Tài liệu Phân tích hoạt động chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MỸ HẠNH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MỸ HẠNH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGHÀNH: TCQLD MS: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: DSCKII. Trần Minh Tuệ Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016 HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến TS. Đỗ Xuân Thắng và DSCKII. Trần Minh Tuệ đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập và hoàn thành tốt chương trình học tập. Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán, anh chị em khoa Dược – bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá trình thu thập số liệu để viết luận án. Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thành luận án bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh các chị và các bạn đồng nghiệp. Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016 Học viên Lê Thị Mỹ Hạnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện........................................... 3 1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng ..... 3 1.1.2. Quy trình chỉ định thuốc ................................................................... 4 1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc.......................................................... 7 1.3. Thực trạng kê đơn ................................................................................. 11 1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 11 1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 12 1.4. Khái quát về bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An ............................ 15 1.4.1. Vài nét về bệnh viện ........................................................................ 15 1.4.2. Vài nét về khoa dược....................................................................... 17 1.4.3. Mô hình bệnh tật năm 2015 tại bệnh viện ...................................... 18 1.5. Tính thiết yếu của đề tài ........................................................................ 19 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 20 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................... 20 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 20 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 20 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 20 2.2.1. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu .......................................... 20 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 33 2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 33 2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 34 2.3. Nội dung nghiên cứu:............................................................................ 35 2.3.1. Phân tích việc thực hiện quy định về hành chính theo thông tư 23/2011/TT-BYT........................................................................................ 35 2.3.2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú ......... 35 2.4. Thu thập số liệu:.................................................................................... 36 2.5. Xử lý số liệu: ......................................................................................... 36 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38 3.1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TTBYT ......................................................................................................... 38 3.2. Phân tích hồ sơ bệnh án theo một số chỉ số sử dụng thuốc .................. 40 3.2.1. Một số chỉ số chung theo quy định của TT21/2013/TT-BYT .......... 40 3.2.2. Một số chỉ số phân tích kháng sinh ................................................ 44 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ................................................................................ 53 4.1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT.... 53 4.2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc.................................................. 55 4.2.1. Một số chỉ số chung ........................................................................ 55 4.2.2. Một số chỉ số về kháng sinh ............................................................ 57 4.3. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................ 63 1. KẾT LUẬN .............................................................................................. 63 1.1. Phân tích các quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT ................... 63 1.2. Phân tích hồ sơ bệnh án theo một số chỉ số sử dụng thuốc ............... 63 2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT CHỮ, KÝ HIỆU CHÚ THÍCH 1 ABC Activity – Based – Costing (phân tích hoạt động dựa trên giá trị tiêu thụ) 2 BA Bệnh án 3 BYT Bộ Y tế 4 BHYT Bảo hiểm y tế Defined Daily Dose 5 DDD Liều xác định hàng ngày (của 1 thuốc) Defined Daily Dose per 100 bed-day 6 DDD/100 BD 7 DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện 8 DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu 9 TT 10 HNĐKNA 11 HSBA 12 KS 13 KSĐ 14 SL 15 VEN Vital- Essental- Non essental 16 WHO World Health Organization Liều xác định tác dụng trên 100 ngày giường Thông tư Hữu nghị đa khoa Nghệ An Hồ sơ bệnh án Kháng sinh Kháng sinh đồ Số lượng DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2015.................................................................................................... 18 Bảng 3.1.Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về cách ghi chỉ định thuốc .............. 38 Bảng 3.2.Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về đánh số ngày dùng ..................... 39 Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc sử dụng thuộc DMTBV, DMTTY ................................. 40 Bảng 3.4. Thời gian nằm viện trung bình ....................................................... 40 Bảng 3.5. Chi phí thuốc cho một đợt điều trị.................................................. 41 Bảng 3.6.Tỷ lệ bệnh án có chỉ định thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin ............. 42 Bảng 3.7. Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày .............. 42 Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh án có tương tác giữa các thuốc..................................... 43 Bảng 3.9. Mức độ tương tác giữa các kháng sinh phối hợp ........................... 43 Bảng 3.10. Tỷ lệ HSBA có thay đổi thuốc trong quá trình điều trị................ 44 Bảng 3.11. Khảo sát sự thay đổi chỉ định thuốc trong quá trình điều trị ....... 44 Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án.................................... 44 Bảng 3.13. Tỷ lệ các loại phối hợp kháng sinh thường gặp ........................... 45 Bảng 3.14. Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị ................... 46 Bảng 3.15. Đường dùng kháng sinh trong HSBA ........................................... 46 Bảng 3.16. Đường dùng một số kháng sinh sinh khả dụng đường uống cao . 47 Bảng 3.17. Sự thay đổi đường dùng kháng sinh trong điều trị ....................... 47 Bảng 3.18. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình...................................... 48 Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ trong mẫu nguyên cứu.... 48 Bảng 3.20. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ ....................................... 49 Bảng 3.21. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài .................................. 49 Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định các kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng ............................................................................................................ 50 Bảng 3.23. Đánh giá về khoảng cách đưa liều của một số kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng trong bệnh án nghiên cứu ........................................ 51 Bảng 3.24. Đánh giá về liều dùng các kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng sử dụng trong bệnh án nghiên cứu......................................................... 51 Bảng 3.25. Liều DDD/100 ngày – giường của các kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện ....................................................................... 52 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc.................................................................... 3 Hình 1.2. Cơ cấu tổ chức bệnh viện ................................................................ 16 Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống kho tại khoa Dược bệnh viện HNĐK Nghệ An ...... 17 Hình 2.1. Sơ đồ quy trình xử lý số liệu............................................................ 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc bất hợp lý và thiếu hiệu quả đang là vấn đề bất cập của nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí điều trị cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín của các cơ sở khám chữa bệnh [23]. Tổ chức y tế thế giới WHO đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp hai lần so với nhu cầu lâm sàng; khoảng 50% bệnh nhân được kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% các trường hợp này là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý[26]. Tại Việt Nam, tình hình kê đơn cũng tương tự. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, giá trị tiêu thụ thuốc chiếm khoảng 64% trong cơ cấu chi phí khám, chữa bệnh BHYT, một phần lớn số tiền đó đã bị lãng phí do sử dụng thuốc không hợp lý và các hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả[27]. Do đó, vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ngày càng có tầm quan trọng đặc biệt và cần phải được giám sát quản lý chặt chẽ. Bộ Y tế đã có nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc bao gồm việc ban hành các chế tài quản lý. Trong những năm gần đây, nhiều văn bản quy định về việc quản lý sử dụng thuốc ra đời, có ảnh hưởng trực tiếp đến cơ sở khám chữa bệnh như: thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định về hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, thông tư 23/2011/TTBYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh,…. Đây là những nền tảng quan trọng để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc [2], [3]. Bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh với quy mô 1000 nhưng thực kê là 1500 giường bệnh. Chiến lược phát 1 triển của bệnh viện là không ngừng nâng cao về trình độ chuyên môn, chất lượng khám chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng cao của nhân dân. Một trong những yếu tố quan trọng để thực hiện nhiệm vụ này là phải đảm bảo kê đơn, sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, bệnh viện HNĐK Nghệ An chưa có nhiều nghiên cứu về các vấn đề này. Để có cái nhìn tổng quan về hoạt động kê đơn trong điều trị nội trú từ đó đề xuất một số kiến nghị nhằm nâng cao công tác quản lý sử dụng thuốc chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích hoạt động chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015” với mục tiêu sau: 1. Phân tích việc thực hiện các quy định theo thông tư 23/2011/TT-BYT trong chỉ định thuốc điều trị nội trú tại BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2015. 2. Khảo sát một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015. 2 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện 1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng Một chu trình sử dụng thuốc gồm 4 khâu chính: Chẩn đoán, kê đơn, cấp phát và tuân thủ điều trị. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc được sơ đồ hóa như sau [3]. Chẩn đoán Tuân thủ điều trị Kê đơn Cấp phát Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc Để việc sử dụng thuốc hiệu quả,bác sĩ cần tuân thủ và thực hiện tốt cả 4 khâu trên. Đầu tiên bác sĩ chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục tiêu điều trị và ra quyết định điều trị căn cứ vào các phác đồ điều trị và thông tin cập nhật về thuốc. Khi quyết định điều trị bằng thuốc thì việc cá thể hóa trong vấn đề lựa chọn thuốc đóng vai trò quan trọng. Chỉ định thuốc cho bệnh nhân phải dựa trên các căn cứ về tính hiệu quả, độ an toàn, hợp lý và kinh tế. Khi chỉ định một loại thuốc, bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân các thông tin chính xác tình trạng bệnh cũng như thuốc đang sử dụng. Bệnh nhân sẽ tuân thủ điều trị nếu hiểu rõ giá trị của việc sử dụng thuốc đúng và điều trị hiệu quả. Cuối cùng, bác sĩ quyết định hình thức theo dõi, giám sát hiệu quả điều trị cũng như các phản ứng bất lợi có thể xảy ra [3]. Trong chu trình sử dụng thuốc, hoạt động kê đơn đóng vai trò quan trọng và then chốt quyết định việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý. Kê đơn là hoạt động của bác sĩ nhằm xác định những thuốc cần được sử dụng cho 3 bệnh nhân với liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp. Trong điều trị nội trú, hoạt động kê đơn thuốc là hoạt động chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án. Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định thuốc như kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người bác sĩ. Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và chỉ định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ điều trị, danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc lên y lệnh điều trị của bác sĩ. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định thuốc vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị. Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến chỉ định thuốc của bác sĩ có thể kể đến như: các hình thức quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, chính sách marketing đen. Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu chính xác và đầy đủ về sản phẩm, làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ. 1.1.2. Quy trình chỉ định thuốc Việc chỉ định thuốc phải đạt được các yêu cầu: Hiệu quả, an toàn và kinh tế. Trên thế giới, WHO đã ban hành và khuyến cáo áp dụng “Hướng dẫn thực hành chỉ định tốt”. Theo đó, quá trình thực hiện kê đơn, chỉ định thuốc hợp lý gồm các bước:[1, 25], [25] Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân Bệnh nhân thường đến khám bệnh khi gặp các vấn đề về sức khỏe. Chẩn đoán đúng là một bước quan trọng để bắt đầu liệu trình điều trị hợp lý. Để đưa ra chẩn đoán đúng bác sĩ cần thu thập nhiều thông tin khác nhau: các triệu chứng lâm sàng, kết quả thăm khám thực tế, xét nghiệm cận 4 lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị trước đó của bệnh nhân,…Tất cả thông tin đều cần được phân tích và tổng hợp lại để bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác. Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị cần đạt được Trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị thì bác sĩ phải xác định mục tiêu điều trị: bệnh nhân sẽ đạt được gì sau đợt điều trị này. Xác định mục tiêu điều trị cho phép bác sĩ tập trung vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết. Trong trường hợp lý tưởng, bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục tiêu điều trị để bệnh nhân hiểu mình là một phần của liệu trình điều trị và tăng tuân thủ điều trị. Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính hiệu quả và an toàn Sau khi xác định được mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ xác định thuốc phù hợp với từng bệnh nhân. Để thực hiện được điều này, cần kiểm tra các vấn đề sau: (1) Hoạt chất và dạng bào chế có phù hợp với bệnh nhân hay không? (2) Chế độ liều chuẩn phù hợp là gì? (3) Khoảng thời gian điều trị đã phù hợp hay chưa? Với mỗi vấn đề, bác sĩ cần cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn. Cân nhắc về hiệu quả bao gồm xem xét về chỉ định thuốc và sự thuận tiện của dạng bào chế. Cân nhắc về độ an toàn bao gồm các vấn đề liên quan đến chống chỉ định, các tương tác thuốc có thể xảy ra và nhóm đối tượng cần lưu ý. Bước 4: Chỉ định thuốc Không có một tiêu chuẩn chung trên thế giới về đơn thuốc và mỗi quốc gia đều có quy định riêng về vấn đề này. Một đơn thuốc thường có các nội dung như sau: - Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn. - Ngày, tháng kê đơn - Tên gốc của thuốc, hàm lượng - Dạng bào chế, tổng số thuốc 5 - Hướng dẫn sử dụng và thận trọng, lưu ý. - Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân - Chữ ký của người kê đơn Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và các cảnh báo lưu ý trong sử dụng thuốc Trung bình có tới 50% bệnh nhân không uống thuốc đúng như hướng dẫn của bác sĩ. Nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp này là do: triệu chứng thuyên giảm, gặp phải tác dụng phụ, thuốc không đạt được hiệu quả như mong muốn hoặc bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ liều, đặc biệt là ở người cao tuổi. Tùy trường hợp việc không tuân thủ điều trị có thể gây ra hậu quả ở các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nghiêm trọng. Ví dụ, những thuốc có thời gian bán thải ngắn thì thường làm mất tác dụng điều trị, các thuốc có khoảng điều trị hẹp có thể tăng độc tính [4]. Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể cải thiện bằng các cách: kê đơn các thuốc hợp lý (chọn thuốc có hiệu quả cao, ít tác dụng không mong muốn, dạng bào chế phù hợp, thời điểm uống thuốc thuận tiện), tạo dựng mối liên hệ tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân (tôn trọng các cảm giác, quan điểm của BN và giao tiếp để BN thấy mình là một phần của liệu pháp điều trị), dành thời gian để tư vấn cho bệnh nhân hiểu biết các thông tin chính về bệnh, thuốc và cách sử dụng. Bước 6: Giám sát (và dừng) điều trị Giám sát điều trị cho phép bác sĩ xác định kết quả điều trị. Việc giám sát có thể được tiến hành theo 2 cách: - Giám sát bị động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi chính bệnh nhân. Bác sĩ sẽ giải thích với bệnh nhân những gì cần thực hiện khi: gặp tác dụng không mong muốn hay những bất tiện trong tuân thủ điều trị hoặc chưa đạt hiệu quả rõ ràng. 6 - Giám sát chủ động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi bác sĩ. Bác sĩ sẽ khám và xác định hiệu quả của phương pháp điều trị sau mỗi khoảng thời gian nhất định. Khoảng thời gian này được quyết định phụ thuộc vào loại bệnh, thời gian điều trị, số thuốc tối đa được kê đơn. Đối với bệnh lý cấp tính, khi bệnh nhân khỏi bệnh việc điều trị sẽ kết thúc. Đối với bệnh lý mạn tính, nếu điều trị đạt hiệu quả và bệnh nhân xuất hiện tác dụng không mong muốn ít ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống thì có thể tiếp tục sử dụng thuốc. Nếu điều trị không đạt hiệu quả, bác sĩ nên tìm nguyên nhân của việc này, có thể cân nhắc lại chẩn đoán, các thuốc đã được sử dụng, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tốt nhất là nên lặp lại quá trình từ khâu chẩn đoán, xác định mục tiêu đến khâu giám sát điều trị. 1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc Ở Việt Nam việc chẩn đoán và chỉ định thuốc nội trú được Bộ Y tế quy định thông qua các văn bản pháp quy: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Thông tư 21/2013/TTBYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện, Quyết định 772/QĐ-BYT quy định về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về sử dụng thuốc điều trị nội trú[2] (1) Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc. 7 (2) Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau: a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; c) Phù hợp với tuổi và cân nặng; d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); đ) Không lạm dụng thuốc. (3) Cách ghi chỉ định thuốc a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác. (4) Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:Thuốc phóng xạ; Thuốc gây nghiện; Thuốc hướng tâm thần; Thuốc kháng sinh; Thuốc điều trị lao; Thuốc corticoid. b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc. (5) Chỉ định thời gian dùng thuốc a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh. 8 b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày. c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ). Thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:[3] (1) Các chỉ số kê đơn - Số thuốc kê trung bình trong một đơn. - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN). - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh. - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm. - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin. - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tếban hành. (2) Các chỉ số chăm sóc người bệnh - Thời gian khám bệnh trung bình. - Thời gian phát thuốc trung bình. - Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế. - Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng. - Hiểu biết của người bệnh về liều lượng. (3) Các chỉ số cơ sở - Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sĩ kê đơn. - Sự sẵn có của các phác đồ điều trị. - Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu. (4) Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 9 - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc. - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. - Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày. - Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày. - Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày - Số ngày nằm viện trung bình. - Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày. - Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh. - Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm. - Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho vitamin. - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị. - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan. - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý. Quyết định 772/QĐ-BYT ban hành ngày 4 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Tiêu chí về sử dụng kháng sinh: - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh. - Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn. - Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm. - Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình. - Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể. 10 - Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose - liều xác định trung bình mỗi ngày của một thuốc cho một chỉ định chính dành cho người lớn) với từng kháng sinh cụ thể. Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc. Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu. 1.3. Thực trạng kê đơn 1.3.1. Trên thế giới Những nghiên cứu tại Mỹ về sai sót trong kê đơn nội trú cho thấy, sai sót thuốc trong quá trình điều trị chiếm từ 1% đến 30% ở tất cả các tuyến bệnh viện và 5% sai sót ở giai đoạn chỉ định thuốc [15]. Một nửa số đơn khi kê đơn viết tay có sai sót y khoa, trong đó 1/5 số đơn có sai sót có thể gây hại [22]. Nghiên cứu khác tại Indonesia cho kết quả trung bình bệnh nhân nhận 3,5 thuốc trên một đơn. Hơn 70% bệnh nhân trên 5 tuổi nhận được ít nhất một thuốc tiêm. Các bác sĩ thì có xu hướng tin rằng bệnh nhân mong muốn điều trị bằng thuốc tiêm. Một số bệnh nhân yêu cầu sử dụng thuốc tiêm, một số khác không thích sử dụng thuốc tiêm nhưng vẫn chấp nhận vì họ tin rằng “bác sĩ là người biết nhiều nhất”. 88% bệnh nhân dưới 5 tuổi tại Indonesia được kê kháng sinh trong đơn thuốc và tỷ lệ này ở bệnh nhân trên 5 tuổi là 65% [5]. Trong một nghiên cứu tại cộng đồng người Mexico, có 64,4% bệnh nhân sử dụng sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì ngừng [22]. 11