Tài liệu PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ THỰC QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN ĐỨC LỢI PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ THỰC QUẢN Cán bộ hướng dẫn: PGS TS TẠ VĂN TỜ CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hà Nội - Năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC LỢI PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ THỰC QUẢN Cán bộ hướng dẫn: PGS TS TẠ VĂN TỜ Cho đề tài: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN III – IV TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62 72 01 49 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hà Nội - Năm 2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1 CHƯƠNG I: MÔ HỌC THỰC QUẢN.................................................................2 1.1. Cấu trúc mô học:............................................................................................2 1.1.1. Tầng niêm mạc............................................................................................2 1.1.1.1 Lớp biểu mô..............................................................................................2 1.1.1.2. Lớp đệm....................................................................................................2 1.1.1.3 Lớp cơ niêm...............................................................................................2 1.1.2 Tầng dưới niêm mạc.....................................................................................2 1.1.3 Tầng cơ.........................................................................................................3 1.1.4 Tầng vỏ ngoài...............................................................................................3 PHẦN II: CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ Ở THỰC QUẢN.................4 2.1 Tân sản nội biểu mô........................................................................................4 2.2 Quá sản tế bào đáy...........................................................................................4 2.3 Barret thực quản..............................................................................................5 2.3.1 Không có tân sản nội biểu mô.....................................................................5 2.3.2 Tổn thương không xác định, không điển hình của tân sản nội biểu mô.......5 2.3.3 Tân sản nội biểu mô độ thấp và độ cao........................................................5 PHẦN III: PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U THỰC QUẢN..............................9 MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ TÝP UNG THƯ THỰC QUẢN THƯỜNG GẶP..10 3.1. Ung thư biểu mô vảy thực quản...................................................................10 3.1.1 Định nghĩa:.................................................................................................10 3.1.2 Đại thể........................................................................................................10 3.1.3. Vi thể.........................................................................................................11 3.2 Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm............................................................15 3.3 Ung thư biểu mô (vảy) tế bào hình thoi........................................................16 3.4. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy....................................................................17 3.5. Ung thư biểu mô tuyến của thực quản..........................................................18 3.5.1 Định nghĩa..................................................................................................18 3.5.2 Đại thể........................................................................................................18 3.5.3 Vi thể..........................................................................................................19 3.6. Các biểu mô khác.........................................................................................20 3.6.1 Ung thư biểu mô tuyến vảy........................................................................20 3.6.2 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày...........................................................21 3.6.3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.............................................................21 3.6.4 Các u nội tiết của thực quản.......................................................................22 3.6.5 U lympho của thực quản............................................................................23 3.6.6. Các u trung mô..........................................................................................23 3.6.6.1 Đại thể.....................................................................................................23 3.6.6. 2 Vi thể......................................................................................................24 3.6.7 U hắc tố ác tính..........................................................................................24 3.7 Phân giai đoạn UTTQ....................................................................................25 KẾT LUẬN.........................................................................................................27 TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là UT chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản phần lớn là từ tế bào biểu mô vẩy (90%) phần còn lại là từ tế bào biểu mô tuyến. Tỷ lệ UT biểu mô tuyến đang có xu hướng gia tăng ở các nước Âu- Mỹ trong vài thập kỷ gần đây [1]. Thực quản được chia làm 3 đoạn: thực quản cổ (đoạn thực quản nằm trước cột sống cổ sau khí quản từ hạ họng đến bờ trên xương ức dài 5-6 cm). Thực quản ngực: (đoạn thực quản nằm trong lồng ngực dài 16-18cm) và thực quản bụng (dài khoảng 2-3cm) [2]. Các UT khác xuất phát từ thực quản (Sarcoma cơ trơn, u tế bào Schwann ác tính...) chỉ chiếm < 1%. Thực quản ngực và bụng thường được hợp lại với nhau để phân chia thành UT 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. UT biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở 1/3 dưới. Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới và tuổi từ 50 – 60. Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/ nữ là 15,8 [5]. Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc UTTQ. Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, bệnh trào ngược thực quản, nhiễm vi rút HP…[27] Do vậy việc phân loại mô bệnh học chi tiết có giá trị trong tiên lượng cũng như giúp cho lâm sàng có thái độ điều trị đúng đắn. Để tìm hiểu sâu thêm về mô bệnh học nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án “Đánh giá hiệu quả của hoá - xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng trong điều trị ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV tại bệnh viện K “. 2 CHƯƠNG I: MÔ HỌC THỰC QUẢN 1.1. Cấu trúc mô học: Thành TQ bao gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài (hình 1.3) [3]. 1.1.1. Tầng niêm mạc Niêm mạc thực quản có độ dầy 500-8000 micromet, được phân làm 3 lớp. 1.1.1.1 Lớp biểu mô Biểu mô lợp niêm mạc thực quản là loại biểu mô lát tầng không sừng hóa. Những tế bào nằm trên cùng chứa những hạt sừng nhưng không xảy ra quá trình sừng hóa thực sự, nghĩa là những tế bào nằm trên cùng vẫn còn nhân và không biến thành những vẩy sừng. Biểu mô loại này lợp niêm mạc suốt từ họng đến dạ dày. Ở vùng nối tiếp giữa thực quản và tâm vị của dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn. Quan sát sát đại thể thất biên giới giữa niêm mạc nhẵn, màu nhợt nhạ của thực quản với niêm mạc màu hồng của dạ dày là một đường lồi lõm. 1.1.1.2. Lớp đệm Được tạo thành bởi mô liên kết thừa trong đó có những sợi tạo keo nhỏm lưới sợi chun mỏng, những tế bào liên kết. Trong lớp đệm còn có những tuyến gọi là tuyến thực quản- vị. Phần chế tiết của tuyến thực quản – vị được tạo thành bởi những tế bào khối vuông, trong bào tương của chúng có chứa những hạt chất nhầy (muci-carmin âm tính). Đường bài xuất của tuyến đổ ra mặt tự do của các niêm mạc và được vây quanh bởi các tế bào lympho, các điểm lympho. 1.1.1.3 Lớp cơ niêm Lớp cơ niêm của thực quản khác dày, được tạo thành bởi những bó sợi cơ trơn. Xuống gần dạ dày, lớp cơ niêm có thể có độ dày 200-400 micromet. 1.1.2 Tầng dưới niêm mạc Tầng dưới niêm mạc được tạo thành bởi mô liên kết thưa, cách với tầng niêm mạc bởi lớp cơ niêm. Tầng dưới niêm mạc cùng với cơ niêm tạo ra nhiều nếp gấp dọc làm cho lòng thực quản lồi lõm không đều. Khi nuốt thức ăn, những nếp gấp đó trở nên mỏng. 3 Trong tầng dưới niêm mạc có những tuyến thực quản chính thức. Những tuyến này nhỏ, thuộc loại tuyến kiểu chùm nho. Phần chế tiết do các tế bào nhầy tạo thành. Những ống bài xuất ngắn họp lại với nhau thành ống bào xuất chính, vượt qua lớp cơ niêm để mở ra mặt tự do của niêm mạc bởi một lỗ nhỏ. Biểu mô lợp các ống bài xuất lớn (ống bài xuất chính) là biểu mô lát tầng. Những tuyến thực quản – vị giống tuyến tâm vị của dạ dày, nhưng người ta vẫn có thể phân biệt 2 loại: một loại (thực quản vị) nằm ở phía trên của thực quản ngang với độ cao của sụn nhân (cricoide) và vòng sụn khí quản thứ năm, còn loại thứ hai, nằm ở phần dưới thực quản, gần tâm vị. Khác với tuyến thực quản chính, những tuyến thực quản vị - thường chỉ khu trú ở lớp đệm của niêm 1.1.3 Tầng cơ Tầng cơ của thành thực quản dày khoảng 0,5-2,2 mm. 1/4 trên tầng gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp ngoài. 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân. Ở đoạn 1/3 dưới của thực quản, tân cơ được hoàn toàn tạo bởi những sợi cơ trơn. Hai lớp của tầng cơ, lớp trong và lớp ngoài không hoàn toàn là những lớp cơ hướng vòng và hướng dọc mà lớp cơ trong người ta có nhiều bó cơ có hướng chéo hay hướng xoắn ốc. Những bó cơ có hướng dọc của lớp ngoài ở nhiều chỗ có hướng bất thường. Giữa hai lớp của tầng cơ có thần kinh Auertbach 1.1.4 Tầng vỏ ngoài Diện tích mặt ngoài của thành thực quản được nối với những phần xung quanh bởi mô liên kết thưa, tạo thành tầng vỏ bọc ngoài. Hình 1.1. Cấu trúc mô học thực quản bình thường 4 CHƯƠNG II: CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ Ở THỰC QUẢN Sự phát triển thành ung thư biểu mô vảy thực quản trải quan rất nhiều giai đoạn, từ sự biến đổi của biểu mô vảy bình thường tới quá sản tế bào đáy, tân sản nội biểu mô (loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ), và cuối cùng thành ung thư biểu mô xâm nhập [25,31]. 2.1 Tân sản nội biểu mô Tổn thương này nhiều gấp tám lần ở khu vực nguy cơ ung thư cao so với vùng nguy cơ thấp và thường gặp ở vùng mô liền kề với ung thư biểu mô vảy xâm nhập trên mẫu thực quản phẫu thuật. Đặc điểm hình thái học của tân sản nội biểu mô bao gồm cả bất thường cấu trúc và tế bào. Cấu trúc bất thường biểu hiện ở sự rối loạn cấu trúc biểu mô và mất cực tính tế bào bình thường. Về mặt tế bào học, các tế bào có nhân không đều, tăng sắc, tăng tỉ lệ nhân/bào tương và tăng hoạt động nhân chia. Loạn sản chia từ độ thấp đến độ cao. Ở loạn sản độ thấp, các tế bào bất thường giới hạn ở ½ trên của biểu mô; trong khi ở loạn sản độ cao, các tế bào này xuất hiện cả ở ½ dưới biểu mô và không điển hình ở mức độ cao hơn. Ung thư biểu mô tại chỗ, các tế bào có mặt ở hầu hết chiều dày biểu mô và không còn dấu hiệu biệt hóa của biểu mô bề mặt. Loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại chỗ đều là giai đoạn sau của u nội biểu mô độ cao, và có thể có quan hệ lâm sàng mật thiết với nhau. Các nghiên cứu theo dịch tễ học chỉ ra nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô vảy xâm nhập ở những bệnh nhân quá sản tế bào đáy , loạn sản độ thấp , loạn sản mức độ trung bình , loạn sản độ cao, và ung thư biểu mô tại chỗ [25]. 2.2 Quá sản tế bào đáy Tổn thương được xác định về mặt mô học khác loại biểu mô vảy bình thường với bề dày vùng đáy lớn hơn 15% so với tổng chiều dày biểu mô. Phần lớn các trường hợp, quá sản tế bào đáy là một tổn thương phản ứng tăng sinh do viêm thực quản, thường thấy ở những vùng nguy cơ cao ung thư thực quản. 5 2.3 Barret thực quản Tổn thương biểu mô trong Barret thường đươc đánh giá theo phân loại của bệnh viêm đại tràng loét: không có, có hoặc không xác định tân sản nội biểu mô. Nếu có tân sản nội biểu mô, cần phân biệt thành độ thấp (tương ứng với loạn sản nhẹ và trung bình), độ cao (tương ứng loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại chỗ). Tiêu chuẩn phân độ bao gồm đặc điểm tế bào học và đặc điểm cấu trúc [10,24]. 2.3.1 Không có tân sản nội biểu mô Biểu mô vùng Barret thường kèm theo xâm nhập viêm nhẹ với các tế bào đơn nhân. Biến đổi tế bào mức độ nhẹ với tế bào tăng kích thước, nhân tăng sắc, hạt nhân rõ, có thể gặp sự phân tầng nhẹ ở phần dưới các tuyến. Tuy nhiên, ở phía bề mặt biểu mô có sự thành thục, ít hoặc không có bất thường. Sự thay đổi này đáp ứng những tiêu chuẩn của không có tân sản nội tiểu mô và có thể tách khỏi tân sản nội biểu mô độ thấp. 2.3.2 Tổn thương không xác định, không điển hình của tân sản nội biểu mô Có thử thách cho các nhà giải phẫu bệnh trong chẩn đoán Barret thực quản là sự biệt hóa của tân sản nội biểu mô trong sự biến đổi của biểu mô tái tạo. Sự phân biệt khó khăn, đôi khi không thể làm được nếu như có tổn thương ăn mòn hoặc loét kèm theo. Tại vùng liền kề với vùng ăn mòn hoặc loét, biểu mô dị sản có thể có quá sản dạng nhung mao lõm bề mặt với các tế bào không điển hình và rối loạn cấu trúc. Sự bất thường này thường nhẹ hơn ở tân sản nội biểu mô. Nếu không phân biệt chắc chắn loại nào là biến đổi do tái tạo biểu mô hay tân sản nội biểu mô trên mảnh sinh thiết, chẩn đoán tân sản nội biểu mô không điển hình là phù hợp. Cần sinh thiết lại sau điều trị chống trào ngược. 2.3.3 Tân sản nội biểu mô độ thấp và độ cao Tân sản nội biểu mô trong Barret thực quản được xác định là một quá trình phát triển của khối u giới hạn ở lớp biểu mô. Phổ biến ở vùng biểu mô Barret với khoảng 10%, thường chỉ gặp dị sản biểu mô týp ruột. Tế bào bất thường đặc trưng trải dài trên bề mặt của lớp biểu mô. Trong tân sản nội biểu mô độ thấp; 6 các tế bào chế tiết nhày giảm, nhân giả tầng thường giới hạn ở nửa dưới của biểu mô tuyến, nhân chia, nhân đa hình, và thay đổi cấu trúc ở mức độ nhẹ. Tân sản nội biểu mô độ cao gồm các tế bào nhân đa hình, giảm chế tiết chất nhày, thường gặp nhân chia, nhân xếp tầng lan rộng cả lên phần trên của tế bào và tuyến tạo nên cấu trúc khác thường. Phần lớn những thay đổi cấu trúc mức độ nặng gồm có cấu trúc dạng mắt sàng là một đặc điểm của tân sản nội biểu mô độ cao, màng đáy của các tuyến tân sản không bị phá vỡ [10,24]. * Chẩn đoán lâm sàng Barrett thực quản: thường khá khó khăn, do triệu chứng lâm sang thường nghèo nàn và không đặc hiệu, cho nên dựa vào tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản. + Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nọi soi thực quản- dạ dày và sinh thiết làm giải phẫu bệnh. * Điều trị Barrett thực quản: Có thể Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng hoặc ung thư sẽ được điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật. Nội soi Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn sản hoặc ung thư. Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần niêm mạc bị loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ. Liệu pháp quang động học (PDT - Photodynamic Therapy): phương pháp này sử dụng một chất nhạy sáng có tên là Photofrin và tia laser để tiêu diệt những tế bào tiền ung thư và tế bào ung thư. + Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection): là phương pháp nâng lớp niêm mạc Barrett lên và bơm một loại dung dịch vào bên dưới hoặc để ống hút vào đó sau đó cắt bỏ nó đi. Sau đó lớp niêm mạc này sẽ được lấy ra ngoài qua nội soi. + Phẫu thuật cắt bỏ gần như toàn bộ thực quản được thực hiện ở những bệnh nhân Barrett bị loạn sản nặng hoặc ung thư. Phẫu thuật sớm sau khi được chẩn đoán bị loạn sản nặng hoặc ung thư cho cơ hội được chữa khỏi cao. 7 Hình 2.1 Đại thể ung thư biểu mô tuyến thực quản / Barret TQ 8 Hình 2.2 Vi thể ung thư biểu mô tuyến xâm nhập/ Barret TQ 9 CHƯƠNG III: PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U THỰC QUẢN Cách xếp loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000 được coi là phù hợp nhất hiện nay và được nhiều nhà giải phẫu bệnh chấp nhận với các typ mô học sau [31]. Các u biểu mô U nhú tế bào vảy 8052/0 Loạn sản nội biểu mô Dạng vảy Dạng ống (tuyến) Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô vảy 8070/3 Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm 8051/3 Ung thư biểu mô vảy dạng tế bào đáy 8083/3 Ung thư biểu mô vảy týp tế bào hình thoi 8074/3 Ung thư biểu mô tuyến 8140/3 Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày 8430/3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang 8200/3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 8041/3 Ung thư biểu mô không biệt hoá 8020/3 Loại khác U carcinoid 8240/3 Các u không thuộc biểu mô U cơ trơn 8890/0 U mỡ 8850/0 U tế bào hạt 9580/0 U mô đệm dạ dày-ruột Lành tính 8936/0 Có tiềm năng ác tính 8936/1 Ác tính 8936/3 10 Sarcôm cơ trơn 8890/3 Sarcôm cơ vân 8900/3 Sarcôm Kaposi 9140/3 U hắc tố ác tính 8720/3 Loại khác 1. Code: /0 cho các u lành, /1 cho u không đặc hiệu giáp biên hoặc không chắc chắn, 0/2 cho ung thư biểu mô tại chỗ và tân sản nội biểu mô độ III và /3 cho các u ác tính. 2. Tân sảm nội biểu mô này không có code, chỉ có code cho tân sản nội biểu mô dạng tuyến độ III (8148/2) tân sản nội biểu mô vảy độ III (8077/2) và ung thư biểu mô vảy tại chỗ (8070/2) MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ TÝP UNG THƯ THỰC QUẢN THƯỜNG GẶP 3.1. Ung thư biểu mô vảy thực quản 3.1.1 Định nghĩa: Ung thư biểu mô vảy thực quản (SCC) là khối u biểu mô ác tính với các tế bào biệt hoá dạng vảy, hình ảnh vi thể đặc trưng bởi các tế bào giống tế bào vảy sừng hoá với cầu nối gian bào và biệt hoá sừng. 3.1.2 Đại thể Hình ảnh đại thể của ung thư biểu mô vảy thực quản thay đổi tuỳ theo bề dày sự xâm nhập của khối u. Hiệp hội Thực quản Nhật Bản đã phân loại gồm týp bề mặt (giai đoạn sớm) và týp tiến triển ( ung th ư x âm nh ập). + Týp bề mặt (týp 0) chỉ ra rằng khối còn giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, bao gồm các dưới týp sau: UTTQ sớm bao gồm các tổn thương ung thư chưa vượt qua lớp dưới niêm mạc, tương ứng với giai đoạn Tis và T1 của phân loại theo giai đoạn TNM [ 31]. Về đại thể, UTTQ sớm bao gồm: - Loại I - thể lồi: U lồi nhẹ trên bề mặt niêm mạc hoặc có dạng giống pôlíp. - Loại II - thể phẳng bao gồm các thể nhô ít: IIa, phẳng: IIb, lõm nông: IIc. - Loại III - thể loét: Tổn thương loét rõ, ổ loét nông, rộng... Týp tiến triển : (ung thư xâm nhập) bao gồm 3 thể chính: 11  Thể sùi: chiếm trên 60% các trường hợp. Trên diện cắt u có màu trắng ngà. Khối u thường sùi vào lòng TQ, bề mặt nham nhở, không đều. Có thể kèm theo loét hoại tử ở trung tâm khối, bờ ổ loét cứng, rộng, cao, dễ chảy máu.  Thể loét: chiếm 20% - 30% các trường hợp, loét thường rất sâu có hoại tử không đều, xâm lấn sâu vào thành TQ và các cấu trúc lân cận.  Thể thâm nhiễm: ít gặp, chiếm khoảng 10% các UTTQ. Mô ung thư xâm lấn lan toả vào thành TQ gây dầy thành, cứng chắc, hẹp lòng TQ trên một đoạn dài, thường là chiếm toàn bộ chu vi. UTTQ 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại [7, 31, 35]. (a) (b) (c) Hình 3.1: Hình ảnh đại thể UTTQ: u sùi (a), thể loét ( b), thể thâm nhiễm (c) 3.1.3. Vi thể Ung thư biểu mô vảy thực quản là sự xâm nhập các tế bào u qua màng đáy tới các lớp mô ở sâu. Sự xâm nhập bắt đầu từ các ung thư tại chỗ với sự tăng sinh các tế bào bất thường theo chiều dày thành thực quản hoặc lan rộng theo chiều ngang tới vùng biểu mô lành kế cận. 12 Ung thư có thể xâm nhập tĩnh mạch và hạch bạch huyết khi ở giai đoạn sớm. Các tế bào u nhân lớn, không đều, bào tương hẹp, ưa kiềm sắp xếp gợi cấu trúc vảy. Tuỳ mức độ phản ứng của mô đệm u, biến đổi hình thái nhân, biệt hoá sừng mà phân chia ung thư biểu mô vảy thành các mức độ biệt hoá [7,35]. Ngoài ra, trong ung thư biểu mô vảy thực quản có thể gặp từng ổ nhỏ biệt hoá dạng tuyến, biểu hiện bởi sự hình thành cấu trúc ống tuyến hoặc các tế bào u tiết chất nhày. a. Biệt hoá cao Đặc điểm tế bào u và cấu trúc mô học giống như biểu mô thực quản bình thường. Trong loại này có một tỉ lệ khá cao các tế bào lớn, biệt hoá và tế bào sừng giống biểu mô vảy cùng với một tỉ lệ thấp các tế bào nhỏ dạng đáy nằm ở ngoại vi các ổ tế bào u. Sự có mặt của cầu sừng là dấu hiệu chứng tỏ ung thư biểu mô vảy biệt hoá cao, mặc dù biểu mô vảy thực quản bình thường không sừng hoá. b. Kém biệt hoá Khối u chủ yếu gồm các tế bào nhỏ dạng đáy với tỉ lệ nhân chia cao. c. Biệt hoá vừa Là týp trung gian giữa biệt hoá cao và kém biệt hoá, phổ biến nhất, chiếm đếm 2/3 các ung thư biểu mô vảy ở thực quản. d. Không biệt hoá Ung thư biểu mô vảy không biệt hoá không thấy các đặc điểm và sự biệt hoá vảy khi nhìn trên kính hiển vi. Tuy nhiên, siêu cấu trúc và hoá mô miễn dịch có thể có thể giúp bộc lộ những đặc điểm biệt hoá vảy. Các tế bào u xâm nhập qua lớp cơ, lớp thanh mạc và lan rộng tới các cơ quan xung quanh, đặc biệt là khí quản và phế quản, hậu quả là có thể gây ra rò thực quản, rò thực quản-phế quản. Nhuộm đặc biệt và HMMD - Hầu hết các trường hợp đều dương tính với CK, 13 - Khoảng 50% dương tính trong ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa (ung thư tế bào hình thoi giống sarcom), vùng giống sarcom có thể dương tính toàn bộ với vimentin, từng ổ với CK, desmin và actin đặc hiệu cơ. Hình 3.2: Vi thể ung thư biểu mô vảy Chẩn đoán phân biệt Viêm loét thực quản - Tổn thương nông và thường lan rộng khi quan sát trên nội soi - Hình ảnh mô bệnh học cho thấy biểu mô vảy tăng sinh, đặc biệt là lớp tế bào đáy. Tế bào vảy hình đa diện, nhân nhỏ, không có biểu hiện đa hình thái, bào tương rộng và không có cầu sừng. - Sự xâm nhập bạch cầu đa nhân cùng với dịch rỉ viêm, tổ chức hoại tử hay mô hạt cho biết mức độ tổn thương loét Viêm thực quản nhiễm khuẩn Hình ảnh mô học khá giống với viêm loét thực quản nhưng có những đặc điểm hay hình ảnh gợi ý cho biết vi sinh vật gây bệnh. Thực quản Barrett - Biểu mô vảy bị thay thế bởi những tế bào biểu mô hình trụ trông giống tế bào biểu mô của dạ dày. 14 - Trong số các tế bào hình trụ này có nhiều tế bào có hốc sáng trong bào tương khi nhuộm HE, dương tính khi nhuộm xanh Alcian, đó là những tế bào dị sản ruột. - Có thể gặp loạn sản biểu mô với nhân lớn, tăng sắc và được xếp độ: loạn sản độ thấp, độ cao. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về týp ung thư biểu mô vẩy thực quản: Nói chung UTBM vẩy hay gặp nhiều nhất ở 1/3 trên, giữa. Theo Phạm Đức Huấn: ung thư biểu mô vẩy chiếm tỉ lệ 63,1% và tỷ lệ các vị trí 1/3 trên , giữa, dưới là 4,8 %, 56 % và 39,2 % . Còn nghiên cứu của Hàn Thanh Bình tỉ lệ ung thư biểu mô vảy là 92,6% và phân bố ở mọi vị trí của thực quản. Thật vậy, trong 2642 trường hợp UTBM vẩy của toàn nước Pháp năm 1987, H Richelme và J Baulieux thấy rằng 3% ở miệng thực quản, 15% ở 1/3 trên, 58% ở 1/3 giữa và 23,5% ở 1/3 dưới. - Theo báo cáo mới đây của Kuai (2003) và cộng sự điều trị cho 56 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy giai đoạn T1- T2 từ 1994 – 2001 bằng phương pháp đa phân liều gia tốc chặng hai. Chặng đầu tia 41,4 Gy chia 23 lần tia/ 4-5 tuần. Chặng hai liều 27 Gy phân liều 1,5 Gy X 2lần/ ngày, chia 18 lần tia. Tổng liều 67- 70 Gy. Kết quả sống thêm 1, 3, 5 năm là 90,9 %, 54,6%, 48,6 %. - Theo Teniere và cộng sự (1991) thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo dõi trên 221 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy so sánh phẫu thuật đơn thuần với xạ trị hậu phẫu 45-55 Gy trong 3 năm. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về sống thêm giữa hai nhóm. Nhưng lại có giảm tái phát tại chỗ có ý nghĩa đối với những bệnh nhân hạch âm tính ở nhóm có xạ trị hậu phẫu 10% so với 30% ở nhóm phẫu thuật đơn thuần. - Theo Walsh và cộng sự (1999) trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Ireland so sánh 55 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy phẫu thuật đơn thuần với 58 bệnh nhân điều trị tân bổ trợ Cisplatin – 5 FU và xạ trị 40 Gy. Thời gian sống thêm trung bình và sống thêm toàn bộ 3 năm ở nhóm hoá xạ trị tân bổ trợ là 16 tháng và 32%, so với nhóm phẫu thuật đơn thuần là 11 tháng và 6%, p = 0,01. 15 - Bedenne (2002) nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 259 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy thực quản tiến triển tại chỗ, chia hai nhóm điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ 46 Gy + 2 chu kỳ 5 FU- Cisplatin sau đó phẫu thuật và nhóm điều trị hoá xạ trị đơn thuần 5 chu kỳ 5 FU- Cisplatin. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm sống thêm trung bình và sống thêm 2 năm, 17,7 tháng và 34% so với 19,3 tháng và 40%. - Thử nghiệm lâm sàng mới đây của Nhật bản trên 200 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy thực quản ở tất cả các giai đoạn được điều trị 3 đợt Cisplatin Vindesin hậu phẫu cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ 48,1% không cải thiện gì so với nhóm phẫu thuật đơn thuần 44,9 %. Nghiên cứu đa trung tâm của Pháp đã không chỉ ra được sự khác biệt về thời gian sống thêm trung bình 14 tháng trên 120 bệnh nhân được cắt đoạn thực quản triệu chứng ở hai nhóm có hoá trị 5 FUCisplatin hậu phẫu và không . - Al- Sarraf và cộng sự (1992) có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hoá xạ trị và xạ trị đơn thuần tỷ lệ sống thêm 2, 3 năm lần lượt là 37%, 31% và 10%, 0%. 3.2 Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm Là một biến thể hiếm gặp của ung thư biểu mô vảy, có hình ảnh mô bệnh học giống với ung thư biểu mô mụn cơm ở các cơ quan khác [25,29]. Đại thể, là khối lồi ra, dạng mụn cơm, hình hoa súp lơ hay dạng nhú, nó có thể thấy ở bất cứ phần nào của thực quản. Mô bệnh học là khối u dạng nhú ác tính với các tế bào biệt hoá cao, sừng hoá và nhân tế bào không điển hình ở mức độ thấp. Các tế bào u phát triển đẩy lồi lên hơn là xâm nhập ra xung quanh. Ung thư biểu mô mụn cơm thường phát triển chậm và xâm nhập tại chỗ, tỉ lệ di căn xa thấp. 16 Hình 3.3: Vi thể ung thư biểu mô dạng mụn cơm 3.3 Ung thư biểu mô (vảy) tế bào hình thoi Là loại ung thư biểu mô vảy ít gặp với thành phần tế bào hình thoi giống sarcôm. Nó có thể được biết đến với những tên gọi khác như; ung thư biểu mô dạng sarcôm, ung thư biểu mô vảy giả sarcôm, ung thư biểu mô dạng políp, ung thư biểu mô vảy với thành phần tế bào hình thoi [11,14 ]. Đại thể: khối u thường phát triển thành khối lồi giống như políp. Vi thể: ngoài tế bào hình thoi có thể gặp các thành phần khác rất biệt hoá như: chất căn bản xương, sụn, mô xương, tế bào cơ...Các tế bào u có thể đa hình thái giống như u mô bào xơ ác tính. Đa số các trường hợp quan sát được là dạng chuyển tiếp dần từ dạng biểu mô sang dạng sarcoma. Hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào hình thoi dạng sarcoma thể hiện các mức độ biệt hóa khác nhau của biểu mô. Vì vậy, các thành phần dạng sarcoma cũng có thể dị sản. Tuy nhiên, một nghiên cứu về phân tử một trường hợp ung thư biểu mô tế bào hinh thoi cho thấy sự khác nhau trong phân chia bộ gen giữa dạng biểu mô và các u có thành phần sarcôm, điều này gợi ý đến hai dòng tế bào ác tính độc lập.