Tài liệu Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình garvan và frax ở nam và nữ giới trên 60 tuổi

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------o0o-------------- THÁI VĂN CHƯƠNG NGHI£N Cøu YÕU Tè NGUY C¥ LO·NG X¦¥NG Vµ dù B¸O x¸c suÊt G·Y X¦¥NG THEO M¤ H×NH GARVAN Vµ FRAX ë NAM GIíI Tõ 60 TUæI TRë L£N Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĨNH NGỌC HÀ NỘI - 2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------o0o-------------- THÁI VĂN CHƯƠNG NGHI£N Cøu YÕU Tè NGUY C¥ LO·NG X¦¥NG Vµ dù B¸O x¸c suÊt G·Y X¦¥NG THEO M¤ H×NH GARVAN Vµ FRAX ë NAM GIíI Tõ 60 TUæI TRë L£N ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC PBGS .T. NGUYỄN VĨNH NGỌC HÀ NỘI – 2013 3 CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN PHÉP Kính gửi: - Trung Tâm Ung Bướu - Bệnh Viện Bạch Mai. - Khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu - Bệnh Viện Bạch Mai. - Viện Lão Khoa Quốc gia. - Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Xô. - Bệnh Viện E Hà Nội. - Bệnh Viện Trường Đại Học Y Hà Nội. Tên chúng em là: 1. Thái Văn Chương. 2. Hoàng Thị Bích. Học viên lớp: Cao học Nội khoa 20 -Trường Đại Học Y Hà Nội. Hiện nay chúng em đang tiến hành thực hiện đề tài tốt nghiệp “ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam và nữ giới trên 60 tuổi”, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan và PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc. 4 Do yêu cầu đề tài cần số lượng bệnh nhân tương đối lớn, nên chúng em viết đơn này xin phép quý viện và quý khoa phòng cho chúng em được tiến hành phỏng vấn và lấy số liệu các bệnh nhân đến khám tại quý viện, quý khoa phòng. Chúng em xin hứa sẽ chấp hành đầy đủ mọi nội quy của quý viện, quý khoa phòng. Chúng em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, ngày 21 tháng 03 năm 2013 TRƯỞNG PHÂN MÔN NGƯỜI LÀM ĐƠN CƠ XƯƠNG KHỚP Thái Văn Chương PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan Hoàng Thị Bích 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMC : Bone mineral content (Khối lượng chất khoáng xương) BMD : Bone mineral density (Mật độ khoáng của xương) BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) CS : CS CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi DXA : Dual energy X ray absorptiometry (Hấp thụ tia X năng lượng kép) ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu MĐX : MĐX PBM : Peak bone mass (Khối lượng đỉnh của xương) PTH : Parathyroid hormone WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới). 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương - một bệnh lý toàn thể của khung xương đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, tổn thương vi cấu trúc xương và tăng nguy cơ gãy xương. Với tuổi thọ ngày càng cao, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng gia tăng ở mức báo động. Hiện nay loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản . Hàng năm chi phí cho cho dự phòng, điều trị loãng xương và các biến chứng của loãng xương là rất lớn ở Mỹ là 13.7 đến 20.3 tỷ USD , ở Châu Âu 30.7 tỷ EUD , ở Anh 1,8 tỷ Pounds . Từ lâu loãng xương đã được coi là bệnh của phụ nữ sau mãn kinh, song các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có tới 25% số nam giới toàn cầu có nguy cơ mắc bệnh loãng xương . Tỉ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống sau gãy xương ở nam giới nặng nề hơn so với nữ giới. Trong số các gãy xương đùi do loãng xương nam giới chiếm 20 - 25% và tỉ lệ tử vong trong 12 tháng đầu sau gãy xương đùi ở nam là 20% cao hơn so với nữ . Do vậy loãng xương ở nam ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Ở nam giới có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương và gãy xương do loãng xương như: tuổi, chiều cao, cân nặng, hormon, chế độ sinh hoạt, luyện tập, thói quen sử dụng rượu, hút thuốc lá của mỗi cá thể, tiền sử gia đình, tiền sử té ngã…. Hiện nay vấn đề tiên lượng nguy cơ gãy xương đóng vai trò quan trọng là một tiêu chí trong quyết định dự phòng và điều trị loãng xương. Trên thế giới có nhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX như: FRISK Score, QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chính xác, đơn giản và sử dụng ít tham số, nên mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX hiện đang được áp dụng trong những nghiên cứu lớn trên thế giới, góp phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãng xương và biến chứng gãy xương. 7 Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về loãng xương ở nữ, song các nghiên cứu về loãng xương ở nam giới chỉ mới bắt đầu. Chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên và chưa có nghiên cứu nào áp dụng mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX ở đối tượng này. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam giới từ 60 tuổi trở lên” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên đến khám tại các cơ sở y tế trên địa bàn Hà nội năm 2012 và 2013. 2. So sánh hai mô hình Garvan và FRAX trong dự báo nguy cơ gãy xương ở các đối tượng trên. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu – Sinh lý xương : 1.1.1. Cấu trúc xương: - Đại thể: bộ xương có hai loại xương là xương dẹt (xương sọ, xương sườn, xương bả vai, xương chậu, xương hàm dưới...) và xương dài (xương chầy, xương đùi, xương cánh tay...). Xương dài có hai đầu và một thân. Giữa đầu xương và thân xương có một đoạn trung gian. Ở xương đang trưởng thành giữa đầu xương và đoạn trung gian phân cách nhau bằng một lớp sụn. Lớp này càng ngày càng gia tăng, sau đó calci hóa để làm xương dài ra. Khi giai đoạn phát triển của xương kết thúc, lớp sụn calci hóa hoàn toàn. Phần ngoài của xương là một lớp mô calci hóa dày đặc gọi là xương rắn (vỏ xương) chiếm 80% toàn bộ khung xương. Xương rắn bao bọc tủy xương ở phần thân xương. Phía đầu xương, vỏ xương mỏng dần, bên trong cấu trúc dạng mạng lưới ba chiều giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa với trọng lượng tối thiểu gọi là bè xương hay xương xốp. Các khoảng trống bao quanh các bè xương này chứa đầy tủy xương. Xương rắn và xương xốp khác nhau về cấu trúc. Tám mươi đến chín mươi phần trăm khối lượng xương rắn bị calci hóa trong khi chỉ có 15 – 25% xương xốp bị calci hóa. Do sự khác biệt về cấu trúc mà chức năng của xương rắn và xương xốp cũng khác nhau. Xương rắn chủ yếu có vai trò cơ giới và bảo vệ trong khi xương xốp có chức năng chuyển hóa. - Vi thể: Xương bao gồm chất khuôn xương (Bone matrix) và các tế bào xương. Chất khuôn xương là một khuôn hữu cơ, được làm bền vững thêm nhờ các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ này. Khuôn hữu cơ chiếm 30% khối lượng trong toàn bộ xương, gồm 90 – 95% các sợi collagen và 5 -10% các chất nền sulfat chondroetin và axit hyaluronic. Các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ chiếm 70% trọng lượng xương, chủ yếu là muối calci và phosphat, ngoài ra còn có muối Mg 2+, Na+, K+, HCO3-. Khác với các cấu trúc liên kết khác, khuôn xương có thể calci hoá. 9 - Chất khuôn xương có chứa glucoprotein và proteoglycin. Chúng giữ vai trò quan trọng trong các giai đoạn calci hoá của xương và trong việc cố định các tinh thể hydroxyapatit vào các sợi collagen. Các phân tử protein có ở cả trong và ngoài sợi collagen , đa số protein được tổng hợp từ các tạo cốt bào còn một phần nhỏ được hấp thụ từ dịch ngoại bào. 1.1.2. Các loại tế bào xương: - Osteoblast (tạo cốt bào): Tế bào có nhân hình thoi, có kích thước 2 - 30 m xếp thành từng cụm hình khối dọc theo bề mặt xương. Tế bào này tiết ra phosphatase kiềm có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương bao gồm các sợi collagen và chất nền, đồng thời khởi phát quá trình calci hoá bằng việc lắng đọng các tinh thể muối Ca2+, PO43- vào khuôn hữu cơ. - Osteoclast (huỷ cốt bào): Tế bào khổng lồ (kích thước 20 – 100 m), đa nhân (từ 2 đến 100 nhân trong một tế bào), nằm sát với các bề mặt xương đã được calci hoá và tạo ra một khoảng trống (khoảng trống Howship) xung quanh nó do hoạt động huỷ xương. Các tế bào này tiết ra các men tiêu huỷ các sợi collagen của khuôn hữu cơ, tiết ra axit lactic và axit citric làm hoà tan muối calci do đó chức năng của nó là huỷ xương và giải phóng calci vào máu. - Osteocyte: Tế bào được tạo thành từ osteoblast, loại tế bào này chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quan trọng trong sự trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin. 1.1.3. Chu chuyển xương: Xương có vẻ thay đổi “chậm chạp” nhưng đó là một mô rất năng động và liên tục đổi mới. Duy trì tính toàn vẹn của xương dựa trên sự cân bằng kiểm soát chặt chẽ giữa quá trình hủy xương và tạo xương thông qua một hệ thống điều tiết phức tạp và các yếu tố tại chỗ tác động lên các tế bào xương. Khả năng của tế bào xương và số lượng các tế bào hoạt động sẽ quyết định sản xuất chất nền của xương, trong khi cơ chế nội tại sẽ quyết định sự khoáng hóa và vi cấu trúc hiện nay chưa được biết đến đầy đủ. 10 Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷ cốt bào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương và bắt đầu quá trình tạo xương. Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo ra trong quá trình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân. Trong quá trình tạo xương các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào này sau đó được biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nên chất căn bản chứa calci lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới. Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi chất cơ bản không calci hoá thu hẹp lại, thậm chí biến mất. Để hoàn thành quá trình tái tạo xương cần vài tháng. Giai đoạn thời thơ ấu và tuổi vị thành niên, quá trình tạo xương mạnh hơn hủy xương, MĐX và độ cứng chắc của xương ngày càng tăng. Tiếp theo là giai đoạn trưởng thành, xương tiếp tục tăng trưởng cho đến tuổi 30, quá trình tạo xương và hủy xương duy trì một cách cân bằng và ổn định cho đến khoảng 40 tuổi. Sau đó, hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương đặc biệt là xương cột sống . 1.1.4. Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tái tạo của xương :  Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tạo xương: - Osteocalcin: Là một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800. Nó là một protein đặc hiệu của xương được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương. Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá. Định lượng osteocalcin là một xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu trong chẩn đoán loãng xương. Nồng độ osteocalcin tăng trong loãng xương, có giá trị đánh giá sự mất xương chậm và theo dõi dài hạn quá trình điều trị loãng xương. - Phosphatase kiềm của xương: Là một enzym ở tại màng tạo cốt bào. Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá sự tạo xương nhưng độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. Ở những người loãng xương phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng. 11 - Các tiền peptid có tận cùng -COOH và các tiền peptid tận cùng-NH2 của procollagen I là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốt bào tiết ra collagen.  Những thông số phản ánh quá trình huỷ xương: - Calci niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự huỷ xương tăng. Phương pháp này độ nhậy không cao. - Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ảnh sự phân huỷ collagen của xương. Tỉ lệ OHP/ creatinin niệu khi đói được sử dụng để đánh giá sự huỷ xương. - Pyridinoline (Pyr) và Desoxypyridinoline (D-pyr): Hai sản phẩm này được phóng thích ra từ quá trình huỷ xương bởi các huỷ cốt bào. - Phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bào. 1.1.5. Các hormone ảnh hưởng đến quá trình tái tạo xương: - Parathyroid hormone (PTH): là hormone tuyến cận giáp với bản chất là polypeptid, trọng lượng phân tử là 9500 dalton. Hormone này kích thích tăng huỷ xương do làm hoạt hoá và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của tạo cốt bào. PTH cũng làm tăng calci máu bằng cách tăng tái hấp thu calci ở thận và ruột . - Calcitonin: là hormone của tuyến giáp do tế bào cạnh nang tuyến tiết ra, bản chất là một polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử là 3000 dalton. Ngược với tác dụng của PTH, calcitonin có tác dụng ức chế sự huỷ xương, làm giảm calci máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo xương . - Insulin: là một polypeptit có trọng lượng phân tử là 6000 dalton. Được tổng hợp từ tế bào  của tuỵ tạng. Insulin điều chỉnh sự huỷ xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho sự calci hoá bình thường của xương. Ở những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin sự tăng trưởng và calci hoá của xương bị giảm . - Growth hormone (GH): là hormone tăng trưởng do tế bào ưu axit ở thuỳ trước tuyến yên tiết ra, bản chất là một polypeptit có trọng lượng phân tử 21.000 dalton. Hormone này không có tác dụng trực tiếp đến sự tái tạo xương và huỷ xương, nhưng nó kích thích sự tổng hợp IGF – 1 (insulin – like growth factor – 1) 12 của tế bào xương do đó làm tăng tổng hợp khuôn hữu cơ của xương, phát triển sụn liên hợp làm tăng chiều dài xương . - 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 (calcitriol) là hormone được tổng hợp chủ yếu từ thận. Vai trò quan trọng của vitamin D3 là tăng quá trình hấp thụ calci ở ruột và xương thông qua sự tổng hợp osteocalcin. Vì vậy nó cần thiết cho sự trưởng thành và calci hoá bình thường của xương . - Glucocorticoid: là một steroid hormone do vỏ thượng thận tiết ra, có tác dụng rõ rệt đối với chuyển hoá xương và chất khoáng của xương do làm tăng thoái hoá protein của khuôn xương. Khi dùng Glucocorticoid kéo dài sẽ làm tăng thoái hoá khuôn hữu cơ, giảm lắng đọng muối do làm giảm sự sao chép tiền tạo cốt bào dẫn đến mất nhiều tạo cốt bào và gây nên giảm khối lượng xương . - Thyroid hormone: các hormone T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn thành mô xương của chúng . - Các hormone sinh dục : + Estrogen và Testosterone là những hormone sinh dục cần thiết cho sự trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự phòng mất xương do mãn kinh và do tuổi tác. + Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh sẽ gây những rối loạn sau: Giảm hoạt động của các tạo cốt bào. Giảm khung protein của xương. Làm giảm bài tiết hormone cận giáp. Tăng bài tiết calcitonin Giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2 D1  - hydroxylase dẫn đến làm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho sự hấp thu calci ở ruột bị giảm. Kết quả của những rối loạn này là hiện tượng loãng xương sau mãn kinh (loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy. + Testosterone do tế bào kẽ (Leydig) của tinh hoàn tiết ra. Ngoài ra tuyến thượng thận cũng tham gia sản xuất nhưng với số lượng ít. Hormone này có bản 13 chất là một steroid, có tác dụng kích thích sinh tổng hợp khuôn protein của xương, kích thích hoạt động của các tạo cốt bào do đó kích thích sự phát triển của xương và sụn. 1.2. Loãng xương ở nam giới: 1.2.1. Định nghĩa loãng xương: Cũng như nhiều bệnh khác hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời gian. Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sĩ đưa ra định nghĩa: loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương. Có 3 khía cạnh trong định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và hệ quả. Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương. Vi cấu trúc của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là hệ quả của loãng xương. Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ không phải gãy xương. Nói đến nguy cơ là nói đến tình trạng bất định và được hiểu là không phải ai mắc chứng loãng xương cũng đều bị gãy xương và ngược lại, không phải bất cứ ai không mắc chứng loãng xương đều không bị gãy xương nhưng sự thật là những người mắc chứng loãng xương có nguy cơ gãy xương cao hơn những người không loãng xương. Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương, nhất là về chất lượng của xương. Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương. Hội nghị đúc kết những hiểu biết mới về loãng xương và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: loãng xương là một hội chứng với những đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương. 14 Nghiên cứu 2 định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấy gãy xương là một hệ quả của loãng xương và loãng xương là hệ quả của tình trạng sức bền của xương do 2 yếu tố: lượng (lượng chất khoáng trong xương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động. Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng xương trong vòng 10 năm qua là tập trung vào nghiên cứu chất lượng của xương. Cho đến nay 2 chữ “chất lượng” của xương vẫn chưa rõ ràng và chẳng ai biết cách “đo lường” ra sao, vì mỗi người hiểu một cách khác nhau. Tuy nhiên, các chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất keo. Qua định nghĩa loãng xương trên cho thấy loãng xương là một yếu tố nguy cơ của gãy xương. Loãng xương và gãy xương là hệ quả của nhiều yếu tố môi trường và di truyền. Có thể tóm lược các yếu tố này trong 4 nhóm: giảm kích thích tố (hormone), dinh dưỡng (như chế độ ăn uống thiếu calci), lối sống(hút thuốc lá, lạm dụng bia rượu, thiếu vận động cơ thể) và di truyền. Ngoài ra một số thuốc và bệnh cũng có thể gây loãng xương. Nói tóm lại, loãng xương là một bệnh nội tiết mà hệ quả sau cùng là gãy xương. Gãy xương là một vấn đề của y tế cộng đồng hiện nay vì gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, tử vong và làm hao tổn ngân sách quốc gia. Định nghĩa và chẩn đoán loãng xương dựa vào các phương pháp định lượng sức mạnh và thẩm định cấu trúc của xương. Loãng xương là một bệnh có thể ngăn ngừa được vì các yếu tố nguy cơ có liên quan đến lối sống và chế độ dinh dưỡng, tức là các yếu tố mà mỗi cá nhân có thể tự mình kiểm soát. 1.2.2. Dịch tễ học loãng xương ở nam giới: Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm, vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng của nó trong cộng đồng. Nhiều nghiên cứu trong vòng 30 năm qua cho thấy ở nam giới tuổi từ 60 trở lên, có khoảng 13% người mắc chứng loãng xương . Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, bởi vì trong nhiều trường 15 hợp bệnh không biểu hiện triệu chứng và do đó người mắc bệnh không biết được cho đến khi bị gãy xương. Khoảng 20 - 30 % nam giới trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương ở cột sống mà bệnh nhân không hề hay biết . Hệ quả nghiêm trọng nhất của chứng loãng xương là gãy xương. Gãy xương là một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất mắc trong dân số khá cao và có ảnh hưởng đến sức khỏe, nguy cơ tử vong cũng như kinh tế của một quốc gia. Theo một nghiên cứu dịch tễ học, trong các quần thể người da trắng cứ 3 đàn ông sống sống đến 80 tuổi thì có 1 người bị gãy xương . Các tần suất này tương đương với tần suất mắc bệnh tim mạch và ung thư. Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ. Khoảng 50% nam giới bị gãy xương chết trong vòng 5 năm. Nam giới bị gãy xương họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm . Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể. Vì một số bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao động, hay giảm khả năng đi đứng , mức độ năng động cũng như năng suất lao động, cho nên làm ảnh hưởng đến kinh tế của cả nước. Đó là chưa kể đến tổn phí và thời gian bệnh nhân phải nằm bệnh viện một thời gian. Theo phân tích của các nhà kinh tế số tiền mà xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến 14 tỉ USD ở Mỹ và 6 tỉ USD ở Úc. Mức độ thiệt hại kinh tế này còn lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnh hen. Vì loãng xương thường hay xảy ra ở người cao tuổi và cộng với tình hình dân số ngày càng lão hóa, tình trạng loãng xương sẽ gia tăng đáng kể trong tương lai. Gia tăng quy mô loãng xương đặt ra nhiều vấn đề cho kinh tế xã hội. Vì thế, hiểu khái niệm và các yếu tố nguy cơ là một khâu quan trọng trong phòng chống loãng xương. 1.2.3. Sinh lý bệnh loãng xương ở nam giới: Cơ chế sinh bệnh học của loãng xương ở nam giới rất phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố trong đó phải kể đến những yếu tố chính sau: - Khối lượng xương đỉnh. 16 - Sự mất xương liên quan đến tuổi, lối sống. - Loãng xương thứ phát. 1.2.3.1. Khối lượng xương đỉnh: Khối lượng xương đỉnh (PBM) được định nghĩa là khối lượng tối đa của mô xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. PBM có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết định khối lượng xương của toàn bộ khung xương khi kết thúc giai đoạn trưởng thành. Bởi vậy PBM cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do loãng xương sau này. Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17 - 18 tuổi và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35 . Những yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành MĐX đỉnh bao gồm: tính chất di truyền, chế độ tập luyện, cân nặng, vai trò của các hormon, chế độ dinh dưỡng và môi trường. Tuy vậy hai yếu tố quan trọng quyết định sự khác nhau của khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và hàm lượng calci trong chế độ ăn . - Tính chất di truyền: Theo Ralston (2002) trong các yếu tố trên thì yếu tố gene giữ vai trò quyết định PBM quan trọng nhất 60-80 % do yếu tố gene. Một số gene liên quan đến giảm MĐX là những gene điều hòa sự tổng hợp collagen, các thụ thể estrogen, vitamin D . - Calci: Calci giữ một vai trò quan trọng đối với trẻ em. Người ta nhấn mạnh đến ảnh hưởng của calci đến sự hình thành PBM. Sự thiếu hụt calci gây tình trạng mỏng vùng xương vỏ và làm xương bè thưa hơn. Khi lượng calci được đưa vào ít hơn nhu cầu, quá trình huỷ xương ở các bè xương có xu hướng tăng lên và sự cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương (vẫn được xem là dương tính trong quá trình phát triển cơ thể) sẽ bằng 0. Điều này xảy ra do sự tham gia của PTH, làm tăng quá trình huỷ xương trên bề mặt các bè xương nhằm duy trì nồng độ calci ion ở ngoài tế bào. Nồng độ PTH sẽ tiếp tục tăng cao cho đến khi sự cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương bằng 0 hoặc thậm chí âm tính. Sự tăng cao của nồng độ PTH sẽ làm giảm nồng độ phospho ngoài tế bào thấp tới mức quá trình khoáng hoá bị hạn chế và dẫn tới tình trạng còi xương mặc dù nồng độ vitamin D có thể vẫn bình thường, 17 lúc này bộ xương phát triển chậm lại. Sự thiếu hụt calci trong quá trình phát triển của cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng khối lượng xương và số lượng các mô xương thấp trong khi hình dạng và kích thuốc xương vẫn bình thường . - Phospho: Mặc dù phospho là một nguyên tố rất quan trọng trong việc hình thành và duy trì khối lượng xương nhưng nó không được quan tâm nhiều như calci vì trong thực phẩm rất giàu phospho đặc biệt là những thức uống có gaz. - Vitamin D: Đã từ lâu vitamin D vẫn được biết giữ một vai trò quan trọng trong sự hấp thi calci nhưng chúng lại không có sẵn trong thức ăn. Sự thiếu hụt vitamin D và calci trầm trọng sẽ gây ra còi xương. Những trường hợp thiếu hụt vitamin D và calci nhẹ sẽ không biểu hiện ra bên ngoài nhưng cũng ảnh hưởng nhiều đến sự hình thành PBM và là yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương sau này. - Chế độ tập luyện: ở người lớn tập luyện là một yếu tố cơ bản quyết định đến MĐX hay khối xương. Với trẻ em, dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của trẻ. Tập luyện làm tăng sức chịu tải sẽ làm tăng MĐX, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạt đỉnh cao của khối xương. - Cân nặng: là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến PBM. Nếu như ở phụ nữ cả khối mỡ và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương thì ở nam giới khối nạc có vai trò quan trọng hơn. Trong mọi trường hợp những người nặng cân sẽ có bộ xương nặng hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với PTH, bởi vậy khối lượng xương được duy trì. - Hormon: Nhiều tuyến nội tiết tham gia vào sự phát triển của bộ xương như tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp và đặc biệt là tuyến sinh dục. Trước tuổi dậy thì sự phát triển của bộ xương không bị ảnh hưởng bởi hormon sinh dục mà chủ yếu phụ thuộc vào các hormon tăng trưởng, tuyến giáp, cận giáp, calcitolin, vitamin D, glucocoticoid. Nhưng ở giai đoạn dậy thì, ngoài vai trò của hormon kể trên còn có sự tham gia của hormon sinh dục. Hormon sinh dục của nam giới là testosterone và của nữ là estrogen. Tuy nhiên người ta thấy cả hai hormon này đều có cả ở nam và nữ. Gần đây người ta đã tìm thấy các receptor của estrogen và testosterone trên 18 các tế bào tạo xương ở cả hai giới. Điều này gợi ý rằng cả hai loại hormon sinh dục nam và nữ đều có tác dụng lên sự phát triển của bộ xương cả hai giới. 1.2.3.2. Sự mất xương liên quan tới tuổi, lối sống: - Loãng xương liên quan đến tuổi: + Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với tỉ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp. So với nữ giới tình trạng mất xương ở nam giới diễn ra chậm hơn, tuy nhiên có tới 13% nam giới sau tuổi 50 có nguy cơ gãy xương do loãng xương. + Sau khi đạt được khối lượng xương đỉnh MĐX của nam giới sẽ duy trì ổn định trong những năm tiếp theo và suy giảm dần ở tuổi già. Mỗi 10 năm trôi qua người đàn ông mất 10-15% khối lượng xương TD.Những bằng chứng mô bệnh học cho thấy giảm quá trình tạo xương, giảm số lượng các bè xương mặc dù chu chuyển xương vẫn có xu hướng tăng. - Loãng xương liên quan đến lối sống: + Yếu tố dinh dưỡng: Ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương. Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xương sau này. + Yếu tố cân nặng: ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ. + Yếu tố chiều cao: Chiều cao là yếu tố ảnh hưởng đến MĐX.Những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. + Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương.Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh. 19 + Rượu: nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng uống nhiều rượu bia có liên quan đến MĐX. Tuy nhiên mối tương quan giữa lượng rượu uống vào với MĐX thì chưa được chứng minh rõ ràng. Rượu làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột đồng thời do các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản hoạt động của tạo cốt bào. + Thuốc lá: Khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới MĐX cổ xương đùi và CSTL. 1.2.3.3. Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương. Kiểu loãng xương này có thể thấy ở mọi lứa tuổi. Ngoài các nguyên nhân do bệnh lý như cường vỏ thượng thận, cường giáp trạng, cường cận giáp nguyên phát, hội chứng kém hấp thu, bệnh gan mật mạn tính… người ta còn thấy loãng xương thứ phát ở những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiện rượu, thuốc lá. Đặc biệt loãng xương hay gặp ở những người phải điều trị kéo dài bằng glucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật… 1.2.4. Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương: Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30% . Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần. - Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi. - Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh đùi bì, thần kinh tọa... nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ. - Biến dạng cột sống: Mất đường cong sinh lý như gù ở vùng lưng, thắt lưng, có thể cột sống thắt lưng quá ưỡn về phía trước, gù ở mức độ nặng gây tình trạng còng lưng. 20 Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Ngoài những nguyên nhân gù vẹo do tư thế, do dị tật bẩm sinh, do viêm đốt sống thì một nguyên nhân quan trọng nữa là do hậu quả của loãng xương sau mãn kinh. Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ. Đau tăng khi vận động, khi đi lại, đứng lâu hoặc ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Trong trường hợp nặng, có nhiều đốt sống bị xẹp, bị lún, sẽ dẫn đến còng lưng, gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người bệnh ngồi lâu, đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu. Những triệu chứng trên gợi ý tới gù do loãng xương, lún đốt sống. Khác với gù do viêm đốt sống, do vi khuẩn (lao, tụ cầu), thường gây lún nặng một vài đốt sống gây gù nhọn ra phía sau nên không thể dãn ra khi bệnh nhân cố gắng vươn người lên. Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm. - Gẫy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ... Những loại gẫy xương chủ yếu gặp ở người già gồm gãy xương cẳng tay, gẫy đốt sống, gẫy xương chậu, gãy cổ xương đùi. Tần suất gẫy xương tăng dần theo tuổi và tăng ở phụ nữ do tình trạng mất xương nhanh sau mãn kinh. Thường gãy xương cẳng tay xẩy ra khoảng 10 năm sau mãn kinh, xẹp lún đốt sống xảy ra sau 15-20 năm sau mãn kinh và gẫy cổ xương đùi xảy ra sau 70 tuổi. Trong đó gãy xương cẳng tay là loại gẫy xương gặp nhiều nhất trước tuổi 75. Tuy nhiên gãy cổ xương đùi là loại gãy xương đáng phải lưu tâm nhất do tỷ lệ tử vong sau gãy cổ xương đùi cao, gây mất vận động nghiêm trọng và đòi hỏi phải chi phí nhiều trong việc điều trị.