Tài liệu Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện bạch mai năm 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, u não và các bệnh lý về não khá phổ biến với tỉ lệ mắc phải tương đối cao, theo thống kê của Hội phòng chống ung thư, ở Việt Nam u não đứng thứ 10 tỷ lệ mắc (2,3/100.000 dân), đứng thứ 9 về tỷ lệ chết (2,2/100.000 dân) , . Việc điều trị các khối u não rất phức tạp và yêu cầu kỹ thuật cao. Có 3 phương pháp điều trị chính đó là: Phẫu thuật mở; Xạ trị chiếu ngoài; Xạ phẫu . Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn gọi là dao gamma cổ điển được phát triển lần đầu vào năm 1968 , . Dựa trên nguyên lý hoạt động của dao gamma kinh điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) và thực hiện trên thế giời từ năm 2005. Phương pháp điều trị này được đánh giá là có độ chính xác cao, an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị, thuận tiện, giảm chi phí cho cả bệnh viện và người bệnh , , , . Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN&UB), bệnh viện Bạch Mai là một trong một trong những đơn vị hàng đầu trong việc ứng dụng và triển khai những thành tựu hiện đại và tiên tiến của thế giới về Y học hạt nhân và Ung bướu, trong đó đặc biệt là kỹ thuật điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Từ tháng 7 năm 2007 đến nay, Trung tâm YHHN&UB, bệnh viện Bạch Mai đã và đang ứng dụng phương pháp điều trị này cho hơn 3900 người bệnh u não và một số bệnh lý sọ não, an toàn và mang lại kết quả tốt , . Bệnh viện bạch Mai trong đó có Trung tâm YHHN&UB đang trong lộ trình thực hiện Nghị định 43/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ về quyền tự chủ về tài chính và Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 về lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế , . Đảm bảo nguồn 2 lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện là những vấn đề đang được quan tâm hàng đầu. Thêm vào đó, có được thông tin chi phí dịch vụ của bệnh viện sẽ giúp nhà quản lý bệnh viện đánh giá hiệu quả hoạt động của bệnh viện mình và có cơ sở để xác định mức phí các dịch vụ y tế. Chính vì vậy, những kết quả nghiên cứu về chi phí cho các dịch vụ y tế là rất quan trọng. Xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay còn tương đối mới tại Việt Nam. Hiện tại, cả nước mới chỉ có 2 cơ sở có hệ thống dao gamma quay: Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện 115. Nghiên cứu về chi phí điều trị bằng phương pháp này là mới và chưa có đề tài nào được thực hiện trước đó, nên các kết quả nghiên cứu rất quan trọng. Với mong muốn có được thông tin chi phí dịch vụ đầy đủ của quy trình kỹ thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015” nhằm mục tiêu: 1. Ước tính chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015. 2. Phân tích cơ cấu chi phí của quy trình trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay 1.1.1. Hệ thống thiết bị dao gamma quay Năm 1968 nhà sáng chế người Thụy Điển, Lars Leksell đã chế tạo thành công máy xạ phẫu dao Gamma (gamma knife) đầu tiên, đây là thế hệ dao gamma kinh điển. Dao gamma kinh điển có 201 nguồn Co-60, tổng hoạt đô ô là 6000 Ci được sắp xếp trên mô ôt mũ chụp hình cầu chứa các bao định hướng, bao quanh đầu người bệnh. Các chùm photon gamma của Co-60 hội tụ tạimột điểm làm tăng liều phóng xạ tại u có thể hủy diệt tổ chức bệnh nằm sâu trong não mà không gây chảy máu, không gây nhiễm trùng và tổn hại ít nhất tổ chức não lành xung quanh , . Năm 2005 các nhà khoa học Hoa Kỳ đã cải tiến dao gamma Leksell kinh điển thành hê ô dao gamma quay (rotating gamma knife system: RGS). Hê ô thống gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng thay cho mũ bao định hướng (collimator) cố định là hê ô thống collimator quay quanh đầu người bệnh và chỉ sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60 nhưng có tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci , . Hình 1.1. Nguyên lý hoạt động của dao gamma quay 4 1.1.2. Xạ phẫu bằng dao gamma quay Xạ phẫu bằng dao gamma quay được chỉ định cho: Các khối u sọ não; Các u nền sọ xâm lấn não; Các u hốc mắt; Các bệnh lý mạch máu não (u máu thể hang, dị dạng thông động tĩnh mạch não); Các rối loạn chức năng như: động kinh; đau dây thần kinh số V . Quy trình điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay 1. Chuẩn bị người bệnh Người bệnh được chẩn đoán xác định là u não hoặc một số bệnh lý sọ não, được thông qua hội đồng hội chẩn, có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay. Trước khi tiến hành xạ phẫu người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích về quy trình điều trị, những tác dụng không mong muốn có thể gặp phải và cách khắc phục. Các bước tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay 2. Đặt khung cố định đầu người bệnh 3. Chụp mô phỏng: Người bệnh sau khi được đặt khung cố định đầu sẽ được chụp mô phỏng (tùy theo bản chất của tổn thương mà xác định loại máy chụp mô phỏng khác nhau: CT mô phỏng, MRI mô phỏng, MSCT, DSA…). Tiến hành thu thập dữ liệu hình ảnh. Các hình ảnh sẽ được truyền đến hệ thống lập kế hoạch điều trị (hay copy vào đĩa CD) thông qua hệ thống mạng DICOM. 4. Lập kế hoạch điều trị: dữ liệu hình ảnh đã được đưa vào phần mềm lập kế hoạch điều trị. 5. Tiến hành xạ phẫu dao gamma quay: Người bệnh được đưa vào phòng điều trị, nằm trên giường điều trị với khung cố định đầu lập thể gắn trên đầu. Người ta gắn khung đầu vào giá đỡ khung đầu của máy, đo các vị trí tọa độ và điều chỉnh góc gamma thích hợp. Các vị trí x, y và z và 5 góc độ gamma phải được 2 người khác nhau kiểm tra phù hợp với chỉ định bác sỹ xạ phẫu. Sau khi tất cả các nhân viên ra khỏi phòng xạ phẫu, thì quá trình xạ phẫu được bắt đầu. 6. Hoàn thành điều trị: Ngay khi kết thúc quá trình xạ phẫu, nhân viên vận hành và điều dưỡng mở cửa phòng và giúp người bệnh ra khỏi phòng điều trị, giỡ bỏ khung lập thể ra khỏi đầu người bệnh. Đưa người bệnh về phòng theo dõi sau điều trị. Hình 1.2. Bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai 1.1.3. Ưu điểm của xạ phãu dao gamma so với các phương pháp khác. Dao Gamma quay là mô t tiến bô ô vượt bậc về công nghê ô cũng như chất ô lượng điều trị các khối u và tổn thương não với những ưu điểm nổi trô ôi , , , , , , ,: - Loại bỏ tổ chức bê ônh lý trong não mà không cần phẫu thuâ ôt mở hô p ô sọ. - Người bệnh không phải phẫu thuâ t mổ mở, thời gian nằm viê n ngắn hơn. ô ô - Hầu như không có biến chứng nă ng. ô - Chi phí điều trị giảm 30-70% so với phẫu thuật mở - Nhờ những tiến bô ô của kỹ thuâ ôt cơ khí chính xác và tự đô ng hoá, các ô nguồn xạ và ống chuẩn trực quay quanh đầu người bệnh nên quy trình điều trị đạt đô ô chính xác cao, thao tác đơn giản và an toàn. - Ảnh hưởng đến các tổ chức lành rất ít. 6 - Không đòi hỏi phải bất động sau điều trị lâu như trong phẫu thuật mở. - Kích thước khối u điều trị tối đa đạt tới 5 cm – hơn hẳn các thế hệ cũ (3cm). - Đặc biệt hiệu quả với các bệnh lý như u não, u máu trong não, dị dạng mạch máu não, dùng dao Gamma Quay, người bệnh không phải nút mạch và có thể được điều trị triệt để. 1.2. Chi phí điều trị Có 3 khái niệm tài chính cơ bản cần được phân biệt rõ bất cứ khi nào hàng hóa và dịch vụ được mua bán, trao đổi đó là: chi phí, giá trị và giá , ,, ,. 1.2.1. Khái niệm chi phí 1.2.1.1. Chi phí, hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng, và phí quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ hay một loại hàng hóa nào đó [21]. 1.2.1.2. Phân loại chi phí: Chi phí có thể được phân loại theo nhiều cách, phổ biến nhất là những cách sau đây: Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: chi phí trực tiếp liên quan trực tiếp đến việc sản xuất dịch vụ, thường bao gồm các yếu tố như lương và phụ cấp, thuốc và vật tư tiêu hao. Chi phí gián tiếp không thể ấn định trực tiếp vào việc sản xuất hàng hóa hay dịch vụ, ví dụ như chi phí bảo dưỡng nhà xưởng, máy móc và chi phí quản lý chung [21]. Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: chi phí đầu tư là những mục chi phí thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên một năm. Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: xe cộ, máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận chuyển và chi phí lắp đặt...), chi phí đào tạo ban đầu... Chi phí thường xuyên là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm. Ví dụ: chi 7 lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ; chi duy tu bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị; mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men... [21]. Chi phí cố định và chi phí biến đổi: Chi phí cố định là những hạng mục chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong năm. Chi phí biến đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất và cung cấp dịch vụ [21]. 1.2.2. Giá trị Giá trị là khái niệm chỉ đánh giá chủ quan của người mua, hay của người sử dụng dịch vụ y tế; họ đánh giá dịch vụ mà họ mua đáng giá đến đâu và làm cho họ hài lòng đến mức nào. Giá trị này không phải lúc nào cũng giống như chi phí mà phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như khả năng kinh tế của người bệnh cũng như mức độ cần thiết của dịch vụ mà họ nhận. Trong kinh tế y tế, người ta thường đo giá trị của dịch vụ một cách gián tiếp thông qua số tiền mà người bệnh sẵn sàng chi trả cho dịch vụ đó. 1.2.3. Giá Giá của dịch vụ là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh phải trả khi họ sử dụng dịch vụ. Về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở Việt nam hiện nay. Tuy nhiên trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền mà người bệnh phải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn phải bỏ thêm nhiều tiền để mua những loại thuốc và dịch vụ không được quy định trong khung viện phí và bảo hiểm y tế. Giá của dịch vụ có thể cao hoặc thấp hơn chi phí (giá thành) của dịch vụ đó. Đối với hầu hết các dịch vụ y tế tại cơ sở nhà nước ở Việt nam hiện nay, giá luôn luôn thấp hơn giá thành của dịch vụ rất nhiều. Giá của dịch vụ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như giá thành, độ khan hiếm của dịch vụ đó (quan hệ cung cầu), các chiến lược bán hàng...Trong y tế, nó còn phụ thuộc vào các mục tiêu xã hội mà một đất nước lựa chọn cho ngành y tế, các quyết định của Nhà nước…,, , , . 1.2.4. Khái quát chung về viện phí 8 1.2.4.1. Bản chất của viện phí Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế. Phí phải trả có thể là chi phí khám bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật tư y tế hay các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh. Viện phí thường áp dụng đối với các dịch vụ khám chữa bệnh vì người dân thường chấp nhận chi trả cho việc sử dụng thuốc hay các biện pháp chẩn đoán, điều trị trực tiếp đối với họ hơn là đối với các dịch vụ mang tính dự phòng, giáo dục sức khoẻ. 1.2.4.2. Sơ lược quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở Việt Nam - Giai đoạn trước 1989: Không thực hiện chính sách thu viện phí, mọi người dân khi đến các cơ sở khám chữa bệnh đều không phải trả tiền. - Giai đoạn 1989 đến 1995: Bắt đầu áp dụng chính sách thu một phần viện phí theo các văn bản: + Quyết định 45-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần viện phí và quy định đối tượng thu, đối tượng miễn . + Thông tư liên bộ 14-TTLB (Bộ Tài chính và Bộ Y tế) hướng dẫn cụ thể các nội dung của Quyết định 45 . + Năm 1992, BHYT được chính thức đưa vào Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội Chủ nghĩa Việt Nam tại điều 39: “... thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ...’’ . Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT , Nghị định này được thay thế bằng Nghị định 58/1998-CP ký ngày 13/8/1998 . Việc BHYT Việt Nam nắm được chi phí thực điều trị các nhóm bệnh là rất cần thiết để tính được chính xác mệnh giá BHYT. - Từ 1995 đến 2012: Việc thu viện phí được áp dụng theo: 9 + Nghị định 95-của Chính phủ thay thế QĐ 45-HĐBT: Quy định cụ thể các nội dung thu, các đối tượng, tỷ lệ hạch toán nguồn thu với 15% chi cho khen thưởng, 85% chi cho phục hồi chi phí . + Thông tư liên bộ số 20 của 4 bộ (Ban Vật giá chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động thương binh và xã hội, Bộ Tài chính) quy định thu phí người bệnh nội trú theo ngày điều trị trung bình . + Thông tư liên bộ số 14 (Ban Vật giá chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động thương binh và xã hội, Bộ Tài chính) huỷ thông tư 20, quay lại hình thức thu phí theo dịch vụ . + Nghị định 33 bổ sung cho Nghị định 95, quy định lại tỷ lệ 70% nguồn thu dùng cho phục hồi chi phí; 30% còn lại được sử dụng cho khen thưởng và các chi khác . + Thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26 tháng 01 năm 2006 bổ sung thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài Chính - Lao động thương binh và xã hội – ban vật giá chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí . + Ngày 25/4/2006, Thủ tướng Chính phủ ký Nghị định số 43/2006/NĐCP (NĐ 43) quy định quyền tự chủ về các loại dịch vụ y tế sẽ là cơ sở để các BV hạch toán thu chi và tiến hành các nghiên cứu để có cơ sở xây dựng cấu trúc giá (một phần hay toàn bộ), cách thu (theo nhóm bệnh hay theo dịch vụ) cho phù hợp. - Từ 2012 đến 2015: Việc thu viện phí được áp dụng theo: + Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính-Bộ Y tế ngày 29/2/2012: Ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước . - Từ 01/3/2016 đến nay: Việc thu viện phí được áp dụng theo: + Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ký ngày 29/10/2015 về điều chỉnh mức giá viện phí: quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, 10 chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Theo đó, giá viện phí tại các bệnh viện đồng hạng sẽ được bổ sung thêm 2 cấu phần đó là phụ cấp thường trực và phẫu thuật, thủ thuật (đối với các phẫu thuật, thủ thuật) và chi phí tiền lương theo ngạch bậc . 1.2.5. Các phương pháp phân bổ chi phí 1.2.5.1. Phương pháp phân bước (Step-down) Đây là một phương pháp phổ biến để tính chi phí bệnh viện. Theo phương pháp này, các đơn vị phát sinh chi phí của bệnh viện sẽ được xác định . Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm các khoa điều trị trực tiếp (khoa nội, khoa ngoại, khoa sản, khoa nhi, phòng mổ v.v..), các khoa cận lâm sàng (khoa chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm) và khối hành chính (quản lý, tài vụ, kế hoạch, dược, duy tu sửa chữa, điện nước v.v..). Chi phí lao động của mỗi đơn vị phát sinh chi phí bao gồm lương, phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ của khoa. Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu hao trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…). Chi phí gián tiếp (như hành chính, và vận hành) thường được phân bổ cho các đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động. Thường số liệu có sẵn trong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận lâm sàng. Kết quả ước tính chi phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp được tính bằng cách chia tổng chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu ra thích hợp (ví dụ như số ngày nằm điều trị nội trú) . Phương pháp phân bước có thể được sử dụng như một công cụ hữu ích để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có quan hệ với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương pháp này thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu hàng năm tương đương với chi phí hàng năm. Một số ví dụ phổ biến bao gồm: 11 1) tính chi tiêu hàng năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm. 2) tính chi tiêu mua thuốc và vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối năm là chi phí của năm đó. Ngoài ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số người bệnh được điều trị. Vì vậy, chi phí bình quân một người bệnh tăng lên khi kinh phí cho chi thường xuyên hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số người bệnh được cơ sở y tế điều trị giảm đi. Khi tổng ngân sách bị cắt giảm hoặc tỷ lệ sử dụng dịch vụ tăng => chi phí trung bình cho mỗi người bệnh giảm. Trong mỗi trường hợp đó, ý nghĩa của thước đo đầu ra khó (hoặc không thể) giải thích được, hoặc để so sánh giữa các khoa hoặc dịch vụ trong cùng một bệnh viện, hoặc giữa các bệnh viện với nhau . Nếu không có thông tin chi tiết hơn về các chi phí trực tiếp và gián tiếp của tất cả các đầu vào được sử dụng cho việc điều trị từng người bệnh cụ thể, ở bất kỳ tỷ lệ sử dụng dịch vụ nào, thì các kết quả ước tính sử dụng phương pháp phân bước có thể bị sai lệch. Sự phân bổ chi tiêu hàng năm cho mỗi người bệnh nội trú vẫn được tính ra, nhưng tổng chi phí thực sự của các đầu vào được sử dụng để điều trị một người bệnh bị một nhóm bệnh cụ thể không được đo lường độc lập với số người bệnh được điều trị. 1.2.5.2. Phương pháp chi phí nguồn hoặc từ dưới lên hoặc chi phí tính theo hoạt động (Bottom-up or resource Costing Method or Activity-based-costing) Cách tiếp cận theo phương pháp “chi phí nguồn” (resource costing method) hay “từ dưới lên” (bottom-up) chính xác hơn trong việc gắn chi phí đầu vào với các cách điều trị cụ thể của bệnh viện. Hình thức chi tiết và toàn diện nhất về phương pháp chi phí nguồn tính ra chi phí trung bình một nhóm bệnh được chẩn đoán. Hệ thống nhóm chẩn đoán được tiến hành đầu tiên ở Mỹ, để tạo ra tỷ lệ thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ nội trú do người bệnh thuộc hệ thống Medicare (hệ thống bảo hiểm cho người cao tuổi) sử 12 dụng. Định nghĩa các đầu vào cơ bản (ví dụ: Dịch vụ y tế, vật tư y tế tiêu hao, thuốc, xét nghiệm chẩn đoán...) cần thiết để chẩn đoán và điều trị cho một nhóm bệnh nhất định, ước tính chi phí thời gian và dịch vụ liên quan đến các đầu vào đó, phân bổ các chi phí gián tiếp, được sử dụng để ước tính tổng chi phí nguồn lực cần thiết bình quân để điều trị một trường hợp bệnh. Qua thời gian, chi phí của hàng trăm nhóm chẩn đoán đã được theo dõi và cập nhật ở Mỹ và một số nước khác. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn rất ít nước đang phát triển sử dụng hệ thống nhóm chẩn đoán. Lý do chủ yếu là vì thiếu nguồn lực để thực hiện kế toán chi phí một cách chi tiết và tạo ra một hệ thống quản lý hồ sơ của các bệnh viện để nối các chi phí đầu vào một cách chính xác với từng người bệnh được chẩn đoán cụ thể. Hầu hết hệ thống kế toán của bệnh viện ở các nước đang phát triển dựa vào chi tiêu, và được thiết kế để tính toán xem tổng ngân sách hàng năm được phân chia trong hạng mục tiêu dùng lớn như thế nào (lương, vật tư tiêu hao, chi cho phẫu thuật, và vốn tài sản cố định). Hạn chế của phương pháp tính chi phí nguồn là trong các cơ sở y tế thường thiếu hệ thống kế toán chi phí để theo dõi các chi phí trực tiếp của từng người bệnh nội trú, nhu cầu thu thập một khối lượng số liệu khổng lồ về số lượng và chi phí đơn vị của tất cả các đầu vào sử dụng để điều trị của một mẫu đại diện các bệnh viện cùng nhóm chẩn đoán là quá khó. Ví dụ, đối với từng nhóm chẩn đoán, chi phí trực tiếp của tất cả đầu vào cụ thể của từng người bệnh mẫu phải được đo lường và ghi chép, bao gồm chi phí đơn vị và số lượng thời gian của từng loại cán bộ y tế, thuốc, vật tư tiêu hao, xét nghiệm chẩn đoán, thủ thuật chuyên khoa, v.v. Chỉ việc đo lường chính xác thời gian của từng loại cán bộ y tế được sử dụng cho chẩn đoán và điều trị từng người bệnh trong mẫu của từng nhóm chẩn đoán đã là một việc quá khó khăn và tốn nhiều công sức. 13 Tuy nhiên, việc thu thập số liệu và phân bổ chi phí đầu vào gián tiếp của phương pháp chi phí nguồn là dễ hiểu. Các chi phí gián tiếp của cán bộ hành chính và các chi phí vận hành chung của toàn bệnh viện được tính bằng chi tiêu hàng năm cộng với khấu hao tài sản hàng năm, rồi phân bổ hợp lý cho từng người bệnh dựa trên các yếu tố biểu thị mức độ sử dụng các đầu vào đó của từng người bệnh (ví dụ như ngày/giường tại các khoa lâm sàng, số và loại xét nghiệm chẩn đoán và các dịch vụ chuyên khoa được cung cấp). Chi phí và tính khả thi của nghiên cứu ước tính chi phí trung bình theo từng nhóm bệnh sử dụng trong phương pháp tính chi phí nguồn cũng như độ chính xác của kết quả ước tính phụ thuộc nhiều vào tính sẵn có của số liệu. 1.2.5.3. Những giả định quan trọng của mô hình tính chi phí Bất kỳ mô hình tính chi phí bệnh viện nào cũng phải có những giả định hoặc bước đơn giản hoá để phương pháp khả thi. Với mô hình này cũng vậy.  Tình trạng chi trả của người bệnh: Hiện nay đa số người bệnh đến bệnh viện đều được chi trả bởi BHYT hoặc được miễn giảm. Người bệnh tự chi trả thường sử dụng dịch vụ chẩn đoán ít hơn một chút so với người bệnh trả bằng BHYT, nhưng nhiều hơn nhiều so với người bệnh được miễn giảm. Những sự khác biệt này dễ hiểu do trong hệ thống tài chính y tế hiện nay khi cung cấp dịch vụ cho người bệnh tự chi trả, bệnh viện được tăng doanh thu. Trong khi đó bệnh viện chắc chắn bị lỗ nếu cung cấp dịch vụ đó cho người bệnh được miễn giảm. Rõ ràng người bệnh được miễn giảm đang sử dụng số lượng đầu vào dưới mức tối ưu, người bệnh bảo hiểm đang hưởng số lượng đầu vào bị giới hạn bởi những nguyên tắc thanh toán lại với cơ sở y tế, trong khi người bệnh tự chi trả có thể đang nhận số lượng đầu vào quá lớn so với tối ưu. 14  Chi phí lao động: Hiện nay tiền công của cán bộ y tế là thấp so với trình độ chuyên môn. Nếu họ được trả tiền công ở mức phù hợp thì chi phí lao động để cung cấp dịch vụ y tế công sẽ cao hơn. Trong nghiên cứu ước tính chi phí bệnh viện, lý tưởng là sử dụng thông tin về thu nhập tiềm năng của cán bộ y tế, tuy nhiên vì số liệu về tiền lương kinh tế cho cán bộ chuyên môn y tế trong khu vực tư nhân khó thu thập và không tin cậy, cho nên nghiên cứu này sử dụng thông tin về tiền lương thực tế, phụ cấp, tiền thưởng của cán bộ y tế theo hồ sơ bảng lương chi trả hàng tháng của khoa. Những khoản đóng cho nhân viên y tế như bảo hiểm xã hội và BHYT cũng được tính.  Chi phí hành chính: Hệ thống kế toán chuẩn đối với bệnh viện công tính chi tiêu về “tài sản sử dụng chung” vào chi phí vận hành chung. Chi phí này bao gồm những khoản mục mua tài sản dưới 5 triệu đồng và những khoản mục khác có thể tính là chi tiêu (không phải đầu tư). Tuy nhiên, sau khi phân tích sơ bộ kết quả ban đầu thì những chi phí này bao gồm khoản mục về “trang thiết bị (TTB) chuyên dụng” và “máy tính, máy photocopy và máy fax”. Những khoản mục này nên được tính là tài sản cố định để tính khấu hao trong các nguyên tắc kế toán chuẩn, chứ không phải là chi tiêu. “TTB chuyên dụng” chủ yếu là bàn ghế, giá sách và tủ. Nếu những khoản mục này được tính như chi tiêu thì chi phí hành chính có thể sẽ rất cao. Vì vậy những khoản mục này không được tính trong chi phí thường xuyên về hành chính mà được tính chi phí khấu hao để giảm chi phí hành chính được ước tính.  Chi phí trang thiết bị: Trị giá TTB đã có sẵn cho hầu hết các TTB, không phân biệt TTB mua hay được viện trợ, tặng hay cho. Chi phí khấu hao hàng năm chỉ được tính cho TTB được nhận trong vòng 10 năm trở lại đây. Thời gian khấu hao là 510 năm được áp dụng đối với hầu hết các thiết bị khác. 15  Đất đai: Quan điểm hiện nay về đất đai là không tính khấu hao, vì vậy không phải tính trong chi phí thường xuyên. Có những lý luận cho rằng nên tính cả trị giá đất vì trị giá đất có ảnh hưởng tới tiền thuê nhà ở trong khu vực tư nhân. Đồng thời tính cả chi phí đất cho phép so sánh chi phí một cách công bằng giữa khu vực tư nhân và nhà nước vì trong khu vực tư nhân phải trả tiền thuê nhà cửa theo giá thị trường. Tuy nhiên có những lý luận ngược lại cho rằng tính trị giá đất đối với bệnh viện công là không nên vì đất là tài sản chung của nhân dân. Đất để xây bệnh viện không được mua, nhưng nếu có bán thì tiền sẽ được nộp cho nhà nước để sử dụng phục vụ xây dựng bệnh viện khác. 1.3. Tình hình nghiên cứu chi phí điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay 1.3.1. Trên thế giới Năm 2014, tác giả Caruso JP và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trong 3 năm nhằm mục đích so sánh chi phí của sử dụng dao Gamma xạ phẫu so với phẫu thuật mở cho các bệnh lý nội sọ . Tất cả các người bệnh với ít nhất 12 tháng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư di căn não, u dây thần kinh số VIII, hoặc dị dạng động tĩnh mạch não. Các chi phí này so sánh với chi phí trung bình của xạ phẫu bằng dao gamma tại cùng 1 tình huống tương tự. Các chi phí 12 tháng trung bình của điều trị di căn não, u dây thần kinh số VIII, và dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật mở tương ứng là 55,938 đô la Mỹ, 67,538 đô la Mỹ, và 78,332 đô la Mỹ. Chi phí trung bình 12 tháng của điều trị xạ phẫu di căn não, dây thần kinh số VIII (dây thần kinh thính giác), và AVM bằng dao gamma tương ứng là 23.069 đô la Mỹ, 37.840 đô la Mỹ, và 46.293 đô la Mỹ. Điều này cho thấy chi phí điều trị trung bình của xạ phẫu bằng dao gamma chỉ bằng xấp xỉ 58,8%, 44,0% và 40,9% so với chi phí phẫu thuật mở cho tổn thương di căn não, u dây thần kinh số VIII, và dị dạng động 16 tĩnh mạch não. Chi phí điều trị xạ phẫu bằng dao gamma là hiệu quả, đầu tay và thay thế cho mổ mở để điều trị các tổn thương di căn não, u dây thần kinh thính giác, và dị dạng động tĩnh ở những người bệnh nghiên cứu. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây, mà còn chứng minh rằng xạ phẫu có nhiều chi phí điều trị hiệu quả hơn cho các di căn não và u dây thần kinh số VIII khi người bệnh có thể được chỉ định điều trị bằng cả hai phương pháp. Tác giả Der-Yang Cho và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh đánh giá chi phí kinh tế xã hội khi điều trị các khối u lành nội sọ bằng phương pháp phẫu thuật mở và xạ phẫu bằng dao gamma (năm 2006) . Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các tổn thất kinh tế xã hội với phẫu thuật mở cho các khối u não lành tính đến từ các chi phí gián tiếp của số ngày làm việc bị mất và tử vong. Xạ phẫu bằng dao Gamma là phương pháp điều trị có giá trị cho những người bệnh này và cho xã hội vì nó có thể rút ngắn thời gian nằm viện và ngày công lao động mất và giảm các biến chứng, tử vong, mất mát kinh tế xã hội, và đạt được chi phí hiệu quả tốt hơn. Họ đã nghiên cứu trên 174 người bệnh có khối u cơ sở sọ lành tính, kích thước <3 cm (hoặc thể tích <30 ml), trong 5 năm. Nhóm A (n = 94) được phẫu thuật mở để loại bỏ các khối u, nhóm B (n = 80) được xạ phẫu bằng dao Gamma. Chi phí kinh tế xã hội được đánh giá bằng cả chi phí trực tiếp và gián tiếp. Chi phí trực tiếp bao gồm chi phí cho đơn vị hồi sức tích cực sau mổ, chi phí đièu trị tại bệnh phòng, chi phí tại phòng mổ, và chi phí tái khám. Các chi phí gián tiếp gồm các chi phí liên quan đến mất ngày công lao động và tử vong. Thời gian nằm viện, số ngày công lao động bị mất, biến chứng phẫu thuật, tỷ lệ tử vong, và phân tích chi phí-hiệu quả cũng được tính toán. Các kết nghiên cứu cho thấy: Số ngày nằm viện trung bình khi điều trị bằng phẫu thuật mở là 18,2 +/- 30,4 ngày (bao gồm 5,0 +/- 14,7 ngày nằm tại đơn vị hồi sức tích cực sau và 13.0 +/- 15,2 ngày điều trị tại bệnh phòng, p <0.01. Thời gian nằm viện trung bình của xạ 17 phẫu bằng dao gamma là 2,2 +/- 0,9 ngày mà không cần chăm sóc đặc biệt tại đơn vị hồi sức tích cực, P <0,01. Số ngày công lao động bị mất đối với phẫu thuật mở là 160 +/- 158 ngày và 8,0 +/- 9,0 ngày đối với xạ phẫu bằng dao gamma, p <0,01. Chi phí xạ phẫu bằng dao Gamma mỗi giờ (1.435 đô la Mỹ) cao hơn so với chi phí phẫu thuật mở mỗi giờ (450 đô la Mỹ), p <0,01. Các chi phí trực tiếp cho dao gamma (9677 đô la Mỹ +/- 6700 đô la Mỹ) cao hơn so với mổ mở (5837 đô la Mỹ +/- 6.587 đô la Mỹ), p <0,01. Mở phẫu thuật có nhiều tỷ lệ biến chứng (31,2%) so với dao gamma (3,8%). Phẫu thuật mở có tỷ lệ tử vong là 5,3%; không có tử vong do xạ phẫu bằng dao gamma. Các chi phí gián tiếp, bao gồm mất ngày công lao động và tỷ lệ tử vong do phẫu thuật mở cao hơn đáng kể so với xạ phẫu bằng dao gamma, p <0,01. Cuối cùng, chi phí kinh tế xã hội của phẫu thuật mở (34.453 đô la Mỹ +/- 97.277 đô la Mỹ) cao hơn so với xạ phẫu bằng dao Gamma (10.044 đô la Mỹ +/- 7481 đô la Mỹ), p <0,01. Chi phí hiệu quả của xạ phẫu bằng dao gamma (3762 đô la Mỹ / năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống) cao hơn đáng kể so với mổ mở (8996 đô la Mỹ/năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống), p <0,01. 1.3.2. Tại Việt Nam Xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay còn tương đối mới tại Việt Nam. Hiện tại, cả nước mới chỉ có 2 cơ sở có hệ thống dao gamma quay: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 115; và 2 cơ sở khác có hệ thống dao gamma cổ điển: Bệnh viện C Thái Nguyên, Bệnh viện Hy Vọng mới. Nghiên cứu về chi phí điều trị bằng phương pháp này ở Việt Nam là mới và chưa có đề tài nào được thực hiện trước đó. 1.4. Sơ lược về Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai Nằm trong khuôn viên của Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt đầu tiên của cả nước, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu 18 (YHHN&UB), bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm chẩn đoán và điều trị ung thư với các thiết bị hiện đại và hoàn chỉnh nhất ở nước ta. Số giường kế hoạch: 250 giường Nhân lực: Tổng số 112 bao gồm: 1 Giám đốc trung tâm là GS.TS, 3 Phó Giám đốc Trung tâm (1 PGS, 2 TS), 1 điều dưỡng trưởng; Cán bộ viên chức: 1PGS, 03 TS.BS; 10 ThS.BS, 2 BSCKI, 4 BSCK, 3 KTV, 15 CNĐD, 30 Đ D trung cấp, 3 Y công; Cán bộ của Bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học Y Hà Nội gồm: 1GS.TS, 3 ThS, 4 BSCK, 3 KTV, 1 CNĐD; 25 cán bộ nhân viên hợp tác làm việc hàng ngày tại Trung tâm. Trung tâm YHHN&UB có lịch sử hình thành và phát triển 45 năm, thời gian không dài nhưng đã đạt được những thành tựu to lớn trong công tác chẩn đoán và điều trị. Trung tâm YHHN&UB trở thành một trong những đơn vị hàng đầu của bệnh viện Bạch Mai cũng như Bộ Y tế trong việc ứng dụng và triển khai những thành tự hiện đại và mới nhất của thế giới về Y học hạt nhân và Ung bướu. Năm 2007, Trung tâm YHHN&UB đã triển khai lắp đặt, đưa vào sử dụng hệ thống máy xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) của Hoa Kỳ gắn với hệ thống CT mô phỏng. Đây là thiết bị đầu tiên có ở Việt Nam, nhiều nước trong khu vực Châu Á và trên thế giới chưa có thiết bị này. Dao gamma quay là thiết bị xạ phẫu hiện đại nhất trong thế hệ các dao gamma hiện có trên thế giới. Đến nay, trên 3900 người bệnh bị u não và một số bệnh lý sọ não khác đã được cứu sống, chữa khỏi, điều trị có kết quả bằng phương pháp xạ phẫu gamma quay nói trên mà không phải ra nước ngoài điều trị , . 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Các dịch vụ điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay được cung cấp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai trong năm 2015. Nguồn số liệu: - Sổ sách thống kê tài chính, cơ sở dữ liệu và bệnh án tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai năm 2015. - Phiếu thanh toán trong phần mềm viện phí của người bệnh đã điều trị năm 2015 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai. Trung tâm này được lựa chọn bởi vì:  Đây là Trung tâm lớn về Y học hạt nhân và Ung bướu, nằm trong 1 bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh ở Việt Nam về quy mô, nhân viên, và cơ sở vật chất.  Là Trung tâm đầu tiên của cả nước có hệ thống dao gamma quay để xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não.  Trung tâm nằm trong bệnh viện có hệ thống báo cáo sổ sách tốt và có sự ủng hộ của Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện và Ban lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, đã tin học hoá thông tin, giúp cho việc thu thập số liệu được thuận lợi. 20 Hình 2.1. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai và tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2016 –đến tháng 5/2017 Thời gian thu thập số liệu từ tháng 10/2016- đến tháng 12/2016