Tài liệu Phân tích thực trạng quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quân 2, thành phố Hồ Chí Minh năm 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ BÁ TÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2- TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ BÁ TÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2- TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm HÀ NỘI 2015 LỜI CẢM ƠN Qua thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: TS. Vũ Thị Trâm – Trường Đại học Dược Hà Nội Đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ em hoàn thành luận văn này. Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em được học tập và nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã hết lòng giảng dạy, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu cho em trong quá trình học tập tại trường. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, Ban giám đốc Bệnh viện quận 2 đã quan tâm tạo điều kiện để em hoàn thành luận văn . Xin dành những lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để em hoàn thành luận văn này. TPHCM, ngày 19 tháng 05 năm 2015 Học viên Đỗ Bá Tùng MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………. Chƣơng 1. TỔNG QUANG ……………………………………………………. 1.1. Mô hình bệnh tật và tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam……………… 1.2.Một số vấn đề liên quan đến quản lý sử dụng thuốc tại bệnhviện…………. 1.2.1.Quy trình sử dụng thuốc tại bệnh viện……………………………............ 1.2.2.Hội đồng thuốc và điềutrị………………………………………………... 1.3.Vài nét về bệnh viện Quận 2……………………………………………….. 1.3.1.Mô hình tổchức của bệnh viện Quận 2 năm 2014………………………. 1.3.2.Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Quận 2…………………………….. 1.3.3.Mô hình tổ chức, cơ cấu nhân lực khoa Dƣợcnăm 2014………………… 1.3.4.Mô hình bệnh tật tại bệnh viện quận 2 năm 2014…………………............ CHƢƠNG 2:ĐỒI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………. 2.1.Đối tƣợng, địa điểm vàthờigiannghiêncứu……………………………… 2.1.1.Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………… 2.1.2.Địa điểm nghiên cứu……………………………………………….…….. 2.1.3.Thời gian nghiên cứu………………………………………………….…. 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………... 2.3.Cách tiến hành……………………………………………………………… 2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………….. 2.4.1.Đối với bệnhán………………………………………………………….. 2.4.2.Đối với đơn thuốc ngoại trú…………………………………………….… 2.5.Phƣơng pháp xử lýsố liệu và trình bày kết quản ghiên cứu……………… Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƢU……………………………………….… 3.1.Phân tích cơ cấu thuốc sử dụng năm 2014……………………………….… 3.2.1.Theo nhóm tác dụng dƣợc lý……………………………………………... 3.1.2. Theo đối tƣợng điều trị…………………………………………………... 3.1.3.Theo nguồn gốc sản xuất………………………………………………… 3.1.4.Theo tên Generic-tênbiệt dƣợc gốc………………………………............ 3.1.5.Năm nhóm thuốc tân dƣợc có giá trị sử dụng cao nhất năm 2014………. 3.2.Thực trạng quản lý sử dụng thuốc của HĐT&ĐT- BV quận 2/2014……… 3.2.1.Giám sát chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án…………………………….. 3.2.2.Giám sát chỉ định thuốctrong kê đơn BHYT ngoạitrú…………………. 3.2.3.Hoạt động giám sát ADR củathuốcvàsai sót trong điều trị……………. 3.2.4.Hoạt động quản lý, giám sát thông tin thuốc trong bệnh viện…….......... Chƣơng 4.BÀN LUẬN………………………………………………………… KẾT LUẬN…………………………………………………………………….. Ý KIẾN ĐỀ XUẤT…………………………………………………………….. 1 3 3 7 7 10 13 14 14 16 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 22 24 26 26 26 28 29 32 33 36 36 43 49 50 54 58 62 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Adverse Drug Reaction Business Monitor Internatinal Phản ứng có hại của thuốc Công ty khảo sát thị trường Quốc tế Thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc GMP Good Laboratory Practices Good Manufacturing Practice GPP Good Pharmacy Practice Thực hành tốt cung ứng thuốc GSP ISO Good Storage Practice International Organization for Standardization Thực hành tốt bảo quản thuốc Tổ chức Quốc tế về tiêu chuẩn hóa WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới ADR BMI GLP BHYT Thực hành tốt sản xuất thuốc Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế Dung dịch DD ĐDĐT Điều dưỡng điều trị ĐDHC Điều dưỡng hành chính DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DSĐH Dược sỹ đại học DVYT Dịch vụ y tế GTSD Giá trị sử dụng HCQT Hành chính quản trị HĐT&ĐT HSTC và CĐ KHTH KS Hội đồng thuốc và điều trị Hồi sức tích cực và chống độc Kế hoạch tổng hợp Kháng sinh NSX Nơi sản xuất SLMH Số lượng mặt hàng TCCB Tổ chức cán bộ TM Thương mại TTM Tiêm tĩnh mạch VNĐ YHCT và PHCN Việt Nam đồng Y học cổ truyền và phục hồi chức năng SXTN TPHCM Sản xuất trong nước Thành Phố Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tiêu trí bình bệnh án, đơn thuốc 15 Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược năm 2014 18 Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại BV quận 2 năm 2014 19 Bảng 3.4 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 26 Bảng 3.5 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đối tượng điều trị 28 Bảng 3.6 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc sản xuất 29 Bảng 3.7 Mười thuốc nhập khẩu có giá trị sử dụng cao nhất năm 2014 31 Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc mang tên generic- tên biệt dược gốc 32 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Năm nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất năm 2014 33 Cơ cấu chi phí sử dụng nhóm thuốc tim mạch năm 2014 34 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng tại bệnh viện năm 2014 35 Hoạt động bình bệnh án của HĐT&ĐT BV quận 2 năm 2014 37 Kết quả thực hiện quy chế chuyên môn trong bệnh án 38 Số ngày điều trị trung bình 39 Số thuốc trung bình trong một bệnh án 40 Chi phí thuốc điều trị trung bình một ngày 40 Hoạt động bình đơn thuốc BHYT ngoại trú của HĐT& ĐT Bệnh viện quận 2 năm 2014 43 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Kết quả khảo sát việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc Tỷ lệ kê đơn thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 44 45 45 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, corticoid, vitamin, thuốc tiêm 46 Chi phí trung bình cho một lần kê đơn 47 Hoạt động theo dõi, xử trí, báo cáo ADR của thuốc 49 Phương tiện sử dụng và tài liệu tổ thông tin thuốc 51 Các hoạt động thông tin thuốc năm 2014 52 Các hình thức thông tin thuốc 52 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Quy trình sử dụng thuốc tại bệnh viện 7 Hình 1.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện Quận 2 14 Hình 1.3 Mô hình tổ chức khoa Dược 16 Hình 3.4 Tỷ lệ % thuốc sử dụng theo nguồn gốc sản xuất 30 Hình 3.5 41 Hình 3.6 Quy trình phát thuốc đến bệnh nhân nội trú Tỷ lệ % thuốc sản xuất trong nước được kê - thuốc nhập khẩu Hình 3.7 Quy trình phát thuốc đến bệnh nhân ngoại trú 48 46 .ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1985, Tổ chức y tế thế giới(WHO) đã tổ chức một hội nghị ở Nairobi( thủ đô nước Kenya) về sử dụng thuốc hợp lý. Kể từ đó, ngày càng có nhiều nỗ lực để thúc đẩy cải thiện thực hành sử dụng thuốc. Một công cụ thiết yếu cho công việc đó là phương pháp khách quan để đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh, cho phép mô tả các đặc điểm sử dụng thuốc và thói quen kê đơn thuốc[22]. Trong những năm gần đây, nhờ chính sách đổi mới của Đảng và Nhà nước, tình hình sản xuất và cung ứng thuốc đã có những bước phát triển mới. Công nghiệp Dược Việt Nam đã đẩy mạnh đổi mới công nghệ và sản xuất nhiều thuốc có chất lượng tốt hơn trước, nhiều thuốc của nước ngoài được lưu hành ở Việt Nam, danh mục thuốc ngày càng phong phú, tạo điều kiện cho thầy thuốc và dược sỹ có thêm khả năng lựa chọn và sử dụng thuốc. Tuy nhiên, thuốc là loại hàng hóa đặc biệt vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng và sức khỏe con người, việc sử dụng cần được quản lý chặt chẽ và bảo đảm tính hợp lý, an toàn, hiệu quả. Trong bối cảnh hiện nay, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý là một vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng ở khắp mọi cấp độ chăm sóc y tế. Sử dụng thuốc hợp lý là phải đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh(đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc). Thuốc phải đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng. Khi sử dụng thuốc không tuân theo định hướng này thì những hậu quả về mặt kinh tế và sức khoẻ là điều không tránh khỏi: thất bại trong điều trị, các phản ứng có hại, các tác dụng phụ, tương tác thuốc và tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh. Tất cả những điều này có thể kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng tới kinh tế của người bệnh. 1 Để hạn chế tình trạng trên, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các quốc gia thành lập Hội đồng Thuốc và Điều trị(HĐT&ĐT) tại các bệnh viện. Hội đồng Thuốc và Điều trị được thành lập nhằm đảm bảo tăng cường độ an toàn và hiệu quả sử dụng thuốc tại các bệnh viện. Hội đồng Thuốc và Điều trị( HĐT&ĐT) là một diễn đàn cho tất cả các bên có liên quan cùng hợp tác nhằm đưa ra quyết định về sử dụng thuốc với mục đích đảm bảo cho người bệnh được hưởng chế độ chăm sóc tốt nhất với chi phí phù hợp. Như vậy HĐT&ĐT có thể được xem như một công cụ để nâng cao hơn nữa tính hiệu quả, hợp lý trong sử dụng thuốc. Bệnh viện Quận 2- Thành phố Hồ Chí Minh là một bệnh viện hạng II, trực thuộc Ủy ban nhân dân Quận 2- Thành phố Hồ Chí Minh, nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trên địa bàn quận và nhân dân các quận lân cận. Trong những năm trước đây, chưa có sự nghiên cứu đánh giá nào về vấn đề quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện. Nhằm góp phần nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Quận 2, đề tài “Phân tích thực trạng quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Quận 2 năm 2014” được tiến hành với hai mục tiêu: 1. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc với mô hình bệnh tật tại Bệnh viện 2. Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện năm 2014 Để từ đó đưa ra một số đề xuất nhằm nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Quận 2 trong thời gian tới. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Mô hình bệnh tật và tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam * Mô hình bệnh tật tại Việt Nam Theo báo cáo báo tổng quan ngành y tế của Bộ Y tế, có sự thay đổi rõ rệt về mô hình bệnh từ năm 1986 đến năm 2010. Theo số liệu về cơ cấu số lượt KCB tại cơ sở y tế nhà nước trong Niên giám thống kê năm 2010, xu hướng tỷ trọng các bệnh không lây nhiễm gia tăng liên tục ở mức cao. Nếu tỷ trọng này năm 1986 chỉ là 39% thì năm 1996 tăng lên 50%, năm 2006 là 62% và chỉ sau 5 năm, đến năm 2010, tỷ trọng này đã tăng thêm 10 điểm phần trăm, lên mức 72%. Ngược lại với xu hướng này là sự giảm đi nhanh chóng của tỷ trọng số lượt KCB đối với người mắc bệnh truyền nhiễm. Tỷ lệ mắc và tử vong của hầu hết các bệnh truyền nhiễm lưu hành như tay chân miệng, dại, sốt rét… đều giảm so với năm 2013 và giảm nhiều so với giai đoạn 2010-2013, đặc biệt giảm 50% số mắc và tử vong do sốt xuất huyết [18], tỷ trọng số lượt KCB liên quan đến tai nạn, chấn thương, ngộ độc có xu hướng chững lại. Như vậy, gánh nặng bệnh tật chuyển dịch mạnh sang các bệnh không lây nhiễm như: huyết áp, tâm thần, tim mạch, suy dinh dưỡng, tiểu đường..., còn lại 11% loại bệnh do tai nạn thương tích (trong đó có tai nạn giao thông). Nguyên nhân của sự thay đổi mô hình bệnh tật này là do sự biến đổi khí hậu, quá trình phát triển công nghiệp hóa, sự ô nhiễm môi trường...Ngoài ra còn có khoảng 30 bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện như: Ebola, bò điên, SARS, cúm týp A/H5N1, cúm týp A/H1N1... đang có xu hướng gia tăng mà nguyên nhân chính là do biến đổi khí hậu và ô nhiễm môi trường. Sự gia tăng của những bệnh không lây nhiễm gây ra sự gia tăng nhanh chóng chi phí khám chữa bệnh. Chi phí 3 điều trị cho bệnh không lây nhiễm trung bình cao gấp 40-50 lần so với điều trị các bệnh lây nhiễm do đòi hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trị đắt tiền, thời gian điều trị lâu, dễ bị biến chứng. Một ca mổ tim có chi phí từ 100-150 triệu đồng; một đợt điều trị cao huyết áp hoặc một đợt điều trị bệnh tiểu đường cấp từ 20-30 triệu đồng... Đồng thời, các cơ sở y tế cũng phải tăng đầu tư các trang thiết bị y tế đắt tiền để phát hiện và điều trị các bệnh không lây nhiễm, tuyển chọn và đào tạo thêm các bác sĩ chuyên khoa, kéo theo tăng chi phí dịch vụ[17]. * Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới về mức độ đáp ứng của hệ thống Y tế, Việt Nam là 1 trong 33 nước có dưới 1 giường bệnh/1000 người và các bệnh viện công lập đang trong tình trạng quá tải. Mặc dù hệ thống bệnh viện tư nhân tăng trưởng đáng kể, tuy nhiên còn chưa đủ mạnh, mặt khác do lượng bệnh nhân phần lớn tập trung ở khối bệnh viện công lập nên tỷ lệ người dân/giường bệnh vẫn chưa được cải thiện. Việc cung ứng thuốc phục vụ nhu cầu điều trị được các công ty Dược chủ yếu tập trung vào thị trường bệnh viện công thông qua đấu thầu. Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ so với năm 2009 (38,4). Tỷ lệ sử dụng vitamin, dịch truyền và corticoid trong cơ cấu sử dụng thuốc giảm so với cùng kỳ năm 2009. Vitamin giảm từ 6,5% (năm 2009) xuống còn 4,7% (năm 2010). Đây là tín hiệu đáng mừng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý tuy nhiên vẫn còn một số đơn vị đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh, tăng tình trạng kháng kháng sinh. Trong thời gian tới, cần tăng cường chỉ đạo, kiểm tra, giám sát hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị, công tác bình bệnh án, phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng nhằm hạn chế việc lạm dụng kháng sinh 4 và vitamin, nâng cao chất lượng điều trị. Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền sử dụng thuốc cao, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn khá phổ biến. Theo báo cáo của BMI(Business Monitor International), năm 2008 Việt Nam đã chi khoảng 1,1 tỷ USD cho dược phẩm. Trong năm 2009, con số này tăng lên khoảng 1,2 tỷ USD do chi phí mua thuốc để phòng chống các dịch bệnh tăng lên. Vào năm 2013, chi phí này sẽ tăng lên khoảng 1,7 tỷ USD. Giá trị thị trường thuốc kê đơn ước đạt 1,45 tỷ USD vào năm 2013, chiếm khoảng 73,2% thị trường dược phẩm; thuốc không kê đơn sẽ đạt khoảng 529 triệu đô la Mỹ, chiếm khoảng 26,8%[18]. Thuốc sản xuất trong nước ngày càng đa dạng về dạng bào chế như: Thuốc dung dịch tiêm truyền, thuốc tiêm, kháng sinh, thuốc tiêm bột đông khô và các nhóm thuốc khác,..Việc sản xuất thuốc y học cổ truyền, thuốc có nguồn gốc từ dược liệu được Nhà nước đặc biệt quan tâm, khuyến khích. Quyết định 43/2007/QĐ-TTg ngày 29/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án “Phát triển công nghiệp Dược và xây dựng mô hình hệ thống cung ứng thuốc của Việt Nam giai đoạn 2007-2015 và tầm nhìn đến 2020” đã nhấn mạnh: Phát huy tiềm năng, thế mạnh về dược liệu và thuốc y học cổ truyền, đẩy mạnh công tác quy hoạch, nuôi trồng và chế biến dược liệu, xây dựng ngành công nghiệp bào chế thuốc từ dược liệu và thuốc y học cổ truyền trở thành một phần quan trọng của ngành dược Việt Nam; bảo đảm số lượng thuốc có nguồn gốc từ dược liệu và thuốc y học cổ truyền chiếm 30% số thuốc được sản xuất trong nước vào năm 2015 và 40% vào năm 2020[24]. Theo báo cáo chung tổng kết ngành Y tế năm 2014, nhìn chung hệ thống sản xuất, cung ứng thuốc đã đảm bảo cung ứng đủ thuốc thiết yếu 5 đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Sản xuất thuốc trong nước hiện đáp ứng 47% nhu cầu về thuốc của người dân về giá trị sử dụng. Mạng lưới bán lẻ rộng khắp với dân số bình quân trên 1 cơ sở bán lẻ thuốc là 2000 người. Nhu cầu sử dụng vắc-xin tại Việt Nam được đáp ứng từ nguồn sản xuất trong nước và nhập khẩu. Bộ Y tế tăng cường triển khai thực hiện các tiêu chuẩn thực hành tốt trong tất cả các khâu sản xuất, cung ứng, lưu thông thuốc. Đến cuối năm 2013 đã đạt mục tiêu 100% doanh nghiệp sản xuất thuốc tân dược đạt tiêu chuẩn GMP theo khuyến cáo của WHO(113 cơ sở), 100% cơ sở kiểm nghiệm thuốc đạt nguyên tắc tiêu chuẩn GLP theo khuyến cáo của WHO hoặc ISO 17025, và 158 cơ sở đạt tiêu chuẩn thực hành tốt bảo quản thuốc(GSP). Việc thực hiện báo cáo kết quả nghiên cứu tương đương sinh học trong hồ sơ đăng ký thuốc áp dụng đối với 18 dược chất theo Thông tư 08/2010/TT-BYT" Hướng dẫn báo cáo số liệu nghiên cứu sinh khả dụng/ tương đương sinh học trong đăng ký thuốc" là nỗ lực của cơ quan quản lý Nhà nước nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị của thuốc lưu hành trên thị trường[18]. Vấn đề về thông tin thuốc và sự hiểu biết của công chúng về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn còn nhiều hạn chế, mặc dù công tác Dược lâm sàng không phải là mới, tuy nhiên cho đến nay vẫn tập trung ở một số bệnh viện Trung ương và một số bệnh viện lớn ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh. Khoa Dược bệnh viện đã triển khai công tác Dược lâm sàng, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, nhưng nhìn chung chức năng này còn khá mờ nhạt, công việc chủ yếu vẫn là cùng tham gia xây dựng Danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc. Các bệnh viện tuyến quận, công tác Dược lâm sàng chưa đáp ứng được yêu cầu. Tình trạng thiếu dược sĩ đại học và trên đại học ở 6 các bệnh viện chính là nguyên nhân Dược lâm sàng không phát triển được. Tại một số bệnh viện, do còn thiếu tính khoa học nên khoa Dược lúng túng. 1.2. Một số vấn đề liên quan đến quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện 1.2.1. Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện Việc sử dụng thuốc tại bệnh viện được thực hiện theo quy trình sau: CHẨN ĐOÁN THEO DÕI TUÂN THỦ KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ CẤP PHÁT Hình 1.1. Quy trình sử dụng thuốc tại bệnh viện. Như vậy, quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện gồm bốn bước, mỗi bước có sự liên quan chặt chẽ với nhau, chính là sự liên quan giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng chăm sóc và người bệnh. Ở mỗi bước có những quy định cụ thể, các đối tượng liên quan đều phải thực hiện nghiêm chỉnh nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị cho người bệnh. Khi thực hiện việc chẩn đoán theo dõi, người thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng; liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế để chỉ định sử 7 dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008" ban hành Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú"[8] trong đó có quy định về điều kiện của người kê đơn thuốc, quy định thuốc phải kê đơn, các vấn đề về đơn thuốc và kê đơn thuốc. Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011của Bộ Y tế" hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh''[11]. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu: Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; phù hợp với tuổi và cân nặng; phù hợp với hướng dẫn điều trị và không được lạm dụng thuốc. Việc chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. Chỉ định thuốc đảm bảo đầy đủ các nội dung: tên thuốc, nồng độ, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác. Đánh số thứ tự ngày dùng theo quy định các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và một số thuốc khác. Hiện nay, nhiều bệnh viện kể cả tuyến quận đã cài đặt hệ thống phần mềm, thuận tiện cho việc kê đơn, hướng dẫn sử dụng thuốc đặc biệt trong điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, việc chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án vẫn còn có tồn tại: ghi tên thuốc chưa rõ ràng, thiếu chính xác về nồng độ, hàm lượng, chưa phù hợp về liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, chưa quan tâm đến những vấn đề xảy ra khi dùng thuốc: tương tác, tương kỵ....Việc chỉ định thời gian dùng thuốc phải tuân thủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh. Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc 8 hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày. Thầy thuốc căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để lựa chọn đường dùng thích hợp cho người bệnh. Không được lạm dụng dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch khi không cần thiết. Trong quá trình thăm khám, kê đơn thuốc, bác sĩ phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc và người bệnh. Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc. Thực hiện việc báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra. Thực tế, việc theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc, các biểu hiện bất thường sau dùng thuốc còn chưa triệt để tại các khoa điều trị, đôi khi chưa phát hiện và báo cáo kịp thời các phản ứng có hại của thuốc trong sử dụng thuốc cho người bệnh. Đối với công tác cấp phát thuốc, khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng và hướng dẫn sử dụng thuốc. Thực hiện các quy định chung về công tác khoa Dược bệnh viện[10]. Khoa Dược thực hiện công tác thông tin thuốc trong toàn bệnh viện. Thông báo những thông tin về thuốc: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng không mong muốn, liều dùng, áp dụng điều trị, giá tiền, lượng tồn trữ. Khoa Dược làm đầu mối trình lãnh đạo bệnh viện báo cáo phản ứng có hại của thuốc và gửi về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc ngay sau khi xử lý. Hầu hết các bệnh viện có thành lập đơn vị thông tin thuốc, trong đó dược sĩ khoa Dược chiếm vai trò chính trong việc chuyển tải các thông tin cần thiết về thuốc và cách sử dụng tới toàn thể nhân viên y tế trong bệnh viện. Việc tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết. Trước khi người bệnh dùng thuốc, điều dưỡng thực hiện công khai thuốc dùng hàng ngày cho từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng thuốc, đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào phiếu 9 công khai thuốc được kẹp ở đầu hoặc cuối giường bệnh và hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị. Điều dưỡng kiểm tra, đối chiếu với y lệnh về tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc, kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng cảm quan của thuốc nhằm phát hiện những bất thường trong y lệnh hoặc dùng nhiều thuốc đồng thời gây tương tác báo cáo với thầy thuốc điều trị hoặc thầy thuốc trực. Chuẩn bị các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc, phương tiện vận chuyển thuốc phải đảm bảo sạch sẽ, sắp xếp gọn gàng, dễ thấy. Trên các xe tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc đối với thuốc phải dùng đường tiêm. Khi người bệnh dùng thuốc cần đảm bảo 5 đúng, điều dưỡng trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng thuốc. Sau khi người bệnh dùng thuốc phải theo dõi người bệnh thường xuyên để kịp thời xử trí các bất thường của người bệnh, ghi chép đầy đủ các diễn diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án. Bác sĩ điều trị có trách nhiệm theo dõi tác dụng của thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc, ghi sổ theo dõi phản ứng có hại của thuốc, báo với dược sĩ khoa Dược khi xảy ra ADR của thuốc. Như vậy, trong quá trình giám sát tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc, cần xây dựng tốt mối quan hệ giữa bác sỹ- dược sỹ- điều dưỡng và người bệnh. Đây là mối quan hệ khăng khít, tạo nên vòng tròn khép kín trong quá trình điều trị mà bệnh nhân là đối tượng trung tâm cần được chăm sóc. 1.2.2. Hội đồng thuốc và điều trị( HĐT&ĐT) Hội đồng Thuốc và Điều trị được thành lập theo thông tư 21/2013BYT, ở tất cả các bệnh viện, do Giám đốc bệnh viện ra quyết định thành lập, hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm. Hội đồng có ít nhất 5 thành viên trở 10 lên, gồm các thành phần: Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện phụ trách chuyên môn, phó Chủ tịch Hội đồng kiêm ủy viên thường trực là trưởng khoa Dược bệnh viện, thư ký Hội đồng là trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc dược sĩ khoa Dược hoặc cả hai thành viên này, ủy viên gồm trưởng một số khoa điều trị chủ chốt, bác sĩ chuyên khoa vi sinh và điều dưỡng trưởng bệnh viện, trưởng phòng Tài chính - Kế toán. Hội đồng có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện. Để thực hiện tốt chức năng trên, Hội đồng phải thực hiện tốt các nhiệm vụ về xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện, xây dựng danh mục thuốc dùng trong bệnh viện, xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị, xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và các sai sót trong điều trị, thông báo, kiểm soát thông tin về thuốc[7]. Liên quan đến vấn đề quản lý sử dụng thuốc của HĐT&ĐT đó là thực hiện xây dựng tiêu chí lựa chọn xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, DMTBV là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động và có kế hoạch cho nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả, phù hợp với các mặt đặc thù của từng bệnh viện. Nhằm đảm bảo thuốc được sử dụng đúng, an toàn, HĐT&ĐT xây dựng quy trình cấp phát thuốc từ khoa Dược đến người bệnh, đồng thời xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng, trình Giám đốc bệnh viện phê duyệt, ra quyết định ban hành. Việc xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị, Hội đồng có thể tự xây dựng hoặc tham khảo từ những tài liệu sẵn có do Bộ Y tế ban hành, đảm bảo phù hợp với hướng dẫn điều trị và hướng dẫn của các chương trình mục tiêu quốc gia do Bộ Y tế ban hành, phù hợp với trình độ chuyên môn, nhân lực và trang thiết bị hiện có của đơn vị, phản ánh quy tắc thực hành 11