Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tân Thành

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI QUÝ BẰNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN THÀNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI QUÝ BẰNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN THÀNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ : CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Thanh Bình HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Nguyễn Thanh Bình – Trường đại học Dược Hà Nội, đã tận tình dạy dỗ tôi trong thời gian tôi học tập, và đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS.Nguyễn Thị Song Hà trưởng phòng đào tạo sau đại học – Trường đại học Dược Hà Nội, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học. - Các thầy cô giáo ở Trường đại học Dược Hà Nội, là những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường. - Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng kế hoạch tổng hợp Trung tâm y tế huyện Tân Thành đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình, xin cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp Chuyên khoa 1 khóa 16, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và giành cho tôi những tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời gian qua. Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2015 Học viên Qúy Bằng MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Đặt vấn đề 1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hƣởng đến sử dụng thuốc 3 3 1.1.1. Các chỉ số về kê đơn 3 1.1.2. Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân 3 1.1.3 Các chỉ số về cơ sở y tế 4 1.2. Hoạt động sử dụng thuốc trong trung tâm y tế 4 1.2.1 Chẩn đoán , kê đơn 4 1.2.2. Cấp phát thuốc cho bệnh nhân 7 1.2.2.1 Bệnh nhân ngoại trú 7 1.2.2.2 Bệnh nhân nội trú 9 1.2.3 Giảm sát tuân thủ điều trị 10 1.2.4.Giám sát hoạt động thực hiện danh mục 12 1.2.5. Bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc 12 1.2.6. Yêu cầu các thuốc không nằm trong danh mục thuốc 13 1.3. Sử dụng thuốc họp lý và các tiêu chí đánh giá 13 1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý 13 1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý 14 1.3.3 Bộ chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc ngoại trú 16 1.4 Thực trạng về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện ở Việt Nam 18 1.5 Trung tâm y tế huyện Tân Thành 21 .5. Gi i thiệu Trung t m tế huyện Tân Thành 21 1.5.2 Vị trí, Chức năng và Cơ cấu tổ chức Trung tâm y tế huyện 22 1.5.3 Mô hình tổ chức hoạt động của khoa dƣợc trung tâm y tế 23 CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2. . Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2. Cách chọn mẫu 26 2.2.3.Biến số nghiên cứu 27 2.4.Phƣơng pháp thu thập số liệu 28 2.2.4.1.Phƣơng pháp thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách 28 2.2.4.2.Phƣơng pháp thu thập đơn thuốc ngoại trú 28 2.2.5.Xử lý và phân tích số liệu 28 2.2.5.1.Công thức tính 28 2.2.5.2.Xử lý số liệu 30 2.2.5.3.Phân tích số liệu 30 a) phƣơng pháp ph n tích hồi cứu 30 b) phƣơng pháp ph n tích theo tỷ lệ 30 c) phƣơng pháp ph n tích ABC 30 d) phƣơng pháp ph n tích VEN 31 CHƢƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1.Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại TTYT 32 3.1.1.Phân tích danh mục thuốc tại TTYT 32 3.1.1.1.Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dƣợc lý 32 3. . .2.Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn 33 3.1.1.2.1.Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nƣ c và thuốc nhập khẩu 33 3.1.1.2.2 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dƣợc 34 3.1.1.2.3.Tỷ lệ thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong DMT của TTYT 35 3.1.1.2.4.Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và đa thành phần trong danh DMT tại TT T năm 20 4 35 3.1.1.2.5.Tỷ lệ thuốc tiêm trong DMT tại TT T năm 20 4 36 3.1.2.Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại TT T T n Thành năm 20 4 36 3.1.2.1.Phân tích tình tiêu thụ thuốc tại TT T T n Thành năm 20 4 từ kết quả phân tích ABC 36 3. .2. . .Ph n tích cơ cấu thuốc tiêu thụ theo ABC 37 3. .2. .2.Ph n tích cơ cấu các nhóm thuốc tiêu thụ thuộc nhóm A 37 a)Cơ cấu thuốc nhóm A về nhóm tác dụng dƣợc lý 37 b)Cơ cấu thuốc nhóm A về xuất xứ 39 c) Phân tích các nhóm thuốc có giá trị tiêu thụ l n 40 - Nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn 40 +Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn 40 +Nhóm β – lactam có sự phân bố về các hoạt chất 41 +Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dƣợc 42 -Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 44 -Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị 45 3.1.2.2.Phân tích hoạt đông quản lý sử dụng thuốc tại TTYT Tân Thành 46 3.1.2.2.1.Số thuốc trong DMT TT T không đƣợc sử dụng và loại bỏ thuốc khỏi danh sách 46 3.1.2.2.2.Tỷ lệ thuốc hủy tại TTYT Tân Thành năm 20 4 47 3.2 Thực trạng kê đơn cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú 48 3.2. .Đơn thuốc ngoại trú 48 3.2.1.1.Số thuốc trung bình đƣợc kê trên một đơn thuốc 49 3.2.1.2.Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốc bổ, vitamin và khoáng chất 50 3.2.1.3.Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dƣợc 51 3.2.1.4.Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu trong đơn thuốc 52 3.2.1.5.Tỷ lệ thuốc trong đơn ngoại trú tự nguyện có trong nhà thuốc TTYT 53 3.2.1.6.Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc 54 CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN 56 4. . Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại TTYT Tân Thành 56 4.1.1.Cơ cấu danh mục thuốc tại TTYT 56 4.1.2.Tình hình sử dụng thuốc thuốc tại TTYT Tân Thành 58 4.2 Thực trạng kê đơn cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú 61 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT YHCT : y học cổ truyền VLTL : vật lý trị liệu TTT : thông tin thuốc SLMH : số lƣợng mặt hàng SL : số lƣợng PT-GMHS : phẫu thuật –gây mê hồi sức PHCN : phục hồi chức năng INRUD : hiệp hội sử dụng thuốc hợp lý thế gi i(International network for the rational use of drugs INN : thuốc gốc quốc tế(International nonproprietary) HSTC&CĐ : hồi sức tích cực và chống độc HĐT&ĐT : hội đồng thuốc và điều trị HC : hoạt chất GTTT : giá trị tiêu thụ GDP : tổng thu nhập quốc dân(Gross domestic product) DMTCY : danh mục thuốc chủ yếu DMTBV : danh mục thuốc bệnh viện DMTTY : danh mục thuốc thiết yếu DLS : dƣợc lâm sàng CT : công thức CBVC : cán bộ viên chức ADR : phản ứng có hại của thuốc(Adverse drug reaction) BHYT : bảo hiểm y tế TTYT : trung tâm y tế . DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Các nguyên nhân dẫn đến việc sủ dụng thuốc không hợp lý 15 1.2 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO 17 3.3 Cơ cấu nhóm thuốc tác dụng dược lý trong tại TTYT năm 2014 32 3.4 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu tiêu thụ tại TTYT 34 3.5 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dược 34 3.6 Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu 35 3.7 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần trong DMT 35 3.8 Tỷ lệ thuốc tiêm trong DMT 36 3.9 Kết quả phân tích ABC của DMT sử dụng tại TTYT Tân Thành năm 2014 3.10 Phân tích nhóm thuốc tiêu thụ thuộc nhóm A 37 3.11 Cơ cấu thuốc nhóm thuốc A về xuất xứ 39 3.12 Cơ cấu tiêu thụ của nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn 40 3.13 Cơ cấu hoạt chất nhóm β- lactam 41 3.14 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược 43 3.15 Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết có GTTT lớn 44 3.16 Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị có GTTT lớn tại TTYT Tân Thành năm 2014 3.17 Tỷ Lệ thuốc trong DMT được sử dụng và không được sử dụng năm 2014 3.18 Tỷ lệ thuốc huỷ trong năm 2014 46 3.19 Thực trạng thực hiện Quy chê kê đơn điều trị ngoại trú 48 3.20 Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc 50 3.21 Tỷ lệ thuốc kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốc bổ và vitamin kê trong đơn thuốc 51 3.22 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và mang tên biệt dược 52 3.23 Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu 53 3.24 Tỷ lệ thuốc trong đơn không có trong nhà thuốc TTYT 53 3.25 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình của đơn thuốc 54 38 47 47 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong trung tâm y tế 4 Hình 1.2 Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú 7 Hình 1.3 Chu trình cấp phát thuốc nội trú 9 Hình 1.4 Mối quan hệ giữa Bác sĩ - Dược sĩ - Y tá - Bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc 10 Hình 1.5 Mô hình tổ chức Trung Tâm Y Tế Tân Thành 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội ngày càng phát triễn, nhu cầu bảo đảm sức khỏe của nhân dân tăng lên đồng nghĩa với mức độ sử dụng thuốc tăng. Như vậy để hoàn thành mục tiêu chính mà ngành Dược đã đặt ra là đảm bảo cung ứng thường xuyên ,đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả thì công việc quản lý tốt hoạt động sử dụng thuốc tại các bệnh viện các trung tâm có một vai trò rất quan trọng . Bộ y tế đã ban hành nhiều thông tư qui định về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế công lập như : Thông tư 23/2011/TTBYT hướng dẫn việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện các trung tâm y tế vẫn còn nhiều vấn đề chưa hợp lý : thuốc biệt dược, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu, thuốc ngoại nhập chiếm tỉ lệ cao, tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê đơn thuốc biệt dược, vitamin còn phổ biến … Theo một số báo cáo sử dụng thuốc, khánh sinh nhập khẩu chiếm 30%-40% tổng giá trị nhập khẩu thuốc, tỷ lệ sử dụng chiếm 32,7% và chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 56%-58% tổng chi phí thuốc sử dụng …[1][2][3]. Trung tâm y tế (TTYT) huyện Tân Thành tại huyện Tân Thành tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu có nhiệm vụ chăm lo sức khỏe cho hơn 138.000 dân và theo số liệu năm 2013 có 76.905 thẻ BHYT khoảng 55,7% dân số. Với sự hạn chế nhiều mặt ngành y tế hiện nay chưa đáp ứng được đầy đủ những nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, đặc biệt là các bệnh viện tuyến dưới. Sự thiếu hụt về nhân sự có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, trang thiết bị hiện đại cùng với sự hạn chế danh mục thuốc cho tuyến huyện, Danh mục thuốc theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế[4] số lượng thuốc của các bệnh viện tuyến dưới rất hạn chế, số lượng hoạt chất, chủng loại thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Nhằm tìm hiểu hoạt động quản lý sử dụng thuốc thực tế tại trung tâm y tế huyện Tân Thành, đóng vai trò chính trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân trong huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại trung tâm y tế huyện Tân Thành”với hai mục tiêu chính 1 sau: 1.Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Tân Thành,Bà Rịa Vũng Tàu. 2.Phân tích thực trạng kê đơn ngoại trú tại trung tâm y tế Tân Thành ,Bà RịaVũng Tàu. Từ đó đưa ra một vài kiến nghị nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1.SỬ DỤNG THUỐC VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC Sử dụng thuốc là việc dùng thuốc để khám bệnh, chữa bệnh .Sử dụng thuốc an toàn ,hợp lý là những mục tiêu quan trọng của ngành y tế nước ta nói chung và lĩnh vực dược nói riêng. Sử dụng thuốc trong bệnh viện được biểu hiện việc kê đơn thuốc và bệnh án. Để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc ta cần nắm được các chỉ số quy định nhằm bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý .Các chỉ số sử dụng thuốc này xây dựng để sử dụng như là các phương pháp đo lường việc thực hiện ba lĩnh vực nói chung liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc[5]. -Thực hành kê đơn thuốc của người cung cấp dịch vụ y tế. -Những yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh , bao gồm cả thăm khám lâm sàng và cấp phát thuốc. -Các yếu tố đặc trưng của cơ sở để hỗ trợ việc sử dụng thuốc hợp lý. 1.1.1.Các chỉ số về kê đơn -Số thuốc trung bình cho mỗi đơn : theo khuyến cáo 1-2 thuốc. -Tỷ lệ % các thuốc được kê theo tên gốc : khuyến cáo 100%. -Tỷ lệ % các đơn thuốc có kê kháng sinh uống : khuyến cáo 20-30%. -Tỷ lệ % các đơn có kê thuốc tiêm : khuyến cáo 20%. -Tỷ lệ % thuốc được kê từ danh mục thuốc thiết yếu hoặc trong phác đồ: . khuyến cáo 100%. 1.1.2.Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân -Thời gian khám bệnh cho một bệnh nhân. -Thời gian phát thuốc trung bình cho một bệnh nhân. -Tỷ lệ thuốc được cấp thực tế so với tổng số thuốc được kê. -Tỷ lệ % thuốc được ghi nhãn và hướng dẫn sử dụng. 3 -Kiến thức của bệnh nhân hiểu đúng về liều dùng. 1.1.3.Các chỉ số về cơ sở y tế -Khả năng sẵn có danh mục thuốc thiết yếu. -Khả năng sẵn có thuốc thiết yếu tại cơ sở. 1.2.HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG TRUNG TÂM Y TẾ Sử dụng thuốc là một trong bốn bước của quy trình cung ứng thuốc trong trung tâm, quy trình sử dụng thuốc trong trung tâm được khái quát như sau:[6]. Chẩn đoán Tuân thủ điều trị Kê đơn Cấp phát thuốc Hình 1.1:Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong trung tâm y tế 1.2.1. Chẩn đoán , kê đơn Đây là yếu tố đầu tiên quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh vì chỉ có chuẩn đoán đúng kê thuốc đúng thì người bệnh mới có thể khỏi bệnh được. Do đó, việc quản lý tốt khâu này luôn quan tâm .Trên thế giới , vấn đề này được quy định rất chặt chẽ và rõ ràng bằng các văn bản pháp luật .Ở Việt Nam ,việc chuẩn đoán và kê đơn được Bộ y tế quy định rất chặt chẽ thông qua các văn bản qui định. Nội dung của các văn bản đã qui định rõ quá trình chuẩn đoán , kê đơn cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau:[7][8][9][10]. -Khi khám bệnh , bác sĩ phải khai thác tiền sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng ,liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc. -Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm : bác sĩ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền. Các yêu cầu bảo đảm khi chỉ định thuốc: phải phù hợp với : chuẩn đoán và diễn biến bệnh, tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh, tuổi và cân nặng, hướng dẫn điều trị và không lạm dụng thuốc . 4 -Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy dủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Nội dung chỉ định thuốc bao gồm ; tên thuốc , nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. . -Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh : + Căn cứ vào tình trạng người bệnh , mức độ bệnh lý ,đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc hợp lý . + Chỉ dùng đường tiêm khi bệnh nhân không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm . Ngoài ra, bác sĩ phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh . Đặc biệt theo chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng ,sử dụng thuốc trong bệnh viện đã yêu cầu : “Đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh theo DMTCY sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh , không để người bệnh nội trú phải tự mua thuốc trong DMTCY” . Để đảm bảo thuốc chữa bệnh HĐT&ĐT của bệnh viện phải thường xuyên kiểm tra DMTBV để bổ sung các thuốc cần phải thực hiện tốt qui định trên. Mặc dù được văn bản pháp luật qui định rất chặt chẽ nhưng hoạt động chuẩn đoán , kê đơn vẫn còn nhiều sai sót , đặc biệt là trong hoạt động kê thuốc cho bệnh nhân. Qua khảo sát 24 bệnh viện trên cả nước cho thấy có 10/24(42%)bệnh viện có sai sót trong ghi chép sử dụng thuốc . Cũng khảo sát trên chỉ ra rằng có 10/24(42%) bệnh viện sai sót về tên thuốc , 4/19(21,1%) sai về liều dùng , 5/19(26,3%) sai về đường dùng , 8/19(42,1%) sai về nồng độ , hàm lượng , 11/20(55%) sai sót về khoảng cách dùng thuốc , 6/20(30%) sai về thời gian dùng thuốc [11][12] Trong việc kê đơn còn lạm dụng glucocorticoid, vitamin liều cao còn phổ biến [13]. Lạm dụng kháng sinh nhất là cephalosporin thế hệ 3, kê nhiều thuốc 5 trong một đơn , dẫn đến nhiều tương tác thuốc. Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới , cho thấy sai sót phổ biến là viết tắt không phù hợp , tính sai liều .Nguyên nhân thường là do chữ khó đọc . Với đơn viết tay , một nửa số thuốc có sai sót y khoa , 1/5 số đơn có thể gây hại, 82% có từ 1-2 sai sót , 77% không ghi cân nặng hay ghi sai , 6% không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn , 38% sai sót dưới liều , 18,8% là kê quá liều , sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng là 28,3% và 0,9%. Bác sĩ chủ yếu kê đơn theo tên thương mại , kê đơn thuốc theo tên gốc , tên INN chỉ chiếm 7,4%. Qua một nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2006 , thuốc nhập ngoại chiếm 78,9%, thuốc biệt dược chiếm 74%, thuốc kháng sinh chiếm 18,1% trong tổng số thuốc sử dụng [14]. Dẫn đến tình trạng trên một phần là do HĐT&ĐT dù có nhiều nỗ lực nhưng chưa chú ý nhiều đến các hoạt động sau: giám sát kê đơn , theo dõi các phản ứng có hại của thuốc , thông tin thuốc và tập huấn sử dụng thuốc cho các bác sĩ , dược sĩ mà chủ yếu chỉ làm khi có đoàn kiểm tra[11] Trong việc giám sát kê đơn trong điều trị ngoại trú cũng còn rất nhiều sai phạm, tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh 80% khoa Dược bệnh viện tuyến trung ương được trang bị phần mềm quản lý thuốc liên kết với các khoa lâm sàng để kê đơn và phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng mới 30 % ứng dụng đầy đủ theo qui chế của Bộ y tế. Ở Hà Nội trong 58 bệnh viện được kiểm tra thì vẫn còn 6 bệnh viện sai sót trong kê đơn [3]. Tại bệnh viện Phụ sản trung ương không ghi rõ thời điểm dùng thuốc chiếm 49,5%, không ghi rõ liều chiếm 9% [15]; Bệnh viện E: tỷ lệ không ghi đầy đủ họ tên, tuổi bệnh nhân là 11,33%, thuốc kê theo tên generic chỉ chiếm 28,67%, có tới 59,67% thuốc một thành phần ghi theo tên biệt dược, tỷ lệ ghi đủ cách dùng, liều dùng thuốc chỉ là 22% [16] Tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc bổ rất phổ biến: kháng sinh nhập khẩu chiếm 30-40% tổng giá trị nhập khẩu thuốc hàng năm của cả 6 nước và tỷ lệ sử dụng kháng sinh chiếm 32,7% tổng giá trị tiền thuốc mỗi trong cả nước [3],Theo một thống kê tại Hải Phòng một vài vùng có tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh lên tới 65%, tại một phòng khám bệnh viện huyện cho thấy một đơn thuốc có trung bình 4,2 thuốc, số đơn có ít nhất một kháng sinh chiếm 62%, còn số thuốc được kê nằm trong DM TTY chỉ có tỷ lệ là 38% [17]. 1.2.2 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân Trong bệnh viện, cấp phát thuốc cho bệnh nhân do khoa Dược bệnh viện đảm nhiệm. Thuốc sau khi dán nhãn và đóng gói đầy đủ sẽ được cấp phát cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc đưa lên các khoa điều trị nội trú để bệnh nhân sử dụng. Mặc dù có một số điểm khác nhau trong cấp phát giữa bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú, nhưng cả hai đều phải tuân theo một số quy tắc bắt buộc là quy tắc “ba kiểm tra, ba đổi chiếu” [13] [10] [18]: -Ba kiểm tra gồm có: + Thể thức phiếu xuất kho, đơn thuốc, liều dùng, cách dùng + Bao bì, nhãn thuốc + Chất lượng thuốc - Ba đối chiểu gồm: + Tên thuốc ở đơn + Nồng độ hàm lượng thuốc trong đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao. + Số lượng, số khoản thuốc sẽ giao. 1.2.2.1 Bệnh nhân ngoại trú Đối với cấp phát thuốc ngoại trú, chu trình cấp phát gồm 6 bước chính: Hiểu và phân tích đơn thuốc Tiếp nhận xác nhận đơn thuốc Cấp thuốc và hướng dẫn sử dụng Kiểm tra lại trước khi cấp phát Chuẩn bị, dán nhãn cho các gói thuốc Ghi lại công việc Hình 1.2: Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú 7 - Tiếp nhận và xác nhận các đơn thuốc: người tiếp nhận đơn phải xác nhận đầy đủ và kiểm tra lại họ tên của bệnh nhân sử dụng thuốc. - Hiểu và phân tích đơn: bao gồm : đọc đơn thuốc, xác định đúng tên các loại thuốc trong đơn, hiểu một cách chính xác các chữ viết tắt của người kê đơn, kiểm tra liều lượng, tính toán chính xác liều lượng và số lượng các thuốc trong đơn. - Tất cả các tính toán nên được kiểm tra hai lần bởi người cấp phát hoặc bởi một nhân viên khác. Bởi một số lỗi về tính toán sai về liều lượng thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. - Chuẩn bị nhãn cho các thuốc được phát: gồm các thủ tục tự kiểm tra , tính toán lại để đảm bảo độ chính xác, cũng như các nội dung theo quy định của thuốc cấp phát lẻ. Đóng gói và dán nhãn thuốc: tùy theo dạng thuốc đóng gói phù hơp: viên nén hoặc viên nang nên đóng gói vào một chai, bao bì nhựa... - Ghi lại công việc: Việc ghi lại các thuốc trong đơn được cấp phát có thể được sử dụng để hồi cứu nhằm xác minh các thuốc đã cấp phát cho bệnh, từ đó góp phần theo dõi bất kỳ vấn đề nào liên quan tới các loại thuốc đã cấp phát sử dụng cho bệnh nhân. - Thực hiện kiểm tra lần cuối trước khi cấp phát: kiểm tra cuối cùng sẽ bao gồm việc đọc và giải thích các thuốc trong đơn. - Phát thuốc cho bệnh nhân vói các hướng dẫn và lời khuyên rõ ràng: Cảnh báo về tác dụng không mong muốn thường gặp cho bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc như: buồn nôn, tiêu chảy nhẹ, màu sắc nước tiểu thay đổi...Còn đối với các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng chỉ nên thông báo trực tiếp cho bệnh nhân sau khi tham khảo thêm ý kiến của người kê đơn, những người có tính đến những rủi ro cho bệnh nhân khi kê thuốc vì nó có thể làm ảnh hưởng tới tâm lý người bệnh từ đó ảnh hường tới kết quả điều trị. Có một thực tế là đa 8 phần ở các cơ sở y tế Việt Nam, người hướng dẫn sử dụng trực tiếp là bác sĩ và thường được ghi ngay trong đơn thuốc, đây là một yếu tố ảnh hưởng không nhỏ tới hiệu quả điều trị của bệnh nhân ngoại trú vì nó thường không đầy đủ rõ ràng .1.2.2.2 Bệnh nhân nội trú Chu trình cấp phát cho các bệnh nhân nội trú tại khoa Dược được khái quát gồm các giai đoạn chính sau: Duyệt phiếu lĩnh thuốc Vào thẻ kho cấp phát hàng ngày Cấp phát tới khoa lâm sàng Chuẩn bị, đóng góp, dán nhãn Kiểm tra đối chiều Hình 1.3: Chu trình cấp phát thuốc nội trú Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú khác với cấp phát thuốc cho bệnh ngoại trú, thuốc của các bệnh nhân nội trú được điều dưỡng tổng hợp theo từng khoa rồi mới gửi xuống cho khoa Dược. Cho nên hai điểm khác biệt chính giữa cấp phát ngoại trú và nội trú là: + Duyệt phiếu lĩnh thuốc: sau khi tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc của các khoa lâm sàng, nhân viên khoa Dược có nhiệm vụ kiểm tra lại và duyệt thuốc, người duyệt thuốc phải từ dược sĩ đại học được ủy quyền trở lên. + Cấp phát tới khoa lâm sàng: Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của đơn vị, khoa dược đưa thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc khoa lâm sàng nhận thuốc tại khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện. Khoa dược từ chối cấp phát thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót; thông báo lại với bác sĩ kê đơn và bác sĩ ký duyệt; phối họp với bác sĩ lâm sàng trong việc điều 9 chỉnh đơn thuốc hoặc thay thế thuốc... Thuốc sau khi được y tá hay điều dưỡng khoa nhận đủ sau đó chia cho từng bệnh nhân theo chỉ định thuốc hàng ngày của bác sĩ trong bệnh án [10, 18]. 1.2.3. Giám sát tuân thủ điều trị Do đặc thù của việc sử thuốc tại bệnh viện nên quá trình giám sát tuân thủ hướng dẫn sử dụng có hình thành một mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, y tá điều dưỡng và bệnh nhân. Mối quan hệ giữa các đối tượng trên được thể hiện trong hình 1.4 [19] Vai trò cụ thể mỗi đối tượng trong mối quan hệ đó như sau [20] [10] [18]: -Bác sĩ: + Lập hồ sơ bệnh án cụ thể về thuốc điều trị, nội dung theo dõi, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng... + Giải thích, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, động viên, an ủi người bệnh và gia đình người bệnh an tâm điều trị. + Theo dõi diễn biến tình trạng của người bệnh, đôn đốc kiểm tra, giám sát y tá (điều dưỡng) chăm sóc thực hiện y lệnh. Bác sĩ * Chẩn đoán, kê đơn, chỉ định dùng thuốc. Bệnhh nhân Dược sĩ lâm sàng Y tế, điều dưỡng * Cung cấp thông tin, tư vấn thuốc cho bác sĩ. * Chăm sóc bệnh nhân. * Theo dõi, đánh giá việc dùng thuộc * Trực tiếp cho bệnh nhân dùng thuốc. Hình 1.4: Mối quan hệ giữa Bác sĩ - Dược sĩ - Y tá - Bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc [19] 10