Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện hữu nghị

  • Số trang: 114 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 45 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI ---------------------------- NGUYỄN VĂN LONG PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh Mã số : 60.34.05 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dung HÀ NỘI - 2012 LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dùng ñược trình bày trong luận văn này là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập từ Bảo hiểm Xã Hội Thành phố Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn này. Người cam ñoan Nguyễn Văn Long Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. i LỜI CẢM ƠN Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Kế toán Quản trị kinh doanh trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội ñã tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và trong quá trình hoàn thành bản luận văn này. ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dùng ñã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn. Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, các phòng nghiệp vụ liên quan của Bệnh viện Hữu Nghị; Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tác giả rất mong nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể bổ sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, Ngày tháng năm 2012 Nguyễn Văn Long Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. ii MỤC LỤC Lời cam ñoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Danh mục chữ viết tắt vi Danh mục bảng vii Danh mục các biểu ñồ viii Danh mục các sơ ñồ x Phân I : MỞ ðẦU 1 1 Tính cấp thiết của ñề tài 1 2 Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài 2 3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3 PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI 4 2.1 Bảo hiểm y tế 4 2.1.1 Khái niệm 4 2.1.2 ðối tượng tham gia BHYT 5 2.1.3 Nguyên tắc thực hiện BHYT 8 2.1.4 Vai trò, ý nghĩa của BHYT 8 2.2 Thanh toán Bảo hiểm y tế 9 2.3 Các phương thức thanh toán BHYT 14 2.3.1 Phương thức thanh toán theo ñịnh suất 14 2.3.2 Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ 24 2.3.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh 28 2.3.4 Các phương thức khác 29 2.4 Các yếu tố ảnh hưởng ñến phương thức thanh toán BHYT 30 2.5 Cơ sở thực tiễn về thanh toán BHYT 30 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. iii 2.5.1 Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực 30 2.5.2 Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam 31 PHẦN III ðẶC ðIỂM CƠ SỞ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 3.1 ðặc ñiểm Bệnh viện Hữu Nghị 36 3.1.1 Quá trình hình thành và phát triển Bệnh viện Hữu Nghị 36 3.1.2 Hệ thống tổ chức của Bệnh viện Hữu Nghị 40 3.1.3 Tình hình hoạt ñộng KCB ñối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị 44 3.2 Phương pháp nghiên cứu 47 3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 47 3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu 47 3.2.3 Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích. 48 PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 4.1 50 Thực trạng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị 50 4.1.1 Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện 50 4.1.2 Trình tự thanh toán với Bảo hiểm xã hội 54 4.1.3 Thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị 58 4.1.4 Phân tích nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị 73 4.2 Một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT 81 4.2.1 Hoàn thiện quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT 81 4.2.2 Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế 83 4.2.3 Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế ( hệ số k ) 83 4.2.4 Thực hiện thanh toán chi phí ña tuyến ñi theo phí dịch vụ 84 4.2.5 Ứng dụng công nghệ tin học vào quản lý KCB 86 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 87 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. iv 5.1 Kết luận 87 5.2 Kiến nghị 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO 90 PHỤ LỤC 93 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh TCKT Tài chính kế toán VTTH Vật tư tiêu hao BHXH TPHN Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội BQ Bình Quân Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. vi DANH MỤC BẢNG TT Tên Bảng Trang 2.1 Bảng mã ñối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 20 3.1 Bảng tổng hợp trình ñộ lao ñộng 43 4.1 Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ xét nghiệm HbA1c 51 4.2 Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ Xét nghiệm Creatinin 52 4.3 Bảng kê giá dịch vụ y tế thấp hơn chi phí thực tế 53 4.5 Quỹ KCB theo ñịnh suất 62 4.6 Chi phí KCB theo ñịnh suất 63 4.7 Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất 64 4.8 Chi phí bình quân năm 2009, 2010 66 4.9 Tổng hợp quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến 67 4.10 Chi phí và quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến 69 4.11 Tổng hợp thanh quyết toán BHYT 72 4.12 Phân tích thành phần cấu thành chi phí KCB BHYT 74 4.13 Tổng hợp một số chi phí năm 2010 tăng cao so với năm 2009 75 4.14 Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2010/2009 76 4.15 Tổng hợp một số chi phí năm 2011 tăng cao so với năm 2010 78 4.16 Tổng hợp chi phí thuỷ tinh thể 78 4.17 Tổng hợp một số dịch vụ có chi phí tăng cao 79 4.18 Tổng hợp chi phí máu 79 4.19 Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2011/2010 80 4.20 Tổng hợp chi phí ña tuyến ñi 85 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. vii Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ TT Tên Biểu ñồ Trang 4.1 Chi phí KCB và Quỹ KCB theo ñịnh suất 65 4.2 Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất 65 4.3 Tổng chi phí KCB và Quỹ KCB 70 4.4 Cân ñối quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến 70 4.5 Cân ñối quỹ KCB Bệnh viện Hữu Nghị 73 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. ix DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ TT Tên Sơ ðồ Trang 3.1 Ban giám ñốc Bệnh viện Hữu Nghị 41 3.2 Hệ thống tổ chức Bệnh viện Hữu Nghị 42 3.3 Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT 46 4.1 ðề xuất Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT 82 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. x Phân I : MỞ ðẦU 1. Tính cấp thiết của ñề tài Trong thời gian dài trước ñây chúng ta quan niệm y tế, giáo dục ... là các lĩnh vực “ phi sản xuất vật chất” như nông nghiệp, công nghiệp. Chính quan ñiểm sai lầm này ñã kéo theo sự ñầu tư thấp vì xem như ñầu tư vào các lĩnh vực này là tiêu tốn nguồn lực của nhà nước mà không sáng tạo ra giá trị sử dụng. Các Bệnh viện, cơ sở y tế chỉ ñơn thuần là cơ quan hành chính sự nghiệp thu ñủ, chi ñủ. Chuyển sang kinh tế thị trường chúng ta ñã có những thay ñổi căn bản trong nhận thức, quan ñiểm về ngành y tế. ðể tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng ñồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội ñòi hỏi phương thức thanh toán BHYT ñược tổ chức một cách thích ứng phù hợp với ñiều kiện quy mô, ñặc ñiểm cũng như yêu cầu quản lý của ñơn vị. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế nảy sinh vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù, Người bệnh có thẻ BHYT quay lưng lại ñối với những cơ sở KCB . ðiều ñó dẫn ñến quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế luôn bị ñe doạ. Các cơ sở Khám chữa bệnh không ñiều tiết ñược nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT do không chủ ñộng ñược kinh phí phải chi.Nguyên nhân ñược xác ñịnh ở ñây là phương thức thanh toán giữa Bảo hiểm xã hội và các cơ sở Khám chữa bệnh còn nhiều bất cập. Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh ñược ñưa vào sử dụng : Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, phương thức thanh toán theo ñịnh suất… ñều không giải quyết ñược các vấn ñề nói trên. Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 1 Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương thức thanh toán nào ñạt ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế, ñảm bảo quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân. Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện ñặc thù có ñối tượng Bệnh nhân chủ yếu là cán bộ trung cao cấp, Bệnh nhân ñến khám ña bệnh tật, số lượng bệnh nhân là ñối tượng phục vụ của Bệnh viện ngày càng tăng. Phương thức thanh toán theo ñịnh suất ñang ñược Bệnh viện Hữu Nghị áp dụng ñã ñạt ñược một số kết quả nhất ñịnh, tuy nhiên phương thức này cũng bộc lộ những nhược ñiểm cần khắc phục. Với những lý do trên tôi lược chọn ðề tài “Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hữu Nghị” ñược lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu phương thức thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñáp ứng yêu cầu thực tiễn; tham mưu với cấp trên ñóng góp, xây dựng, hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế của Nhà nước. 2. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài Mục tiêu tổng quát : Trên cơ sở nghiên cứu tình hình thực hiện phương thức thanh tóan BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñể tìm ra những giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT giữa Bệnh viện và Bảo hiểm xã hội Mục tiêu cụ thể : - Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. - ðánh giá thực trạng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hữu Nghị. - ðề xuất một số giải pháp hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bênh bảo hiểm y tế. Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 2 3. ðối tượng và phạm vi nghiên cứu - ðối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT : Cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp ñồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. - Phạm vi nghiên cứu: + Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa Bảo hiểm Xã hội với Bệnh viện Hữu Nghị + Về thời gian: ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2011 ñến tháng 8/2012. Do ñó các thông tin, số liệu phản ánh trong ñề tài tập trung chủ yếu trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 ñến ngày 31 tháng 12 năm 2011 và làm căn cứ ñề xuất giải pháp cho các năm tiếp theo Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 3 PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI 2.1. Bảo hiểm y tế 2.1.1. Khái niệm Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy ñịnh của Luật này. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các ñối tượng quy ñịnh trong Luật này ñều tham gia bảo hiểm y tế. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến bảo hiểm y tế. Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 4 người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. 2.1.2. ðối tượng tham gia BHYT - "Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh thời hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh của pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi chung là người lao ñộng). - Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng. - Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp. - Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. - Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. - Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng. - Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp. - Người có công với cách mạng. - Cựu chiến binh theo quy ñịnh của pháp luật về cựu chiến binh. - Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy ñịnh của Chính phủ. - ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm. Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 5 - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy ñịnh của pháp luật. - Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn. - Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng. - Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: + Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân; + Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; + Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. - Trẻ em dưới 6 tuổi. - Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. - Người nước ngoài ñang học tập tại Việt Nam ñược cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. - Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo. - Học sinh, sinh viên. - Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 6 - Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình. - Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. - Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ[6]. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW ñến ñịa phương, không phân biệt cơ sở công lập hay tư thục. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm: + Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh; + Phòng khám ña khoa, chuyên khoa; + Bệnh viện ña khoa, chuyên khoa. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT - Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế. - Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết ñịnh nguồn tài chính ñể bảo ñảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế. - Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục ñích sau ñây: + Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; + Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; + ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; + Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 7 hiểm y tế của hai năm trước liền kề. - Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì ñược sử dụng một phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương. 2.1.3. Nguyên tắc thực hiện BHYT - Bảo ñảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. - Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau ñây gọi chung là mức lương tối thiểu). - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật, nhóm ñối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. - Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ [6] 2.1.4. Vai trò, ý nghĩa của BHYT Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc. Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ gặp ốm ñau, bệnh tật. Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược. Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân người bị "nạn" và cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra khoản tiền trang trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi sức khoẻ). Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật, người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 8 ñình hoặc ñi vay mượn… ðối với người có thu nhập ở mức trung bình của xã hội trở xuống, việc tiết kiệm ñể dành tiền là không dễ dàng. ði vay thì ñòi hỏi phải có tài sản thế chấp chịu lãi suất, còn bán ñồ ñạc trong nhà thì không phải gia ñình nào cũng có ñồ ñạc có giá trị ñể bán. ðể khắc phục khó khăn trên, nhằm giúp những người lao ñộng có thu nhập thấp khi gặp rủi ro, từ cuối thế kỷ XIX ñã xuất hiện các hội "tương tế", rồi các tổ chức Bảo hiểm y tế ra ñời ñể giúp ñỡ, trợ cấp tài chính cho họ khi ốm ñau khám, chữa bệnh. Như vậy, Bảo hiểm y tế ñã ñóng vai trò quan trọng trong việc ổn ñịnh ñời sống của người lao ñộng và gia ñình họ, góp phần ñảm bảo an toàn xã hội. Cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, thu nhập của người lao ñộng dần ñược nâng lên, thì nhu cầu về KCB cũng dần ñược nâng cao. Nhu cầu KCB là nhu cầu thiết yếu, nhu cầu ñó lại phụ thuộc vào khả năng kinh tế của bản thân người lao ñộng và gia ñình họ. Trong ñiều kiện nền kinh tế chưa phát triển, mức thu nhập chưa cao, cuộc sống còn quá khó khăn, thì mặc dù ốm ñau, bệnh tật có nhiều nhưng tiếp cận với y tế ñể KCB lại ít. Nhưng ñiều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khoẻ mới thay ñổi chút ít như sổ mũi, nhức ñầu… ñã xuất hiện nhu cầu khám và chữa bệnh. BHYT ñã giúp mọi người khi tham gia trở thành người có "ñiều kiện" trong việc KCB vì ñược cộng ñồng chia sẻ. Sức khoẻ của người lao ñộng nói riêng và người dân nói chung ñược chăm sóc từ khâu phòng bệnh ñến chữa bệnh. Như vậy BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng ñồng, nâng cao chất lượng cuộc sống. 2.2 Thanh toán Bảo hiểm y tế Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối với các trường hợp khám chữa bệnh ñúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 9
- Xem thêm -