Tài liệu Nhận xét chất lượng cuộc sống bệnh nhân trước và sau nội soi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2012

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……… ĐÈO THẾ THỊNH CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH NH¢N TR¦íC Vµ SAU NéI SOI PHÕ QU¶N G¢Y T£ T¹I CHç KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khóa 2009 – 2013 Người hướng dẫn : TS.BS. Vũ Văn Giáp HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN 2 Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, em đã nhận được vô vàn sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Giáo sư- Tiến sĩ Ngô Quý Châu, một người thầy kính mến, cùng toàn thể ban lãnh đạo và các bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Hô hấp Bệnh viên Bạch Mai đã dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tiến sĩ Vũ Văn Giáp- giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đáng kính trong công việc cũng như trong cuộc sống. Thầy đã giúp đỡ, động viên và chỉ bảo tận tình để em có thể hoàn thành được luận văn này. Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho em những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này. Các anh chị trong phòng Soi phế quản Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn. Xin cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác và cung cấp những thông tin quý giá để nghiên cứu. Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè trong lớp Cử nhân Điều Dưỡng đã động viên, giúp đỡ tôi trong những lúc tôi gặp khăn. Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, người anh và, những người thân đã luôn ơ bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành luận văn. 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một đề tài nào khác. Người thực hiện Đèo Thế Thịnh 4 CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLCS Chất lượng cuộc sống SPQ Soi phế quản TDMP Tràn dịch màng phổi NSPQ Nội soi phế quản 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Soi phế quản (SPQ) là một trong những kỹ thuật rất quan trọng cần được tiến hành giúp chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý đường hô hấp. Nội soi phế quản ống cứng được giới thiệu lần đầu tiên bơi Gustav Killian, năm 1898, Killian đã thành công trong việc loại bỏ dị vật phế quản (xương lợn) của một nông dân Đức [3], [13]. Sau đó kỹ thuật này đã phát triển và được áp dụng ơ nhiều nơi trên thế giới. Từ những năm 70 của thế kỷ XX, với sự xuất hiện của ống nội soi phế quản mềm kỹ thuật nội soi phế quản đã ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán điều trị các bệnh hô hấp cũng như các chuyên khoa như hồi sức cấp cứu, gây mê hồi sức, nhi khoa…[2] Ở Việt Nam, kỹ thuật nội soi phế quản đã được tiến hành từ lâu, nhưng mãi đến những năm 90 của thế kỷ trước kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm mới thật sự phát triển tại các bệnh viện có chuyên khoa phổi và cũng từ đó, kỹ thuật nội soi phế quản đã trơ thành một thủ thuật quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường hô hấp cũng như trong các chuyên ngành khác. Chính vì vai trò quan trọng như vậy mà cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong nước và quốc tế đánh giá về hiệu quả chẩn đoán và điều trị của kỹ thuật nội soi phế quản. Trong chẩn đoán một số bệnh lý đường hô hấp, các tác giả đều đưa ra nhận định nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật có nhiều đặc tính ưu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phế quản phổi. [4], [21], [22], [24], [32] Tuy nhiên, bên cạnh vai trò quan trọng giúp chẩn đoán và điều trị một số bệnh đường hô hấp thì NSPQ cũng gây ra một số tai biến cho bệnh nhân và ảnh hương đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân như: đau mũi, đau họng, buồn nôn, ho máu, suy hô hấp thậm chí có thể gây tử vong. Một số công trình 6 nghiên cứu đề cập đến ảnh hương của soi phế quản ống mềm đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, các tác giả thấy rằng khi NSPQ có xảy ra tai biến sẽ gây ảnh hương rất xấu đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, làm cho chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng. [3], [23], [28] Nhằm góp phần đánh giá thêm ảnh hương của nội sọi phế quản ống mềm đến chất lượng cuộc sống bệnh nhận. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét chất lượng cuộc sống bệnh nhân trước và sau nội soi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2012” nhằm hai mục tiêu nghiên cứu là: 1. Nhận xét chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau nội soi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân trước và sau nội sọi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về giải phẫu và tổ chức học của phế quản bình thường 1.1.1. Giải phẫu khí phế quản 1.1.1.1. Đường thở trên: Gồm mũi, hầu, thanh quản. [11] 1.1.1.2. Khí quản Khí quản là phần tiếp theo của thanh quản, khí quản hình trụ, dài khoảng 13-15 cm gồm 16 đến 20 vòng sụn hình chữ D nằm ngang, xếp chồng lên nhau, vành cong ra sau, mặt sau không có sụn. các vành sụn này gắn liền với nhau bơi các dây chằng. Thành sau của khí quản mềm, có màng liên kết dính với thực quản. [2], [11] 1.1.1.3. Carina Ở tận cùng, khí quản chia thành hai phế quản chính phải và trái, phần nhô lên ơ giữa hai nơi phân chia gọi là carina. Khí quản và hai phế quản chính tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa hai phế quản chính khoảng 70o. [2], [11] 1.1.1.4. Cây phế quản Các phế quản sau khi tách ra từ khí quản, được chia làm hai phế quản chính trái và phải. Các phế quản chính tiếp tục chia ra thành phế quản thùy, phế quản phân thùy, phế quản dưới phân thùy. Quá trình phân chia nhỏ đến phân thùy thứ 17 là tiểu phế quản tận cùng, đến các ống phế nang và các túi phế nang [20]. Phế quản chính phải: phế quản chính phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn phế quản chính trái, dài khoảng 2,5 cm. Một vật từ bên ngoài thường đi vào phế quản chính bên phải hơn bên trái. Phế quản chính phải tách 8 ra phế quản thùy trên rồi đi vào phổi phải. Tại rốn phổi, nơi động mạch phổi phải nằm dưới phế quản thùy trên và trước phế quản chính, nó chia thành phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. - Phế quản thùy trên tách ra ba phế quản phân thùy: phế quản phân thùy đỉnh (1) cho đỉnh phổi, phế quản phân thùy sau (2)cho phần sau dưới của thùy trên và phế quản phân thùy trước (3) cho phần còn lại của thùy trên. - Phế quản thùy giữa: bắt đầu ơ 2 cm dưới phế quản thùy trên. Chia thành một phế quản phân thùy bên (4).và một phế quản phân thùy giữa đi tới các phần giữa và bên của thùy giữa (5). - Phế quản thùy dưới: phế quản này chạy tiếp theo phế quản chính bắt đầu từ nguyên ủy của phế quản thùy giữa. Nó tách ra một phế quản phân thùy trên (6). Sau khi tách phế quản phân thùy trên, phần tiếp tục của phế quản phân thùy dưới phải đi xuống dưới và ra sau. Nó tiếp tục tách ra thành phế quản phân thùy đáy giữa (7), phế quản phân thùy đáy trước (8), phế quản phân thùy đáy bên (9) và phế quản phân thùy đáy sau (10) [11]. Phế quản chính trái: phế quản chính trái hẹp hơn và ít thẳng đứng hơn phế quản chính phải, dài gần 5 cm, và đi vào rốn phổi ơ ngang mức đốt sống ngực VI. Sau khi đi vào rốn phổi nó chia thành một phế quản thùy trên và một phế quản thùy dưới. - Phế quản thùy trên trái được tách ra thành nhánh trên và nhánh dưới. Nhánh trên hay còn gọi là phế quản phân thùy đỉnh (phân thùy culmen) tách ra phế quản phân thùy trước (3) và sau (1&2). Nhánh dưới chạy xuống phần trước dưới của thùy trên tạo nên phế quản lưỡi (lingular), phế quản lưỡi chia thành phế quản lưỡi trên (4) và dưới(5). - Phế quản thùy dưới trái: vị trí giống phế quản thùy dưới phải nhưng không có phân thùy 7 hay phân thùy cạnh tim [3],[11]. 9 1.1.2. Tổ chức học của phế quản - Niêm mạc: niêm mạc phế quản hồng bóng nhẵn, trong và ướt, dày khoảng 0,5 cm. Do vậy có thể nhìn rõ các vòng sụn, các khoang sụn, tổ chức dưới niêm mạc[3]. - Các lỗ phế quản: bình thường các lỗ phế quản thông thoáng, cựa khí phế quản sắc nhọn. Càng vào sâu, đường khí càng nhỏ dần, số lượng các nhánh phế quản càng nhiều [3]. 1.2. Sơ lược lịch sử của nội soi phế quản 1.2.1. Thế giới NSPQ có lịch sử hơn 100 năm qua, phương pháp này đã góp phần đáng kế trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn thương của cây khí phế quản. Ngày này, NSPQ đã có những cải tiến và tiến bộ rất nhiều để đáp ứng được nhu cầu cần thiết cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về phổi. Lịch sử NSPQ được đánh dấu những mốc như sau: -Năm 1854, Joseph P.O Swyer (1841- 1894, người Mỹ): là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuật đặt NKQ ơ BN bị bạch hầu, đã chế tạo ra một ống soi bằng kìm loại để gắp các dị vật ơ khí quản và phế quản. Ông là một thành viên quan trọng trong sự phát triển của ngành phế quản học [13]. -Năm 1895, Kirstein (người Đức): đã khảo sát trực tiếp bên trong thanh quản bằng ống soi O Dwyer có thêm bóng đèn điện tử lăng kính của Casper qua việc đè lưỡi và nắp thanh môn. Ông là người đã phát minh ra ống soi thanh quản đầu tiên [13]. -Năm 1898, Gustav Killian (người Đức): là một thầy thuốc được coi như là cha đẻ của kỹ thuật NSPQ nhờ khảo sát được đoạn dưới khí quản và phế quản gốc bằng ống soi thanh quản của Kirstein. Ông đã thuyết phục được người gác cổng bệnh viện đã về hưu tại Freiburg, Đức, để ông khảo sát phế quản bằng ống soi cứng với ống soi thanh quản Kirstein, tuy nhiên vì ống soi 10 quá cứng nên ông không thể khảo sát kỹ lưỡng hơn nhưng cũng không gây ra biến chứng chảy máu. Cũng trong năm 1898, một người nông dân 63 tuổi ơ Black Forest bị hóc một mảnh xương lợn và bị ho, khó thơ dữ dội kèm theo khạc máu, ông Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi phế quản và thấy có một vật lạ cứng khoảng 3,5 cm nằm ơ phế quản gốc bên phải. Đầu tiên ông đề nghị mơ khí quản để lấy dị vật nhưng không được cho phép vì ông không phải là bác sĩ ngoại khoa. Sau buổi hội chẩn, các bác sĩ quyết định không mổ và ông Killian đã dùng ống soi thực quản Mikulicz-Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng cocain. Cuối năm 1898, trong hội nghị các nhà thanh quản học tại tây nam nước Đức ơ Heidelberg và Killian đã báo cáo 3 trường hợp gắp thành công dị vật ơ khí phế quản [13]. Từ các sự kiện trên đã mơ ra một kỷ nguyên về khảo sát khí phế quản bằng nội soi. -Năm 1902, Max Einhorn (1865-1928, người Mỹ): đã phát triển ống soi thực quản với đèn soi ơ đầu ống [13]. -Năm 1904, Chevalier Jackson (1865-1958, người Mỹ): đã chế tạo ra ống soi phế quản có chiếu sáng ơ đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa. Ông là người phổ biến rộng rãi cách soi thanh quản và phế quản theo kiểu Jackson và ông đã thành lập ra khoa nội soi phế quản- thực quản, nơi đào tạo ra các học trò nổi tiếng như L.H. Clerf, G. Tucker, Joe Ono và P.H.Holinger [13]. -Năm 1908, Inokichi Kubo (người Nhật): đã trơ về Nhật vào năm 1907 với các kỹ thuật mà ông học được từ bác sĩ Gustav Killian ơ Đưc đã tiến hành thực hiên kỹ thuật gắp dị vật phế quản tại trường đại học Kyushu. Năm 1934, Joe Ono đã theo khóa học nội soi phế quản với bác sĩ Jackson vào năm 1933 và một năm sau ông trơ về Nhật ứng dụng vào lâm sàng, sau đó ông thành lập học viện nội soi thực quản- phế quản tại Nhật [13]. 11 -Năm 1962, ba bác sỹ người Nhật Shigeto Ikeda, Shohei Horie và Kenichi Takino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học chế tạo ra thấu kính SPQ với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng. Hệ thống này đã giúp tạo ra nhiều thuận lợi khi SPQ: độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được đường kính của ống soi. Nhờ vậy các ông có thể quan sát tời tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới [13]. -Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống SPQ mềm và ông đã báo cáo tại Hội nghị Bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Từ đây một kỹ thuật mới về quan sát bệnh lý cây khí – phế quản được ứng dụng rộng rãi và dần dần ống soi phế quản mềm đã thay thế cho ống soi cứng. Năm 1969, Bác sỹ Ikeda đã đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật NSPQ ống mềm tại các bệnh viện tại Mỹ như Viện Ung Thư, Bệnh Học Jonh Hopkins… Từ đó NSPQ bằng ống soi mềm đã trơ thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việc khảo sát bệnh lý của cây khí phế quản [13]. -Năm 1970, Bác sỹ Ryosuke Ono đã thực hiện kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên thành phế quản bằng kìm bấm có hai khớp nối để chẩn đoán các ung thư ngoại vi phổi có kích thước nhỏ khoảng 2 cm [13]. -Năm 1971, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera cho phép ghi lại hình ảnh khi soi phế quản [13]. -Năm 1984, cũng hai bác sỹ người Nhật này đã dùng camera với kỹ thuật số ghi lại hình ảnh SPQ và được giải mã thông qua một hệ thống điện toán. Điều này giúp cho bác sĩ quan sát kỹ hơn các biến đổi của niêm mạc phế quản [13]. Từ đó đến nay đã có nhiều thành tựu khoa học được ứng dụng cho kỹ thuật SPQ với ống soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn ánh sáng tốt hơn (như bộ cảm ứng tích điện nhân đôi: Charge Coupled Device Sensor), kỹ 12 thuật NSPQ truyền hình (Videobronchoscopy)… đã giúp ích rất nhiều cho các bác sỹ chuyên khoa bệnh phổi. [13] Ðến nay ống soi mềm, vì ích lợi của nó cho bệnh nhân và dễ thực hiện nên đã dần dần thay thế hoàn toàn ống soi cứng trong chẩn đoán bệnh lý phế quản, đặc biệt là những phế quản nhỏ, không thể quan sát được bằng ống soi cứng, các phương pháp rửa phế quản-phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản để chẩn đoán những bịnh lý nhu mô phổi chưa rõ nguyên nhân và kể cả trong điều trị như gắp dị vật hay điều trị xẹp phổi cấp do tắc đờm nhớt, v.v... [16] 1.2.2. Việt Nam Tại Việt Nam, phương pháp nội soi phế quản với ống soi mềm được thực hiện đầu tiên năm 1974 tại trung tâm Lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, chủ yếu để chẩn đoán những bệnh lý nội phế quản, năm 1976 tại khoa Tai Mũi Họng Quân Y Viện 108 [16]. Sau 1975, vì điều kiện thiếu kinh phí và phương tiện, ống soi mềm bị hư nên không tiếp tục sử dụng và chủ yếu dùng ống soi cứng để chẩn đoán bệnh lý hô hấp. Cho tới một vài năm gần đây, ống soi mềm dần dần được trang bị lại, chủ yếu tại các bệnh viện lớn ơ Hà Nội và Tp. Hồ Chí Minh [16]. Nhưng việc trang bị dụng cụ không đồng bộ và thiếu các phương tiện nên chỉ tiến hành các phương pháp chẩn đoán đơn giản nhất như sinh thiết nội phế quản, hút đàm tìm vi khuẩn, chưa tận dụng hết mọi ưu thế của ống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp [16]. Những năm sau này tại Tp. Hồ Chí Minh và Hà Nội, các bác sĩ nội soi đã áp dụng nhiều kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị như sinh thiết xuyên phế quản, rửa phế quản phế nang, điều trị gắp dị vật qua ống soi mềm, điều trị xẹp phổi cấp tính ơ bệnh nhân sau mổ hoặc hôn mê v. v... [16] 13 1.3. Mục đích của nội soi phế quản ống mềm. Nội soi phế quản ống mềm giúp thầy thuốc nhận biết được tổn thương lành tính hay ác tính trong lòng phế quản dựa vào một số phương pháp lấy bệnh phẩm để làm chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học. Nội soi phế quản ống mềm với hút dịch phế quản, rửa phế nang làm xét nghiệmvi sinh học, miễn dịch học... giúp chẩn đoán căn nguyên các bệnh nhiễm khuẩn phế quản phổi, các bệnh miễn dịch và tự miễn của phổi [2]. Phát hiện các tổn thương: chấn thương khí phế quản, các lỗ rò khí phế quản, đánh giá các tổn thương do bỏng, do hít. Nội soi phế quản ống mềm giúp khai thông đường thơ, điều trị xẹp phổi do tắc đờm. Gắp dị vật đường thơ. Xác định nguyên nhân vị trí chảy máu ơ phế quản phổi. Điều trị một số bệnh: bệnh tích protein phế nang, đặt stent khí phế quản. 1.4. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm. 1.4.1. Chỉ định Chỉ định của NSPQ ống mềm bao gồm chỉ định trong chẩn đoán và điều trị 1.4.1.1. Chỉ định NSPQ chẩn đoán [2] - Bệnh lý ác tính Chẩn đoán ung thư phế quản. Phân giai đoạn ung thư phế quản. Theo dõi sau điều trị ung thư phế quản. Đánh giá những bệnh nhân có tổn thương ác tính vùng đầu, cổ. Đánh giá trong trường hợp có ung thư thực quản. - Khối u trung thất. - Nhiễm khuẩn 14 Viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm. Nhiễm trùng ơ bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tổn thương hang. - Xẹp phổi không rõ nguyên nhân. - Bệnh phổi kẽ. - Ho máu. - Ho kéo dài không rõ nguyên nhân. - Tiếng rít khu trú. - Hít phải dị vật. - Chấn thương ngực. - Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân. - Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi. - Đặt nội khí quản. Hướng dẫn đặt nội khí quản trong những trường hợp khó. Xác định chính xác vị trí ống nội khí quản. Đánh giá các tổn thương do đặt nội khí quản. - Xác định vị trí ống thông oxy xuyên thành khí quản. - Thắt hẹp khí phế quản. - Nói khàn, liệt dây thanh âm. - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. - Đường rò. Rò phế quản- màng phổi. Rò khí quản hoặc phế quản- thực quản. Rò khí hoặc phế quản- động mạch chủ. - Tràn khí màng phổi kéo dài. - Chụp phế quản. - Ghép phổi. - U phổi. 15 1.4.1.2. Chỉ định NSPQ điều trị [2] - Hút, rửa khí phế quản. - Loại bỏ dị vật. - Loại bỏ các tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc nghẽn phế quản. - Đặt giá đỡ. - Rửa phế quản phế nang. - Chọc hút kén. - Hút dẫn lưu ổ áp xe. - Gây xẹp thùy phổi. - Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương. - Chấn thương ngực. - Đặt nội khí quản. - Duy trì đường thơ (chèn ép phế quản vùng chảy máu). 1.4.2. Chống chỉ định Nội soi phế quản được xem là thủ thuật khá an toàn. Theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ, chỉ có 4 chống chỉ định với nội soi phế quản, trong số này, 3 chống chỉ định cũng đồng thời là chống chỉ định chung đối với bất kỳ can thiệp y khoa nào: bệnh nhân không đồng ý, người thực hiện thiếu kinh nghiệm và không đủ dụng cụ. Chống chỉ định thứ 4: không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật [2]. - Chống chỉ định tương đối: Rối loạn nhịp tim nặng. Tình trạng tim không ổn định. Giảm oxy máu nặng. Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến phải sinh thiết) - Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng: Bệnh nhân không hợp tác. 16 Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định. Hen phế quản chưa được kiểm soát. Giảm oxy máu mức độ trung bình tới nặng. Tăng CO2 máu. Tăng ure máu. Tăng áp lực động mạch phổi. Áp xe phổi. Suy giảm miễn dịch. Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên. Gầy, yếu, cao tuổi. 1.5. Các bước tiến hành nội soi phế quản ống mềm - Chuẩn bị bệnh nhân: mọi bệnh nhân đều được giải thích về lợi ích và sự cần thiết của việc soi phế quản, tính an toàn của thủ thuật. Bác sỹ động viên để bệnh nhân yên tâm hợp tác giúp thủ thuật được tiến hành an toàn, thuận lợi. Trước khi soi phế quản bệnh nhân phải có các phim chụp phổi thẳng, nghiêng và chụp cắt lớp vi tính nếu cần thiết; làm các xét nghiệm cần thiết như: bk đờm, HIV, HbsAg, công thức máu, đông máu cơ bản và đo chức năng hô hấp; tháo răng giả nếu có. Gây tê: Bệnh nhân đặt tư thế ngồi gây tê thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ 5% dạng xịt [2], [3]. - Chuẩn bị dụng cụ: Bình lidocain 5% dạng xịt. Dung dịch lidocain 1-2%. Ống soi phế quản sợi mềm. Các ống thông, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm, kìm sinh thiết, các kìm chọc hút còn hoạt động tốt. 17 Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm, dung dịch nacl 0,9%. Hộp dụng cụ cấp cứu. (bóng ambu, nội khí quản, bộ mơ khí quản, adrenalin 1mg, morphin 1mg/1ml, transamin 250mg/5ml, solu medrod 40mg). Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba. Găng tay, kính, khẩu trang. - Tiến hành soi phế quản: Bệnh nhân nằm ngửa. Đưa ống soi qua mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Gây tê bổ sung từ nắp thanh môn tới các phế quản với lidocain 2% bơm qua ống soi. Đưa ống soi kiểm tra toàn bộ khí quản, carina, phế quản, cựa phế quản để phát hiện các tổn thương [2]. - Trong khi nội soi phế quản có thể lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm: Rửa phế quản, phế nang: đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa, bơm từ từ dung dịch nacl 0,9% vào trong lòng phế quản, sau đó hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch ra. Để lấy bệnh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng cần làm các phương pháp như hút rửa phế quản phế nang, rửa phế nang với dung tích từ 50- 150ml dùng để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán vi sinh học.Có thể dùng bàn chải và catheter có bảo vệ ơ đầu bằng nút polyethylenglycol để lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ơ đường mũi họng [2]. Đối với khối u nhìn thấy qua nội soi: sinh thiết khối u phế quản (thường lấy 4 mảnh), cựa phế quản ơ phía trên để chẩn đoán mô bệnh. Đối với u ngoại vi không nhìn thấy thì chọc hút sinh thiết xuyên thành phế quản, rửa phế nang có định hướng để xét nghiêm tế bào học. Hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản bằng kìm sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học. Chọc hút xuyên thành khí phế quản: sử dụng kìm thân mềm, đầu kìm loại, co lại được (kìm Wang típ I, II, III…) luồn qua kênh sinh thiết để chọc 18 hút hạch liên khí phế quản, liên phế quản, các tổn thương xâm lấn xung quanh phế quản, đè ép từ ngoài vào. Khi ống soi vào đến vùng tổn thương hoặc khu vực định sinh thiết xuyên thành khí phế quản (kìm sinh thiết sẽ đi qua giữa hai vòng sụn) thì bắt đầu luồn kìm vào (trước đó phải đảm bảo đầu kìm nằm trong lòng vỏ nhựa để tránh xây xước ống soi), đẩy kìm nằm trong vỏ nhựa ra ngoài ống soi một đoạn ngắn. Khi nhìn thấy rõ đầu kìm ơ sát mép vỏ nhựa ơ đầu xa của ống soi thì uồn ống soi nếu cần để áp sát kìm vào khu vực định sinh thiết. Bảo người phụ đẩy kìm ra. Khi thấy kìm đã ngậm hết chiều sâu trong vùng định sinh thiết thì người phụ dùng một bơm tiêm 20ml gắn vào lỗ ơ đầu ngoài của kìm, hút áp lực âm và giữ trong khoảng 30 giây, hút 3 lần như thế. Sau đó hút kìm trong tụt vào trong vỏ nhựa trước rồi rút cả kìm ra ngoài. Phụt bệnh phẩm lên tiêu bản, dàn tiêu bản. Nếu lấy được mảnh tổ chức thì cho vào lọ đựng dung dịch bảo quản. Sinh thiết 3-5 lần ơ những chỗ khác nhau [2]. Sinh thiết xuyên thành phế quản: Sử dụng đối với những tổn thương ơ ngoại vi, những trường hợp tổn thương lan tỏa, những tổn thương phổi nghi u hạt... Khi tiến hành sinh thiết đẩy kìm sinh thiết nhẹ nhàng vào phế quản dưới phân thùy vùng định sinh thiết (vùng có nhiều tổn thương, xác định dựa vào phim phổi nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Khi kìm sinh thiết chạm vào thì rút kìm ra 2 cm mơ miệng kìm rồi đẩy kìm vào lại khoảng 2 cm tới khi có cảm giác vướng rồi kẹp miệng kìm lại. Sau đó rút kìm ra khỏi ống soi, lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi miệng kìm, cho vào lọ cố định bệnh phẩm. Đưa lại kìm vào phế quản sau đó sinh thiết thêm khoàng 3 lần nữa. Nếu có chảy máu thì bơm dung dịch Adrenalin (1 ống 1mg pha với 9ml Nacl 0,9%). Để sinh thiết có hiệu quả và an toàn khi đẩy kìm vào thấy vướng thì hỏi bệnh nhân xem có đau không (bệnh nhân ra hiệu bằng tay) nếu bệnh nhân đau thì rút kìm ra tìm vị trí sinh thiết khác nhưng vẫn ơ vùng tổn thương. Khi kẹp 19 kìm nếu bệnh nhân ra hiệu đau thì cũng phải tìm vị trí sinh thiết vào một phế quản dưới phân thùy khác nhưng vẫn ơ vùng có tổn thương [2] . Sinh thiết cựa phế quản cũng là phương pháp lấy bệnh phẩm trong phế quản giống như sinh thiết xuyên thành phế quản nhưng vị trí để lấy bệnh phẩm là các cựa phế quản [2]. - Dừng cuộc soi: Theo dõi các tai biến có thể xảy ra với bệnh nhân tại phòng bệnh trong 24 giờ. Bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 2 giờ sau soi để phòng sặc vào đường hô hấp. - Xử lý bệnh phẩm: Bệnh phẩm sinh thiết: các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịch Formandehyde, đề tên tuổi, số giường, khoa, vị trí lấy bệnh phẩm rồi giử đến khoa Giải phẫu bệnh. Bệnh phẩm dàn lam kính: sau khi dàn mỏng bệnh phẩm, để khô, cố dịnh bằng cồn, ete để khô. Chuyển các lam kính, cùng với giấy xét nghiêm đến khoa giải phẫu bệnh. 1.6. Theo dõi và xử lý tai biến 1.6.1. Thiếu oxy máu Khi soi phế quản thì phân áp oxy ơ máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10mmHg, SaO2 giảm từ 2-5% hoặc nhiều hơn. Vì vậy phải theo dõi liên tục SpO2 tăng lưu lượng oxy nếu cần để đảm bảo duy trì oxy đủ cho bệnh nhân. Nếu có tình trạng suy hô hấp cần ngừng ngay cuộc soi, cho thơ oxy, dùng ngay các thuốc giãn phế quản hoặc tiêm truyền ngay nếu cần [2]. 1.6.2. Chảy máu - Biến chứng chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản ơ bệnh nhân có rối loạn đông máu, chảy máu (tiểu cầu nhỏ hơn 50.000). Bệnh nhân suy thận mãn tính khi làm sinh thiết xuyên thành phế quản cũng dễ bị chảy máu. 20 - Chảy máu nặng có thể gây tử vong bơi vậy không nên sinh thiết ơ các phế quản bị giãn, ơ niêm mạc có nhiều mao mạch giãn to và bệnh nhân suy thận. Không nên sinh thiết xuyên thành phế quản nếu tiểu cầu <100.000/mm 3 và tỉ lệ prothrombin <60%. Tai biến ho ra máu >50ml khi sinh thiết xuyên thành phế quản có thể xảy ra ơ khoảng 1-4% ơ người bình thường, 25% ơ người suy giảm miễn dịch và 45% ơ người suy thận. - Tử vong do sinh thiết xuyên thành phế quản có thể xảy ra ơ khoảng 1-2%. - Để phòng biến chứng ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem có chảy máu nhiều không, nếu không có gì nguy hiểm thì mới sinh thiết thật sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch Adrenalin 0.01% có tác dụng làm giảm chảy máu ơ chỗ sinh thiết phế quản.[2] 1.6.3. Nhiễm khuẩn Có thể xảy ra nếu ống soi và dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn, nhưng rất khó xác định vì ngay sau khi soi ơ 18% các trường hợp thân nhiệt có thể tăng lên. Nếu sau soi bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.[2] 1.6.4. Co thắt thanh phế quản Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không đủ để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến chứng này ơ những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.[2] 1.6.5. Tràn dịch màng phổi Gặp vào khoảng từ 5-5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc ơ những người bệnh có giãn phế quản nặng.[2]