.
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ PHƢƠNG HUỆ
NHËN XÐT T×NH TR¹NG KIÓM SO¸T
§¦êNG HUYÕT Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH
NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 Cã BÖNH THËN M¹N TÝNH
Chuyên ngành : Nội Tiết
Mã số
: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
HÀ NỘI – 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trƣờng Đại Học Y Hà Nội
Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Nội Tiết - ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt
nghiệp.
Ban giám đốc, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Nội Tiết - Bệnh viện
Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đƣợc đi học và học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân,
giảng viên bộ môn Nội tổng hợp trƣờng Đại học Y Hà Nội, ngƣời thầy đã
tận tình dạy bảo và trực tiếp hƣớng dẫn cho Em trong suốt quá trình học tập
và thực hiện đề tài này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cƣơng, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho Em
những ý kiến quý báu để Em có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những ngƣời thân
trong gia đình và bạn bè tôi, những ngƣời đã luôn ở bên tôi, giúp đỡ và động
viên tôi trong suốt quá trình học tập và làm đề tài, để tôi yên tâm học tập,
vƣợt qua những khó khăn trong cuộc sống và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2013
3
Lê Thị Phƣơng Huệ
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn trung thực và
không trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào đƣợc công bố trƣớc đó.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2013
Tác giả
Lê Thị Phƣơng Huệ
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
: Hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh tiểu đƣờng
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
ADA
: Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes Association)
ADVANCE : Đánh giá kiểm soát của Diamicron và Preterax trong kiểm
soát bệnh tiểu đƣờng và mạch máu.
(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled Evaluation)
BMI
: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BN
: Bệnh nhân
BTMT
: Bệnh thận mạn tính
BV
: Bệnh viện
CT
: Cholesterol
DCCT
: Nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát ĐTĐ
(Diabetes Control and Complication Trial)
ĐTĐ
: Đái tháo đƣờng
GM
: Glucose máu
HA
: Huyết áp
HDL - C
: High - density lipoprotein cholesterol
MAU
: Albumin niệu vi lƣợng (microalbumin urine)
ACR
: Tỷ số albumin niệu trên creatinin niệu (albumin creatinin ratio)
KSGM
: Kiểm soát glucose máu
LDL - C
: Low – density lipoprotein cholesterol
MLCT
: Mức lọc cầu thận
min - max
: Giá trị nhỏ nhất – Giá trị lớn nhất
n
: Số bệnh nhân
THA
: Tăng huyết áp
TG
: Triglycerid
UKPDS
: Nghiên cứu tiền cứu ĐTĐ ở Vƣơng quốc Anh
(United Kingdom Prospective Diabetes Study)
XN
: Xét nghiệm
ACCORD
5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 12
1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ................................................................ 12
1.1.1. Định nghĩa....................................................................................... 12
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ..................................................................... 12
1.1.3. Dịch tễ học ...................................................................................... 12
1.1.4. Biến chứng mạn tính ....................................................................... 13
1.2. BIẾN CHỨNG THẬN Ở BN ĐTĐ ...................................................... 14
1.2.1. Sinh lý bệnh: ................................................................................... 14
1.2.2. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh trong bệnh thận do ĐTĐ .................... 16
1.2.3. Các giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ .................................................. 17
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của BTMT do ĐTĐ ........................................ 17
1.2.5. Các yếu tố liên quan........................................................................ 23
1.2.6. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính .................................. 24
1.3. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH ... 25
1.3.1. Kiểm soát glucose máu ................................................................... 25
1.3.2. Kiểm soát huyết áp ......................................................................... 28
1.3.3. Kiểm soát tình trạng protein niệu ................................................... 28
1.3.4. Kiểm soát lipid máu ........................................................................ 28
1.3.5. Bỏ thuốc lá ...................................................................................... 28
1.3.6. Giảm thiểu các yếu tố liên quan ..................................................... 28
1.3.7. Điều trị các triệu chứng và biến chứng của suy thận mạn.............. 29
1.3.8. Tham khảo ý kiến chuyên khoa Thận – Tiết niệu .......................... 29
1.3.9. Dự phòng bệnh thận ĐTĐ .............................................................. 29
6
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 30
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN ....................................................................... 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu ............................................... 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ TIẾN HÀNH ........................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. ........................ 31
2.2.2. Các bƣớc tiến hành: ........................................................................ 31
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BN NGHIÊN CỨU ................................. 42
3.1.1. Giới và tuổi ..................................................................................... 42
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và XN chung của BN nghiên cứu ........ 43
3.1.3. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ................................... 44
3.1.4. Đặc điểm về creatinin máu và mức lọc cầu thận ............................ 46
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng các biến chứng của BN nghiên cứu ................ 47
3.1.6. Tình huống phát hiện bệnh thận ..................................................... 48
3.1.7. Đặc điểm về tiền sử gia đình mắc bệnh thận và ĐTĐ .................... 49
3.2. ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG KSGM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY
CƠ KHÁC CỦA BN ............................................................................. 49
3.2.1. Tình trạng KSGM đói và HbA1c trung bình của BN nghiên cứu .. 49
3.2.2. Đặc điểm kiểm soát lipid máu ........................................................ 50
3.2.3. Đặc điểm tình trạng protein niệu .................................................... 51
3.2.4. Đặc điểm THA ................................................................................ 51
3.2.5. Đặc điểm BMI của BN nghiên cứu ................................................ 52
3.2.6. Đặc điểm tình trạng hút thuốc ........................................................ 53
3.3. Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến BTMT của BN nghiên cứu ..... 53
3.3.1. Về phía bệnh nhân .......................................................................... 53
7
3.3.2. Về phía thầy thuốc .......................................................................... 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ........................... 59
4.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................. 59
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 59
4.1.3. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ................................................. 60
4.1.4. Tuyến điều trị và chuyên khoa điều trị ........................................... 61
4.1.5. Giá trị creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận .......................... 62
4.1.6. Đặc điểm lâm sàng các biến chứng của BN nghiên cứu ................ 63
4.1.7. Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ và bệnh thận ........................................ 66
4.2. NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ .. 66
4.2.1. Tình trạng kiểm soát glucose máu .................................................. 66
4.2.2. Tình trạng rối loạn lipid máu .......................................................... 67
4.2.3. Tình trạng protein niệu và microalbumin niệu ............................... 68
4.2.4. Đặc điểm THA ................................................................................ 70
4.2.5. Đặc điểm BMI ................................................................................ 71
4.2.6. Tình trạng hút thuốc........................................................................ 72
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BTMT CỦA BN NGHIÊN CỨU .. 72
4.3.1. Về phía bệnh nhân .......................................................................... 72
4.3.2. Về phía thầy thuốc .......................................................................... 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
8
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại các giai đoạn bệnh thận theo Shulze – 1995 ................. 17
Bảng 1.2. Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận ........................... 18
Bảng 1.3. Phân loại BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ 2002 ....................... 24
Bảng 1.4. Sử dụng thuốc ĐTĐ khi có suy thận .............................................. 27
Bảng 2.1. Đánh giá KSGM theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam..................... 36
Bảng 2.2. Phân loại BMI cho khu vực châu Á – Thái Bình Dƣơng ............... 37
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII -2003.................................... 38
Bảng 2.4. Phân độ thiếu máu theo WHO 2001 ............................................... 38
Bảng 3.1 Tuổi trung bình và giới của BN nghiên cứu .................................... 42
Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và XN chung của BN nghiên cứu........ 43
Bảng 3.3. Tỷ lệ BN theo tuyến điều trị ........................................................... 45
Bảng 3.4. Tỷ lệ về chuyên khoa của bác sỹ điều trị........................................ 45
Bảng 3.5. Creatinin máu trung bình của BN nghiên cứu theo giới ................ 46
Bảng 3.6. Tỷ lệ BTMT theo giai đoạn bệnh ................................................... 46
Bảng 3.7. Đặc điểm các biến chứng của BN .................................................. 47
Bảng 3.8. Tỷ lệ BN có hạ đƣờng huyết........................................................... 48
Bảng 3.9. Tình huống phát hiện ở BTMT lần đầu phát hiện .......................... 48
Bảng 3.10. Bảng tỷ lệ BN có tiền sử gia đình bị ĐTĐ và bệnh thận .............. 49
Bảng 3.11. Giá trị GM đói và HbA1c trung bình của BN .............................. 49
Bảng 3.12. Phân loại mức độ KSGM theo HbA1c ......................................... 50
Bảng 3.13. Tỷ lệ BN có protein niệu .............................................................. 51
Bảng 3.14. Phân loại BN nghiên cứu theo BMI ............................................. 52
Bảng 3.15. So sánh sự khác biệt BMI giữa 3 mức độ BTMT ........................ 52
Bảng 3.16. Tỷ lệ BN hút thuốc và MLCT trung bình theo tình trạng hút thuốc... 53
Bảng 3.17. Tỷ lệ BN sử dụng loại thuốc KSGM trƣớc khi vào viện .............. 57
Bảng 3.18. Các phác đồ điều trị thuốc ĐTĐ ................................................... 58
9
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của BN nghiên cứu .............................. 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo thời gian phát hiện bệnh ................................. 44
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tỷ lệ rối loạn lipid máu ............................................... 50
Biểu đồ 3.4. Tình trạng mức độ kiểm soát HA ............................................... 51
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ BN thực hiện chế độ ăn và luyện tập ................................ 53
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ BN tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ và thuốc HA .................. 54
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ BN theo dõi GM, HA, khám định kỳ ................................ 55
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm giá trị MLCT trƣớc và sau khi vào viện của BN có XN cũ ... 56
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh trong bệnh thận do ĐTĐ ............................... 14
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 41
10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu,
bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các nƣớc
đang phát triển trong đó có Việt Nam [1], [2]. ĐTĐ týp 2 thƣờng đƣợc phát
hiện muộn, vì vậy, theo một số thống kê, tại thời điểm chẩn đoán bệnh thì
khoảng 20% BN đã có tổn thƣơng thận, 50% đã có bệnh tim mạch [3], [4].
ĐTĐ gây ra rất nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm nhƣ bệnh võng mạc
ĐTĐ, tổn thƣơng thần kinh, bệnh mạch máu lớn, loét chân, nhiễm trùng, đặc
biệt là tổn thƣơng thận.
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh thận
do ĐTĐ, trong đó tăng glucose máu và THA là hai yếu tố đƣợc khẳng định
đóng vai trò chính [5], các yếu tố nguy cơ khác của bệnh thận ĐTĐ nhƣ rối
loạn lipid máu, protein niệu, hút thuốc, béo phì,...đã và đang đƣợc tiếp tục
chứng minh[6]. Bên cạnh đó, ảnh hƣởng của những yếu tố liên quan nhƣ
tuân thủ điều trị, vấn đề điều trị thuốc, khám định kỳ, ... khiến cho bệnh thận
ĐTĐ phát hiện muộn, hoặc, là yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh đến
bệnh thận mạn giai đoạn cuối, làm cho việc điều trị trở nên cực kỳ vất vả.
Ở Mỹ, ĐTĐ chiếm gần 45% trong các nguyên nhân gây bệnh thận
mạn giai đoạn cuối [7], [8]. Theo hệ thống dữ liệu thận của Mỹ USRDS
(United States Renal Data System) cho thấy gia tăng 30% tỷ lệ mới mắc
BTMT giai đoạn cuối ở BN ĐTĐ ở Mỹ từ năm 1992 đến năm 2008 [8]. Mặc
dù, đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị nhƣng mỗi năm có hơn 1 triệu ngƣời
chết do BTMT giai đoạn cuối, chi phí dành cho việc điều trị này rất tốn kém,
tại Anh chiếm 2% ngân sách, tại Mỹ cần khoảng 31,9 tỷ USD trong năm
2005 và đến năm 2009 tăng lên 42,5 tỷ đô [9].
11
Để ngăn chặn, hạn chế tình trạng này cần phát hiện và điều trị sớm,
kiểm soát tích cực đồng thời các yếu tố nguy cơ, làm giảm rõ rệt tỷ lệ các
biến chứng của bệnh ĐTĐ. Trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng,
theo dõi dọc thời gian dài (DCCT, UKPDS, Kumamoto, ADVANCE ...) cho
thấy KSGM tích cực làm giảm đáng kể các biến chứng về mạch máu nhỏ,
đặc biệt tỷ lệ mắc biến chứng thận giảm từ 30 - 70% tùy nghiên cứu [10],
[11], [12], đồng thời cũng làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận đến
giai đoạn cuối [13], [14].
Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá về các yếu tố nguy cơ
của biến chứng thận trên BN ĐTĐ, tuy nhiên các nghiên cứu về việc kiểm
soát các yếu tố nguy cơ trên ở đối tƣợng BN ĐTĐ – BTMT còn chƣa nhiều.
Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, nhiều BN ĐTĐ týp 2 nhập viện ở
giai đoạn muộn, đặc biệt là biến chứng thận tuy mới phát hiện lần đầu nhƣng
có nhiều BN đã ở giai đoạn suy thận mạn. Phần lớn những BN này trong
tình trạng đều không khám bệnh và theo dõi thƣờng xuyên, vì vậy kiểm soát
đƣờng huyết và các yếu tố nguy cơ khác đều không đạt mục tiêu điều trị. Để
giúp các thầy thuốc lâm sàng có cách nhìn khách quan về thực trạng bệnh
thận mạn và các yếu tố nguy cơ kèm theo của bệnh cũng nhƣ đƣa đƣợc các
giải pháp khắc phụ tình trạng bệnh chúng tôi tiến hành làm đề tài:
“Nhận xét tình trạng kiểm soát đƣờng huyết và một số yếu tố nguy
cơ ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có bệnh thận mạn tính”
Với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét tình trạng kiểm soát đường huyết và một số yếu tố nguy
cơ cho bệnh thận mạn tính ở BN ĐTĐ týp 2.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh thận mạn tính ở nhóm
BN nghiên cứu.
12
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là “một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose
máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; Khiếm khuyết trong hoạt động
của insulin; Hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với sự
hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan
đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [1], [15].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn áp dụng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999, theo đó
chẩn đoán ĐTĐ đƣợc khẳng định nếu có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1.
Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h) ≥ 7 mmol/l, ít
nhất hai lần.
2.
Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, kết hợp với các triệu chứng kinh
điển của tăng glucose máu là: Uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân.
3.
Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đƣờng huyết
bằng 75gram glucose ≥ 11.1 mmol/l.
Theo Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA - 2012) có thêm một tiêu
chuẩn là HbA1c ≥ 6,5% làm với phƣơng pháp sắc ký lỏng ở phòng thí
nghiệm theo chƣơng trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ- chuẩn
hóa theo nghiên cứu DCCT [16].
1.1.3. Dịch tễ học
Thế giới: Theo Hiệp Hội ĐTĐ thế giới (IDF) [2], năm 2011 toàn thế
giới đã có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, vƣợt xa dự báo của IDF (2003) là 333
triệu ngƣời vào năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tƣơng đƣơng sẽ là
552 triệu ngƣời ĐTĐ.
13
Tại Việt nam: Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại
Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ
týp2 là 91.8% chỉ có 7.3% là ĐTĐ týp1 và 0.9% là các ĐTĐ khác [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, Hà Nội: 1,1% (Theo Phan
Sĩ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991) [17]; Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng,
Lê Văn Chi và cs năm 1992) [18]; Hồ Chí Minh: 2,52% (MaiThế Trạch và
cs năm 1993) [1]. Các nghiên cứu trên đã hơn 10 năm, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
hiện nay khoảng 3,5% trên toàn quốc, riêng tại các thành phố tỷ lệ hiện mắc
là 5,5% [19].
1.1.4. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng của BN ĐTĐ týp 2 có thể xuất hiện ngay khi mới chẩn
đoán bởi vì bệnh thƣờng không đƣợc chẩn đoán trong nhiều năm đầu do tăng
glucose máu phát triển rất từ từ và ít có triệu chứng điển hình của ĐTĐ [20].
Các biến chứng mạn của ĐTĐ đƣợc phân chia thành hai loại là biến
chứng mạch máu và không phải mạch máu [1], [21].
- Các biến chứng mạch máu:
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng thận, biến chứng mắt, biến
chứng thần kinh.
+ Biến chứng mạch máu lớn bao gồm: Bệnh mạch vành, bệnh mạch
máu não, bệnh mạch máu ngoại biên.
- Các biến chứng không phải mạch máu bao gồm [21]:
+ Bệnh lý thần kinh tự động: Tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và sinh
dục, thần kinh vận mạch, hạ đƣờng huyết không nhận biết.
+ Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ,
bệnh lý thần kinh gốc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ (tổn
thƣơng dây thần kinh sọ não, viêm đơn dây thần kinh hay viêm đa
dây thần kinh)
+ Biến chứng nhiễm trùng
+ Biến chứng bàn chân
14
1.2. BIẾN CHỨNG THẬN Ở BN ĐTĐ
1.2.1. Sinh lý bệnh:
Con đƣờng chuyển hóa
Con đƣờng huyết động
Tăng áp lực lọc
Tăng glucose máu mãn tính
- RAAS
- VEGF
- TGF-β.
- Endothelin
- AGE.
- PKC.
- Con đƣờng Polyo.
-Sản phẩm oxy hóa.
Thay đổi tín hiệu phân tử và tăng mẩu
oxygen hoạt hóa (ROS)
Hoạt hóa các yếu tố tăng trƣởng và cytokines:
TGF – β, VEGF, IL-1, TL-6, IL-18, TNF-α.
-Tích lũy chất nền gian mạch
-Dày màng đáy cầu thận
-Xơ hóa cầu thận.
-Tổn thƣơng tổ chức ống kẽ thận
-Tổn thƣơng mạch thận
Bệnh thận đái tháo đƣờng
Hình 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh trong bệnh thận do ĐTĐ [5]
15
• AGE (Advanced Glycation End products): Sản phẩm cuối của quá
trìnhglycat hóa muộn không đảo ngƣợc
• PKC (Protein ki-nase C): Protein truyền tín hiệu nội bào cho các
cytokin và hocmon
• IL: Interleukin, các cytokin: IL-1 (interleukin-1), IL-6 (interleukin-6),
IL-18 (interleukin-18)
• RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System): Hệ thống renin
angiotensin - aldosteron
• ROS (Reactive Oxygen Species): Mẩu phân tử oxy phản ứng
• TGF-β (Transforming Growth Fac-tor-beta): Yếu tố tăng trƣởng
chuyển dạng beta
• TNF-α (Tumor Necrotic Factor-alpha): Yếu tố hoại tử u
• VEGF (Vas-cular Endothelial Growth Factor): Yếu tố tăng trƣởng nội
mạc mạch
Cơ chế tổn thƣơng thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, có sự tham gia của rất
nhiều yếu tố, trong đấy hai yếu tố quan trọng là tăng glucose máu mạn tính và
vấn đề huyết động của thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên
một loạt các biến đổi trong cấu trúc thận, ngoài ra có thể chịu ảnh hƣởng
mạnh bởi yếu tố gen. Ở ĐTĐ týp1, diễn biến của cơ chế tổn thƣơng thận diễn
ra qua 5 giai đoạn rõ rệt: Chẩn đoán -> tăng lọc cầu thận ->microalbumin niệu
-->macroalbumin niệu-> suy thận mạn, đối với ĐTĐ týp2 do bệnh diễn biến
âm thầm nên ngay từ thời điểm chẩn đoán có thể đã có macroalbumin niệu,
hoặc đã có suy thận mạn rồi [4], [5].
Về hình thái: Tổn thƣơng trên cầu thận, tổ chức kẽ, tiểu động mạch,
ống thận. Cầu thận phì đại thƣờng xuất hiện sớm ở ĐTĐ týp 1. Thƣơng tổn
đặc thù cho bệnh ĐTĐ là màng đáy của cầu thận và ống thận dày lên. Tuy
nhiên ngay ở giai đoạn albumine niệu vi thể các thay đổi ở cầu thận vẫn
16
chƣa rõ rệt, đến giai đoạn protein niệu, THA, suy thận mạn sau đó, gian
mạch thƣơng tổn lan rộng xâm lấn đến mao mạch cầu thận làm giảm diện
tích lọc gây giảm chức năng thận. Giai đoạn cuối có một sự xơ hóa cầu thận
lan rộng. Bên cạnh đó, sự xơ hóa tổ chức kẽ cũng góp phần làm suy giảm
chức năng thận ở BN ĐTĐ [1], [22].
Về con đƣờng chuyển hóa: Protein đƣờng hóa, sự tạo lập các sản phẩm
cuối cùng của sự đƣờng hóa cấp cao, con đƣờng aldose reductase, các thay
đổi do glucose trên những yếu tố tăng trƣởng, điều chỉnh sự đáp ứng tăng sinh
mô sợi, chức năng của thụ thể hormone vận mạch, sản phẩm oxy hóa và các
yếu tố khác, tất cả góp phần gây tổn thƣơng thận do tăng glucose máu [8].
Về huyết động thận: Tăng mức lọc cầu thận thƣờng đi liền với tăng
lƣu lƣợng huyết tƣơng qua thận. Tăng thể tích thận có thể cũng song song
với các thay đổi này. Các thay đổi này giao động một phần theo mức kiểm
soát glucose huyết. Thực nghiệm, cho thấy, ở ngƣời tăng mức lọc cầu thận
dễ phát hiện, tuy nhiên sự tăng áp lực trong cầu thận mới chính là yếu tố gây
tổn thƣơng thận quan trọng hơn nhiều. Trên chuột ĐTĐ thực nghiệm, tăng
áp lực cầu thận sẽ cải thiện với điều trị tăng huyết áp bằng ức chế men
chuyển, hoặc chế độ ăn hạn chế protein. Các kết quả thực nghiệm cho thấy
rằng, chính tăng áp lực trong cầu thận là yếu tố gây tổn thƣơng thận quan
trọng nhất ở bệnh nhân ĐTĐ [1], [20], [21].
1.2.2. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh trong bệnh thận do ĐTĐ[22]
- Tổn thƣơng cầu thận: Dày màng đáy cầu thận, phù nề giãn rộng
khoảng kẽ, tổn thƣơng xơ hóa cầu thận dạng nốt Kimmelstiel - Wilson đƣợc
xem là tổn thƣơng đặc trƣng cho bệnh thận ĐTĐ, xơ hóa màng đáy cầu thận,
xơ hóa ổ.
17
- Tổn thƣơng tổ chức ống kẽ thận: Thoái hóa kính ống lƣợn gần, lắng
đọng phức hợp glycogen (hội chứng Armani- Ebsteina), teo ống thận, xơ hóa
kẽ thận.
- Tổn thƣơng mạch thận: Thoái hóa kính (hyalin hóa) lớp áo giữa mạch
thận, xơ hóa mạch thận.
1.2.3. Các giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ
Bảng 1.1. Phân loại các giai đoạn bệnh thận theo Shulze – 1995 [8]
Giai
đoạn
I
II
III
IV
V
Tổn thƣơng
Thận phì đại tăng
chức năng
Tổn thƣơng cầu
thận
Tổn thƣơng cầu
thận rõ, THA
Biểu hiện lâm
sàng
Suy thận
Thời gian
bị ĐTĐ
Microalbumin
niệu
Khả năng
điều trị
< 2 năm
<30mg/24 giờ
Tốt
Khả năng phục
>5 năm
<30mg/24 giờ
hồi hoặc ngừng
tiến triển.
10-15 năm
10-20 năm
20-25 năm
30-300mg/24
Còn khả năng
giờ
phục hồi
>300mg/24 giờ
Protein niệu
>500mg/24 giờ
Ít khả năng
phục hồi
Không phục hồi
Nhƣ vậy chỉ nỗ lực phát hiện biến chứng thận do ĐTĐ ở vào giai đoạn còn
khả năng hồi phục (giai đoạn I, II, III) mới hy vọng cải thiện tiên lƣợng cho BN.
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của BTMT do ĐTĐ
1.2.4.1.Tăng glucose máu
Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thƣơng thận đã đƣợc
biết thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng. Có nhiều cơ chế
tƣơng tác với nhau tác động gây tổn thƣơng thận. Điều căn bản và quan
18
trọng nhất là KSGM thật tốt ngay từ đầu, để ngăn ngừa biến chứng thận.
Việc KSGM tích cực cho thấy những kết quả rất rõ ràng nhƣ trong các
nghiên cứu sau [10], [11], [12], [23], [24].
Bảng 1.2. Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận
HbA1c
Giảm biến
DCCT
Kumamoto UKPDS
9 ->7%
9 -> 7%
8 ->7%
54%
70%
24 -33%
ADVANCE
STENO2
7,5%->6,5% 7,5 ->6,5%
21%
50%
chứng thận
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng với số lƣợng BN rất
lớn đƣợc theo dõi dọc trong thời gian dài 6-10 năm [10], [11], 12],[23], [24],
[25] đã cho thấy ý nghĩa của kiểm soát glucose máu trong hạn chế và phòng
ngừa các biến chứng ở BN ĐTĐ. Nghiên cứu DCCT từ năm 1983 đến năm
1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát tích cực glucose máu làm giảm 63% biến
chứng võng mạc, 54% biến chứng thận, 60% biến chứng thần kinh, 41% các
biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ týp 1 [10].
Năm 1998 nghiên cứu UKPDS [23], đã cho thấy cứ giảm 1% HbA1c
thì giảm đƣợc hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm đƣợc 21%
biến chứng võng mạc, 33% biến chứng thận, 43% trƣờng hợp cắt cụt chi
hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ tim
gây tử vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quỵ não gây tử vong hoặc
không tử vong. Nghiên cứu UKPDS 35 [23] cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ
tổn thƣơng cơ quan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với
nồng độ HbA1c. Nếu giảm đƣợc HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ
tử vong chung 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48%. Nghiên
cứu Kumamoto cũng thấy rõ vai trò của việc kiểm soát ĐH tích cực, khi HbA1c
giảm 2% giảm đến 69% biến chứng mắt, 70% biến chứng thận [12]. Một nghiên
19
cứu quy mô lớn khác là nghiên cứu ADVANCE (Đánh giá hiệu quả phối
hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đƣờng và mạch
máu) (Action in Diabetes and vascular disease preterax and Diamicron MR
Control and Evaluation) đƣợc thực hiện trên 11140 BN ĐTĐ týp 2 từ châu
Âu, Úc, Á, và Bắc Mỹ cho thấy giảm 14% biến chứng mạch máu nhỏ, trong
đó giảm 21% biến chứng thận [11].
1.2.4.2.Tăng huyết áp
Ở ĐTĐ týp 2, THA nhiều khi đƣợc phát hiện ngay tại thời điểm phát
hiện bệnh. Rất khó phân biệt THA có trƣớc hay ĐTĐ gây tổn thƣơng bệnh
thận có trƣớc. Ngƣợc lại với ĐTĐ týp 1, THA ở ĐTĐ týp 2, có thể có trƣớc
microalbumin niệu. Trong nghiên cứu UKPDS tại thời điểm chẩn đoán có
38% BN THA nhƣng chỉ có 21% có microalbumin niệu trong số những
ngƣời bệnh có tăng microalbumin niệu. Nhƣ vậy THA là yếu tố nguy cơ cho
sự xuất hiện của microalbumin niệu [1], [13]. Tỷ lệ THA ở ngƣời mắc bệnh
ĐTĐ týp 2 luôn cao, mối liên quan giữa THA với microalbumin niệu rồi
protein niệu cũng phức tạp hơn nhiều so với ĐTĐ týp 1. Hầu hết những ngƣời
có microalbumin niệu và protein niệu đều có THA đồng hành và số huyết áp
của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần lên [21]. Có mối
tƣơng quan nghịch giữa số HA của BN và sự suy giảm MLCT. Nhiều nghiên
cứu trên thế giới đã cho thấy đƣợc vai trò quan trọng của kiểm soát tốt huyết
áp có thể ngăn ngừa đƣợc tiến triển của các biến chứng vi mạch ở BN ĐTĐ.
Nghiên cứu đầu tiên lớn nhất về kiểm soát huyết áp là nghiên cứu
UKPDS [23] đã thấy đƣợc vai trò của việc kiểm soát HA chặt
(144/82mmHg) giảm đƣợc 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến
ĐTĐ so với nhóm không đƣợc kiểm soát HA chặt (154/87mmHg), giảm
32% các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ. Tƣơng tự, những lợi ích của
việc kiểm soát chặt HA cũng đƣợc quan sát thấy trong nghiên cứu khác nhƣ
20
nghiên cứu ADVANCE, nghiên cứu MicroHope về vai trò của Ramipril ở
BN ĐTĐ týp2, nghiên cứu ACCORD kiểm soát tối ƣu HA giảm 37%
microalbumin niệu [25]. Trong nghiên cứu RENAAL, nghiên cứu về ức chế
thụ thể angiotensin 2 (losartan) ở 1513 BN ĐTĐ týp2 có THA kiểm soát HA
chặt làm giảm 28% microalbumin niệu [4].
1.2.4.3. Protein niệu
Trong nghiên cứu PREVEND [26], 6022 ngƣời ĐTĐ không có bệnh thận
đƣợc đo mức lọc cầu thận bằng công thức Cockcroft - Gault lúc bắt đầu nghiên
cứu và lần thứ 2 sau thời gian trung bình 4,2 năm, ở lần kiểm tra thứ 2 có 253
ngƣời bị suy giảm chức năng thận mới mắc (MLCT < 60ml/phút/1,73m2). Phân
tích đa biến cho thấy mức albumin niệu khởi điểm có ý nghĩa dự báo một
cách độc lập suy giảm chức năng thận mới mắc, albumin niệu khởi điểm
càng cao thì nguy cơ suy giảm chức năng thận mới mắc càng lớn. Các
nghiên cứu lớn khác nhƣ UKPDS, DCCT,...đều cho kết quả tƣơng tự.
Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin niệu, 80% sẽ tiến
triển đến macroalbumin niệu lâm sàng trong thời gian 10-15 năm và một khi
bệnh nhân đã có albumin niệu lâm sàng, thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2
đến 20ml/phút mỗi năm nếu không có điều trị (khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 có albumin niệu lâm sàng sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối sau 10 năm).
Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có microalbumin niệu, 20-40% sẽ tiến
triển đến macroalbumin niệu sau thời gian trung bình 20 năm và có khoảng
20% sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối [14].
1.2.4.4. Rối loạn lipid máu
Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật béo phì ĐTĐ và lâm sàng cho
thấy rối loạn lipid cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến
triển của bệnh thận. Các nghiên cứu cho thấy tăng lipoprotein gây ra tổn
thƣơng tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, từ đó dẫn đến xơ hóa cầu thận
- Xem thêm -
.PDF 
94 
209 
139 
