Tài liệu Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 – 11

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chỉnh hình răng mặt (CHRM) là chuyên ngành sâu của Nha khoa nhằm nghiên cứu, theo dõi sự phát triển và tăng trưởng của hệ thống răng, hàm mặt để phòng ngừa và chữa trị các sai lệch. CHRM được chia ra làm 4 loại: CHRM phòng ngừa, CHRM can thiệp, CHRM hỗ trợ và CHRM toàn diện [3], [12], [15]. Một trong những nhiệm vụ quan trọng của CHRM là tái tạo thẩm mỹ và chức năng nhai cho bệnh nhân, muốn vậy phải xắp xếp các răng lệch lạc trở nên ngay ngắn và ăn khớp đều đặn nhau [4], [12]. Việc điều trị sớm lệch lạc răng do các thói quen răng miệng xấu như thói quen mút ngón tay, cắn môi, đẩy lưỡi và thở miệng là dùng các loại khí cụ đơn giản phòng ngừa không để các thói quen răng miệng xấu đó tác động vào làm mất cân bằng hệ thống nhai, vì vậy việc thăm khám phát hiện sớm là cần thiết [6], [8], [9], qua đó Nha sỹ sẽ phân biệt được các nguyên nhân gây lên sự lệch lạc và từ đó sẽ có một kế hoạch can thiệp hữu hiệu. Các thói quen răng miệng xấu sẽ tạo những di chuyển về răng ngoài ý muốn gây ra những lệch lạc về răng và hàm mặt, một thói quen răng miệng xấu có thể làm di chuyển lệch lạc răng trầm trọng nếu thời gian tác động đủ dài [10], [16]. Tuy nhiên, nếu các thói quen răng miệng xấu đó được chấm dứt ở một thời điểm thích hợp thì dưới áp lực của môi, má và lưỡi sẽ tự đưa các răng trở về vị trí bình thường và sự cân xứng được tái lập, nhưng khi những thói quen xấu đó kéo dài sang đến thời kỳ răng vĩnh viễn thì cần phải CHRM can thiệp để giải quyết những vấn đề sai lệch [5], [8, [15]. Yếu tố “Tăng trưởng” và yếu tố “ Thời gian” là những yếu tố chủ yếu trong sự phát triển của lệch lạc răng mặt, vì vậy các sự bất cân xứng cần phải được phát hiện sớm, từ đó có một kế hoạch cùng phương pháp 2 can thiệp thích hợp ngăn ngừa những lệch lạc hoặc thay đổi sự tăng trưởng nhằm cải thiện sự bất cân xứng [4], [10]. Các thói quen xấu về răng miệng là vấn đề đã được các Bác sỹ Răng Hàm Mặt bàn luận và nghiên cứu rộng rãi từ nhiều năm qua. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về tình trạng thói quen răng miệng xấu trong trẻ em lứa tuổi học đường. Trước những vấn đề cấp thiết nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 – 11 tại Trường tiểu học Tân Mai, Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả tình trạng lệch lạc khớp cắn ở học sinh tiểu học lứa tuổi 7 đến 11 tuổi. 2. Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 đến 11 tuổi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sự phát triển khớp cắn hệ răng sữa sang hệ răng vĩnh viễn. Quá trình hình thành và phát triển bộ răng sữa là giai đoạn đầu tiên đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của toàn bộ hệ thống nhai sau này, khoảng 3 tuổi khớp cắn bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh. Khớp cắn này được duy trì và phát triển liên tục cho đến khoảng 5 tuổi. Ở thời điểm này các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, khoảng từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương đối ổn định nhất của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ý nghĩa quan trọng đối với sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế [7], [ 9]. 1.1.1. Thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn: * Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn [1]. Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của của bộ răng sữa trước đó, thời gian diễn ra sự rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể kéo dài từ 5 – 6 tuổi đến 10 – 12 tuổi. * Thứ tự mọc răng [1]. Hàm trên: Răng số 6 – 1 – 2 – 4 – 5 – 3 – 7 . Hàm dưới: Răng số 6- 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 7 . 1.1.2. Sự thay đổi của cung hàm trong thời kỳ răng hỗn hợp: * Sự thay đổi khi răng cửa sữa được thay bằng răng cửa vĩnh viễn. Do thay đổi kích thước giữa răng sữa và răng vĩnh viễn dẫn đến những thay đổi về tình trạng răng, khớp cắn nhiều nhất. Sự biến đổi chiều hướng mọc răng, sự mòn răng theo thời gian và ảnh hưởng của cơ trong giai đoạn từ 4 6 đến 12 tuổi có nhiều thay đổi nhất, sau 12 tuổi thường ít thay đổi, gần như là ổn định [9]. * Sự thay đổi khi thay răng nanh, răng hàm. Ta đã biết khoảng “ Leeway space” là khoảng chênh lệch kích thước gần xa của các răng hàm sữa lớn hơn so với các răng hàm nhỏ vĩnh viễn, giá trị này trung bình ở hàm trên là 1,5mm, hàm dưới là 2,5mm, vì thế nói chung sự thay thế diễn ra dễ dàng [6], [7], [9]. * Sự thay đổi cung hàm theo chiều ngang. Từ lúc sinh tới lúc 2 tuổi khoảng cách giữa hai răng cửa tăng 5mm ở hàm trên và 3mm ở hàm dưới. Lúc 12 tuổi khoảng cách tăng thêm 5mm và không thay đổi từ đó. * Sự thay đổi cung hàm theo chiều đứng. Từ răng sữa đến răng vĩnh viễn được thực hiện bởi xương ổ răng và sự mọc răng. 1.2. Khớp cắn bình thường 1.2.1. Tương quan giữa các răng trong một hàm 1.2.1.1. Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc nhau ở cả mặt gần và xa, trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc. 1.2.1.2. Độ nghiêng ngoài trong của răng + Hàm trên: Các răng sau hơi nghiêng về phía ngoài + Hàm dưới: Các răng sau hơi nghiêng về phía trong Đường cong Wilson: là đường cong lõm lên trên đi qua đỉnh múi ngoài và trong các răng sau hàm dưới. 1.2.1.3. Độ nghiêng gần xa của răng Đường cong SPEE: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới [14]. 5 1.2.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới. 1.2.2.1. Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng của hàm trên và hàm dưới theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm. 1.2.2.2. Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt Nam là 2,89 ± 1,45 mm. 1.2.2.3. Đường cắn khớp: là đường nối các múi ngoài của răng sau và bờ cắn các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và cingulum các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối xứng, liên tục và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khít lên nhau [13], [14]. 1.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của ANDREWS: Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [14]. 1.3.1. Tương quan ở vùng răng hàm:  Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoài gần răng 7 hàm dưới.  Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới.  Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới. 1.3.2. Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương và độ nghiêng này thay đổi theo từng răng [14] (Hình 1.1). 1.3.3. Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng đến độ cắn phủ [14] (Hình 1.2). 6 Hình 1.1: Độ nghiêng gần, xa. Hình 1.2: Độ nghiêng ngoài, trong. 1.3.4. Không có răng xoay: 1.3.5. Không có khe hở giữa các răng: 1.3.6. Đường cong SPEE phẳng hoặc cong ít: Không sâu quá 1.5 mm Hình 1.3: Đường cong SPEE [1]. Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là tạo ra 1 khớp cắn tối ưu có thể đạt được ở mỗi bệnh nhân và tiêu chuẩn khớp cắn thực sự cho mỗi bệnh 7 nhân chỉ có thể xác định sau khi quá trình điều trị và duy trì đã được hoàn tất [2], [14], [16]. 1.4. Phân loại lệch lạc khớp cắn chiều trước – sau theo Angle: Có 4 loại [13]. 1.4.1. Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới và các răng sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn. 1.4.2. Sai khớp cắn loại I: như khớp cắn bình thường nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay. 1.4.3. Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới. Loại II gồm 2 tiểu loại:  Tiểu loại 1: Cung hàm trên hẹp. hình chữ V, nhô ra trước, răng cửa trên ngả môi, môi đóng không kín, môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên.  Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên quặp vào trong còn các răng cửa bên nghiêng ngoài. Độ cắn phủ tăng, cung răng trên thường rộng, loại này thường do di truyền. 1.4.4. Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới, các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên. Cần phân biệt sai khớp cắn loại III thật và giả. Ngày nay phân loại Angle được dùng rộng rãi để mô tả các loại sai khớp cắn, tương quan răng cối 2 hàm, tương quan 2 xương hàm, kiểu tăng trưởng và phương pháp điều trị [13], [26]. 8 Hình 1.4: Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [13]. 1.5. Thuyết về sự cân bằng: Quan điểm này nói lên rằng khi một vật chịu những lực không cân bằng thì sẽ bị đẩy và di chuyển tới một vị trí khác, điều này tương đương với hiện tượng nếu một vật chịu tác động của các lực mà không thay đổi vị trí thì các lực này cân bằng nhau. Theo lý thuyết này răng chịu lực cân bằng do răng phải chịu nhiều loại lực nhưng trong điều kiện bình thường chúng không di chuyển sang vị trí mới, do đó sự di chuyển răng chỉ xảy ra khi sự cân bằng bị pha vỡ. Quan điểm về sự cân bằng không chỉ áp dụng cho răng mà còn cho cả xương và sự phát triển của phần xương tiếp xúc với cơ luôn chịu ảnh hưởng của cơ. 9 1.5.1. Tác động của sự cân bằng lên răng: Khi chúng ta quan sát tác động của nhiều loại lực lên răng thì thấy rằng thời gian kéo dài của lực quan trọng hơn độ lớn của chúng. Lực nhai dù rất lớn nhưng chỉ xảy ra trong một thời gian rất ngắn nên không đủ kéo dài để di chuyển răng tới vị trí mới, trong khi đó lực ép của môi, má, lưỡi lên răng rất nhẹ nhàng hơn lực nhai nhưng có thể làm thay đổi sự cân bằng do có độ bền gấp nhiều lần. Các thí nghiệm cũng đã cho thấy thậm chí lực rất nhẹ cũng gây ra di chuyển răng nếu lực này kéo dài đủ lâu và giới hạn độ bền lực của con người xấp xỉ 6 giờ/ngày. Một yếu tố nữa cũng có thể tác động lên sự cân bằng là áp lực từ bên ngoài như hàm chỉnh nha, thói quen răng miệng xấu, vào thế kỷ đầu tiên sau công nguyên Celsus đã mô tả một trường hợp em bé có một chiếc răng mọc ngoài cung răng, em bé này đã đặt áp lực ngón tay lên chiếc răng đó để di chuyển chiếc răng đến vị trí thích hợp. Từ sự am hiểu về khái niệm cân bằng, ta thấy rằng có thể di chuyển răng nếu đứa trẻ giữ ngón tay ép vào răng khoảng 6 giờ hoặc hơn trong một ngày, nói một cách khác nếu thói quen này xảy ra trong một thời gian ngắn thì lực dù có mạnh tác động cũng làm di chuyển răng rất ít hoặc không có. 1.5.2. Tác động của sự cân bằng lên kích thước và hình dạng xương hàm: Những ảnh hưởng của quá trình cân bằng lên xương hàm theo nguyên tắc giống như ảnh hưởng của chúng lên răng, có nghĩa là: độ lớn của lực không quan trọng bằng thời gian mà nó tác động, những ảnh hưởng chức năng của môi trường sẽ dẫn tới sự thay đổi của cấu trúc xương do phản ứng và vị trí răng sẽ thay đổi chúng. 10 1.6. Các thói quen răng miệng xấu [8], [19]: 1.6.1. Mút ngón tay: Khớp cắn ban đầu của trẻ trước khi có thói quen xấu quan trọng trong chẩn đoán để xác định những lệch lạc gây ra bởi thói quen xấu hay có sự tham gia của yếu tố di truyền. Rakosi đã nghiên cứu trên 693 trẻ em có thói quen mút ngón tay và thấy rằng khoảng 60% trẻ đã dừng thói quen xấu này trước 2 tuổi và phần lớn trong nhóm trẻ này có khớp cắn bình thường, trong khi đó 413 trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi đều có lệch lạc khớp cắn và từ đó ông ta đưa ra kết luận rằng mút ngón tay kéo dài là nguyên nhân gây ra lệch lạc khớp cắn ở những trẻ em này. Graber cũng có kết luận tương tự là mút ngón tay được coi như là hiện tượng bình thường ở trẻ em dưới 2 tuổi và lệch lạc răng miệng vĩnh viễn sẽ xảy ra khi mà trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi. Những nghiên cứu về tỉ lệ thói quen xấu này ở trẻ em cho thấy xuất hiện nhiều nhất ở trẻ 6 – 7 tháng tuổi và giảm tới 0 ở trẻ 14 tuổi. Mút ngón tay cho dù chỉ xuất hiện một thời gian ngắn ở trẻ nhỏ cũng đều ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, xương ổ răng, Theo Graber lệch lạc vĩnh viễn sẽ xảy ra khi trẻ qua 4 tuổi do mút ngón tay không chỉ trực tiếp gây ra lệch lạc răng mà nó còn làm tăng thêm những rối loạn chức năng của hệ thống cơ quanh miệng, đặc biệt là cơ cằm và gây ra hoạt động bù trừ dẫn đến đẩy lưỡi, và tác động lâu dài các hoạt động mất cân bằng của hệ thống cơ lên răng và xương ổ răng liên quan gây ra những biến dạng ngay cả khi các thói quen xấu đó đã chấm dứt. Tác động của mút ngón tay bao gổm tác động trực tiếp và tác động gián tiếp: - Tác động trực tiếp: + Đẩy răng cửa trên ra phía ngoài. + Đẩy răng cửa dưới vào trong. 11 + Khớp cắn hở. + Hạn chế sự phát triển theo chiều đứng của các răng trước, các răng hàm mọc thụ động do có khoảng trống lâu ngày dẫn tới thay đổi hướng phát triển của XHD lên trên và ra sau quá mức tạo khớp cắn hở do xương. + Hàm trên bị hẹp dẫn tới khớp cắn chéo phía sau 1 hoặc 2 bên. - Tác động gián tiếp: + Tăng trương lực cơ môi dưới. + Nuốt đẩy lưỡi, dẫn tới làm tăng khớp cắn hở do mút ngón tay gây ra. + Mức độ lệch lạc răng miệng do mút ngón tay gây ra còn phụ thuộc vào vị trí đặt ngón tay do lực đòn bẩy của ngón tay chống lại răng và xương ổ răng, và còn phụ thuộc vào sự phát triển của cơ môi, mức độ thường xuyên cũng như sự kéo dài của thói quen xấu này. Hầu như trẻ em có thói quen mút ngón tay kéo dài đều đưa đến sai khớp cắn. Mút ngón tay trong thời kỳ răng sữa không có ảnh hưởng lâu dài đến hàm răng, nhưng nếu kéo dài sang thời kỳ răng vĩnh viễn bắt đầu mọc dẫn đến sai khớp cắn với các biểu hiện (Hình 1.5): - Răng cửa trên thưa và nghiêng về phía môi. - Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi. - Cắn hở vùng răng trước, hẹp cung răng trên (cung răng hình chữ V). Răng di chuyển ít; nhiều phụ thuộc vào thời gian tác động của thói quen, nếu trẻ mút ngón tay với áp lực mạnh nhưng không liên tục và thời gian không đủ lâu thì các răng di chuyển ít [30]. Ngược lại, trẻ mút ngón tay nhẹ nhàng nhưng kéo dài hơn 6giờ/ngày, đặc biệt là những trẻ mút ngón tay suốt đêm thì sẽ bị sai khớp cắn trầm trọng, mút ngón tay có thể gây sai khớp cắn nếu thói quen này kéo dài đến thời kỳ răng hỗn hợp và nếu thói quen kéo dài 12 sau khi răng cửa vĩnh viễn đã mọc lên cần phải điều trị chỉnh hình để giải quyết vấn đề sai vị trí của răng [21], [26], [28]. Hình 1.5: Thói quen mút tay và lệch lạc khớp cắn [22]. 1.6.2. Thói quen xấu của môi: Mút môi dưới có thể là nguyên nhân chính trực tiếp gây ra lệch lạc răng, hàm hoặc là hậu quả do hoạt động bù trừ của cơ khi có lệch lạc làm tăng them lệch lạc vốn có. Thói quen xấu mút môi dưới có thể được coi là thứ phát trong trường hợp bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại II Angle tiểu loại 1 hoặc có độ cắn chìa lớn, hoạt động của cơ môi lúc này là hoạt động thích nghi hoặc bù trừ khi môi trên và dưới khó khăn trong việc đóng kín trong lúc nuốt, do đó trẻ sẽ phải cố đưa môi dưới lên để đóng kín miệng. Nhưng việc đóng kín được thực hiện dễ dàng hơn đối với trẻ khi chúng đẩy môi dưới vào mặt trong của răng cửa trên, điều này làm tăng thêm độ cắn chìa do tạo lực đẩy răng cửa trên ra phía trước đồng thời tạo áp lực quá mức về phía lưỡi ở phần trước của XHD. Khi lệch lạc tăng lên, hoạt động của cơ tăng theo tạo vòng xoắn bệnh lý 13 làm lệch lạc ngày càng tăng, thói quen xấu này thường dẫn đến tăng hoạt động và tăng trương lực của cơ cằm dẫn đến cản trở sự phát triển của xương ổ răng vùng răng cửa dưới nơi tiếp xúc trực tiếp với cơ và do đó ảnh hưởng cả các răng cửa dưới. Mút môi dưới là thói quen thường gặp, biểu hiện lâm sàng thường gặp là (Hình 1.6): - Làm tăng độ cắn chùm. - Rãnh môi cằm hằn rõ, tăng hoạt động cơ cằm, trên lâm sàng thấy nhiều nếp nhăn ở vùng cằm khi bệnh nhân nuốt. - Viền môi đỏ có thể phì đại nhìn rõ ở tư thế nghỉ. - Dấu các răng cửa trên môi dưới; ở một số bệnh nhân có thể thấy xuất hiện các tổn thương mạn tính do virus tại những vùng môi bị sang chấn hoặc kích thích. - Tăng trương lực cơ cằm. - Cắn hở vùng răng trước, răng cửa dưới nghiêng phía lưỡi, răng cửa trên chen chúc và nghiêng phía môi. - Thói quen mút môi dưới làm tăng độ cắn chìa [8], [22], [27]. Hình 1.6: Thói quen mút môi và dấu răng trên môi dưới [8]. 14 1.6.3. Đẩy lưỡi: Khái niệm đẩy lưỡi không có nghĩa là lưỡi tạo một lực đẩy ra phía trước mà chỉ ngụ ý rằng lưỡi nằm quá về phía trước và ở giữa các răng cửa hàm trên và răng cửa hàm dưới, có nhiều tác giả phân loại đẩy lưỡi theo các cách khác nhau: + James và Townsend mô tả các loại đẩy lưỡi khác nhau dựa trên những biến dạng do nó gây ra để giúp cho việc điều trị do các tác giả cho rằng nguyên nhân gây đẩy lưỡi không thể xác định được. + Tulley lại cho rằng đẩy lưỡi là thói quen nội sinh hoặc hành vi thích nghi, việc phân loại dựa vào hình thái học của mặt hoặc hoạt động nuốt. + Theo Proffit và Mason, đẩy lưỡi có khả năng là là một sự thích nghi đối với khớp cắn hở, và việc điều trị mục đích là để thay đổi kiểu nuốt không được chỉ định. Sự di chuyển răng trong trường hợp này không phải là do đẩy lưỡi mà vị trí đặt lưỡi mới đóng vai trò quan trọng là nguyên nhân của khớp cắn hở. Quan điểm của Proffit và Mason phù hợp với thuyết cân bằng. Hơn nữa, các tác giả này gợi ý rằng việc điều trị vị trí của của lưỡi có hiệu quả nhất khi phối hợp với điều trị chỉnh nha, điều trị về phát âm và điều trị chức năng cơ có thể phối hợp với điều trị chỉnh nha khi cần thiết. + Theo Bahr và Holt, dựa trên đặc điểm lâm sàng khớp cắn hở phân chia hoạt động đẩy lưỡi làm 4 loại sau:  Đẩy lưỡi là hiện tượng bình thường khi nó không gây biến dạng, mặc dù có bất thường về mặt chức năng.  Đẩy lưỡi làm biến dạng vùng cửa gây ra khớp cắn hở đôi khi kèm theo hẹp hàm 2 bên và khớp cắn chéo phía sau. Moyers gọi đây là khớp cắn hở đơn giản. 15  Đẩy lưỡi gây ra khớp cắn hở phía sau, hoạt động đẩy lưỡi bên có thể tạo ra khớp cắn sâu chức năng, khớp cắn hở phía sau, một vài trường hợp khớp cắn loại II Angle tiểu loại 2 thấy ở loại này.  Đẩy lưỡi phối hợp gây ra khớp cắn hở cả phía trước và phía sau. Moyers gọi đây là khớp cắn hở phúc tạp, khó điều trị hơn các loại khác. Chức năng và vị trí lưỡi bất thường có thể là nguyên nhân của sai khớp cắn, nhưng cũng có thể là sự đáp ứng của lưỡi đối với sai khớp cắn có từ trước, lưỡi có thể nằm về trước, sang hai bên, vừa sang bên. Tùy theo vị trí của lưỡi mà ta có các kiểu sai khớp cắn (Hình 1.7): - Cắn hở vùng răng trước: Do vị trí lưỡi nằm về trước và đẩy lưỡi ra trước khi nuốt. - Cắn hở vùng răng sau và cắn sâu: Do vị trí nghỉ của lưỡi nằm về phía sau và tràn lên mặt nhai vùng răng sau, làm lún các răng sau. - Cắn đối đầu vùng răng trước và khớp cắn múi – múi vùng răng sau do vị trí lưỡi nằm cả vùng răng trước và răng sau [18], [20]. Hình 1.7: Thói quen đẩy lưỡi [8]. 16 1.6.4. Thở miệng: Thật ra là thở “Mũi – Miệng” vì hiếm gặp thở miệng đơn thuần, dù là thuật ngữ nào thì thói quen này cũng vẫn cần phải bàn luận. Thở miệng được coi là thói quen xấu khi đường thở không còn bị tắc nghẽn nhưng việc thở vẫn tiếp tục được thực hiện chủ yếu qua miệng, để xác định một người nào đó thở qua miệng nhiều hơn là qua mũi, cần thiết phải có dụng cụ để đo lượng thông khí qua miệng và qua mũi cùng một lúc, nếu lớn hơn 1/2 thì có thể khảng định là người này có hiện tượng thở miệng. 1.6.4.1.Nguyên nhân: + Đường mũi bị cản trở: Vẹo vách ngăn, dị ứng. + Thói quen dù đường mũi không bị cản trở. + Cấu tạo giải phẫu: Trẻ thở bằng mũi nhưng do môi trên quá ngắn nên miệng vẫn hở khi trẻ thở mũi. 1.6.4.2. Lâm sàng: - Khuôn mặt dài, hẹp - Răng cửa hàm trên nhô trước. - Khi miệng hở: Môi dưới nằm sau răng cửa hàm trên. - Có sự bất cân xướng giữa cơ lưỡi và cơ thổi, cơ vòng miệng, cung hàm trên hình chữ V, vòm khẩu cao. - Mô lợi ở cung răng phía trước hàm trên thường bị kích thích và viêm. 1.7. Điều trị các thói quen răng miệng xấu [8], [23], [27]. 1.7.1. Mút ngón tay: Phần lớn trẻ 4 – 5 tuổi tự bỏ thói quen mút tay, nếu trẻ không bỏ được thói quen xấu này thì: 17 - Nha sỹ nói chuyện trực tiếp với những trẻ lớn, trẻ sẽ dần dần từ bỏ thói quen xấu này. - Dùng biện pháp “nhắc nhở” cùng với những lời giải thích: + Một miếng băng keo không thấm nước dán ở ngón tay trẻ thường mút sẽ giúp nhắc nhở trẻ (Hình 1.8). Hình 1.8: Băng dính ngón tay [8]. + Dùng một băng đàn hồi quấn quanh khuỷu tay để ngăn đưa tay vào miệng(chỉ cần băng đàn hồi qua đêm). Trong 6 – 8 tuần là đủ. Nhưng cần giải thích cho trẻ rõ đó không phải là hình phạt mà chỉ giúp trẻ bỏ thói quen xấu. - Khí cụ tháo lắp: + Một tấm khẩu cái đơn giản, thụ động, không chức năng sẽ có tác dụng nhắc nhở trẻ bỏ dần thói quen. + Khí cụ Hawley có dây cung môi vừa để chỉnh lại các răng trước trên bị đẩy ra trước cũng như đóng kín các khoảng trống nếu muốn (Hình 1.9). 18 Hình 1.9: Khí cụ Hawley [12]. - Khí cụ cố định: Gồm một cung lưỡi và một tấm chặn làm bằng dây thép được hàn vào 2 khâu ở răng cối sữa thứ 2; răng số 6 hàm trên, tấm chặn nhô ra nhưng không được sắc bén, nhắc nhở trẻ không mút tay và trẻ cũng được giải thích đây là vật để nhắc nhở, không phải để trừng phạt tránh gây tổn thương tâm lý trẻ. Sau khi trẻ ngừng mút tay, cần đeo khí cụ thêm 6 tháng để duy trì đảm bảo thói quen được loại bỏ hoàn toàn [19]. 1.7.2.Thói quen xấu của môi: Loại bỏ thói quen xấu này bằng cách. - Chỉnh hình làm giảm cắn chìa đến mức có thể chấp nhận được. - Tấm chặn môi được mang ban đêm và 2 – 3 giờ vào ban ngày khi trẻ ở nhà (Hình 1.10) Hình 1.10: Tấm chặn môi [12]. 19 1.7.3. Đẩy lưỡi: - Dùng tấm chặn lưỡi tháo lắp; cố định để ngăn chặn vị trí bất thường của lưỡi. - Tấm chặn lưỡi được làm bằng thép không gỉ có ф o.8 mm (Hình 1.11). - Có thể dùng thêm tấm chặn môi để ngăn chặn sự tiếp xúc giữa lưỡi và môi trong trường hợp trẻ có kiểu nuốt đẩy lưỡi ra trước [8], [29]. Hình 1.11: Tấm chặn lưỡi [18]. 1.7.4. Thở miệng: Khi đã loại trừ các trở ngại đường mũi mà trẻ vẫn tiếp tục còn có thở miệng, điều trị bằng cách: Dùng tấm chặn môi là một vật cản cứng thụ động được đặt vào miệng, tựa lên răng và niêm mạc, cho trẻ mang vào ban đêm. Tấm chặn môi có khoét 3 lỗ nhỏ ở phía trước (Hình 1.12), các lỗ này được thu hẹp từ từ khi BN đã quen với khí cụ để kích thích BN thở bằng mũi [17], [24]. Hình 1.12: Tấm chặn môi [12]. 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Học sinh Trường tiểu học Tân Mai, Quận Hoàng Mai, Thành phố Hà Nội có độ tuổi từ 7 đến 11 tuổi. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa: - Cha, Mẹ, Ông, Bà nội ngoại là người Việt Nam. - Tình trạng sức khỏe bình thường. - Chưa bao giờ được điều trị nắn chỉnh răng. - Không có tiền sử chấn thương hàm mặt, dị tật bẩm sinh. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Học sinh không có đầy đủ các điều kiện trên. - Học sinh có bệnh lý toàn thân. - Học sinh không hợp tác. 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: - Địa điểm: Trường Tiểu học Tân Mai, Quận Hoàng Mai, Thành phố Hà Nội. - Thời gian: Từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009.