệ phó giao cảm làm tăng tiết dịch trong khi hệ giao cảm làm giảm tiết dịch. Ngoài ra lớp cơ trơn còn có các neuron cảm giác (sự căng giãn quá mức của ruột gây đau) cũng như các neuron tự đọng đi tới các mạch máu giúp điều hòa đường kính mạch cũng như dòng chảy của máu trong lòng mạch. h. Lớp cơ Lớp cơ gồm 2 lớp cơ trơn: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. Tuy nhiên tùy từng cơ quan mà có các điểm khác nhau riêng. ở thực quản, 1/3 trên là cơ vân sau dần chuyển thành cơ trơn ở phần dưới. Dạ dày lại có ba lớp cơ trơn chứ không phải là hai. Sự co cơ giúp thức ăn nhỏ hơn và được nhào trộn với dịch tiêu hóa. Nhu động ruột giúp đưa thức ăn tới hậu môn. Đám rối Auerbach là một phần của hệ thần kinh ruột, một vài neuron của chúng cũng nhận tín hiệu từ hệ tự động. Hệ giao cảm làm giảm nhu động ruột và sự co bóp trong khi hệ phó giao cảm lại làm tăng co bóp và nhu động, thúc đẩy sự tiêu hóa diễn ra bình thường. Hệ phó giao cảm thuộc dây lang thang (dây sọ 10) và thực sự nó mang chính xác nét nghĩa của chữ “lang thang” i. Dạ dày Dạ dày nằm ở 1/4 trên bên trái ổ bụng phía bên tráI so với gan và phía trước lách. Tuy là 1 phần của ống tiêu hóa của nó nhưng dạ dày lại không có dạng ống, mà có hình dáng giống cái tù và đi từ thực quản đến ruột non. vì có hình dáng như vậy nên dạ dày là nơi để chứa thức ăn nhờ đó mà quá trình tiêu hóa thức ăn diễn ra một cách từ từ và ta không cần phải ăn liên tục. ở dạ dày diễn ra cả sự tiêu hoá cơ học và tiêu hóa hóa học. Các phần của dạ dày được trình bày trong hình 16-5. Tâm vị thông dạ dày với thực quản, đáy vị nằm cao hơn lỗ tâm vị. Thân vị là phần có tỉ lệ lớn nhất, có bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Lỗ môn vị nối giữa dạ dày với tá tràng, xung quanh vị trí này có cơ thắt môn vị. Đáy vị và thân vị là nơi chứa phần lớn thức ăn trong khi môn vị lại chủ yếu diễn ra quá trình tiêu hóa. Khi dạ dày rỗng, niêm mạc gập lại thành các nếp. Khi dạ dày chứa đầy thức ăn và dãn ra thì các nếp này không còn nữa và cho phép dạ dày căng giãn. Các tuyến dạ dày gồm nhiều loại tế bào khác nhau và tiết ra dịch vị. Tế bào tiết nhầy tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt niêm mạc giúp chúng không bị phá hủy bởi dịch vị. Tế bào chính tiết pepsinogen, dạng chưa hoạt động của pepsin. Tế bào thành tiết HCl, các tế bào này có enzyme gọi là bơm proton, chúng tiết ion H+ vào lòng dạ dày. Ion H+ liên kết với ion Cl- sinh ra từ tế bào thành tạo thành HCl đi vào lòng dạ dày. HCl giúp chuyển pepsinogen thành pepsin nhằm tiêu hóa protein thành các chuỗi polypeptid và duy trì pH dịch vị từ 1 đến 2. Chính pH acid này giúp pepsin thực hiện được chức năng và diệt hầu hết các vi sinh vật đi vào dạ dày. Tế bào thành còn tiết yếu tố nội cần thiết cho việc ngăn ngừa sự tiêu vitamin B12 và thúc đẩy hấp thu chất này ở rột non. Tế bào G tiết hormon gastrin. Khi ta nhìn thấy hay trông thấy thức ăn thì 1 lượng nhỏ dịch vị được bài tiết. Khi thức ăn đi vào dạ dày gây đáp ứng của hệ phó giao cảm làm tiết dịch vị. Thức ăn vào lòng dạ dày làm tế bào G tiết gastrin, hormone này kích thích tiết nhiều dạ dày hơn. Hình 5: (A) Cấu trúc dạ dày; (B) Tuyến dạ dày và các loại tế bào Đây là ví dụ nơi sản xuất và cơ quan đích của hormone cùng 1 nơi nhưng nó khác nhau về loại tế bào. Lớp cơ dạ dày bao gồm ba lớp cơ trơn: cơ dọc, cơ vòng, cơ chéo. 3 lớp cơ này có tận cùng thần kinh đám rối ruột của hệ thần kinh ruột. Kích thích đi tới theo dây lang thang và tác động mạnh tới quá trình tiêu hóa cơ học để chuyển thức ăn thành dạng nhũ trấp. Môn vị đóng lại khi dạ dày nhào trộn thức ăn và thỉnh thoảng lại mở ra cho 1 lượng nhỏ thức ăn xuống tá tràng. Sau đó môn vị đóng lại không cho thức ăn từ ruột về dạ dày j. Ruột non Ruột non có đường k khoảng 2.5cm và dài khoảng 6m đi từ dạ dày đến đại tràng. Trong ổ bụng, đại tràng đi vòng quanh các cuộn của ruột non. Tá tràng là phần 25cm đầu của ruột non. Ông mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater cùng với ống tụy phụ cũng đổ vào đây. Hỗng tràng dài 8 feet còn hồi tràng dài 11 feet. Ở người sống, ruột non thường co lại vì vậy chiều dài thường ngắn hơn. Sự tiêu hóa diễn ra hoàn toàn ở ruột non, và sản phẩm cuối cùng được hấp thu vào máu và bạch huyết. Niêm mạc gồm các tế nào biểu mô trụ đơn với các vi nhung mao và tế bào đài tiết chất nhầy. Các tế bào tiết hormone vào lòng ruột. Các nang lympho nằm ở lớp niêm mạc được gọi là mảng Payer, có nhiều ở hồi tràng giúp diệt các mầm bệnh. Lớp cơ gồm cơ dọc và cơ vòng giúp nhào trộn nhũ trấp với dịch tiết tiêu hóa và đẩy chúng tới đại tràng. Các kích thích đi tới thần kinh của lớp cơ theo dây lang thang. Tuy nhiên các sóng nhu động ruột có thể có mà không cần tới kích thích của hệ thần kinh trung ương; hệ thần kinh ruột có thể tự đảm nhiệm chức năng này và nhu động diễn ra bình thường Dịch tiêu hóa trong ruột non có nguồn gốc từ 3 nơi: gan, tụy và của chính ruột non. Ta sẽ tiếp tục nói về ruột non sau khi nói về các cơ quan khác. k. Gan Gan gồm 2 thùy lớn, thùy phải và thùy trái, nằm phía trên bên phải và ở giữa ổ bụng, ngay dưới cơ hoành. Đơn vị cấu trúc của gan là các tiểu thùy gan, gồm một chuỗi các tế bào hình lục giác. Giữa các tiểu thùy gan liền kề có các nhánh của động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Các mao mạch của tiểu thùy có dạng xoang, rộng và thấm dễ dàng giữa các hàng tế bào. Các xoang nhận máu từ cả động mạch gan và tĩnh mạch cửa, tức là máu hỗn hợp để các tế bào gan thực hiện chức năng của nó. Động mạch gan mang máu giàu oxy còn tĩnh mạch cửa mang máu từ các cơ quan có chức năng tiêu hóa và lách tới. Mỗi tiểu thùy lại có một tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy đem máu tới tĩnh mạch gan và đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Các tế bào gan có nhiều chức năng nhưng chức năng tiêu hóa của nó là nhờ mật. Mật đi vào trong vi quản mật của các tế bào gan sau đó tập hợp lại thành ống lớn hơn và cuối cùng thành ống gan chung đưa mật ra khỏi gan. Ống gan chung hợp với ống túi mật tạo ống mật chủ để đưa mật vào tá tràng. Mật chủ yếu là nước và được tiết ra để đem bilirubin và cholesterol tới ruột để thải ra ngoài theo phân. Chức năng này là nhờ muối mật, chúng nhũ tương hóa chất béo ở ruột non. Nhũ tương hóa tức là làm các giọt mỡ lớn trở nên nhỏ hơn. Đây là quá trình tiêu hóa cơ học, không phải tiêu hóa hóa học do chất béo vẫn là nó nhưng tăng diện tích tiếp xúc nhằm tạo điều kiện cho tiêu hóa hóa học. Hình 6: (A) Gan và túi mật; (B) Tiểu thùy gan l. Túi mật Túi mật là một túi dài khoảng 7,5 đến 10cm nằm ở mặt dưới thùy gan phải. Mật từ ống gan theo ống túi mật để vào túi mật dự trữ cho đến khi cần được sử dụng ở ruột non. Túi mật cũng cô đặc mật bằng cách hấp thu nước. Khi thức ăn nhiều chất béo đi vào tá tràng, các tế bào enteroendocrine của niêm mạc tá tràng tiết hormone cholecystokinin. Hormone này kích thích sự co bóp cơ trơn thành túi mật đưa mật vào ống túi mật sau đó là ống mật chủ để vào tá tràng. m.Tụy Tụy nằm ở 1/4 trên bên trái ổ bụng, giữa phần cong của tá tràng với lách, dài khoảng 15cm. Chức năng nội tiết của tụy sẽ được nói ở chương 10 nên ta chỉ bàn về chức năng ngoại tiết. Các tuyến ngoại tiết của tụy gọi là acini. Chúng tiết enzyme giúp tiêu hóa cả 3 loại phức hợp phân tử thức ăn. Hình 7: (A) Cấu tạo tuyến tụy; (B) Cấu trúc vi thể của acini và tiểu đảo Langerhans Enzyme amylase của tụy chuyển tinh bột thành maltose. Có thể coi enzyme này giống hệt amylase nước bọt dù amylase tụy đảm nhiệm hầu hết nhiệm vụ tiêu hóa tinh bột. Lipase chuyển chất béo đã được nhũ tương hóa thành acid béo và glycerol. Quá trình nhũ tương hóa chất béo hay thực chất là sự phân cắt thành các giọt mỡ nhỏ hơn bằng muối mật giúp tăng diện tích bề mặt của chất béo giúp cho lipase làm việc hiệu quả hơn. Trypsinogen là dạng enzyme chưa hoạt động và được chuyển thành dạng trypsin hoạt động ở tá tràng. Trypsin phân cắt chuỗi polypeptide thành các chuỗi amino acid ngắn hơn. Các enzyme dịch tụy được đưa vào các ống nhỏ sau tới các ống lớn hơn cuối cùng thành ống tụy chính. Ngoài ra còn có ống tụy phụ, ống tụy chính đi dọc chiều dài tụy và cùng với ống mật chủ đổ vào tá tràng. Tụy còn tiết bicarbonate (gồm cả natri carbonate) tạo môi trường kiềm. Do dịch vị khi vào tá tràng có tính acid mạnh nên cần phải được trung hòa để không làm tổn thương niêm mạc tá tràng. Sự trung hòa này nhờ natri bicarbonate trong dịch tụy và pH ở tá tràng tăng lên tới 7,5. Sự bài tiết dịch tụy được kích thích bởi hormone secretin và cholecystokinin được sinh do tế bào niêm mạc tá tràng khi nhũ trấp vào ruột non. Secretin kích thích tụy sinh bicarbonate còn cholecytokinin kích thích tụy sinh enzyme tụy. 3. Quá trình hấp thu chất dinh dưỡng a. Ruột non Sự bài tiết của tế bào biếu mô tuyến Lieberkuhn được kích thích bởi sự xuất hiện của thức ăn trong tá tràng. Các enzyme của ruột bao gồm peptidase, sucrase, maltase, lactase. Peptidase giúp tiêu hóa hoàn toàn protein bằng cách phân nhỏ các chuỗi polypeptide ngắn thành các amino acid. Sucrase, maltase và lactase tương ứng tiêu hóa các disaccharide là sucrose, maltose, lactose thành monosaccharide. Hình 8: (A) Mặt cắt ruột thể hiện lớp niêm mạc; (B) Cấu trúc vi thể của nhung mao Hấp thu Hầu hết việc hấp thu các sản phẩm cuối cùng đều diễn ra ở ruột non (dạ dày hấp thu nước và rượu). Quá trình hấp thu này cần có 1 diện tích bề mặt lớn. Các nếp niêm mạc và hạ niêm mạc mà ta thấy được bằng mắt thường. Trên niêm mạc có các nhung mao khiến lòng ruột trông mịn như nhung. Mỗi tế bào đài (trừ tế bào tiết nhầy) của nhung mao lại có các vi nhung mao trên bề mặt của nó. Các vi nhung mao là các nếp gấp vi thể của màng tế bào và được gọi là bờ bàn chải. Tất cả các loại nếp gấp này làm tăng diện tích bề mặt của niêm mạc ruột rất nhiều lần. Người ta ước tính rằng nếu trải phẳng niêm mạc ra thì nó khoảng 200 vuông (khoảng 1/2 sân bóng rổ). Chất dinh dưỡng được hấp thu từ lòng ruột vào các mạch máu của nhung mao. Ta thấy trong mỗi nhung mao lai có một mạng mao mạch máu và mao mạch bạch huyết. Các chất tan trong nước được hấp thu vào máu ở mạng mao mạch máu. Monosaccharide, amino acid, ion dương và vitamin tan trong nước (vitamin C và vitamin nhóm B) được vận chuyển tích cực. Ion âm có thể vận chuyển thụ động hoặc theo cơ chế tích cực. Nước hấp thu bằng cách thẩm thấu khi hấp thu các chất khoáng, đặc biệt là natri. Hầu hết các chất dinh dưỡng cần những điều kiện riêng để có thể hấp thu được: vitamin B12 cần yếu tố nội do tế bào thành ở niêm mạc dạ dày bài tiết, hiệu quả hấp thu ion Calci lại phụ thuộc vào hormone tuyến cận giáp và vitamin D. Chất dinh dưỡng tan trong dầu được hấp thu vào hệ bạch huyết nhờ các mao mạch bạch huyết của nhung mao đồng thời chúng cũng hấp thu hiệu quả các acid béo và vitamin tan trong dầu (A, D, E, K). Khi hấp thu, acid béo gắn với glycerol để tạo thành triglyceride. Các triglyceride này sẽ tạo các giọt mỡ bao gồm cả cholesterol và protein; phức hợp lipid- protein này được gọi là chylomicron. Dưới dạng chylomicron hầu hết các chất béo được hấp thu bởi bạch huyết và đưa về máu ở tĩnh mạch dưới đòn trái. Máu từ mạng mao mạch của nhung mao không trực tiếp về tim mà phải qua tĩnh mạch cửa về gan trước. b. Đại tràng Đại tràng có đường kính 6,3cm và dài 1,5m. Nó đi từ hồi tràng tới trực tràng. Phần đầu tiên là manh tràng, vị trí nối với hôi tràng có van hồi manh tràng, đây không phải 1 cơ thắt nhưng cũng thực hiện cùng chức năng như vậy. Van hồi manh tràng là nếp niêm mạc bao quanh chỗ nối hồi tràng với manh tràng. Sau khi thức ăn không tiêu hóa được (hầu hết là cellulose) cùng với nước vào manh tràng thì, thì các nếp không còn nữa khi có nhu động ruột gần như đóng kín nhờ đó ngăn không cho phân đi ngược vào hồi tràng. Ruột thừa dính vào manh tràng, là 1 ống tận nhỏ có nhiều mô lympho. Ruột thừa được xem như 1 cơ quan vết tích tức là kích thước và chức năng của chúng bị tiêu giảm. Mặc dù thành ruột thừa có nhiều mô lympho nhưng chức năng của ruột thừa về miễn dịch vẫn chưa được làm sáng tỏ. Viêm ruột thừa là sự viêm của ruột thừa, nó có thể xảy ra khi phân ngấm vào ruột thừa. Viêm ruột thừa cần phải phẫu thuật. Phần còn lại của đại tràng là đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống đi xung quanh ruột non; đại tràng xích ma đi xuống dưới và ra giữa; trực tràng; và hậu môn. Trên lâm sàng, người ta thường coi kết thúc đại tràng là trực tràng. Hình 9: Cấu trúc đại tràng Đại tràng không diễn ra quá trình tiêu hóa. Niêm mạc đại tràng chỉ tiết chất nhầy, để vận chuyển phân dễ dàng. Lớp cơ dọc của đại tràng có 3 dải dọc cơ. Phần còn lại của đại tràng phải co lại cho phù hợp với các dải dọc cơ ấy. Do vậy đại tràng có các bướu, nhờ đó làm tăng diện tích bề mặt đại tràng. Chức năng của đại tràng đó là hấp thu nước, chất khoáng, vitamin và loại bỏ sản phẩm không tiêu hóa được. Mọi chất được hấp thu ở đại tràng đầu tiên đều về gan theo tuần hoàn cửa. Khoảng 80% nước vào đại tràng được hấp thu (400 đến 800ml/ ngày). Các ion dương và ion âm cũng được tái hấp thu. Vitamin được tái hấp thu là sản phẩm của hệ vi khuẩn bình thường ở ruột, có hàng nghìn tỉ con vi khuẩn sinh sống ở trong ruột. Con người và hệ vi khuẩn trong đường ruột là ví dụ về cộng sinh, tức là cùng chung sống. Chúng ta cho vi khuẩn 1 nơi ở (không chỉ là nơi ở, nó giống với hệ thống điều khiển khí hậu để giữ luôn ấm áp hơn) và ta cung cấp thức ăn. Các vi khuẩn ruột tiêu hóa hay lên men thức ăn không tiêu hóa được và sinh ra các sản phẩn trao đổi chất có ích cho chúng. Một số sản phẩm cũng có lợi cho bản thân chúng ta. Lượng vitamin K được sản xuất và hấp thu đủ theo nhu cầu mỗi người để tham gia tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan. Các vitamin khác được sản xuất ít hơn bao gồm riboflavin, thiamin, biotin, acid folic. Vi khuẩn cũng góp phần vào sự phát triển của hệ thống miễn dịch. Tuy nhiên một vài sản phẩm của vi khuẩn không có ích cho con người và có thể ảnh hưởng tới sự tăng cân, viêm, hay xơ vữa động mạch. Một chức năng khác của hệ vi khuẩn ruột đó là ngăn ngừa sự phát triển của yếu tố gây bệnh bằng cách chiếm thức ăn và không gian hay bằng cách sinh chất kháng sinh. Hệ vi khuẩn ruột bình thường của chúng ta không có một sự đối phó hoàn hảo chống lại các yếu tố gây bệnh, chúng không ngăn được virus và có thể bị tấn công dữ dội bởi vi khuẩn Samonella (từ thức ăn nhiễm độc, trứng gà chưa nấu chín). Ta vẫn cần phải ghi nhớ rằng cần hiểu biết nhiều hơn về mối quan hệ giữa con người với hệ vi khuẩn đường ruột. c. Chức năng của gan Gan là 1 cơ quan quan trọng trong cơ thể, chỉ não mới có nhiều chức năng hơn gan. Tế bào gan sản xuất nhiều enzyme xúc tác các phản ứng hóa học trong cơ thể. Các phản ứng này là chức năng của gan. Khi máu vào trong các xoang mạch của gan, các chất được tế bào gan xử lý và sau đó đưa lại vào máu. Do gan có ảnh hưởng đa dạng tới các hệ thống của cơ thể nên ta có thể tổng kết lại:  Trao đổi carbohydrate: Như ta đã biết, gan điều chỉnh lượng đường trong máu. Khi cao, lượng glucose dư được chuyển thành glycogen; hormone insulin và cortisol tham gia vào quá trình này. Khi bị hạ đường huyết hay ở trạng thái stress, glycogen được chuyển thành glucose làm tăng đường máu. Quá trình này có sự tham gia của hormone epinephrine và glucagon. Gan cũng chuyển các monosaccharide khác thành glucose. Ví dụ như frutose và galactose là sản phẩm quá trình tiêu hóa sucrose và lactose. Do hầu hết các tế bào không sử dụng được fructose và galactose làm nguồn năng lượng, nên gan chuyển chúng thành glucose để tế bào dễ dàng sử dụng.  Trao đổi acid amin - Gan điều hòa lượng amino acid trong máu để tổng hợp protein. Trong số 20 acid amin dùng để tổng hợp protein, gan có khả năng tổng hợp 12 acid amin, các acid amin này gọi là các acid amin không thiết yếu. Quá trình này được gọi là quá trình chuyển amin, tức là sự chuyển nhóm amin (NH2) từ 1 acid amin này sang gắn vào chuỗi carbon tự do khác tạo 1 acid amin hoàn chỉnh mới. 8 acid amin còn lại được gọi là các acid amin thiết yếu. Tức là các acid amin này phải được lấy từ thức ăn do gan không tự tổng hợp được. Tương tự vậy, gọi là acid amin không thiết yếu do gan có thể tự tổng hợp chúng. Cần phải có đủ 20 acid amin này để tổng hợp protein của cơ thể. Các acid amin dư không tham gia sản xuất protein không được dự trữ mà sẽ được dùng vào mục đích khác. Quá trình khử amin, tách nhóm NH2 ra khỏi acid amin, chuỗi carbon sau đó được chuyển thành phân tử carbohydrate hay phân tử chất béo. Như vậy, acid amin dư sẽ được chuyển hóa tạo năng lượng: có thể được sử dụng ngay lập tức hoặc là năng lượng dự trữ ở các mô mỡ. Nhóm NH2 được tách ra từ quá trình trên đi kết hợp tạo ure, được đào thải ra khỏi máu nhờ thận theo đường nước tiểu.  Trao đổi lipid - Gan tạo các lipoprotein, 1 phân tử gồm lipid và protein nhằm vận chuyển chất béo từ máu tới các mô khác. Gan cũng tổng hợp cholesterol và các cholesterol này một phần được chuyển thành mật và bài tiết theo phân.  Các acid béo là một nguồn năng lượng của cơ thể, nhưng để dùng trong hô hấp té bào thì chúng phải được phân cắt thành phân tử nhỏ hơn. Quá trình beta oxy hóa, chuỗi carbon dài được phân cắt thành các phân tử chứa 2 carbon gọi là nhóm acetyl, là các carbohydrate đơn giản. Các nhóm acetyl này được tế bào gan sử dụng để sinh ATP hay kết hợp với nhau tạo thành thể ceton vận chuyển đến tế bào khác. Sau đó các tế bào ấy dùng thể ceton sinh ATP cho hô hấp tế bào.  Tổng hợp protein huyết tương - Gan tổng hợp nhiều protein trong máu. Albumin là protein chiếm tỉ lệ lớn nhất giúp duy trì thể tích máu lưu hành bằng cách kéo dịch ở mô vào trong lòng mao mạch. Gan cũng sản xuất các yếu tố đông máu bao gồm prothrombin, fibrinogen và yếu tố 8 lưu hành trong máu trong cơ chế đông máu hóa học. Gan cũng tổng hợp alpha và beta globulin làm chất mang các phân tử khác như chất béo trong máu.  Hình thành bilirubin- gan có các đại thực bào làm nhiệm vụ thực bào các tế bào máu già cỗi. Bilirubin khi đó sẽ được hình thành từ các nhân hem của hemoglobin. Gan cũng lấy bilirubin hình thành ở lách và tủy đỏ và chuyển thành mật để bài tiết ra phân.  Thực bào nhờ các tế bào Kuffer - các đại thực bào ở tế bào ga gọi là tế bào Kuffer. Bên cạnh việc phá hủy các tế bào hồng cầu già, tế bào Kuffer còn thực bào các yếu tố gay bệnh hay các vật lạ theo tuần hoàn tới gan. Nhiều vi khuẩnvào máu đến từ đại tràng. Các vi khuẩn này thường cư trú ở đại tràng nhưng có thể gây độc khi ở nơi khác. Các vi khuẩn đi vào máu và đến gan nhờ tuần hoàn cửa. Các tế bào Kufer ở gan thực bào và tiêu diệt các vi khuẩn, đưa chúng ra khỏi máu trước khi về gan và đi vào phổi.  Dự trữ- Gan dự trữ các vitamin A, D, E, K tan trong dầu cũng như vitamin B12 tan trong nước. Nguồn dự trữ vitamin A và D có thể đủ cho 6 tới 12 tháng, gan bò và gà là những nguồn thực phẩm giàu các vitamin này. Gan cũng dự trữ sắt và đồng. Sắt là yếu tố cần thiết cho hemoglobin và myoglobin giúp gắn protein này với oxy. Đồng cũng như sắt là thành phần của protein tham gia hô hấp tế bào và thành phần của enzyme cần cho quá trình tổng hợp hemoglobin.  Khử độc - Gan có khả năng tổng hợp các enzyme làm nhiệm vụ khử độc, chuyển các chất độc thành các chất ít độc hơn. Ví dụ rượu được chuyển thành acetat, là phân tử 2 carbon (nhóm acetyl) để dùng cho hô hấp tế bào. Mọi loại thuốc đều có khả năng gây độc nhưng gan tổng hợp các enzyme nhằm phân hủy chúng hoặc chuyển hóa chúng. Trong 1 liều thuốc, chúng có tác dụng điều trị sau đó được chuyển thành chất kém hoạt động hơn và bài tiết bởi thận. Quá liều thuốc là khi có quá nhiều thuốc mà gan cần khử độc trong một khoảng thời gian và thuốc còn trong cơ thể có khả năng gây độc. Do đó người ta không được sử dụng rượu trong thời gian dùng thuốc. do khi đó khả năng khử độc của gan bị quá tải và không hiệu quả, dẫn tới cả rượu và thuốc còn gây độc trong khoảng thời gian dài hơn. Đây là lý do mà dùng thuốc ngủ barbiturat sau khi uống rượu thường gây tử vong. Amoniac là 1 chất độc do vi khuẩn trong hệ tiêu hóa sinh ra. Do nó tan được trong nước nên 1 phần amoniac ngấm vào máu, đầu tiên nó đi tới gan theo tuần hoàn cửa. Gan