Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc theo danh mục thuốc tại Khoa Phụ - Ung thư - Bệnh viện Phụ sản TW

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THU HẬU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC THEO DANH MỤC THUỐC TẠI KHOA PHỤ UNG THƢ BỆNH VIỆN PHỤ - SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THU HẬU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC THEO DANH MỤC THUỐC TẠI KHOA PHỤ UNG THƢ BỆNH VIỆN PHỤ - SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. ThS. Cao Thị Bích Thảo 2. ThS. Trần Thị Thanh Hà Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 2. Bệnh viện Phụ - Sản Trung Ƣơng HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới 2 giáo viên: ThS. Trần Thị Thanh Hà – Trƣởng khoa Dƣợc bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng và ThS. Cao Thị Bích Thảo – Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp hƣớng dẫn, động viên và tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới tất cả giáo viên tại bộ môn Dƣợc Lâm Sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, những ngƣời thầy luôn sẵn sàng lắng nghe, chia sẻ và giúp tôi giải quyết những vƣớng mắc trong quá trình làm khóa luận. Tôi xin trân trọng gửi lời cám ơn đến bệnh viện Phụ - Sản Trung Ƣơng, toàn thể các bác sĩ, y tá, cán bộ công nhân viên công tác tại khoa Phụ ung thƣ và các dƣợc sĩ tại khoa Dƣợc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin gửi tới lời cám ơn tới tất cả anh/chị , bạn bè và gia đình TND – những ngƣời luôn bên tôi và động viên tôi trong suốt quá trình làm khóa luận. Lời cám ơn cuối cùng tôi muốn dành cho gia đình, bố mẹ - những ngƣời đã sinh thành và dƣỡng dục tôi, đặc biệt là bố - ngƣời bạn đặc biệt nhất để tôi luôn vững tâm thực hiện những ƣớc muốn của mình và có đƣợc thành công nhƣ ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014 Sinh viên Lê Thị Thu Hậu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ........................................................................... 2 1.1. KHÁI NIỆM DANH MỤC THUỐC VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ........................................................... 2 1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc .............................................................. 2 1.1.2. Các bƣớc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện................................ 2 1.2. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ... 3 1.2.1. Phƣơng pháp phân tích ABC ........................................................... 4 1.2.2. Phƣơng pháp phân tích VEN ........................................................... 6 1.2.3. Phƣơng pháp phân tích ma trận ABC/VEN ..................................... 9 1.3. ÁP DỤNG CÁC PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC......................................................................................... 10 1.3.1. Áp dụng phƣơng pháp phân tích ABC ........................................... 10 1.3.2. Phƣơng pháp phân tích VEN ......................................................... 11 1.4. VAI TRÒ CỦA HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TRONG VIỆC XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC. ..................................................... 16 1.4.1. Khái niệm về hƣớng dẫn điều trị chuẩn ......................................... 16 1.4.2. Vai trò của hƣớng dẫn điều trị chuẩn trong việc xây dựng danh mục thuốc ............................................................................................. 16 CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 19 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 19 2.2. PHƢƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ....................... 19 2.2.1. Phân tích ABC danh mục thuốc..................................................... 19 2.2.2. Phân tích VEN và ABC/VEN danh mục thuốc .............................. 20 2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................... 22 2.3.1. Phân tích ABC .............................................................................. 22 2.3.2. Phân tích VEN và ABC/VEN ........................................................ 22 2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................. 22 CHƢƠNG III. THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN................ 23 3.1. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ABC DANH MỤC THUỐC .................. 23 3.1.1. Tỷ lệ giá trị các nhóm thuốc .......................................................... 23 3.1.2. Phân tích danh mục theo tên thƣơng mại và hoạt chất. .................. 24 3.1.3. Phân tích nhóm A và B danh mục thuốc theo hoạt chất ................. 24 3.1.4. Phân tích thuốc nhóm A và B theo tên thƣơng mại trong danh mục thuốc. ............................................................................................ 25 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH VEN VÀ ABC/VEN .............................. 27 3.2.1. Mô hình bệnh tật tại khoa Phụ ung thƣ – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2013............................................................................. 27 3.2.2. Các phác đồ điều trị bệnh phổ biến tại khoa .................................. 28 3.2.3. Phân loại thuốc thiết yếu (VE) và không thiết yếu (N) trong danh mục thuốc...................................................................................... 29 3.3. BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................... 31 3.3.1. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ABC ...................................................... 31 3.3.2. PHÂN TÍCH VEN VÀ PHÂN TÍCH MA TRẬN ABC/VEN ....... 32 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 36 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CIN Cervical intraepithelial Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung neoplasia CTC Cổ tử cung DMT Danh mục thuốc FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics Hiệp hội quốc tế về Sản – Phụ khoa HDĐT Hƣớng dẫn điều trị HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị MKRM Mãn kinh ra máu NMTC Niêm mạc tử cung/ Nội mạc tử cung WHO World health organization Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Một số hƣớng dẫn về phân loại VEN .................................................. 8 Bảng 1.2. Ma trận ABC/VEN ............................................................................. 9 Bảng 1.3. Tiêu chí phân loại VEN trong một số nghiên cứu ở Việt Nam .......... 15 Bảng 2.1. Kết quả phân tích VEN/ABC............................................................ 22 Bảng 3.1. Phân loại ABC danh mục thuốc theo tên thƣơng mại và hoạt chất .... 24 Bảng 3.2. Phân loại ABC danh mục thuốc theo hoạt chất ................................. 25 Bảng 3.3. Các thuốc nhóm A và B theo tên thƣơng mại ................................... 26 Bảng 3.4. Các bệnh phổ biến của khoa Phụ ung thƣ – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2013 ................................................................................................ 28 Bảng 3.5. Cơ cấu các hoạt chất về số lƣợng và chi phí các thuốc trong DMT ... 30 Bảng 3.6. Các thuốc VE và N trong nhóm thuốc A và B. ................................. 30 Bảng 3.7. Kết quả phân tích ABC danh mục thuốc trong một số nghiên cứu .... 31 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ Sơ đồ 1.1. Mối quan hệ giữa việc sử dụng HDĐT và DMT thiết yếu . ............... 17 Hình 3.1. Tỷ lệ về giá trị của các thuốc có trong danh mục ................................ 23 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của WHO (2008), ở các nƣớc đang phát triển, chi phí thuốc chữa bệnh chiếm 25-30% chi phí chăm sóc sức khỏe, trong khi đó ở các nƣớc phát triển, chi phí thuốc chiếm 10% [41]. Ở Việt Nam, hiện chƣa có con số cụ thể về tỷ lệ này nhƣng theo thống kê của quỹ Bảo hiểm y tế Việt Nam, tổng tiền thuốc của quỹ năm 2010 chiếm 60% tổng chi khám chữa bệnh, năm 2011 tăng lên 61,3% và năm 2012 là 60,6% [6]. Để tiết kiệm chi phí thuốc, theo kết quả từ 1 nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện, việc áp dụng các biện pháp đánh giá và kiểm soát chi tiêu thuốc sẽ giảm đƣợc 20% chi phí thuốc [30]. Để thực hiện đƣợc các biện pháp này, HĐT&ĐT ở bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Ở các nƣớc phát triển, hoạt động của HĐT&ĐT đã đƣợc chứng minh là rất có hiệu quả trong việc đảm bảo mua sắm và sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả [23]. Theo thông tƣ số 21/2013 của Bộ Y Tế ngày 8/8/2013 qui định về tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện thì 1 trong những nhiệm vụ quan trọng của hội đồng là xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc. Một trong những phƣơng pháp đó là phân tích tình hình sử dụng thuốc theo danh mục qua các dữ liệu tổng hợp nhƣ phân tích ABC và VEN [1]. Ở Việt Nam, phân tích ABC đã đƣợc thực hiện ở một số bệnh viện, còn phƣơng pháp phân tích VEN là một công cụ quan trọng nhằm xác định các thuốc thiết yếu và không thiết yếu sử dụng tại bệnh viện cũng đã đƣợc tiến hành trong một số nghiên cứu [13] [9]. Bệnh viện Phụ - Sản Trung Ƣơng là 1 bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ƣơng ngân sách dành cho thuốc hàng năm rất lớn. Hiện nay bệnh viện đang có nhu cầu đánh giá những vấn đề sử dụng thuốc theo danh mục thuốc để từ đó có biện pháp xây dựng danh mục thuốc và mua sắm thuốc hiệu quả hơn. Tuy nhiên, trƣớc khi tiến hành phân tích danh mục thuốc của toàn bệnh viện, việc phân tích nên đƣợc tiến hành thử nghiệm ở 1 khoa để bƣớc đầu rút kinh nghiệm. Vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài ―Phân tích thực trạng sử dụng thuốc theo danh mục thuốc tại khoa phụ ung thƣ bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng” với 2 mục tiêu sau: 1.Phân tích ABC danh mục thuốc tại khoa Phụ ung thƣ – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng trong năm 2013. 2.Phân tích VEN và ABC/VEN danh mục thuốc tại khoa Phụ ung thƣ – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2013. 2 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM DANH MỤC THUỐC VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN 1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc Danh mục thuốc (DMT) là 1 danh sách các thuốc đƣợc sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và bác sĩ sẽ kê đơn các thuốc trong danh mục này [38]. DMT của bệnh viện là một danh sách các thuốc đã đƣợc lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện [10]. 1.1.2. Các bƣớc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Việc xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện phải đảm bảo nguyên tắc sau: bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí thuốc dùng trong bệnh viện; phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; căn cứ vào hƣớng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; đáp ứng đƣợc với các phƣơng pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y Tế ban hành. Việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc là 1 nhiệm vụ của HĐT&ĐT [1]. Theo thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 của Bộ Y Tế qui định về tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện, các bƣớc xây dựng danh mục thuốc đƣợc tiến hành nhƣ sau: + Bƣớc 1. Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc của năm trƣớc, trong đó có áp dụng phân tích ABC/VEN để phát hiện các vấn đề sử dụng thuốc. Phân tích ABC là công cụ để phân loại các thuốc vào các nhóm có giá trị từ cao đến thấp để từ đó biết đƣợc những thuốc chiếm phần lớn chi phí. Nhƣng nhƣợc điểm lớn nhất của phƣơng pháp này là không cung cấp đƣợc các thông tin để có thể so sánh hiệu quả điều trị của các thuốc khác nhau [23]. Việc phối hợp với phƣơng pháp phân tích VEN sẽ khắc phục đƣợc nhƣợc điểm này. Kết quả của phân tích ABC/VEN giúp cho HĐT&ĐT có thể nhận thấy đƣợc những vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện và tƣ vấn cho giám đốc bệnh viện để có những 3 chính sách ƣu tiên trong mua sắm, dự trữ và bảo quản thuốc. Theo khuyến cáo của WHO, trƣớc khi xây dựng danh mục thuốc chính thức cần phải xây dựng một bản thảo và xác định những thuốc quan trọng nhất, thuốc ít thiết yếu và thuốc đắt nhất. Sử dụng phân tích ABC/VEN sẽ xác định đƣợc những vấn đề này [23]. + Bƣớc 2. Đánh giá các thuốc đƣợc đề nghị bổ sung thêm hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan. Các thuốc đƣợc bổ sung thêm hoặc loại bỏ các thuốc từ danh mục thì cần phải lấy ý kiến từ tất cả các khoa phòng. Sau đó, hội đồng thuốc cần phải tổng hợp, đánh giá những ý kiến này rồi đƣa ra ý kiến phản hồi. Mọi ý kiến đều phải đƣợc cân nhắc và thảo luận dựa trên việc sử dụng thuốc trên lâm sàng, hƣớng dẫn điều trị và hiệu quả của thuốc đã đƣợc chứng minh. Cuối cùng, HĐT&ĐT đƣa ra danh mục thuốc và lí do lựa chọn [23]. + Bƣớc 3.Xây dựng danh mục thuốc và phân loại DMT theo nhóm điều trị và phân loại VEN + Bƣớc 4.Xây dựng các nội dung hƣớng dẫn sử dụng danh mục thuốc [1] MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC 1.2. Để giải quyết vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện, bƣớc đầu tiên cần phải đo lƣờng, phân tích và hiểu đƣợc nguyên nhân sâu xa của các vấn đề. Theo tổ chức Y tế thế giới, có 4 phƣơng pháp chính để làm rõ các vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện mà HĐT&ĐT nên thƣờng xuyên sử dụng, đó là: ++ Thu thập thông tin ở mức độ cá thể: những dữ liệu này đƣợc thu thập từ ngƣời không kê đơn để có thể xác định đƣợc những vấn đề xung quanh liên quan đến sử dụng thuốc. Tuy nhiên nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là thƣờng không có đủ thông tin để có thể điều chỉnh thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán. ++ Các phƣơng pháp định tính: nhƣ tập trung thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu vấn đề và bộ câu hỏi sẽ là những công cụ hữu ích để xác định nguyên nhân của vấn đề sử dụng thuốc. 4 ++ Các phƣơng pháp tổng hợp dữ liệu: phƣơng pháp này liên quan đến các dữ liệu tổng hợp mà không phải trên từng cá thể, và dữ liệu có thể thu thập dễ dàng. Phƣơng pháp xác định liều DDD, phân tích ABC và phân tích VEN…Những phƣơng pháp này sẽ đƣợc sử dụng để xác định các vấn đề lớn liên quan đến sử dụng thuốc [23]. Trong số các phƣơng pháp trên, phân tích danh mục thuốc gồm phân tích ABC và phân tích VEN là giải pháp hữu ích và cần đƣợc áp dụng để xác định các vấn đề lớn liên quan đến sử dụng thuốc. Phƣơng pháp phân tích này sẽ trở thành công cụ cho HĐT&ĐT quản lý danh mục thuốc [23]. 1.2.1. Phƣơng pháp phân tích ABC Trên thực tế, 70-80% chi phí dành cho thuốc của bệnh viện đƣợc chi để mua 10-20% sản phẩm thuốc có giá trị cao nhất. Phân tích ABC sẽ là công cụ để xác định các thuốc chiếm tỉ lệ lớn về chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [23]. a) Khái niệm phân tích ABC Phân tích ABC là phƣơng pháp phân tích tƣơng quan giữa lƣợng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [1],[23]. b) Các bƣớc thực hiện Theo thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 hƣớng dẫn hoạt động của HĐT&ĐT, phân tích ABC đƣợc tiến hành theo các bƣớc sau: Bƣớc 1. Liệt kê các sản phẩm thuốc. Bƣớc 2. Điền các thông tin sau mỗi sản phẩm thuốc:  Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian);  Số lƣợng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện. Bƣớc 3. Tính tổng tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lƣợng sản phẩm. Tổng số tiền sẽ bằng tổng tiền của mỗi sản phẩm. Bƣớc 4. Tính % giá trị của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản 5 phẩm thuốc chia cho tổng số tiền. Bƣớc 5. Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần. Bƣớc 6. Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm; bắt đầu với sản phẩm thứ nhất, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách. Bƣớc 7. Phân nhóm nhƣ sau:  Nhóm A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền;  Nhóm B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền;  Nhóm C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền. Về số lƣợng, nhóm A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, nhóm B chiếm 10 – 20% và còn lại là nhóm C chiếm 60 -80% [1],[23]. c) Vai trò và ý nghĩa của phân tích ABC Từ phân tích ABC có thể chỉ ra các thuốc đƣợc sử dụng nhiều mà thuốc thay thế có giá thấp hơn sẵn có trong danh mục hoặc trên thị trƣờng, có thể lựa chọn các thuốc thay thế có chỉ số chi phí-hiệu quả tốt hơn, hoặc xác định các liệu pháp điều trị thay thế, tiếp đến có thể đàm phán với các đơn vị cung cấp với mức giá thấp hơn [23]. Áp dụng phƣơng pháp này giúp đo lƣờng mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, vì vậy có thể xác định đƣợc việc sử dụng thuốc chƣa hợp lý dựa vào lƣợng thuốc tiêu thụ và mô hình bệnh tật [23]. Bên cạnh đó phân tích ABC có thể xác định việc mua sắm các thuốc không nằm trong DMT thiết yếu của bệnh viện, ví dụ các thuốc không nằm trong DMT bảo hiểm [23]. Sau khi hoàn thành phân tích ABC, cần kiểm tra lại từng thuốc đặc biệt các thuốc nhóm A, việc sử dụng các thuốc không trong DMT bảo hiểm và các thuốc đắt tiền để thay thế các thuốc này bằng các thuốc rẻ hơn mà hiệu quả điều trị tƣơng đƣơng [23]. 6 Tóm lại, phân tích ABC có ƣu điểm là có thể xác định đƣợc những thuốc nào chiếm phần lớn chi phí dành cho thuốc, nhƣng nhƣợc điểm lớn nhất của phƣơng pháp này là không cung cấp đƣợc các thông tin để có thể so sánh các thuốc về sự khác biệt hiệu quả điều trị [23]. 1.2.2. Phƣơng pháp phân tích VEN a) Khái niệm phân tích VEN Phân tích VEN là phƣơng pháp giúp xác định ƣu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc nhƣ mong muốn [1],[23]. Trong phân tích VEN, các thuốc đƣợc phân chia loại 3 nhóm cụ thể nhƣ sau: + Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc sống còn dùng trong các trƣờng hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. + Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc thiết yếu dùng trong các trƣờng hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhƣng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện. + Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc không thiết yếu dùng trong các trƣờng hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chƣa đƣợc khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tƣơng xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc [1],[23]. b) Các bƣớc thực hiện phân tích VEN theo Bộ Y Tế Theo thông tƣ của 21/2013/TT-BYT của Bộ Y Tế ngày 8/8/2013, phân tích VEN đƣợc tiến hành sau khi thành lập một hội đồng đánh giá, gồm các bƣớc: Bƣớc 1. Từng thành viên hội đồng sắp xếp các nhóm thuốc theo 3 loại V, E và N. Bƣớc 2. Tập hợp và thống nhất kết quả của các thành viên trong hội đồng. Bƣớc 3. Lựa chọn và loại bỏ những phƣơng án điều trị trùng lặp. Bƣớc 4. Xem xét những thuốc thuộc nhóm N và hạn chế mua hoặc loại bỏ 7 những thuốc này trong trƣờng hợp không còn nhu cầu điều trị. Bƣớc 5. Xem lại số lƣợng mua dự kiến, mua các thuốc nhóm V và E trƣớc nhóm N và bảo đảm thuốc nhóm V và E có một lƣợng dự trữ an toàn. Bƣớc 6. Giám sát đơn đặt hàng và lƣợng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N [1], [23]. c) Tiêu chí phân loại V, E, N. Theo Tổ chức Y tế thế giới việc phân loại các thuốc vào nhóm ‗N‘ khá dễ dàng, nhƣng khó để phân loại thuốc thành ―V‖ và ―E‖, đôi khi có thể phân loại thành thuốc thiết yếu và không thiết yếu [23]. Trong đó thuốc thiết yếu là thuốc đảm bảo đáp ứng nhu cầu chữa bệnh của đa số bệnh nhân [36], [40]. Tại báo cáo lần thứ 9 của hội đồng chuyên gia của WHO năm 1999 có đƣa ra các tiêu chí để lựa chọn thuốc thiết yếu trong danh mục [36], trong đó việc lựa chọn các thuốc thiết yếu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mô hình bệnh tật các bệnh phổ biến, cơ sở điều trị, chất lƣợng đào tạo nhân viên y tế, nguồn lực tài chính, các yếu tố thuộc về di truyền, nhân khẩu và môi trƣờng [36], [40]. Cụ thể nhƣ sau: + Về mặt hiệu quả: thuốc thiết yếu sẽ đƣợc lựa chọn dựa trên các bằng chứng khoa học, trong đó những thuốc đƣợc lựa chọn là thuốc có sẵn đầy đủ dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn từ các nghiên cứu lâm sàng. + Về vấn lựa chọn và tồn trữ: thuốc thiết yếu đƣợc lựa chọn phải có dạng bào chế đảm bảo chất lƣợng, tƣơng đƣơng sinh học và phải ổn định trong điều kiện bảo quản. Trong trƣờng hợp 2 hoặc nhiều thuốc giống nhau về các điều kiện trên thì cần phải đánh giá dựa trên hiệu quả, an toàn, chất lƣợng, giá cả và tính sẵn có của sản phẩm. Về phƣơng diện giá cả: khi so sánh chi phí giữa các loại thuốc thì cần phải tính đến tổng chi phí điều trị chứ không xét đến đơn giá. + Đa phần các thuốc thiết yếu đƣợc xây dựng từ dạng đơn chất, thuốc đó chỉ đƣợc lựa chọn khi liều lƣợng mỗi thành phần đáp ứng đƣợc yêu cầu điều trị, và khi kết hợp có bằng chứng chứng minh hiệu quả vƣợt trội so với đơn chất về độ an toàn và hiệu quả điều trị và các biến chứng kèm theo [36]. Từ các tiêu chí phân loại thuốc thiết yếu ở trên và định nghĩa về V và E, vẫn 8 khó hình dung để phân loại thuốc vào các thuốc nhóm ‗V‘ và ‗E‘. Dƣới đây là một số hƣớng dẫn để có cái nhìn cụ thể hơn về việc thực hiện phân loại VEN. Bảng 1.1. Một số hƣớng dẫn về phân loại VEN [24, 28] Đặc tính của thuốc và điều kiện mục tiêu Tần suất bệnh lý % số ngƣời mắc bệnh Số BN đƣợc điều trị trung bình 1 ngày tại cơ sở khám chữa bệnh Mức độ nặng của bệnh Đe dọa tính mạng Tàn tật Hiệu quả điều trị của thuốc Phòng ngừa bệnh nặng Điều trị đƣợc bệnh nặng Điều trị bệnh nhẹ, làm giảm triệu chứng bệnh Sống còn Thiết yếu Không thiết (V) (E) yếu (N) >5% 1-5% <1% >5 1-5 <1 Có Có Đôi khi Đôi khi Hiếm khi Hiếm khi Có Có Không Có Không Không Không Có thể Có Có hiệu quả đã đƣợc chứng minh Luôn luôn Thƣờng xuyên Có thể hoặc không Hiệu quả điều trị không rõ ràng Không bao giờ Hiếm khi Có thể d) Ý nghĩa của phân tích VEN Phân tích VEN là 1 phƣơng pháp đặc biệt giúp cho nhà quản lý bệnh viện đƣa ra ƣu tiên trong mua sắm và dự trữ thuốc. [23]. Kết quả của phân tích VEN giúp xác định những chính sách ƣu tiên cho việc lựa chọn, mua thuốc và sử dụng trong hệ thống, quản lý hàng tồn kho và xác định sử dụng thuốc với giá cả phù hợp. Cụ thể: Về lựa chọn thuốc, các thuốc V và E nên đƣợc đƣa ra ƣu tiên lựa chọn, đặc biệt là khi ngân sách hạn hẹp. Về mua sắm thuốc: các thuốc V và E cần phải đƣợc kiểm soát thƣờng xuyên 9 khi đặt hàng, và dự trữ thƣờng xuyên các thuốc này, giảm dự trữ các thuốc không cần thiết. Nếu ngân sách hạn hẹp, thì việc sử dụng phân tích VEN đƣợc dùng để đảm bảo số lƣợng các thuốc V và E phải đƣợc mua đầy đủ trƣớc tiên. Sau khi tiến hành phân tích thì sẽ lựa chọn nhà cung cấp đáng tin cậy để mua các thuốc thiết yếu. Đối với nhà cung cấp mới thì có thể thử bằng cách kí kết hợp đồng các thuốc không thiết yếu. Về sử dụng thuốc: từ kết quả phân tích VEN giúp đƣa ra các kiến nghị sử dụng theo các thuốc V và E, xem xét lại vấn đề sử dụng quá nhiều các thuốc không thiết yếu. Về dự trữ thuốc: chú ý đặc biệt lƣu trữ các hạng mục thuốc VE để tránh hết kho [27]. 1.2.3. Phƣơng pháp phân tích ma trận ABC/VEN Khi phân tích VEN đã đƣợc thực hiện thì nên kết hợp với phân tích ABC để xác định mối quan hệ giữa các thuốc chi phí cao nhƣng có mức độ ƣu tiên thấp, đặc biệt là hạn chế hoặc xóa bỏ các thuốc nhóm ―N‖ nhƣng lại có chi phí cao ở nhóm ―A‖ trong phân tích ABC [23]. Sự kết hợp phân tích VEN và ABC sẽ tạo thành ma trận ABC/VEN Bảng 1.2. Ma trận ABC/VEN Nhóm V E N A AV AE AN B BV BE BN C CV CE CN *Chú thích: chữ cái đầu tiên biểu thị vị trí trong phân tích ABC, và chữ cái thứ hai biểu thị cho phân tích VEN. Từ đây, có 3 nhóm: - Nhóm I : gồm AV, BV, CV, AE, AN - Nhóm II: gồm BE, CE, BN - Nhóm III: CN [22] [39] [19] [14] 10  Ý nghĩa của ma trận ABC/VEN Các nhóm đƣợc yêu cầu giám sát với mức độ khác nhau. Nhóm I đƣợc giám sát với mức độ cao hơn (vì cần nhiều ngân sách hoặc cần cho điều trị). Thuốc nhóm II và nhóm III (CN) đƣợc giám sát với mức độ thấp hơn [26]. Đặc biệt lƣu ý với các thuốc không thiết yếu nhƣng lại có chi phí cao thì cần hạn chế sử dụng hoặc xóa bỏ khỏi danh mục [23]. 1.3. ÁP DỤNG CÁC PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC. 1.3.1. Áp dụng phƣơng pháp phân tích ABC a) Trên thế giới Vilfredo Pareto là ngƣời đầu tiên lý thuyết Pareto 20/80 trong quản trị doanh nghiệp, tức là 80% tổng tiền dành cho mua sắm 20% lƣợng hàng hóa và phân loại hàng hóa thành các nhóm ABC [20]. Phân tích ABC đƣợc dựa trên giá trị và tỉ lệ tiêu thụ các mặt hàng, có các mặt hàng có mức độ tiêu thụ và vốn đầu tƣ thấp nhƣng có ý nghĩa[26]. Nhờ phân tích đơn giản nhƣng quan trọng này mà có thể đƣa ra hình ảnh rõ nét về tình hình hiện tại giúp cho quá trình quản lý đƣợc dễ dàng. Trong ngành Dƣợc phân tích này đã đƣợc áp dụng từ khá lâu và rộng rãi tại nhiều bệnh viện trên thế giới. Phân tích ABC là một công cụ có ý nghĩa rất quan trọng trong lựa chọn mua, cấp phát và sử dụng thuốc hợp lý giúp cho bệnh viện có thể tiết kiệm đƣợc cho phí một cách đáng kể. Ở Pháp và một số quốc gia khác, phân tích ABC đƣợc thực hiện qua nhiều giai đoạn. Đầu tiên xác định các thuốc đắt tiền (60-80% ngân sách) để thực hiện tốt hợp đồng mua bán. Sau đó xác định các thuốc đặc biệt (15% ngân sách) vì đây là nhóm thuốc khó điều chỉnh giá, chỉ dành cho bệnh viện nhƣng đƣợc HĐT&ĐT lựa chọn. Và các thuốc generic đƣợc đƣa ra đấu thầu cạnh tranh [3]. Sau khi xác định đƣợc các thuốc nhóm A là nhóm có chi phí cao, khi đó sẽ cân nhắc lựa chọn thuốc có thể thay thế bằng các thuốc rẻ hơn và xác định tần suất mua hàng với nhóm A để số lƣợng hàng tồn kho ít hơn. Sự giảm giá của bất 11 kì loại thuốc nào thuộc nhóm A thì có thể tiết kiệm chi phí đáng kể [42]. Một nghiên cứu tại bệnh viện ở Indonesia năm 2012 sử dụng phân tích ABC và phân tích VEN cho các thuốc đƣợc mua năm 2010. Sau khi phân tích ABC cho thấy một loại thuốc mê có chi phí cao nhất, sau đó đã đƣa ra đề xuất với bệnh viện nên có những phân tích và lựa chọn hợp lý các thuốc gây mê khác để đảm bảo tiết kiệm nhƣng vẫn hiệu quả [29]. Một nghiên cứu của Mỹ (1982) sau khi phân tích ABC, để tiết kiệm chi phí những thuốc trong nhóm A (chiếm 80% tổng số tiền) mà có giá thành cao thì có thể tìm nhà cung cấp khác với cùng thuốc nhƣng giá thấp hơn [31]. Một nghiên cứu ở Mỹ (1976) đã kết hợp phƣơng pháp ABC và phƣơng pháp trật tự kinh tế số lƣợng đã chứng minh là có hiệu quả trong quản lý hàng tồn kho [16]. Trong một nghiên cứu tại Canada (1986), sau phân loại các thuốc vào nhóm A, B và C, đã có chiến thuật thay đổi tần suất đặt hàng với từng nhóm. Cụ thể các thuốc nhóm A đƣợc đặt hàng hàng tuần, còn thuốc nhóm B và C đặt hàng với tần suất thấp hơn. Kết quả là hiệu quả kiểm soát hàng tồn kho tăng lên đáng kể (50%) sau khi tiến hành can thiệp [24]. b) Tại Việt Nam Ở Việt Nam, phƣơng pháp phân tích ABC đã đƣợc thực hiện trong một số nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Hằng Nga (2008) đã thực hiện phân tích ABC ở 3 bệnh viện: BV Nhi Trung Ƣơng, BV Hữu Nghị, BV Lao phổi Trung Ƣơng. Kết quả: tỷ lệ theo chủng loại nhóm A ở Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng (9,6%), Lao phổi Trung Ƣơng (9,9%) thấp hơn ở bệnh viện Hữu Nghị là 15,7% [11]. Trong nghiên cứu của Hà Đang Quang (2009) phân tích ABC danh mục thuốc tại bệnh viện 87 tổng cục hậu cần trong 3 năm liên tiếp cho thấy tỷ lệ giá trị tiêu thụ của từng thuốc trong nhóm A, B, C là tƣơng đƣơng nhau, nhƣng số lƣợng và giá trị tiêu thụ thực tế tăng rất nhiều qua từng năm. Hơn nữa, tỷ lệ mặt hàng trong các nhóm có thay đổi rõ ràng: các thuốc nhóm A và B có tỷ lệ giảm qua các năm [5]. 1.3.2. Phƣơng pháp phân tích VEN Trong phần lớn các trƣờng hợp, việc áp dụng phân tích VEN sẽ đƣợc kết 12 hợp với phân tích ABC để xác định mối quan hệ giữa các thuốc có chi phí cao nhƣng mức độ ƣu tiên thấp hơn. Đặc biệt là cố gắng để xóa bỏ các thuốc ‗N‘ mà có giá cao hoặc mức độ tiêu thụ cao trong nhóm A [23]. Tuy nhiên, việc ứng dụng phân tích VEN vào phân tích sẽ khác nhau giữa các bệnh viện và nghiên cứu: a) Trên thế giới Phƣơng pháp phân tích VEN đƣợc áp dụng đầu tiên tại Sri Lanka. Nhƣng sau khi cuốn sách―Managing Drug Supply‖ đƣợc xuất bản lần đầu tiên năm 1981, thì phân tích VEN đã đƣợc áp dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới [27]. Để tiến hành phân tích VEN thì cần phải tiến hành thành lập một hội đồng chuyên gia [27]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ (2003) đã thực hiện phân tích VEN nhƣ sau: các thuốc trong danh mục thuốc tiêu thụ đƣợc gửi tới 1 nhóm gồm 10 ngƣời bao gồm dƣợc sĩ, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ gây mê, nhà bệnh học và 4 cán bộ y tế khác. Các chuyên gia sẽ đƣợc phỏng vấn để phân loại các thuốc trong danh mục thành thuốc tối ƣu, thiết yếu và không thiết yếu. Thuốc sẽ đƣợc phân loại vào nhóm VEN nếu >50% thành viên của nhóm đồng thuận [22]. Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ (2012), việc phân loại VEN đƣợc thực hiện bởi một nhóm chuyên gia y tế gồm 5 thành viên: dƣợc sĩ, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật tim mạch, bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ tim mạch. Danh mục thuốc đƣợc gửi đến các chuyên gia để phân loại thuốc thành V, E và N. Kết quả phân loại đƣợc thông qua khi >60% ý kiến đồng thuận[25]. Khi phân tích VEN đã đƣợc thực hiện thì việc sử dụng kết hợp phân tích VEN và phân tích ABC tạo thành ma trận ABC/VEN sẽ là 1 công cụ đắc lực giúp cho các nhà quản lý bệnh viện kiểm soát lựa chọn và mua thuốc, đặc biệt với những thuốc có giá cao nhƣng thuộc nhóm N sẽ bị hạn chế hoặc loại bỏ khỏi danh mục. Trong đó các thuốc nhóm I gồm các thuốc thiết yếu hoặc giá thành cao (AV, BV, CV, AE, AN), nhóm II gồm phần lớn các thuốc thiết yếu (BE, CE, BN) và nhóm III (CN) [23]. Trong một nghiên cứu tại Ấn Độ, phân tích VEN đƣợc thực hiện dƣới hƣớng dẫn của 1 chuyên gia chịu trách nhiệm về cửa hàng dƣợc và việc phân loại đƣợc 13 dựa trên tiêu chuẩn của bệnh viện. Sau khi tiến hành phân tích ma trân ABC/VEN, thu đƣợc kết quả nhƣ sau: tỷ lệ chi phí các thuốc ở trong nhóm I, nhóm II và nhóm III tƣơng ứng là 85,3%, 14,2% và 0,5%. Các thuốc ở nhóm I sẽ phải đƣợc quản lý thích hợp để đảm bảo về ngân sách cũng nhƣ tính sẵn có vì những thuốc ở nhóm này là đắt tiền hoặc mang tính sống còn. Với các thuốc nhóm II và III thì đƣợc đặt hàng với tần suất ít hơn, do đó sẽ tiết kiệm đƣợc chi phí và đảm bảo vốn không trong tình trạng báo động. Kết quả này đƣợc gửi tới các nhà quản lý cửa hàng thuốc và đƣợc phối hợp sử dụng để đƣa ra quyết định trong mua sắm, tồn kho và giám sát các sản phẩm thuốc [39]. Một nghiên cứu khác đƣợc tiến hành ở Ấn Độ (2013) tại một bệnh viện đại học lớn, kết quả của phân tích ABC/VEN nhƣ sau: Nhóm I đƣợc chia ra làm 2 nhóm nhỏ, trong đó nhóm gồm các thuốc AV, AE, BV chiếm 91,1% chi phí dành cho thuốc. Vì đây là các thuốc V hoặc E cho nên sẽ khó đảm bảo chất lƣợng chăm sóc sức khỏe nếu thuốc này bị hết. Vì vậy cần phải duy trì các sản phẩm này luôn có trong kho đồng thời có các biện pháp giám sát sử dụng. Các thuốc nhóm CV là những thuốc thiết yếu nhƣng giá thấp (1,23% ngân sách), do đó có thể mua thuốc này 1 lần/năm và dự trữ thuốc trong kho. Với các thuốc nhóm II có thể đặt mua 1 hoặc 2 lần/năm, nhƣ vậy có thể tiết kiệm đƣợc chi phí đặt hàng và giảm đƣợc những vấn đề phức tạp trong quản lý ở mức giá trung bình và không ảnh hƣởng nhiều đến quĩ. Thuốc nhóm III có thể đặt hàng 1 lần/năm [14]. Trong một nghiên cứu khác năm 2003 phân tích ma trận ABC/VEN đã đƣợc áp dụng thành công tại bệnh viện. Tác giả nhận thấy rằng nếu chỉ xem xét phân tích ABC, thì có thể kiểm soát hiệu quả trên 23 thuốc nhóm A nhƣng những thuốc sống còn (V) ở trong nhóm B và C không đƣợc xem xét đến. Nhƣng nếu thực hiện phân tích VEN thì đây đƣợc xem là công cụ kiểm soát lý tƣởng để có thể xác định nhóm thuốc V và E. Tuy nhiên, trong nhóm A có 6 thuốc không thiết yếu, do đó không thể bỏ qua hoàn toàn nhóm N. Khi kết hợp cả thuốc nhóm A và N thì 64 thuốc cần phải đƣợc giám sát. Tuy nhiên khi kết hợp ma trận ABC/VEN thì sẽ chỉ giám sát các thuốc chiếm >5% ngân sách, khi đó số lƣợng sản phẩm cần giám sát là 56 thuốc, vì vậy các thuốc sẽ đƣợc quản lý hợp lý và