NÔN TRỚ TRẺ EM
Mục tiêu
1.
2.
3.
4.
5.
Trình bày định nghĩa, giải phẫu sinh lý nôn trớ trẻ em
Trình bày tiếp cận lâm sàng bệnh nhân bị nôn
Nêu các nguyên nhân và xét nghiệm cận lâm sàng của nôn
Nêu chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nôn
Trình bày xử trí và phòng bệnh nôn trớ trẻ em
Nội dung
1. Định nghĩa nôn trớ
Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra ngoài một
cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo sự co thắt của các cơ
vân thành bụng.
Cần phân biệt giữa nôn với trớ.
Trớ: là luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn, không có sự co thắt của
các cơ vân mà căn nguyên đơn thuần thường do thực quản
Nôn là một triệu chứng hay gặp, nhất là trẻ nhỏ
2. Giải phẫu sinh lý nôn
Nôn liên quan đến một loạt các hoạt động liên quan đến thần kinh trung ương và
trung tâm nôn
Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy trung tâm nôn nằm ở vùng tủy của sàn não
thất 4, nơi này trung tâm nôn bị kích thích bởi các kích thích điện. Tuy nhiên các
nghiên cứu gần đây không thể tách rõ được giải phẫu học của trung tâm nôn, nên quan
niệm hiện nay xem trung tâm nôn là một đơn vị dược lý hơn là giải phẩu.
Các xung động hướng tâm đến trung tâm nôn được truyền qua thần kinh X và
thần kinh giao cảm
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có sự hiện diện của vùng khởi động hóa cảm
thụ quan (CTZ: Chemoreceptor trigger zone) nằm tại vùng tủy trong sàn não thất 4.
Các kích thích có thể gây nôn gián tiếp bằng cách kívh thích CTZ, rồi CTZ mới kích
thích trung tâm nôn. Khác với trung tâm nôn, CTZ không đáp ứng với các kích thích
điện mà nó đáp ứng với các kích thích hóa học trong hệ tuần hoàn; hàng rào máu não
thực sự không tồn tại tại vùng CTZ. Vì vậy CTZ được xem như là một hóa cảm thụ
quan gây nôn
Các kích thích gây nôn bằng một trong hai cơ chế sau: (1) kích thích gây nôn
hoạt hóa con đường thần kinh X hoặc giao cảm trong đường tiêu hóa để tác động trực
tiếp lên trung tâm nôn. Ngoài kích thích hướng tâm từ đường tiêu hóa, trung tâm nôn
có thể được hoạt hóa bởi các xung động từ vùng hầu, hệ thống tiền đình, tim, phúc mạc
và võ não. (2) Các kích thích gây nôn khác có thể gây nôn gián tiếp bằng cách kích
thích CTZ. Các kích thích gây nôn theo kiểu này bao gồm thuốc (á phiện, digitalis,
1
thuốc chống ung thư, emetine, salycilate, nicotine, CuSO4, chích tĩnh mạch, chất đồng
vận dopamine), tình trạng urê huyết cao, tình trạng giảm oxy máu, đái tháo đường
nhiễm keton, các độc tố ruột của gram dương, say tàu xe.
Từ trung tâm nôn, các xung động ly tâm chủ yếu là thần kinh tạng liên quan đến
thấn kinh X, thần kinh hoành chi phối cho cơ hoành, và thần kinh tủy sống phân bố cho
các cơ bụng là các cơ chủ yếu cho động tác nôn
3. Tiếp cân lâm sàng một bệnh nhân nôn
Để tiếp cận một bệnh nhân nôn, thầy thuốc cần hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
cẩn thận. Khi thu thập các dữ kiện lâm sàng qua hỏi bệnh, cần xác định hai điểm chính
sau: đặc điểm của nôn và hoàn cảnh xuất hiện nôn.
3.1. Hỏi bệnh
3.1.1. Đặc điểm của nôn
Thời điểm xuất hiện nôn: mới đây hoặc từ lâu, từ lúc mới sanh hoặc sau một
khoảng thời gian bình thường là 3 - 4 tuần
Số lần nôn: nôn ít lần cũng có thể biểu hiện bệnh lý nặng. Nôn nhiều lần, nôn tất
cả mọi thứ là một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân cần phải nhập viện để theo dõi và điều
trị tại bệnh viện
Có tính chất thụ động hay nôn mạnh thành vòi
Có liên quan đến bửa ăn, tư thế, hay ho.
Đặc tính của chất nôn: thức ăn, có mật, có máu. Thông thường các trường hợp là
nôn thức ăn kèm với nhớt, hiếm hơn là nôn ra chất mật biểu hiện bằng màu vàng hoặc
xanh lẫn trong chất nôn. Nôn ra máu làm cho chất nôn có màu đỏ tươi hay bầm, hay
đen gợi ý bệnh lý nặng, cấp cứu.
Kèm chán ăn hay vẫn ăn ngon như bình thường
3.1.2.Hoàn cảnh xuất hiện nôn
Tiền căn sơ sinh
Chế độ nuôi dưỡng: số lần bú, sữa mẹ hay sữa bình, loại sữa gì, có thay đổi chế
độ ăn gần đây không?
Bệnh cảnh nhiễm trùng kèm theo: tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa,
chán ăn, bí đại tiên, đau bụng…
Các triệu chứng khác ngoài đường tiêu hóa kèm theo
Bệnh sử có chấn thương đầu
Thuốc đã hoặc đang sử dụng (điều trị bệnh khác hoặc điều trị nôn)
3.2. Thăm khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân nôn cần được thăm khám toàn diện, đặc biệt quan tâm đến
thăm khám các dấu hiệu sau:
3.2.1. Cơ quan tiêu hóa
Quan sát bụng để tìm bụng chướng hơi hay dịch, các sóng nhu động bất thường:
dấu rắn bò, dấu Bouveret, vết mổ cũ.
2
Sờ bụng: tìm khối u cơ môn vị trong hẹp môn vị phì đại, khối lồng trong lồng
ruột, đề kháng thành bụng trong viêm phúc mạc, gan to, lách to, khối u, khám các lỗ
thoát vị, thăm trực tràng.
Gõ bụng: tìm dấu hiệu gõ đục vùng thấp (nếu có cổ chướng), tìm dấu mất vùng
đục trước gan (thủng tạng rỗng)
3.2.2. Tìm dấu nhiễm trùng tai mũi họng, phế quản hpổi, đường tiểu hoặc màng não
Khám tai mũi họng, hô hấp: để tìm viêm tai, viêm họng, hoặc viêm phổi vì các
bệnh lý này thường xuyên kèm với nôn ở trẻ em đặc biệt là nhủ nhi. Có khi nôn là triệu
chứng khởi đầu duy nhất. Trước khi các triệu chứng của bệnh chính xuất hiện đầy đủ
như đau tai, chảy nước hoặc mủ tai trong viêm tai, ho, sốt, phổi có ran, thở nhanh hay
khó thở trong viêm phổi.
Khám dấu hiệu màng não.
Khám dấu hiệu nhiễm trùng tiểu: đau bụng, sốt, tiểu đục, gắt buốt, lắt nhắt, và
xét nghiệm nước tiểu
3.2.3. Cơ quan thần kinh
Khám tri giác, dấu hiệu thần kinh định vị, dấu tăng áp lực nội sọ, đáy mắt, yếu
liệt chi, co giật, co gồng, dấu màng não.
3.2.4. Hậu quả lâm sàng của nôn
Tìm các dấu hiệu mất nước: nếu có dấu hiệu này gợi ý tình trạng nôn cấp tính,
và nặng
Tìm các dấu hiệu suy dinh dưỡng hoặc sụt cân gợi ý nôn kéo dài đã ảnh hưởng
đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ
4. Nguyên nhân nôn :
4.1. Chẩn đoán nguyên nhân nôn theo các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo
- Dựa vào chất nôn:
Thức ăn không tiêu: giãn thực quản.
Có máu (đỏ hoặc nâu đen): viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm thực quản, vỡ tĩnh
mạch thực quản
Lúc đầu có máu sau đó không có máu: hội chứng Mallory Weiss
Có mật: tắc ruột
- Sự gắng sức khi nôn
Nôn mạnh thành vòi: hẹp môn vị hay tắc nghẽn dạ dày khác, bệnh chuyển hóa
Nôn không có gắng sức: trào ngược dạ dày thực quản
- Mối liên quan của nôn với thời gian trong ngày hoặc bửa ăn
Sáng sớm: tăng áp lực nội sọ, viêm xoang
Trước hoặc sau bửa ăn: bệnh lý dạ dày tá tràng, tâm lý
- Liên quan của nôn với một số thức ăn đặc biệt.
Dị ứng sữa bò, đậu nành, gluten
- Nôn có tính cách chu kỳ
- U tủy thượng thận, động kinh
3
-
Kèm theo các triệu chứng tiêu hóa khác.
Buồn nôn: không kèm buồn nôn gợi ý tăng áp lực nội sọ, tắc nghẽn ruột
Đau rát thực quản: viêm thực quản
Khó nuốt: bệnh lý thực quản
Tiêu chảy: viêm ruột, bán tắc ruột, ngộ độc thức ăn
Táo bón hay chướng bụng: tắc ruột
Thấy nhu động ruột- dạ dày: tắc ruột, hẹp môn vị phì đại
Khối u bụng: tổn thương viêm hay u
Rối loạn vận động đường tiêu hóa
Vàng da
Viêm gan
- Dấu hiệu và triệu chứng thần kinh
- Bệnh chuyển hóa Bệnh hệ thần kinh trung ương có tăng áp lực nội sọ: u não,
xuất huyết não, viêm màng não.
- Dấu hiệu và triệu chứng cơ quan khác
Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim.
Tiết niệu: viêm đài bể thận, thận ứ nước, sỏi thận
Hô hấp: viêm phổi, viêm họng, viêm tai
Tụy: viêm tụy
4.2. Chẩn đoán nguyên nhân theo thời điểm xuất hiện
4.2.1. Nôn mới xuất hiện
Nếu có triệu chứng nhiễm trùng kèm theo:
Viêm dạ dày ruột
Viêm màng não
Viêm mũi họng, viêm tai
Viêm tiểu phế quản, ho gà
Nhiễm trùng tiểu
Nếu không có triệu chứng nhiễm trùng kèm theo
Ở trẻ sơ sinh:
- Teo tá tràng, ruột non hay ruột già, tắc ruột phân su
- Liệt ruột hay viêm phúc mạc phân su
- Xoắn ruột do ruột quay bất toàn
- Bệnh Hirschsprung
Ở trẻ nhũ nhi: nguyên nhân rất nhiều thường gặp là:
Nguyên nhân ngoại khoa
Hẹp môn vị phì đại (khởi đầu)
Lồng ruột cấp
Thoát vị bẹn nghẹt
Viêm ruột thừa cấp
Nguyên nhân thần kinh
4
Viêm màng não
Máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng
U não (hiếm), hay những nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ khác
Ngộ độc hoặc nhạy cảm với: Vitamin A, D, Salicylate, Nalidixic acid, Tetracycline,
Erythromycine, Augmentine
4.2.2. Nôn dai dẳng, tái đi tái lại
Nguyên nhân chuyển hóa: hiếm và nôn thường nằm trong bệnh cảnh gợi ý
- Tăng sinh thượng thận bẩm sinh
- Không dung nạp fructose
- Tăng galactose máu
- Bệnh acid amine
Nguyên nhân tiêu hóa
- Chế độ ăn sai lầm (loại sữa, số lần ăn hay bú, cách pha sữa, cách ăn dặm)
- Tâm lý (bị ép ăn, chán ăn)
- Dị ứng protein sữa bò. Nôn có thể là triệu chứng duy nhất. Thông thường các
triệu chứng của bệnh đa dạng (phát ba, thở khò khè, cơn xanh tái, sốc). Dù đơn
độc hay phối hợp nhau các triệu chứng này xảy ra đến ngay lúc bú thì rất gợi ý
chẩn đoán
- Hẹp phì đại môn vị
- Trào ngược dạ dày thực quản
- Hẹp môn vị do phì đại lớp cơ: Bệnh này nếu chẩn đoán được thì điều trị có kết
quả tốt. Bệnh thấy ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Bệnh được phát hiện khoảng 2 hay 3
tháng đầu mới sinh, nhất là giữa 2 - 4 tuần
Tuy là bệnh bẩm sinh những triệu chứng nôn có một khoảng “thời gian trống”
không nôn trung bình từ 3 tuần lễ đến 1 tháng. Nhìn chung bệnh không biểu hiện tính
chất cấp cứu, nhưng có thể trở nên nguy cấp, do nôn tái đi tái lại nhiều lần.
Lâm sàng : Nôn
- Nôn nhiều lần
- Nôn ngay sau khi ăn
- Nôn thành vòi
- Chất nôn không có mật, có sữa vón cục của bữa ăn hôm trước.
Trong trường hợp nặng, có thể nôn ra máu và đi tiêu ra máu khi bị viêm dạ dày
xuất huyết hay chảy máu từ một ổ loét. Điển hình là một nhủ nhi háu ăn, táo bón, bộ
mặt lo âu, và có cảm giác đau khổ
Nôn thường xảy ra rất sớm sau bữa ăn và nôn vọt, mạnh, sữa qua cả mũi làm
cho bà mẹ bệnh nhân rất lo lắng. Ngoài ra bệnh nhân không lên cân, gầy sút, hay bị táo
bón.
- Khám bụng : có thể nhìn thấy nổi lên nhu động nếu kích thích thành bụng.
Trường hợp bệnh nhân đến chậm, có thể sờ thấy u cơ môn vị như hạt xoan/hình quả
trám
5
Nôn nhiều gây rối loạn điện giải, mất Clo. Tình trạng kiềm do giảm Clo có thể
đưa đến hôn mê. Ngoài ra, thiếu Kali gây ra những dấu hiệu đặc biệt như : li bì, thở
nông, thở không đều, chậm dần và cuối cùng mất tri giác.
Xét nghiệm :
- Xét nghiệm máu : Clo giảm và nhiễm kiềm chuyển hoá.
- X quang : cho triệu chứng rất quan trọng sau 6 giờ chất cản quang ứ đọng
trong dạ dày và ống môn vị nhỏ như sợi chỉ.
- Siêu âm : Cho thấy lớp cơ của môn vị dày lên.
Chẩn đoán phân biệt : Co thắt môn vị : xuất hiện ngay từ lúc mới sinh, nôn
nhiều lần trong ngày, ngay sau bữa ăn, số lượng nôn ít hơn số lượng bú vào, sụt cân ít
hay không sụt cân, cân nặng hơn so với lúc đẻ, trẻ hay quấy khóc háo ăn, Xquang có
chất cản quang sau 6-8 giờ chất cản quang xuống hoàn toàn ruột. Bệnh sẽ giảm dần khi
ăn thức ăn đặc.
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân theo tuổi
Bảng 4.1. Sơ lược một số nguyên nhân nặng thường gặp theo lứa tuổi: Sơ sinh
Nguyên nhân
Trẻ sơ sinh
Dò khí quản – thực quản
Hẹp môn vị phì đại
Tắc tá tràng
Teo, hẹp ruột
Ruột xoay bất toàn
Viêm ruột hoại tử
Xuất huyết nội sọ
Bệnh Hirschsprung
Nguyên nhân khác
Đặc điểm
Tăng tiết nước bọt, tím và sặc khi bú,
bụng chướng
Trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, không bị
ngay sau khi sanh, sau ít nhất 2 tuần tuổi,
chất ói không có mật, khối gò hình quả
trám khi di chuyển trên bụng
Hình hai mức khí dịch
Nước ối nhuốm mật
Nôn từng đợt
Trẻ đẻ non, kèm đi tiêu máu, giảm tiểu
cầu, X quang có bóng hơi trong thành ruột
Sanh non, sanh khó, siêu âm não (+)
Chậm phân su, X quang đại tràng cản
quang
Cho ăn sai, viêm màng não, suy thượng
thận, bệnh chuyển hóa (như galactosemie)
6
Bảng 4.2. Sơ lược một số nguyên nhân nặng thường gặp theo lứa tuổi: Nhũ nhi và
trẻ lớn
Nguyên nhân
Nhũ nhi và trẻ lớn
Lồng ruột cấp
Viêm ruột thừa
Trào ngược dạ dày thực quản
Hội chứng Reye
Ngộ độc
Viêm tụy cấp
Tụ máu dưới màng cứng
Dị vật thực quản
Nguyên nhân khác
Đặc điểm
Tiêu phân máu, đau quặng bụng, sờ bụng
có khối lồng
Đau hố chậu phải, đề kháng thành bụng
Có thể có triệu chứng hô hấp nổi bật, sụt
cân
Bệnh não, gan thoái hóa mỡ, có bằng
chứng nhiễm siêu vi và sử dụng aspirin
Kiềm, theophylline digoxin
Có thể bó sót ở trẻ em, đau bụng, nôn
nhiều, amylase máu và nước tiểu tăng cao,
do virus, sỏi, chấn thương
Có thể liên quan đến ngược đãi trẻ hay
chấn thương đầu
Chụng X quang
Viêm dạ dày, viêm phổi, viêm gan siêu vi,
u não, bệnh xơ nang, bệnh chuyển hóa
(như bệnh không dung nạp fructose)
Mặc dù tất cả các bất thường giải phẫu được biểu hiện ở thời kỳ sơ sinh, nhưng
hẹp ruột non, xoay ruột bất toàn do băng Ladds hoặc xoắn ruột và bệnh Hirschsprung
có thể biểu hiện ớ lứa tuổi nhũ nhi và trẻ em mà không có một bệnh sử liên đến bệnh
được ghi nhận ở thời kỳ sơ sinh.
5. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm dựa trên các chẩn đoán phân biệt đặc ra sau khi thăm
khám lâm sàng toàn diện
5.1. Sinh hóa
- Công thức máu toản phần
- Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu
- Ion đồ máu, dự trữ kiềm
- Tùy theo trường hợp: urê, creatinine, SGOT, SGPT, GGT, bilirubin, amylase,
lipase
- Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng
5.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang bụng không sửa soạn
- Siêu âm bụng trong trường hợp hẹp môn vị phì đại, viêm tụy
7
- Xem thêm -