Phòng chống trục lợi bảo hiểm

  • Số trang: 14 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 15 |
  • Lượt tải: 0
nganguyen

Đã đăng 34173 tài liệu

Mô tả:

NGUYÊN LÝ THỰC HÀNH BẢO HIỂM Đề tài: PHÒNG CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM Nhóm 109: 1/ Võ Minh Quang 2/ Đinh Hoàng Quân 3/ Lại Thị Quế 4/ Trần Ngọc Sơn 5/ Nguyễn Tiến Sỹ 6/ Giang Chỉ Tài 7/ Lê Chí Thành 8/ Nguyễn Văn Thành 9/ Hồ Lê Thanh Thảo 10/ Nguyễn Quốc Thái PHÒNG CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM  I. BẢO HIỂM NHÂN THỌ VÀ CÁC ĐẶC TRƯNG BẢO HIỂM NHÂN THỌ 1/ Khái niệm bảo hiểm nhân thọ Bảo hiểm nhân thọ là một hợp đồng giữa một cá nhân và một công ty bảo hiểm nhân thọ để bảo hiểm cho bản thân mình hoặc người thân, hoặc giữa một tổ chức với công ty bảo hiểm nhân thọ để bảo hiểm cho nhân viên của mình với mục đích là đảm bảo an toàn tài chính cho người tham gia bảo hiểm. Sau khi ký hợp đồng với công ty bảo hiểm nhân thọ, người tham gia bảo hiểm được bảo hiểm ngay lập tức với số tiền bảo hiểm ghi trên hợp đồng, nghĩa là: khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, công ty bảo hiểm nhân thọ sẽ chi trả đầy đủ số tiền bảo hiểm mà khách hàng đã mua, bất kể khách hàng tham gia bao lâu, nộp bao nhiêu phí, miễn là khách hàng khai trung thực đầy đủ khi điền hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn. Tuy nhiên, đa số người tham gia bảo hiểm đều sống bình thường cho đến khi đáo hạn hợp đồng. Khi đó, công ty bảo hiểm vẫn chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm đã ký kết. 2/ Đặc trưng của bảo hiểm nhân thọ Một trong các loại hình bảo hiểm ra đời khá lâu là bảo hiểm nhân thọ với lịch sử phát triển 400 năm, nó đang ngày càng chứng tỏ vị thế của mình trong thị trường bảo hiểm nói chung. Bảo hiểm nhân thọ ngày càng lớn mạnh và trở thành một bộ phận quan trọng không thể thiếu được trên thị trường bảo hiểm. Thực tế tốc độ phát triển của nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ trên thế giới không ngừng tăng và chiếm tỉ lệ lớn doanh thu trong tổng doanh thu của các nghiệp vụ bảo hiểm. a> Bảo hiểm nhân thọ vừa mang tính tiết kiệm vừa mang tính rủi ro Đây là một trong những đặc điểm khác nhau cơ bản giữa bảo hiểm nhân thọ với bảo hiểm phi nhân thọ. Tham gia bảo hiểm nhân thọ người mua có trách nhiệm nộp phí bảo hiểm cho người bảo hiểm theo định kỳ đồng thời người bảo hiểm cũng có trách nhiệm trả một số tiền lớn cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm như đã thoả thuận khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra. Số tiền bảo hiểm này trả khi người được bảo hiểm sống đến một độ tuổi nhất định, hoặc cho người thừa hưởng khi người được bảo hiểm tử vong trong thời hạn được bảo hiểm. Tính tiết kiệm trong bảo hiểm thể hiện ở ngay trong từng cá nhân, gia đình một cách thường xuyên, có kế hoạch và có kỷ luật. Tiết kiệm bằng cách mua bảo hiểm khác với các loại hình tiết kiệm khác ở chỗ, người bảo hiểm không những tích luỹ về mặt tài chính mà còn mang tính bảo vệ cho bản thân, khi có rủi ro xảy ra cho bản thân thì vẫn được đảm bảo về mặt tài chính. Đó chính là đặc điểm cơ bản của bảo hiểm nhân thọ mà các loại hình tiết kiệm khác không có được. b> Bảo hiểm nhân thọ đáp ứng được rất nhiều mục đích khác nhau của người tham gia bảo hiểm Khác với nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ chỉ đáp ứng được một mục đích là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, bảo hiểm nhân thọ do vừa mang tính bảo vệ vừa mang tính tiết kiệm đã đáp ứng được nhiều mục đích khác nhau của con người, mỗi mục đích được thể hiện khá rõ trong từng sản phẩm bảo hiểm. Chẳng hạn như Bảo hiểm An hưởng hưu trí sẽ đáp ứng yêu cầu của người được bảo hiểm là có một khoản tiền góp phần ổn định cuộc sống khi họ về hưu, bảo hiểm An gia thịnh vượng đáp ứng yêu cầu của người tham gia là có được một khoản tiền lớn sau một thời gian ấn định trước... Ngoài ra, hợp đồng bảo hiểm nhân thọ đôi khi còn có vai trò như một vật thế chấp để vay vốn khi người tham gia bảo hiểm gặp những khó khăn về mặt tài chính, thủ tục cho vay được công ty bảo hiểm giải quyết rất nhanh gọn không như đi vay vốn ngân hàng hơn nữa số tiền cho vay này có thể trả hay không trả lại cho công ty bảo hiểm (số tiền cho vay được giới hạn theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm). c> Các hợp đồng trong bảo hiểm nhân thọ rất đa dạng Tính đa dạng của các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ xuất phát từ mục đích của người tham gia và từ các sản phẩm bảo hiểm của công ty bảo hiểm. Mỗi sản phẩm của công ty thiết kế ra là để phù hợp với từng đối tượng tham gia khác nhau, cho nên bất cứ ai cũng có thể tham gia bảo hiểm và có được sản phẩm phù hợp với mục đích của bản thân khi tham gia bảo hiểm. d> Quá trình định phí bảo hiểm nhân thọ khá phức tạp Để đưa được sản phẩm bảo hiểm nhân thọ đến với người tiêu dùng, người bảo hiểm đã phải bỏ ra rất nhiều chi phí để tạo ra sản phẩm bao gồm: chi phí khai thác, chi phí quản lý hợp đồng... Tuy nhiên những chi phí đó mới chỉ là một phần để cấu tạo nên phí bảo hiểm nhân thọ, còn phần chủ yếu là phụ thuộc vào:  Độ tuổi của người tham gia bảo hiểm  Tuổi thọ bình quân của con người  Số tiền bảo hiểm  Thời hạn tham gia bảo hiểm  Phương thức thanh toán  Lãi suất đầu tư  Tỉ lệ lạm phát, thiểu phát của đồng tiền Đối với sản phẩm bảo hiểm nhân thọ, để định giá phí bảo hiểm nhân thọ thì phải dựa trên từng vùng địa lý, từng quốc gia, từng chế độ xã hội, tình hình kinh tế chính trị của mỗi nước khác nhau là khác nhau. Hơn nữa còn phải nắm vững đặc trưng cơ bản của từng loại sản phẩm, phân tích dòng tiền tệ, phân tích chiều hướng phát triển chung của mỗi loại sản phẩm trên thị trường... e> Bảo hiểm nhân thọ ra đời và phát triển trong những điều kiện kinh tế xã hội nhất định Những điều kiện về kinh tế:  Tốc độ tăng trưởng của tổng sản phẩm quốc nội (GDP) phải đạt đến một mức độ nhất định, thể hiện sự phát triển của nền kinh tế đất nước.  Mức thu nhập của dân cư phải phát triển đến một mức độ nhất định để không những đảm bảo nhu cầu tối thiểu của con người mà còn đáp ứng được những nhu cầu cao hơn.  Tỷ lệ lạm phát của đồng tiền phải tương đối ổn định  Tỷ giá hối đoái phải ổn định ở mức hợp lý thì người dân mới tin tưởng mà đầu tư vào bảo hiểm nhân thọ Những điều kiện xã hội:  Tình hình xã hội tương đối ổn định, không xảy ra nội chiến, bạo động. Một xã hội phát triển ổn định thì người dân mới tin tưởng đầu tư cho những kế hoạch trung và dài hạn.  Ngoài ra, môi trường pháp lý cũng ảnh hưởng không nhỏ đến sự ra đời và phát triển của bảo hiểm nhân thọ. II. KHÁI NIỆM TRỤC LỢI BẢO HIỂM NHÂN THỌ VÀ CÁC CÁCH THỨC BẢO HIỂM NHÂN THỌ 1/ Khái niệm trục lợi bảo hiểm Theo quy định tại Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định 118 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm thì: “Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm”. Như vậy, nói đến trục lợi bảo hiểm là phải nói đến hành vi của tổ chức, cá nhân được thực hiện một cách cố ý nhằm thu lợi bất chính. Nhận dạng hành vi trục lợi bảo hiểm phải chú trọng đến việc tổ chức, cá nhân tham gia vào quan hệ bảo hiểm (bao gồm bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm) nhằm thu lợi bất chính cho mình. Tổ chức, cá nhân được đề cập trong khái niệm trục lợi bảo hiểm trên đây có thể là bên mua bảo hiểm, bên được bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm, thậm chí có thể là hành vi gian lận trong bảo hiểm của đại lý bảo hiểm và doanh nghiệp môi giới bảo hiểm. Cho dù là tổ chức, cá nhân nào đi chăng nữa, nhưng nếu muốn thực hiện được hành vi trục lợi bảo hiểm, thì các chủ thể này cũng phải tham gia vào quan hệ bảo hiểm. Tóm lại, chúng ta có thể khẳng định: Trục lợi bảo hiểm là hành vi kiếm lời bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm. 2/ Đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm a> Người ngoài Công ty Người được bảo hiểm, người thụ hưởng, nhà cung cấp dịch vụ ( sửa chữa, y tế), các nhà quản lý, bên thứ ba Bên mua bảo hiểm đưa ra thông tin sai lệhc về bản thân, người được bảo hiểm, người thụ hưởng khi mua bảo hiểm Các nhà cung cấp dịch vụ: tăng mức sửa chữa, điều chỉnh lên mức không cần thiết, lắp đặt, sử dụng thay thế các thiết bị, điều trị bệnh nhân với các loại thuốc, biện pháp điều trị đắt đỏ; Bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm, người thụ hưởng và người cung cấp dịch vụ thống nhất tăng mức yêu cầu bồi thường; Bên mua bảo hiểm cấu kết với các đại lý hoặc cán bộ của công ty bảo hiểm cung cấp thông tin sai lệch về người được bảo hiểm, đối tượng được bảo hiểm và các khiếu nại đòi bồi thường. b> Nội bộ Công ty (cán bộ của công ty bảo hiểm, đại lý bảo hiểm) Nộp hoặc chấp nhận các hợp đồng ảo; Chiếm đoạt phí bảo hiểm ( không nộp cho doanh nghiệp); Chấp nhận các điều kiện khiếu nai bồi thường ảo và chiếm đoạt số tiền bồi thường, số tiền bảo hiểm dự kiến trả cho khách hàng; Có những quan hệ bất chính với nhà cung cấp dịch vụ như tư vấn, các mối quan hệ có thể dẫn đến các mâu thuẫn về lợi ích 3/ Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm a> Nguyên nhân Do những khe hở của pháp luật, do tính răn đe về pháp luật đối với hành vi trục lợi chưa cao và do thực hiện phát luật chưa nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý, nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Do hệ thống quản trị, điều hành, thiết hế, bán sản phẩm, bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm chưa tốt; Do một số đại lý, cán bộ thiếu đạo đức nghề nghiệp hoặc do yếu kém về năng lực chuyên môn khi xét nhận bảo hiểm và giải quyết bồi thường bảo hiểm; Nhận thức của một số người có ý đồ trục lợi về pháp kuật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người còn nhận thức rất mơ hồ vè bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm cũng giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận được quyền lợi bảo hiểm,… Khó khăn về địa lý: không gian địa lý cũng là nguyên nhân phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những vụ tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại ( trong bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền,…) việc giữ nguyên hiện trường là rất khó do vậy sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm dễ xảy ra. Hạn chế trong công tác trao đổi thông tin thị trường: Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp luôn giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm là rất hạn chế. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm và khi tổn thất xảy ra họ đã nhận được tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm. Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm: họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm nên đã không đánh giá đúng được mức độ trầm trọng của rủi ro. Cũng có thể nhân viên bao hiểm thông đồng với khách hàng trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đáng gái cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng để lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, thủ tục giám định, bồi thường nhằm trục lợi Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những người có liên quan như: y, bác sỹ, những người làm chứng trong các vụ tổn thất b> Hậu quả của trục lợi bảo hiểm Đối với doanh nghiệp bảo hiểm, hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận và hiệu quả kinh doanh, thậm chí còn gây tác động xấu đén uy tín của doanh nghiệp. Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi. Bởi vì, phí bảo hiểm mà họ phải nộp dùng để chi trả cho cả những khoản tiền gian lân không được phát hiện ra. Do vậy, doanh nghiệp bảo hiểm nào có nhiều vụ gian lận sẽ có mức phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm Đối với xã hội: Gian lận về bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá, biến chất cán bộ, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu công bằng. Bảng số liệu về tình hình trục lợi bảo hiểm ở VN giai đoạn 2007 -2009 Năm 2007 Lĩnh vực 1. Lĩnh vực PNT 2. Lĩnh vực NT 3. Tổng Năm 2008 Năm 2009 Số vụ phát Số tiền Số vụ phát Số tiền Số vụ phát Số tiền hiện (Tr.đ) hiện (Tr.đ) hiện (Tr.đ) 8.095 75.400 10.688 257.988 8.775 86.792 1.207 24.293 4.114 74.296 5.932 145.935 9.302 99.693 14.802 332.284 14.707 232.727 4/ Hình thức trục lợi bảo hiểm Hiện nay hoạt động kinh doanh bảo hiểm và tham gia bảo hiểm ngày càng phổ biến nhưng cũng có gian lận trong lĩnh vực này, thường gọi là trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm, hiểu một cách đơn giản, là tìm cách để kiếm lợi bất hợp pháp trong kinh doanh bảo hiểm và tham gia bảo hiểm; thường được biểu hiện dưới 3 dạng sau:  Trục lợi bồi thường  Trục lợi phí bảo hiểm  Trục lợi của nhà cung cấp dịch vụ a> Khai tăng trị giá tổn thất Hành vi này thường được thực hiện bằng cách lợi dụng tổn thất xảy ra để làm hư hỏng thêm tài sản được bảo hiểm nhằm được trả tiền bồi thường cao hơn, hoặc làm hư hỏng toàn bộ tài sản đã được bảo hiểm để được bồi thường tài sản có trị giá lớn hơn. Một cách khác là tổn thất ít, lẽ ra không được bồi thường, nhưng làm cho tổn thất vượt quá mức miễn thường để được bồi thường. Ví dụ: Hợp đồng bảo hiểm hàng hóa bằng đường biển quy định: “Mức miễn thường là 0,35% trách nhiệm qua cân tại cảng”. Trên thực tế, trọng lượng hàng hóa bị thiếu là 0,34% nên không được bồi thường. Bên mua bảo hiểm có thể trục lợi bảo hiểm qua việc “tìm cách” nâng con số này lên trên 0,35% để được bồi thường. b> Đã xảy ra tổn thất mới đi mua bảo hiểm Hình thức trục lợi bảo hiểm này không phải là hiếm. Đối tượng bảo hiểm (máy móc, phương tiện vận chuyển…) đã bị tổn thất tức là sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, bên mua bảo hiểm mới đi giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường hoặc được trả tiền bảo hiểm. Ví dụ: Tàu biển đã bị đắm, toàn bộ hàng hóa bị tổn thất, chủ hàng mới đi mua bảo hiểm. Thực tế cho thấy, có khi người bán bảo hiểm không biết là tàu đã bị đắm, nhưng phần lớn là có sự “bắt tay… bẩn” với nhau để ghi ngày giao kết hợp đồng bảo hiểm trước ngày xảy ra đắm tàu, làm cho hợp đồng bảo hiểm có giá trị pháp lý. Đúng ra là hợp đồng này vô hiệu vì sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, đối tượng bảo hiểm (ở đây là hàng hóa) không còn tồn tại (Điều 22, Luật Kinh doanh bảo hiểm) c> Bảo hiểm trùng Bảo hiểm trùng là việc bên mua bảo hiểm giao kết hợp đồng bảo hiểm với hai doanh nghiệp bảo hiểm hiểm trở lên để bảo hiểm cho cùng một đối tượng, với cùng điều kiện và sự kiện bảo hiểm. Trong trường hợp này (bảo hiểm trùng), theo Luật Kinh doanh bảo hiểm thì khi xảy ra sự kiện bảo hiểm mỗi doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chịu trách nhiệm bồi thường theo tỷ lệ giữa số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận trên tổng số tiền bảo hiểm của tất cả các hợp đồng mà bên mua bảo hiểm đã giao kết. Tổng số tiền bồi thường của các doanh nghiệp bảo hiểm không vượt quá giá trị thiệt hại thực tế của tài sản. Khi xảy ra tổn thất cho tài sản mà rủi ro gây ra tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm, do các doanh nghiệp bảo hiểm không biết bên tham gia bảo hiểm đã “bắt cá nhiều tay” nên cùng trả tiền bảo hiểm mà kết quả là bên mua bảo hiểm được bồi thường gấp nhiều lần trị giá tài sản. Ví dụ: Một tài sản trị giá 10 tỷ đồng được mua bảo hiểm ở 3 doanh nghiệp bảo hiểm với số tiền bảo hiểm ở mỗi doanh nghiệp là 10 tỷ đồng. Khi có tổn thất toàn bộ, 3 công ty phải trả 30 tỷ đồng, trong khi lẽ ra chỉ phải cùng nhau chi trả tổng cộng là 10 tỷ đồng. d> Cố ý gây tổn thất cho đối tượng bảo hiểm Đây là hình thức trục lợi bảo hiểm rất tinh vi, có kiến thức nghiệp vụ cao về bảo hiểm, được chuẩn bị kỹ lưỡng, số tiền trục lợi thường lớn, rất khó điều tra hoặc tìm ra được sự thật thì tốn nhiều công sức, tiền của. Một cách khá phổ biến là tìm cách hủy hoại tài sản trong một hoàn cảnh được dàn dựng như thật. Ví dụ như cố ý đánh đắm tàu biển trong một tình huống được tạo ra rất “hợp lý” (thời tiết xấu, hỏng máy, cố ý đâm va…). Tất nhiên là kẻ trục lợi nắm vững mọi điều khoản của hợp đồng bảo hiểm để chắc chắn rủi ro không nằm trong trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng để không bị từ chối bồi thường. Kiểu trục lợi này “rất nguy hiểm”, với hậu quả nghiêm trọng về mặt tài chính cho doanh nghiệp bảo hiểm khi có thông đồng giữa bên mua bảo hiểm và những “con sâu” trong doanh nghiệp bảo hiểm để nâng giá trị tài sản được bảo hiểm trước khi tham gia bảo hiểm. Chẳng hạn như, một tàu biển trị giá 30 triệu đô-la, được “bắt tay” nâng lên 32 triệu đô-la; sau đó tàu bị đắm rất “hợp lý” và “ngẫu nhiên”, số tiền bảo hiểm phải trả là 32 triệu đô-la (gian lận 2 triệu đô-la!). Một cách làm khác là thay thế những thiết bị đắt tiền của tài sản được bảo hiểm bằng những đồ “rởm” sau đó hủy hoại tài sản đó. Dĩ nhiên là số tiền bồi thường sẽ được tính cho đồ “xịn” như khi tham gia bảo hiểm. Cách trục lợi này thường xảy ra với các tài sản có giá trị cao, có lắp đặt thiết bị đắt tiền như tàu thủy, xe chuyên dụng… e> Khai ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm trước thời hạn hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm phải có thời hạn bảo hiểm, tức là nếu trong khoảng thời gian đó có sự kiện bảo hiểm xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm. Ví dụ: Một “Giấy chứng nhận bảo hiểm môtô-xe máy” có ghi thời hạn bảo hiểm: 24 tháng, từ 8 giờ 50 phút ngày 28-9-2005 đến 8 giờ 50 phút ngày 28-9-2007. Nếu tai nạn cho người đi xe máy xảy ra ngày 29-9-2007 thì kẻ trục lợi bảo hiểm sẽ “đạo diễn” sao cho tai nạn xảy ra trước 8 giờ 50 phút ngày 28-9-2007. g> Lập hồ sơ giả Cách trục lợi này thường phải có “tay trong” ở các doanh nghiệp bảo hiểm và “bắt tay” với đường dây sửa chữa đối tượng bảo hiểm là tài sản như phương tiện vận tải, máy móc, thiết bị… Tuy không có tổn thất thực tế đối với đối tượng bảo hiểm nhưng vẫn có đầy đủ chứng từ hợp lệ (hóa đơn sửa chữa, mua vật tư, phụ tùng…) với đầy đủ chữ ký thật, dấu thật, chứng từ thật hoàn toàn nhưng chỉ có “sự thật” là… giả. h> Tạo dựng hiện trường giả Trục lợi bảo hiểm theo cách này thường biểu hiện ở việc tạo ra một hiện trường như… thật. Ví dụ: Giả vờ bị mất cắp hàng hóa thì khóa cửa kho bị phá, niêm phong hầm hàng bị mở, mái kho bị dỡ ra… Có trường hợp còn “đóng kịch” là bị cướp tài sản, bị trói, nhét giẻ vào miệng; tự đốt nhà kho sau khi tẩu tán tài sản…, thay hàng hóa, phương tiện vận chuyển bị hư hỏng nhưng không tham gia bảo hiểm bằng hàng hóa, phương tiện vận chuyển có tham gia bảo hiểm để lập sơ đồ, bản ảnh, bản vẽ… nhằm hợp lý hóa hồ sơ. Ví dụ như đánh tráo biển số của xe ôtô không tham gia bảo hiểm nhưng bị tai nạn bằng biển số của xe có tham gia bảo hiểm nhưng không bị tai nạn… Trong bảo hiểm nhân thọ, đã xảy ra việc tự gây thương tích như gẫy chân, tay, vỡ đầu… sau khi đã tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm rất lớn, nhưng khi doanh nghiệp bảo hiểm nghi ngờ, phối hợp với cảnh sát giao thông để dựng lại hiện trường tai nạn thì thấy không thể… gẫy chân, tay, vỡ đầu được vì khai là do ngã xe máy mà xe và mặt đường không có một vết xây sát nào và khai thời gian ngã vào giờ tan tầm mà lại không có ai trông thấy để làm chứng. Tham khảo nguồn : Tạp chí HH Việt Nam III. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM NHÂN THỌ 1/ Các giải pháp phòng chống trục lợi a> Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất khách hàng cần xác minh lại ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và những người làm chứng... Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm của nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau:  Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau  Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.  Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.  Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.  Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị. b> Đối với công ty bảo hiểm nhân thọ Để khắc phục, nâng cao khả năng phòng ngừa trục lợi bảo hiểm, cần thực hiện giải pháp đồng bộ.  Bộ quy tắc bảo hiểm không phải do Bộ Tài chính ban hành mà cơ quan này chỉ đứng ra chuẩn y sau khi DN bảo hiểm trình lên. Do cạnh tranh khốc liệt để giành thị phần nên khi ban hành bộ quy tắc này, nhiều DN không thu hẹp phạm vi bảo hiểm và đó là điều kiện cho trục lợi bảo hiểm phát tác.  Do đó, để hạn chế trục lợi bảo hiểm thì mỗi DN phải tự rà soát lại quy trình, quy tắc bồi thường của mình. doanh nghiệp bảo hiểm phải nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung, xây dựng mới, ban hành quy trình làm việc chặt chẽ, thiết lập hệ thống kiểm tra, giám sát nhanh nhạy, hiệu quả, bảo đảm trong mọi tình huống, điều kiện, đều thực hiện nghiêm túc quy trình.  Nâng cao khung hình phạt đối với các trường hợp trục lợi Mặc dù trong những năm qua, các cơ quan chức năng đã không ngừng hoàn thiện khuôn khổ pháp lý về kinh doanh bảo hiểm, song nhìn chung các qui định về phòng chống trục lợi bảo hiểm còn bất cập và chưa theo kịp với thực tế, đặc biệt những chế tài còn chưa đủ sức răn đe đối với những kẻ giáp ranh phạm tội. Mặt khác các doanh nghiệp bảo hiểm cũng chịu những hạn chế về mặt pháp luật khi mà giải quyết các yêu cầu bồi thường tiền bảo hiểm. Do đó, trong nhiều trường hợp các doanh nghiệp đã không có đủ quỹ thời gian cần thiết để điều tra đầy đủ về những vụ có dấu hiệu trục lợi hoặc có cơ sở để nghi ngờ trước khi quyết định việc trả tiền bảo hiểm. Có một thực tế đáng lo ngại là cho đến nay, mặc dù đã có không ít vụ trục lợi bảo hiểm đã được phát hiện, song chưa có một tổ chức cá nhân nào thực hiện hành vi trục lợi phải chịu bất kỳ một chế tài hành chính hay hình sự nào. Điều này đã khuyến khích những kẻ làm ăn bất chính tìm cách thử vận may bằng cách gian dối, lừa đảo doanh nghiệp bảo hiểm để nhận tiền bảo hiểm mà không sợ bị trừng phạt. Nếu bị phát hiện, thì điều duy nhất mà họ mất đi là không được trả tiền bảo hiểm, trong khi nếu được thì họ sẽ thu được những khoản tiền rất lớn.  Giải pháp được đưa ra là cần có chế tài nghiêm khắc, đủ mạnh có giá trị răn đe, ngăn chặn, thậm chí xử lý hình sự đối với hành vi trục lợi bảo hiểm gây hậu quả lớn về tài sản, đạo đức, nhân cách, làm giảm sút lòng tin đối với cán bộ, công chức, tổ chức, cơ quan nhà nước. Đồng thời cũng cần có cơ chế bảo vệ, động viên nhân chứng hợp tác, giúp đỡ công việc điều tra, xác minh liên quan đến bảo hiểm, bồi thường quy định rõ và áp dụng các khung hình phạt đối với những trường hợp trục lợi bảo hiểm.  Cập nhật, thông tin kịp thời, rộng rãi các vụ việc trục lợi được phát hiện để trao đổi, rút kinh nghiệm, đưa vào chương trình đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ nội bộ, nâng cao năng lực phòng ngừa. Quan tâm giáo dục đạo đức, lòng yêu nghề, tính tự trọng, tinh thần trách nhiệm đối với công việc, doanh nghiệp cho đội ngũ cán bộ, nhân viên, đặc biệt yêu cầu về tính gương mẫu của các cấp lãnh đạo. Nâng cao chất lượng tuyển dụng, đào tạo, quản lý và sử dụng đại lý, nhân viên, gắn trách nhiệm và hiệu quả trong công việc với chế độ đãi ngộ.  Sự thiếu trách nhiệm của một bộ phận các cơ quan chức năng cũng tiếp tay cho tình trạng trục lợi gia tăng (ví dụ các giấy chứng từ giả mạo, giấy chứng nhận thương tật không đúng với tình trạng thương tật, xử lý không nghiêm các trường hợp có dấu hiệu trục lợi, lừa đảo...). Do đó, trong nhiều trường hợp, các doanh nghiệp bảo hiểm cảm thấy đơn độc trong cuộc chiến chống trục lợi bảo hiểm.  Để ngăn chặn và giảm đến mức tối thiểu các hậu quả tiêu cực do trục lợi bảo hiểm gây ra, trước hết, cần thống nhất nhận thức về trục lợi bảo hiểm và coi đó là một hành vi vi phạm pháp luật cần bị lên án về đạo đức và xử lý nghiêm minh bằng pháp luật. Đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm nói riêng của ngành bảo hiểm mà phải là trách nhiệm chung của toàn xã hội, cộng đồng và đòi hỏi phải có sự tham gia, ủng hộ tích cực của các cơ quan công quyền, cơ quan bảo vệ pháp luật và mỗi người dân.  Lập Ban bồi thường trực thuộc lãnh đạo tổng công ty chuyên trách xác minh những trường hợp có biểu hiện rõ giả mạo, sai lệch nhằm trục lợi, kiên quyết ngăn chặn các hành vi gian lận, chấn chỉnh công tác bồi thường, xây dựng, thực hiện các giải pháp, quy trình phòng ngừa.  Phòng chống trục lợi bảo hiểm y tế Tạo lập gọng kìm 4 chân để có sự chung tay của 3 chủ thể là Quỹ BHXH, Chính Quyền địa phương, Bác Sỹ và Bệnh nhân. bằng cách Quỹ BHXH chỉ chuyển 80% chi phí các dịch vụ y tế, phần còn lại là do chính quyền địa phương đóng góp. điều này làm cho việc giám sát của chính quyền đối với việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân của các Bác sỹ được chặt chẽ hơn. 2/ Một số khó khăn trong công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm Việc trục lợi bảo hiểm gây ra những hậu quả nghiêm trọng, tác động xấu môi trường kinh doanh. Nguyên nhân có nhiều, trong đó có quy trình làm việc của doanh nghiệp bảo hiểm chưa chặt chẽ, mặt khác chưa tuân thủ nghiêm ngặt quy trình, chưa có công cụ kiểm soát hiệu quả việc tuân thủ. Chạy theo cạnh tranh, doanh thu có phần buông lỏng quản lý, hạ thấp điều kiện, bỏ qua nguyên tắc. Các biện pháp quản lý rủi ro, phòng ngừa trục lợi chưa hữu hiệu; có chỗ còn phụ thuộc vào đạo đức của đội ngũ cán bộ, nhân viên bảo hiểm. Đối tượng trục lợi thường tìm kiếm phương thức mới tinh vi, gây khó khăn cho công tác ngăn chặn. Một số cán bộ, nhân viên bảo hiểm không gắn bó với doanh nghiệp sẵn sàng ngã giá để tham gia các vụ gian lận, hoặc bày cách, tiếp tay cho mưu đồ gian lận. Những vụ việc gian dối bị phát hiện thiếu sự hợp tác, giúp đỡ của nhân chứng, vì lo sợ bị trả thù. Hình phạt của pháp luật đối với hành vi trục lợi bảo hiểm chưa nghiêm.
- Xem thêm -