Tài liệu Nhận xét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển của ngành y tế thể hiện ở chất lượng khám chữa bệnh ngày một nâng cao, là một yếu tố trong quá trình phát triển kinh tế xã hội, góp phần đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội nói chung. Trong những năm trước đây, do điều kiện kinh tế nước ta còn khó khăn, việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và việc chăm sóc bà mẹ nói riêng chỉ dừng ở mức độ khám và điều trị khi người bệnh gặp các vấn đề về sức khoẻ. Hiện nay, với sự phát triển kinh tế xã hội mạnh mẽ, sự chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong đó bao gồm sức khoẻ bà mẹ được nâng lên nhiều, điều đó được thể hiện không chỉ ở chất lượng khám và điều trị mà còn thể hiện trong vấn đề phòng ngừa sự xuất hiện và tiến triển của bệnh tật, đặc biệt trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ bà mẹ. Tuy nhiên, theo ước tính hàng năm ở nước ta vẫn có khoảng 3200 – 4600 phụ nữ có biến chứng liên quan thai nghén: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp, chuyển dạ tắc nghẽn và những biến chứng do phá thai không an toàn, trong số đó có khoảng 93 – 115 bà mẹ tử vong mỗi năm. Những biến chứng này không dễ để phòng tránh, và sự tiến triển của các biến chứng này có thể là nguyên nhân gây chết mẹ. Các yếu tố cấp tính làm nặng thêm sự dễ bị tổn thương của thai phụ dẫn đến các biến chứng và tử vong liên quan đến thai nghén và sự sinh đẻ, nhưng nếu điều trị kịp thời và tối ưu có thể làm cải thiện lớn khả năng tồn tại. Các can thiệp thích đáng trong chăm sóc cấp cứu sản khoa bao gồm: quản lý bệnh lý nhiễm khuẩn, thuốc co hồi tử cung, thuốc chống co giật, kiểm soát tử cung, lấy các sản phẩm còn sót lại, đỡ đẻ đường âm đạo, phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt tử cung và truyền máu an toàn có thể làm giảm tỷ lệ chết mẹ. Tuy vậy, một biến chứng có thể tiến triển đến một tình trạng sức khỏe tới hạn bất kể một sự chăm sóc ban đầu phù hợp nào. Người phụ nữ bị tử vong thường trải qua một con đường chung trước khi chết: rối loạn chức năng của nhiều cơ quan hoặc các triệu chứng liên quan đến hội chứng Sốc. Để tránh khỏi cái chết, những thai phụ bị tai biến này nên 2 được tiếp nhận một sự can thiệp chăm sóc toàn diện, dựa trên sự hồi sức hô hấp và tuần hoàn, các can thiệp hỗ trợ đặc biệt của các chuyên khoa khác. Điều trị cấp cứu cơ bản để cứu tính mạng phải được tiến hành càng sớm càng tốt, từ những cơ sở y tế, từ tuyến đầu cho đến những tuyến có chuyên môn cao về chăm sóc hồi sức tích cực. Những thai phụ trải qua và có tình trạng đe dọa tính mạng cấp tính trong suốt thời kỳ thai nghén, sinh con, và sau sinh được xem như là những ca người mẹ cận kề cái chết. Trong bối cảnh đó, phương pháp cứu chữa đúng lúc và phù hợp có thể giải thích phần nào sự khác biệt lớn được trông thấy giữa khu vực phát triển và các khu vực kém phát triển hơn dựa trên tỷ lệ tử vong mẹ. Bệnh viện PSTW là một trung tâm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh hàng đầu của nước ta, mỗi năm ở đây phải tiếp đón hàng vạn thai phụ đến khám và điều trị các vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản. Tính riêng số bà mẹ đến sinh con hoặc điều trị sau sinh cũng khoảng 1500 người trên tháng. Không những thế tại đây còn là một trung tâm đào tạo lớn của khu vực phía Bắc nước ta, nhiều kỹ thuật mới tại các quốc gia phát triển trên thế giới đang được áp dụng tại đây, đây cũng là nơi chuyển giao các kỹ thuật khám và chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh cho tuyến dưới, cũng là nơi phải đón nhận đa phần các trường hợp bệnh lý nặng phức tạp. Việc khảo sát tình trạng tai biến sản khoa nặng tại viện PSTW góp phần đánh giá chất lượng chăm sóc SKSS nói chung của toàn hệ thống. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” nhằm mục đích: 1. Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa điều trị tại bệnh viện phụ sản Trung 2. ương từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2011. Nhận xét về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tình hình tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tai biến sản khoa và các yếu tố liên quan 1.1.1. Các loại biến sản khoa Tai biến sản khoa là những vấn đề sức khỏe của mẹ hoặc con liên quan đến thai sản của người mẹ từ khi mang thai cho tới khi đẻ hoặc chấm dứt đến thai sản của người mẹ từ khi mang thai cho tới sau khi đẻ hoặc chấm dứt thai nghén 42 ngày (tức là thời kỳ hậu sản). Các tai biến này thường xuất hiện đột ngột, ít có dấu hiệu báo trước và chiếm khoảng 85% các trường hợp tử vong mẹ do có nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây ra [69]. Tổ chức Y tế thế giới xác định tai biến sản khoa gồm 7 loại thường gặp bao gồm [89]: băng huyết, nhiễm khuẩn, vỡ tử cung, sản giật, đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, tai biến do sẩy/nạo phá thai và chửa ngoài tử cung. Tại Việt Nam xác định có 5 loại tai biến sản khoa là: 4 tai biến nặng cho mẹ (băng huyết, nhiễm khuẩn, vỡ tử cung và sản giật) và một tai biến cho con (uốn ván rốn). Hiện nay, Bộ Y tế đã đề xuất tai biến do sẩy/nạo, phá thai thay cho tai biến do uốn ván rối vì tai biến này đã được loại trừ ở Việt Nam từ năm 2005. 1.1.1.1. Chảy máu (băng huyết) Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, lượng máu chảy ra quá mức bình thường ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ. Trong một cuộc đẻ bình thường, trong thời kỳ sổ rau, khối lượng máu mất từ 80 - 100ml, nếu chảy trên 300ml thì gọi là bất thường. Với những người yếu sẵn, đã thiếu máu trong thời kỳ có thai, nếu chảy máu trong thời kỳ 4 sổ rau chưa quá 300ml cũng có thể ảnh hưởng đến toàn trạng cảu thai phụ và có thể gây sốc do mất máu [69]. Theo một định nghĩa khác, lượng máu mất sau đẻ chiếm khoảng 10% khối lượng máu của toàn cơ thể, nếu lượng máu mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọi là chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) [47]. Vì vậy, khối lượng máu chảy để có thể gọi là chảy máu bất thường ít hay nhiều là tùy trường hợp cụ thể, nhất là ở tuyến xã, cần xử trí sớm để khỏi bị động và nguy cơ đến thai sản. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường. Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kỳ hậu sản [29]. Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị thiếu máu trong ba tháng cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 - 60%, vì vậy có thể tạm thời quy định nếu lượng máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên con như chảy máu sau đẻ (băng huyết) [31]. Một trong những nguyên nhân hàng đầu của băng huyết sau sinh la do đờ tử cung. Do vậy, các nhà chuyên môn khuyến cáo, xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, như sử dụng oxytocin, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa tử cung có thể đề phòng được trên 60% số trường hợp băng huyết sau đẻ. Việc xử trí này nên được thực hiện thường quy trên mọi trường hợp đẻ có cán bộ y tế hỗ trợ. * Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ: Chảy máu sau đẻ thường xảy ra trên những sản phụ sinh con thứ 3 trở lên hoặc sản phụ có bệnh lý tiền sản giật, sản giật. Quá trình chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ bị đờ tử cung, do căng giãn quá nhiều khi có thai, do cơ tử cung kém, do rau không bong, do chấn thương đường sinh dục, nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa như tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ. 5 1.1.1.2. Nhiễm khuẩn hậu sản Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xẩy ra ở sản phụ đẻ hoặc sẩy mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám...). Trong các loại TBSK thì nhiễm khuẩn hậu sản hoàn toàn có thể phòng tránh được nếu dự phòng tốt. Nhiễm khuản hậu sản thường liên quan đến nạo phá thai không an toàn, thời gian chuyển dạ kéo dài, đỡ đẻ không đảm bảo vệ sinh vô trùng. Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [68]: + Ối vỡ non, vỡ sớm: Tùy thời gian ối vỡ sớm có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản ở mức độ nghiêm trọng khác nhau. + Sản phụ có bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới, ví dụ như viêm âm đạo, viêm cổ tử cung. + Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đảm bảo vệ sinh, vô trùng không vô khuẩn và sát khuẩn sản khoa tốt. + Các thủ thuật, phẫu thuật sản khoa không vô khuẩn nhu: mổ lấy thai, thủ thuật bóc sau. + Bế sản dịch, sót rau... Có nhiều hình thái nhiễm khuẩn hậu sản trên lâm sàng và giải phẫu, từ nhẹ đến nặng bao gồm [69]: - Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo - Viêm nội mạc tử cung - Viêm tử cung toàn bộ - Viêm phần phụ - Viêm phúc mạc khư trú ở đáy chậu, tiểu khung - Viêm phúc mạc toàn bộ 6 - Nhiễm khuẩn máu: Trong tất cả các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản thì nhiễm khuẩn máu, viêm phúc mạc toàn bộ những hình thái nặng nhất, tiên lượng rất xấu và gây tử vong rất cao. Chăm sóc y tế đóng vai trò đặc biệt trong việc phòng nhiễm khuẩn hậu sản. Để góp phần giảm tỷ lệ mắc và chết do nhiễm khuẩn hậu sản và tránh những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản cầm chăm sóc chu đáo sản phụ trước đẻ, trong khi chuyển dạ, trong và sau cuộc đẻ. Để đạt được những yêu cầu trên một trong những cong việc cần đặc biệt chú ý việc thực hiện bốn sạch sẽ [2], bao gồm: bàn tay đỡ đẻ sạch, dụng cụ sạch, môi trường đỡ đẻ sạch và sản phụ sạch. 1.1.1.3. Vỡ tử cung Vỡ tử cung là một tai biến rất nguy hiểm trong sản khoa, có thể xảy ra trong thời kỳ thai nghén và nhất là thời kỳ chuyển dạ. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời thì tai biến đó sẽ gây tử vong cả mẹ và con [69] . Song nếu quản lý thai nghén và theo dõi tốt sản phụ trong khi chuyển dạ thì có thể tránh được tai biến này. Về thực chất, tai biến vỡ tử cung là chảy máu, song nó được sắp xếp riêng để nhấn mạnh tầm quan trọng. Thường gặp vỡ tử cung khi chuyển dạ [29]. Vỡ tử cung có thể xảy ra tự nhiên, không có sự can thiệp thủ thuật của người nữ hộ sinh hay bác sĩ, có thể vỡ do can thiệp như truyền oxytocin hoặc tiến hành các thủ thuật cắt thai, hủy thai, giác hút, forceps không đúng chỉ định [62]. Một số nguyên nhân nguy cơ gây vỡ tử cung [69]: - Nguyên nhân về phía mẹ: + Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn, khung chậu méo. 7 + Có sẹo mổ cũ ở tử cung: Sẹo mổ thân tử cung để lấy thai, sẹo mổ khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ do thủng tử cung. + Các loại rách ở cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới phục hồi xấu. + Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ. + Đẻ khó do các u tiền đạo như u xơ tử cung, u nang buồng trứng.... - Nguyên nhân về phía thai: + Đẻ khó do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu. + Đẻ khó do thai to từng phần, ví dụ như não úng thủy không được phát hiện và can thiệp đúng lúc. + Đẻ khó do ngôi, kiển bất thường: Ngôi mặt cằm cùng, ngôi vai... + Đẻ khó do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cung. - Nguyên nhân do can thiệp: + Do truyền oxytocin hoặc thuốc tăng cơn co không đúng chỉ định và liều lượng + Do can thiệp thủ thuật: Nội xoay trong thai ngôi vai, kéo thai thô bạo trong ngôi mông, giác hút, forceps không đúng chỉ định và không đủ điều kiện. + Đề nghị sản phụ rặn khi ngôi thai chưa lọt 1.1.1.4. Sản giật/tiền sản giật Sản giật là một tai biến nghiêm trọng, biển hiện bằng một trạng thái co giật liên tiếp rồi sau đó là hôn mê, xảy ra trong những tháng cuối của thai nghén, trong chuyển dạ hoặc cũng có thể sau đẻ [69]. Sản giật là biến chứng của tiền sản giật [69], khoảng 75% sản giật xảy ra ở ba tháng cuối thai kỳ 20% trong chuyển dạ và 1 - 5% trong thời kỳ hậu 8 sản, chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật còn là triệu chứng của các bệnh tăng huyết áp hay do bệnh thận mạn tính bị nặng lên khi có thai, thường gặp trong các trường hợp: người trẻ, đẻ con so, người lao động nặng, mệt mỏi mà gần đến tháng đẻ không được nghỉ ngơi, thời tiết quá lạnh. Sản giật thường có các dấu hiệu báo trước như: khó chịu, nhức đầu, hoa mắt, mệt mỏi, phù, tiểu ít, albumin niệu tăng rõ rệt, huyết áp tăng, có khi lên tới 200/170mmHg. Sản giật thường có các biểu hiện bằng những cơn co giật qua bốn giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật giãn cách, giai đoạn hôn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn giật. Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc thai nghén thường gặp, biểu hiện tình trạng huyết áp cao với protein niệu, xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và biến mất hoàn toàn sau khi sinh. Tiền sản giật có thể xuất hiện sớm hơn, trước tuần 20, trong trường hợp đa thai và thai trứng. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giời, vài ngày, vài tuần, tùy mức độ nặng hay nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này [68]. Nếu tiền sản giật không được điều trị có thể dẫn đến biến chứng như: rau bong non, phù phổi, xuất huyết não, rối loạn tâm thần cho mẹ hoặc tử vong (10%). Tiền sản giật có thể khiến người mẹ bị tổn thương các cơ quan gan, thận chảy máu (máu chảy không cầm được hay co giật khi chuyển dạ) làm thai nhi chậm phát triển, suy thai, thậm chí chết trong tử cung. Do chưa xác định được rõ nguyên nhân của tiền sản giật nên chưa có cách điều trị đặc hiệu và phòng ngừa bệnh này. * Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển nhiễm độc thai nghén, sản giật và tiền sản giật [68]. - Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá đến sự phát sinh nhiễm độc thai nghén, sản giật và tiền sản giật [68]: 9 - Số lượng thai: thai đôi, đa thai - Chế độ dinh dưỡng: Tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn ở người suy dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Ze... - Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần là yếu tố nguy cơ. - Tiền sử sản khoa đã có nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, sản giật. Nhiễm độc thai nghén – sản giật/ tiền sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám thai định kỳ để phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bất thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm độc thai nghén- sản giật / tiền sản giật. 1.1.1.5. Uốn ván sơ sinh Uốn ván là bệnh do độc tố uốn ván tác động vào hệ thần kinh cơ. Sau khi người bệnh có vết thương hở tiếp tục xúc với với nha bào uốn ván có trong đất, môi trường xung quanh. Ví dụ: vết thương bẩn hoặc cuống rốn trẻ sơ sinh bị bẩn. Mọi lứa tuổi đều có thể bị mắc bệnh uốn ván. Bệnh có thể gặp và nguy hiểm ở trẻ sơ sinh được gọi là uốn ván sơ sinh (UVSS). Hầu hết trẻ sơ sịnh mắc UVSS đều tử vong. UVSS hay gặp ở vùng nông thôn, miền núi nơi có tỷ lệ đẻ tại nhà cao, đẻ và chăm sóc rốn không đảm bảo vô trùng. Trong năm 2000. Tổ chức Y tế thế giớ ước tính có 200.000 trẻ sơ sinh tử vong vì bệnh UVSS [69]. Một số điểm chính cửa UVSS: - Bệnh uốn ván do vi khuẩn có trong môi trường gây bệnh - Nhiễm trùng xảy ra khi đẻ không sạch, khi sử dụng dụng cụ cắt rối bị nhiễm bẩn. 10 - Lý d o chính dẫn đến uốn ván sơ sinh là: dụng cụ cắt rốn không tiệt khuẩn, người đỡ đẻ không sát khuẩn và băng gạc không tiệt khuẩn. - Hầu hết trẻ mắc UVSS đều chết. - Cách tốt nhất để phòng bệnh uốn ván là tiêm vắc xin uốn ván, làm sạch vết thương và loại bỏ tổ chức hoại tử. WHO, UNICEF and UNFPA đặt mục tiêu loại trừ UVSS toàn cầu vào năm 2005, là giảm số mắc UVSS xuống dưới 1/1000 trẻ đẻ sống trong một năm ở tất cả các huyện. Mục tiêu này đã được xác định lại bởi một cuộc họp Đại Hội Đồng Liên Hiệp quốc năm 2002 [19]. Vì vi khuẩn uốn ván luôn tồn tại trong môi trường nên việc thanh toán bệnh uốn ván là không thể thực hiện được. Việc tiêm vắc xin đạt tỷ lệ cao cần duy trì ngay cả sau khi đã đạt mục tiêu toàn cầu. Uốn ván rốn đã không được WHO xếp là một trong những TBSK nữa và ở Việt Nam, ngày 23 tháng 2 năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới đã thông báo chính thức công nhận “Việt Nam là nước đã loại trừ được bệnh uốn ván sơ sinh” [20]. Hiện nay, Vụ sức khỏe Sinh sản đã đề nghị Bộ Y tế thay tai biến do uốn ván rốn sơ sinh bằng tai biến do nạo hút thai. 1.1.1.6. Tai biến do nạo phá thai Phá thai là việc áp dụng các kỹ thuật nhằm chấm dứt thai nghén mà kết quả làm cho thay sẩy trước 22 tuần. Khái niệm phá thai được phân biệt với sẩy thai tự nhiên. Phá thai là chấm dứt thai nghén một cách có chủ ý do thai nghén ngoài ý muốn hoặc do các chỉ định điều trị khi thai nghén để lại hậu quả xấu cho mẹ (trong một số bệnh tật như tim, thận, gan mạn tính, HIV/SIDS...) hoặc cho con (các dị tật bẩm sinh để lại hậu quả nặng nề cho trẻ về thể chất và tinh thần). 11 Phá thai là thủ thuật được thực hiện nhiều trên thế giới mà chủ yếu là để loại trừ các thai nghén ngoài ý muốn. Tuy nhiên, đây cũng là vấn đề gây tranh cãi về mặt đạo đức cũng như các quan niệm, triết lý trong xã hội. Phá thai không an toàn là một thủ thuật chấm dứt thai nghén ngoài ý muốn được thực hiện bởi những người không có kỹ năng cần thiết hoặc là môi trường thực hiện không đáp ứng các điều kiện y tế tối thiểu hoặc cả hai (WHO). Hàng năm trên thế giới có khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn, chiếm gần một nửa tổng số ca nạo phá thai. 95% số ca nạo phá thai không an toàn được thực hiện tại các nước đang phát triển [80]. Ở một số khu vực, có đến 50% tổng số tử vong liên quan đến thai nghén ở phụ nữ do nạo phá thai không an toàn. Tính ra cứ mỗi phút qua đi lại có 40 phụ nữ trải qua nạo phá thai không an toàn, và mỗi ngày lại có 200 người bị chết vì nguyên nhân này. Châu Á có khoảng 10,5 triệu ca trong nwam 2000, chiếm 55% số nạo phá thai không an toàn, cao nhất so với bất kỳ khu vực nào trên thế giới, tiếp đến là châu Phi: 4,2 triệu, Mỹ la tinh và vùng Caribee: 3,7 triệu...[112]. Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam, cứ năm ngày lại có một phụ nữ chết do nạo hút thai không an toàn. Hiện nay chưa có biện pháp quản lý các cơ sở nạo phá thai và đó cũng là nguyên nhân chính làm trở ngại cho việc hạ thấp tỷ lệ phá thai [40]. Ngoài 5 tai biến sản khoa kể trên (trừ tai biến do UVSS). Tổ chức Y tế thế giới còn xếp thêm hai loại nữa thuộc tai biến sản khoa. đó là: chuyển dak kéo dài/ đình trệ hoặc đẻ khó và chửa ngoài tử cung [89]. 1.1.1.7. Chuyển dạ kéo dài/ đình trệ hoặc đẻ khó Đẻ khó thì một trong những yếu tố như cơ co tử cung, phần mềm khung chậu, thai nhi và phần phụ của thai không được bình thường đem lại 12 hậu quả là cuộc chuyển dạ kéo dài và ngôi thai khó lọt, khó sổ, có khi không thể đẻ được [69]. Nguyên nhân có thể là cơn co bất thường, khung chậu hẹp, phần mềm giãn nở không tốt, ngôi bất thường, phần phụ của thai như màng ối, nước ối, dây rau, bánh rau không bình thường. Ngoài những nguyên nhân chủ yếu trên, còn có nguyên nhân khác gây đẻ khó, đó là tình trạng toàn thân của thai phụ. Thai phụ bị các bệnh như thiếu máu nặng, bệnh phổi, bệnh thận, bệnh tim, bệnh nhiễm khuẩn, khi chuyển dạ cần phải can thiệp vì không thể rặn được hoặc không để thai phu rặn. Có thể phân loại các nguyên nhân chủ yếu của đẻ khó như sau: - Đẻ khó do khung chậu - Đẻ khó do khối u tiền đạo - Đẻ khó do tử cung, âm đạo, tầng sinh môn - Đẻ khó do con co tử cung - Đẻn khó do phần phụ của thai - Đẻ khó do thai to và ngôi thai. Nói chung, ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình là 16 - 24 giờ, ở người con dạ là 8 - 12 giờ. Bình thường thời kỳ sổ thai ở người con so là 50 phút, người con dạ là 20 phút [69]. Các trường hợp chuyển dạ bất thường, bao gồm: + Giai đoạn I của chuyển dạ kéo dài > 12 giờ (pha tiềm vàng) + Giai đoạn II của chuyển dạ kéo dài > 1 giờ tính từ giai đoạn II tích cực (pha tích cực – khi sản phụ bắt đầu muốn rặn). + Bất tương xứng khung chậu và thai nhi, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi do âm đạo, tầng sinh môn cứng hơn người con dạ. 13 Để khắc phục những trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, một trong những nhiệm vụ hàng đầu là công tác chăm sóc trước, trong và sau khi sinh. Theo dõi và phát hiện được những trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài để có được những biện pháp xử trí phù hợp, kịp thời sẽ mang lại sự an toàn cho cả mẹ và con. 1.1.1.8. Chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là tình trạng được thụ thai và làm tổ ngoài tử cung. Trong quá trình phát triển thai to lên và không được bảo vệ (tử cung) gây chảy máu từ bọc thai ở ngoài tử cung, biểu hiện bằng chậm kinh, ra máu, đau bụng. Tai biến này rất nguy hiểm, nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời thì sẽ bị mất máu và dẫn đến tử vong. Hiện nay, tai biến này đang có xu hướng tăng lên. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến CNTC [38]: - Tuổi của bệnh nhân: Nhóm phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ mắc CNTC cao vì phụ nữ lớn tuổi thường bị viêm sinh dục gây hậu quả xấu và để lại di chứng cho tử cung, vòi trứng do đó kích thích quá trình làm tổ ngoài tử cung của trứng đã thụ thinh [37]. - Tiền sử viêm nhiễm: Vì quá trình viêm nhiễm nhiều lần đã làm hẹp lòng vòi tử cung, làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. - Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung: Các phẫu thuật vùng này làm tăng nguy cơ dính trong ổ bụng hoặc viêm nhiễm vùng tiểu khung mà hậu quả gây co, kéo, xoắn, gập vòi tử cung làm cản trở quá trình di chuyển của trứng và gây nên CNTC. - Tiền sử nạo hút thai, sẩy thai: NHT càng nhiều, nguy cơ sót rau hoặc viêm nhiễm sau NHT càng tăng, sẽ làm viêm nhiễm vòi tử cùng đặc biệt là 14 khi sẩy thai, ra huyết kéo dài càng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục, làm tăng nguy cơ CNTC. Tóm lại, trên cơ sở những khái niệm từng loại TBSK, có sự khác nhau và phân loại các TBSK giữa WHO và Việt Nam. Bảng tổng hợp dưới đây sẽ thấy rõ sự phân loại TBSK. Bảng 1.1. Thống kê các loại TBSK phân theo WHO và Việt Nam TT Các loại TBSK Phân loại WHO Phân loại Việt Nam X 1. Chảy máu trước, trong và sau đẻ X 2. Chuyển dạ kéo dài/ đình trệ X 3. Nhiễm khuẩn hậu sản X X 4. Tai biến do sẩy. nạo phá thai X X* 5. X X Tiền sản giật/ Sản giật 6. Chửa ngoài tử cung X 7. Vỡ tử cung X X 8. Uốn ván sơ sinh X X * Vụ sức khỏe sinh sản đang đề nghị Bộ Y tế Việt Nam thay tai biến do uốn ván rốn bằn tai biến do sẩy/ nạo phá thai, vì tai biến này hiện đã được loại trừ ở Việt Nam. 1.1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến tai biến sản khoa 15 1.1.2.1. Những nguy cơ từ người mẹ và thai nhi trong các thời kỳ thai nghén. Thai nghén là một quá trình sinh lý bình thường, nhưng nó liên quan nhiều đến nguy cơ về sức khỏe và sự sống của cả mẹ và con. Quá trình mang thai là thời gian chờ đợi đầy hy vọng và hạnh phúc, nhưng cũng là thời gian của sự lo lắng đối với người phụ nữ và gia đình. Ngày xưa, cha ông ta có câu “Chửa là cửa mả”. Chính vì vậy trong quá trình mang thai có ý nghĩa rất quan trọng. Nó giúp đem lại sự sống, niềm vụ, hạnh phúc trọn vẹn cho cả mẹ, con, gia đình và xã hội. a, Định nghĩa thai nghén có nguy cơ cao Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai không có lợi cho mẹ và thai nhi có thể dẫn tới tử vong cho cả mẹ hoặc thai nhi. Nhưng thai phụ có khả năng bị nguy cơ cao, nếu được chăm sóc tốt, thường xuyên sốt thời gian thai nghén, có thể hạn chế được sự nguy hiểm cho thai phụ. Làm tốt công tác phát hiện thai nghén có nguy cơ cao để chăm sóc kịp thời sẽ giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ và con. b, Nguy cơ da thể trạng và tiền sử người mẹ - Cơ thể người mẹ kém phát triển: Chiều cao dưới 1,45m, cân nặng dưới 35kg. Có thể đây là biểu hiện gián tiếp của cơ thể yếu, khung chậu bé. - Câu trúc khung chậu bất thường: Khung chậu hẹp, lệch, méo, khung chậu nhỏ, cuối cùng là đẻ khó, mẹ bị vỡ tử cung, con bị chết. - Mẹ tuổi nhiều: Con so, mẹ trên 35 tuổi, con dạ mẹ trên 45 tuổi. Người chửa con so nhiều tuổi có tầng sinh môn rắn, thai khó sổ và dễ bị ngạt khi sổ. Người chửa con dạ nhiều tuổi, có thể thai không được bình thường , tử cung bị nhéo, con so kém phát triển, ngôi không thuận. 16 - Đã đẻ nhiều lần: Từ 4 lần trở lên. Tử cung mềm, khó giúp ngôi bình chỉnh tốt, khi chuyển dạ cơn co tử cung có thể yếu, sau đẻ dễ bị đờ tử cung dẫn tới băng huyết. - Tiền sử sẩy hoặc đẻ lần trước phải can thiệp: như nạo nhiều lần, foóc – xép, mổ đẻ... sẽ để lại tổn thương ở tử cung với sẹo yếu, có thể gây nứt rạn, vỡ tử cung trong khi chuyển dạ, cũng có khi sự kém phát triển của thai trong thời kỳ thai nghén, khiến lần có thai này phải cảnh giác. - Tiền sử bị tiền sản giật/sản giật, chảy máu sau khi đẻ: sẽ là nguy cơ cao và cũng có thể lập lại trong làn có thai này. c, Những nguy cơ do các bệnh nội khoa người mẹ đang mắc Các bệnh tim mạch: - Làm người mẹ yếu sức, không đảm bảo ôxy và dinh dưỡng cho thai phát triển trong tử cung. - Người mẹ yếu sức không chịu đựng được những thay đổi sinh lý nặng nề của thai nghén. - Người mẹ khó chịu đựng được những gắng sức trong khi chuyển dạ đẻ như cơ co tử cung, rắn đẻ... Các bệnh về máu: Thiếu máu, rối loạn đông máu. Thiếu máu làm mẹ yếu sức. thai kém phát triển, mẹ khó chịu đựng những gắng sức trong khi chuyển dạ. Rối loạn đông máu có thể dẫn tới tăng băng huyết sau đẻ, trong thời kỳ sổ rau. Các bệnh viêm gan, viêm thận, lao phổi, hen phế quản: - Viêm gan có thể làm suy gan, giảm khả năng thải độc của cơ thể, dẫn tới hôn mê, tiên lượng rất nặng. - Viêm thận có thể dẫn đến phù, huyết áp cao, dẫn đến tiền sản giật và có thể sẽ gây nên sản giật. 17 - Lao phổi và hen phế quản làm người mẹ thiếu ô xy trường diễn, thai kém phát triển và yếu. Khi chuyển dạ, tình trạng thiếu ô xy lại càng trầm trọng, có thể dẫn đến sự suy thai nặng, ngạt thai, suy hô hấp nặng do mẹ. 18 d, Những nguy cơ do tình trạng thai nghén hiện tại nguy cơ trong 3 tháng đầu: - Sẩy thai: có thể gây chảy máu nhiều, đòi hỏi phải gải quyết cấp cứu. Sẩy thai, sót rau có thể gây rong huyết, nhiễm khuẩn. - Chửa ngoài tử cung: Thường gặp ở vòi trứng, thai không phát triển được lâu, vòi trứng sẽ bị vỡ sớm và gây chảy máu trong dự dội có tính chất cấp cứu, rất nguy hiểm cho tính mạng người mẹ. - Chửa trứng: Có thể gây nghén nặng, thiếu máu, nhiễm độc. Khi sẩy gây chảy máu nhiều. Biến chứng có thể thành ung thư nguyên bào nuôi, tiên lượng xấu. Nguy cơ trong 3 tháng giữa và cuối: - Thai chết lưu trong tử cung: Gây chảy máu trong khi sẩy hoặc đẻ. Rất dễ bị nhiễm khuẩn khi bị vỡ ối sớm, sẩy hoặc đẻ kéo dài. - Đẻ non, thai kém phát triển trong tử cung: Thai dễ bị sang chấn trong khi đẻ, dễ bị ngạt, thai nhi yếu, khó nuôi. - Đa ối, thiểu ối: Có thể kèm theo một tỷ lệ nhất định thai dị dạng. Đa ối làm ngôi thai bình chình không tốt, dễ dẫn tới ngôi thai bất thường. Khi chuyển dạ, cơn co hỗn loạn, dễ đờ tử cung sau đẻ. Nước ối ít cũng làm ngôi thai bình chỉnh không tốt, ít được bảo vệ khi có cơn cơ tử cung và dễ suy thai. - Nhiễm độc thai nghén - Thai già tháng: Do suy rau, thoái hóa rau, tuần hoàn rau thai kém, thia bị thiếu ô xy, dễ suy, ngạt trong khi chuyển dạ. Lượng nước ối giảm cũng dễ bị suy thai. - Ngôi thai bất thường vào tháng cuối cùng của thời kỳ thai nghén. Có nhiều khả năng vẫn giữ nguyên ngôi thai bất thường trong khi chuyển dạ và gây đẻ khó. 19 - Song thai, đa thai: Thai có thể vướng vào nhau, có thể ngăn cản sự bình chỉnh của rau, gây cản trở trong cuộc đẻ. Tử cung to, cơn co có thể không đều và sau đẻ dễ đờ tử cung. - Nguy cơ trong khi chuyển dạ đẻ: - Rau tiền đạo: Có thể làm ngôi bình chỉnh không tốt, gây khó đẻ, ngăn cản đường ra của thai. Gây chảy máu khi có thai, đặc biệt gây chảy máu nhiều khi chuyển dạ và khi bong rau. - Rau bong non: Dẫn tới suy thai, chết thai, chảy máu mẹ. - Vỡ tử cung: Là một tai biến trong sản khoa, có thể xảy ra trong khi có thai trong những tháng cuối và nhất là trong khi chuyển dạ. Gây chết thai, chảy máu mẹ, có thể gây tử cung. - Sản giật. - Rối loạn cơn co tử cung: Đặc biệt cơn co quá mau, quá mạnh, dẫn tới suy thai, vỡ ối sớm, vỡ tử cung - Vỡ ối sớm, ối vỡ non: Dẫn tới suy thai, nhiễm khuẩn ối. - Chuyển dạ kéo dài: Dẫn tới suy thai, vỡ tử cung - Sa cuống rốn: Dẫn tới chết thai Nguy cơ sau đẻ: - Đờ tử cung: Gây băng huyết - Sót rau: Gây chảy máu và nhiễm khuẩn - Chấn thương đường sinh dục: Gây chảy máu 1.1.2.2. Những yếu tố nguy cơ ngoài thai nghén liên quan đến TBSK Khi người phụ nữ mang thai có dấu hiệu nguy hiểm liên quan đến tai biến sản khoa, người phụ nữ đối mặt với một số rào cản. Một trong những rào cản này là kinh tế như: thiếu tiền để trả cho dịch vụ. Một trong những rào cản 20 nữa là yếu tố văn hóa, ví dụ: đời sống phụ nữ có giá trị thấp kém, phong tục tập quán lạc hậu. Một rào cản nữa là yếu tố địa lý như: khoảng cách đi lại xa và đường sá xấu. Bất kỳ yếu tố nào ở trên gây ra sự chậm trễ điều trị có ảnh hưởng đến mạng sống của bà mẹ [90]. Những yếu tố ảnh hưởng gây ra sự chậm trễ, có thể xếp thành các nhóm. Tác giả Deborah Maine [90] mô tả và sắp xếp các nhóm của sự chậm trễ đó thành mô hình “3 chậm trễ” từ năm 1991. Tới năm 2001, trong cuốn Chuẩn bị cho sự sinh đẻ và sãn sàng đối phó với TBSK “Birth prepare and complication rea diness” WHO đã đưa thêm một nhóm của sự chậm trễ nữa và dựa trên mô hình của Deborah Maine vẽ lại thành mô hình “4 chậm trễ” (The 4 Delays) được trình bày ở sơ đồ dưới đây [113]. Các yếu tố ảnh hưởng sử dụng dịch vụ và kết quả Các thời kỳ chậm Nhận thức của gia đình, cộng đồng, xã hội và bản thân người phụ nữ Giai đoạn 1: Nhận ra dấu hiệu Nguy hiểm Các yếu tố kinh tế xã hội/ văn hóa Giai đoạn 2: Quyết định tìm kiếm chăm sóc Giai đoạn 3: Xác định và đi đến cơ sở y tế Tiếp cận cơ sở y tế Chất lượng chăm sóc Giai đoạn 4: Tiếp nhận điều trị đầy đủ và thịch hợp Sơ đồ 1.1. Mô hình 4 chậm