Tài liệu Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong thoái hóa khớp gối nguyên phát

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp là một bệnh khớp thường gặp trong nhóm bệnh lý cơ xương khớp. Bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp. Bệnh diễn tiến mạn tính, gây đau và biến dạng khớp. Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của sụn khớp, nhưng ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp, và màng hoạt dịch. Thoái hóa khớp là bệnh lành tính tiến triển chậm. Tuy nhiên có nhiều trường hợp khớp tổn thương gây đau đớn, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày. Trong thoái hóa khớp, thoái hóa khớp gối là bệnh hay gặp, tỷ lệ bệnh gặp ở người lớn là 6% và lên tới 40% ở người trên 70 tuổi. Thoái hóa khớp gối ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của khớp, đặc biệt thoái hóa khớp gối nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh nhân, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, kéo theo sự chi phí tốn kém của gia đình và xã hội. Vì vậy thoái hóa khớp ngày càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ cao. Hiện nay có nhiều phương pháp để đánh giá các tổn thương khớp như X quang, cộng hưởng từ, siêu âm. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng. X quang là phương pháp thường qui, rẻ tiền, dễ thực hiện nhưng thường phát hiện được những tổn thương ở giai đoạn muộn của bệnh. Cộng hưởng từ có thể đánh giá chính xác được các tổn thương của xương và các tổ chức phần mềm. Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá cao. Siêu âm có ưu điểm là kỹ thuật chẩn đoán nhanh có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, giá thành 2 không cao, không xâm lấn, và có hiệu quả trong đánh giá tổn thương phần mềm quanh khớp, sụn khớp, bào mòn xương. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý khớp. Tuy nhiên hiện nay các nghiên cứu về siêu âm trong bệnh lý thoái hóa khớp còn ít và chưa đầy đủ vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong thoái hóa khớp gối nguyên phát” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm siêu âm khớp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát 2. Bước đầu đánh giá vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và đánh giá mức độ của tổn thương của thoái hóa khớp gối nguyên phát. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương bệnh thoái hóa khớp gối Dịch tễ học Theo ước tính của Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp gối, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do thoái hóa khớp gối nặng. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [1]. Theo thống kê của JW Micheal và cộng sự thì tỷ lệ thoái hóa khớp gối chiếm 6% ở người lớn, gặp 40% ở người trên 70 tuổi, tỷ lệ ở nữ nhiều hơn nam. Nghiên cứu cũng cho thấy nam giới ở độ tuổi 60 – 64 tỷ lệ thoái hóa khớp gối phải là 23% so với bên trái là 16.3%, trong khi đó tỷ lệ này ở nữ giới cùng độ tuổi là 24.2% (gối phải) và 24.7% (gối trái) [2]. Ở Việt Nam theo thống kê trong 10 năm (1991-2000) về tình hình bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 56,5%. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thống kê trong 10 năm (1996-2006) về bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Cơ Xương khớp, thoái hóa khớp đứng hàng thứ 2 sau các bệnh tự miễn (17,2%) trong nhóm các bệnh tổn thương khớp. Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 52,7%. Tại Bệnh viện đa khoa Bưu điện thống kê trong 5 năm (20052010) về bệnh nhân nội trú điều trị tại Khoa vật lý trị liệu, thoái hóa khớp đứng hàng thứ 2 trong các bệnh có tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 54,1% [3]. 4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Yếu tố tuổi: nhiều tác giả khẳng định tần số THK tăng dần theo tuổi. Lứa tuổi thường gặp 45 – 65. Tuy nhiên 90% những người lứa tuổi 40 bắt đầu có những biến đổi của đầu xương và sụn khớp nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng [2]. Yếu tố giới: dưới 55 tuổi THK ở nam bằng nữ, trên 55 tuổi nữ nhiều hơn nam. Nếu thoái hoá khớp háng gặp chủ yếu ở nam thì THK liên đốt ngón tay và khớp gối lại gặp chủ yếu ở nữ [4],. Yếu tố cân nặng: sự béo phì có liên quan chặt chẽ với bệnh THK gối và khớp bàn tay. Việc tăng cân quá mức tỉ lệ thuận với sự tăng các triệu chứng của bệnh. Khi cân nặng giảm được 5kg sẽ có khả năng giảm được 50% nguy cơ THK gối. Nguy cơ THK gối ở người béo phì tăng 7 lần so với người mảnh mai [4], [5]. Yếu tố cơ học và chấn thương: những chấn thương mạnh làm rạn nứt bề mặt sụn có thể là nguồn gốc của bệnh THK. Những vi chấn thương lại lặp nhiều lần do nghề nghiệp hoặc do chơi thể thao cũng là nguy cơ rất lớn của THK [2]. Người ta thấy rằng tỉ lệ THK tăng sau mãn kinh và THK vẫn được xem là có liên quan tới tiền sử cắt bỏ buồng trứng. Qua nghiên cứu invitro cho thấy sự giảm hormon sinh dục nữ làm giảm các tế bào tạo sụn. Có nhiều nghiên cứu gợi ý: việc sử dụng hormon sinh dục nữ thay thế sau mãn kinh có thể làm giảm chậm sự tiến triển của THK. Mật độ xương: khẳng định có liên quan với thoái hóa khớp, khối lượng xương càng tăng càng dễ bị thoái hoá. Ngược lại, sự giảm khối lượng xương lại là yếu tố bảo vệ sụn khớp. Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen có khả năng tổng hợp proteoglycan của sụn được mang tính di truyền. 5 Cơ chế bệnh sinh Quá trình thoái hoá khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá huỷ và sửa chữa ở sụn, xương và màng hoạt dịch. Hậu quả cuối cùng của thoái hoá khớp là suy giảm cấu trúc và chức năng của các khớp. Trước kia, thoái hoá khớp được coi là bệnh của riêng sụn khớp. Nhiều tác giả hiện nay cho rằng thoái hoá khớp tổn thương ở toàn bộ tổ chức khớp, bao gồm sụn khớp, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, bao khớp và cơ cạnh khớp [6]. Cơ chế gây tổn thương sụn khớp vẫn còn có nhiều vấn đề đang được nghiên cứu, có 2 lý thuyết được ủng hộ nhiều nhất [7], [8]:  Thuyết cơ học: Dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan (PG) trong tổ chức của sụn khớp.  Thuyết tế bào: tế bào sụn bị co cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản trong tổ chức sụn là nguyên nhân dẫn tới thoái khớp. Theo qui luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị giảm sút và rối loạn; chất lượng sụn sẽ kém, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực. Các yếu tố cơ giới gây quá tải khớp là các dị dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương, béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp. Các khiếm khuyết của sụn do di truyền có vai trò trong phát triển thoái hoá khớp gối. Thoái hoá khớp là một quá trình bệnh lý, trong đó có các yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới quá trình mất cân bằng giữa dị hóa và đồng hóa các thành phần nuôi dưỡng sụn khớp, phát triển tới thoái hoá khớp [9]. Mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng trong thoái hóa khớp vẫn có hiện tượng viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch. Quá trình viêm này có sự tham gia của các TB lymphô B và lymphô T hoạt 6 hoá thâm nhiễm vào MHD của khớp. Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh rằng, IL1 và TNF- là các cytokine dị hoá chính tham gia vào quá trình phá huỷ sụn khớp trong bệnh THK. Các enzyme dị hoá và các hoá chất trung gian của quá trình viêm (như prostaglandin và nitric oxid trong hoạt dịch và trong các mô của các khớp bị thoái hóa) có mối liên quan thuận chiều với nồng độ của của các cytokin như interleukin-1 (IL-1), và yếu tố hoại tử khối u (TNF- ). CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG THKG – HOWELL 1988 Bất thường sụn khớp - Lão hóa - Viêm - Rối loạn chuyển hóa - Nhiễm khuẩn Yếu tố cơ học - Chấn thương - Béo phì - Dị dạng khớp - Khớp lỏng lẻo Sụn khớp Tế bào sụn bị tổn thưong Tăng các Enzym thủy phân Protein, giảm các enzym ức chế gây suy yếu Collagen và làm hỏng Proteoglycan. Tăng phản ứng thoái hóa Sụn khớp bị rạn vỡ Khởi động phản ứng viêm Gia tăng thoái hóa sụn 7 Phân loại Thoái hoá khớp nguyên phát. Sự lão hoá: là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, có thể thoái hóa nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ không nặng. Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp Proteoglycan (PG) của sụn mang tính di truyền. Mới đây đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gene collagen type 2 trong một gia đình mắc bệnh THK ở giai đoạn sớm. Thoái hoá khớp thứ phát. Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, bệnh phát sinh do những rối loạn làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại bề mặt khớp. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40), khu trú một vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh. Tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp (vận động viên bóng rổ hoặc cử tạ). Các dị tật của trục khớp gối: vẹo ngoài, vẹo trong Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và trật khớp bẩm sinh. Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm.... Tiền sử bệnh xương: Bệnh Paget hoặc hoại tử xương Rối loạn chảy máu: 90% BN Hemophilie có tràn máu khớp. Tràn máu tái phát gây tăng sinh màng hoạt dịch thúc đẩy sự tiến triển thoái hoá khớp thứ phát. Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá: bệnh to đầu chi (tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày lên, mất tính đàn hồi), bệnh Cushing và sử dụng Corticosteroid kéo dài (gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động của 8 huỷ cốt bào và làm tăng sự huỷ xương dưới sụn), bệnh da sạm nâu hay alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố .... Lâm sàng Dấu hiệu cơ năng: đau, khó khăn trong đi lại và vận động gấp duỗi gối là lý do khiến người bệnh đến với thầy thuốc. Đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tuỳ trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần. Người bệnh hạn chế vận động khớp, hạn chế đi lại [6] [9]. Khi thăm khám có thể thấy tình trạng teo cơ, tiếng lục cục khi vận động khớp. Dấu hiệu " phá rỉ khớp" là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30 phút, cứng khớp sau khi nghỉ ngơi, bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường. Thời gian cứng khớp thường 15 phút, nói chung không quá 30 phút. Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp gối. Tràn dịch khớp đôi khi gặp do phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Bệnh THK thường không có biểu hiện toàn thân. Một số trường hợp có sốt nhẹ do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch [6] [9]. Cận lâm sàng Các xét nghiệm Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRP có thể tăng khi có viêm thứ phát MHD [10]. Dịch khớp: Bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có <1000 tế bào/ 1mm3. 9 Xquang qui ước Có 3 dấu hiệu cơ bản:  Hẹp khe khớp: hẹp khe không đồng đều.  Mọc gai xương ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch.  Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương. Phân loại giai đoạn THK trên Xquang theo Kellgren và Lawrence [11]:  Giai đoạn 1: Hầu như chưa hẹp khe khớp, có thể có gai xương  Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ, bắt đầu có hẹp khe khớp  Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa và gai xương vừa nhiều chỗ, bắt đầu có xơ xương dưới sụn và có thể biến dạng ở đầu xương  Giai đoạn 4: Có nhiều gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều, xơ xương dưới sụn rõ, biến dạng xương rõ. Cộng hưởng từ Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch [12], [13], [14] . Cộng hưởng từ đánh giá màng hoạt dịch (MHD) Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp chuỗi T1, có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của MHD, MHD viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau:  Độ 0: màng hoạt dịch không dày  Độ 1: màng hoạt dịch dày dưới 2mm  Độ 2: độ dày từ 2 – 4mm Đánh giá thương tổn sụn Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4). 10  Độ 1: được xác định qua sự bất thường về cấu trúc trong của sụn, những bất thường xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong khi phần khoang trên bề mặt không có sự biến dạng nào.  Độ 2: được xác định nhờ vào nét không đều của bề mặt khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dưới 50% độ cao sụn.  Độ 3: có sự bất thường về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày trên 4mm và / hoặc mất trên 50%.  Độ 4: tương ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ phần xương dưới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xương tua vách. Đánh giá thương tổn xương dưới sụn Những vết phù xương được thể hiện trên T2, là nguyên nhân gây nên những vết nứt, loét của xương dưới sụn. Về mặt lý thuyết, các kết quả đối chiếu giữa cộng hưởng từ với nội soi khớp đã cho thấy có một sự tương ứng giữa 2 phương pháp này trong việc đánh giá tình trạng thương tổn sụn. Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn được lựa chọn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THK. Siêu âm khớp Siêu âm là phương pháp có thể đánh giá nhiều hình thái tổn thương trong khớp [15], [16], [17]. Siêu âm có thể được quan sát gồm:  Tràn dịch khớp.  Gai xương.  Viêm màng hoạt dịch.  Sụn khớp  Hẹp khe khớp.  Dị vật trong khớp 11 Chụp cắt lớp vi tính Phương pháp này có thể quan sát được gai xương, xương dưới sụn. Tuy nhiên lại không phát hiện được tổn thương màng hoạt dịch và sụn khớp. Do vậy phương pháp này ít được ứng dụng trong chẩn đoán thoái hóa khớp [18]. Nội soi khớp Nội soi khớp (Athroscopy) cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp bằng mắt và đánh giá rất chính xác về mức độ, tình trạng và định khu được tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, dị vật trong khớp [19], [20], [21]. Phương pháp này được áp dụng trong một số trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn. Trong các trường hợp đó thì nội soi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và thường được kết hợp luôn với việc điều trị. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật cao và giá thành cũng khá đắt. Chẩn đoán Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán thì tiêu chuẩn ACR 1991 của hội khớp học Hoa Kỳ là phù hợp nhất ở điều kiện Việt Nam [22]. Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG – ACR 1991 1. Đau khớp gối. 2. Có gai xương ở rìa xương (Xquang). 3. Dịch khớp là dịch thoái hóa. 4. Tuổi trên 40. 5. Cứng khớp dưới 30 phút. 6. Lạo xạo khi cử động. Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6. Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%. 12 Điều trị thoái hóa khớp gối Điều trị không dùng thuốc [23]. Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về bệnh thoái hoá khớp, cách phòng và điều trị bệnh: điều chỉnh những yếu tố có thể gây nguy cơ bệnh, tự tập luyện tăng vận động của khớp tăng độ chắc của cơ. Điều trị vật lý trị liệu: như chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, dùng máy phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau. Cung cấp thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp...tránh gẫy xương, lệch trục khớp. Giảm cân và luyện tập: luôn giữ trọng lượng cơ thể ổn định, giảm cân đối với người béo phì, luyện tập thể thao như bơi lội, đạp xe đạp... để các khớp xương vận động dẻo dai, làm chậm tiến trình thoái hoá. Điều trị nội khoa. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh Thuốc giảm đau Các thuốc hiện nay thường được sử dụng là các dẫn chất Acetaminophen. Một số dẫn xuất hiện được dùng: Efferalgan Codein, Ultracet 2- 3 viên/ ngày. Liều dùng: 2 – 3 viên/ ngày. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Các thuốc ức chế chọn lọc men COX-2 thường được ưu tiên sử dụng vì có ít tác dụng phụ hơn. Một số thuốc hiện nay thường được dùng: Meloxicam (Mobic 7,5-15mg/ngày; Celecocib (Celebrex) 200mg/ngày; Etoricoxib (Arcoxia) 60 – 90 mg/ngày Corticosteroid tiêm nội khớp [24] Phương pháp điều trị này có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ năng của THK. Có 2 dạng thuốc hiện thường được sử dụng 13 Dạng tác dụng nhanh: Hydrocortison acetat. Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt. Dạng tác dụng chậm: Methyl prednisolon acetate, Betametazone: Mỗi đợt 1 – 2 mũi, cách 6 – 8 tuần, không tiêm quá 3 đợt 1 năm. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMOADs) Glucosamin sulfate Là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường. Liều dùng: 1-1,5 gam/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng Chondroitin Là chất cơ bản của sụn khớp. Ngoài ra Chondrotin còn ức chế một số enzym tiêu sụn, nhất là enzym métalloprotéases. Liều: 1g/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng Diacerein Thuốc ức chế Interleukin 1: có tác dụng ức chế sự sản xuất và hoạt động của chất cytokine IL-1b tiền viêm và tiền dị hóa, cả ở lớp nông và lớp sâu của sụn, trong màng hoạt dịch và dịch màng hoạt dịch trong khi kích thích sự sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF-b ) và các thành phần của chất căn bản ngoài tế bào như proteoglycan, aggrecan, acid hyaluronic và chất tạo keo type II. Liều: 50 – 100mg/ ngày. Thành phần không xà phòng hoá của quả bơ và đậu nành Thuốc tác dụng cùng lúc trên interleukine I, metalloprotease, collagen, proteoglycan và tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn. Acid hyaluronic 14 Có tác dụng bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn chặn tác dụng của cytokine và ngăn sinh tổng hợp PGE2, giảm sinh tổng hợp Bradykinin và ức chế cảm thụ đau. Hiện có 3 dạng:  Dạng tự nhiên Hylaluronan (Hyalgan) có trọng lượng phân tử từ 5-7,5 x 106 dalton. Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần x 5 tuần.  Dạng lên men từ vi khuẩn (GO-ON,) có trọng lượng phân tử trung bình 1,4x106 dalton. Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần 3 đến 5 tuần.  Dạng tổng hợp G-F 20 (Synvisc) có trọng lượng phân tử cao từ 23 x 106 dalton và thời gian bán huỷ 36 giờ. Tiêm khớp: 1 ống/tuần x 3 tuần. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma) Huyết tương giàu tiểu cầu được chiết xuất từ chính máu của bệnh nhân có nồng độ tiểu cầu gấp 2 - 8 lần so với máu bình thường. Huyết tương này sẽ được tiêm vào khớp gối của bệnh nhân. Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến quá trình ly giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein là các cytokine chống viêm và hàng chục các yếu tố tăng trưởng (growth factor) có vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành vết thương. Kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản, các sản phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen, tham gia vào quá trình sửa chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm. Cấy tế bào gốc Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu. Đặc biệt mỡ bụng có rất nhiều tế bào gốc, không phải nuôi cấy phức tạp mà vẫn có thể lấy đủ số lượng tế bào gốc phục vụ điều trị. Việc lấy tế bào gốc từ mỡ bụng dễ thực hiện, an toàn, tránh bất lợi cho cơ thể. Phương pháp này hiện bắt đầu nghiên cứu áp dụng tại Việt nam. Tại BV Bạch Mai năm 2012 vừa qua đã thực hiện được một số ca điều trị 15 theo kỹ thuật này để điều trị cho các trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối rất nặng. Điều trị ngoại khoa Nội soi rửa khớp (Athroscopy) Là phương pháp ít xâm lấn, quan sát trực tiếp các thành phần trong khớp, xử trí cắt lọc các mô bệnh lý và bảo vệ được tối đa mô lành. Việc tập luyện và phục hồi chức năng sớm cũng dễ dàng hơn trước. Tỷ lệ các biến chứng thấp, nhất là nhiễm trùng tỷ lệ cũng rất thấp. Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy) Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp làm thay đổi điểm tỳ của khớp được áp dụng trên những BN bị lệch trục như: khớp gối vẹo trong hoặc vẹo ngoài. Đau có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt hơn [2]. Cấy tế bào sụn tự thân (autologous chondrocyte implantation) Tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy và cho nhân lên ở môi trường bên ngoài, sau đó tiêm trở lại khớp gối của chính bệnh nhân, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hoá. Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi khớp là hướng đi mới trong điều trị THK. Có thể sử dụng 2 phương pháp: cấy ghép sụn tự thân (Autograft) và cấy ghép sụn đồng loại (Allograft). Phương pháp vi gãy (Micro-fracture) Đây là kỹ thuật làm sạch những vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép sụn bình thường theo phương thẳng đứng. Qua dụng cụ nội soi tạo nhiều lỗ nhỏ tại vùng sụn tổn thương trong khi vẫn giữ lớp xương dưới sụn còn nguyên vẹn. Sau khi gây vi gãy, vùng tổn 16 thương được lấp đầy bởi khối tụ máu, tạo ra môi trường cho những tế bào tuỷ xương biến hoá thành tổ chức xơ sụn. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo Phương pháp này được chỉ định khi các phương pháp điều trị trên không còn tác dụng. Khớp gối bị biến dạng, đau nhiều, mất chức vận động khớp, ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống của bệnh nhân. Thay khớp nhân tạo làm giảm đau và cải thiện vận động của khớp. Sau khi thay khớp nhân tạo, sau một thời gian sẽ có tỉ lệ lỏng khớp phải thay lại. Cũng cần cân nhắc một số biến chứng sau thay khớp: nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tổn hại thần kinh, hoặc các biến chứng do bản thân khớp nhân tạo: mềm hoặc gãy xương. 1.2. Siêu âm trong thoái hóa khớp gối Giải phẫu khớp gối Khớp gối gồm hai khớp [25]:  Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)  Giữa xương đùi và xương bành chè (thuộc loại khớp phẳng) Mặt khớp: đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là cầu lồi trong và lồi cầu ngoài, chúng khớp với hai mặt khớp lõm của hai đầu xương chày. Đầu trên xương chày cũng loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi bằng hai diện khớp trên của nó. Sụn chêm: có hai sụn chêm nằm ở trên hai mặt khớp trên của hai lồi cầu xương chày, làm mặt này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn này dính vào xương chày bởi sừng trước và vùng gian lồi cầu trước, vào sừng sau và vùng gian lồi cầu sau, và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối. 17 Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi. Đỉnh xương bánh chè là mốc để định khe khớp giữa xương, đùi và xương chày. Phương tiện nối khớp: bao khớp bọc quanh khớp phía sau xương đùi; bám vào đường viền trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. Bao hoạt dịch: cũng như bao xơ, ở trên bám vào xương đùi, ở dưới bám vào xương chày, ở giữa bám vào sụn chêm nên chia ổ khớp thành hai tầng: trên và dưới sụn chêm [25]. Dây chằng khớp gối có 5 hệ thống dây chằng: dây chằng bên, dây chằng trước, dây chằng sau, dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây chằng sụn chêm. Nguyên lý của siêu âm Âm thanh là kết quả của sự lan truyền năng lượng âm trong vật chất dưới dạng một sóng tạo nên hiện tượng nén và giãn lặp đi lặp lại. Chuyển động vật lý trong các phân tử vật chất giúp âm thanh được truyền đi. Sóng âm 18 tai người nghe được có tần số 20 – 20000 Hz. Siêu âm có tần số trên 20 KHz do đó tai người không thể nghe được. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm. Cũng như sóng âm, siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền [26], [27]. Bước sóng () là độ dài của một chu kỳ sóng âm. Thời gian (T) là thời gian để sóng âm hoàn tất một chu kỳ. Tần số (F) là số chu kỳ dao động trong một đơn vị thời gian (đơn vị: giây). Tốc độ lan truyền của siêu âm (V) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn vị thời gian (giây). Tốc độ lan truyền được tính theo công thức: V =  x F Tốc độ lan truyền phụ thuộc vào độ kháng của môi trường với lực nén. Độ trở kháng âm của môi trường (I): phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường cũng như độ cứng hay độ đàn hồi của nó. Phản xạ: khi một sóng siêu âm truyền từ môi trường này qua môi trường khác thì một phần năng lượng tới sẽ bị phản xạ gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang hình học.  Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm riêng biệt, hệ số tùy thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi trường khác nhau.  Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi trường đó. Khúc xạ là sự lệch hướng của nguồn siêu âm Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường. Hiện tượng này ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán. Tán xạ của siêu âm: khi tia siêu âm gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều thì tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có một 19 phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò. Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô. Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra. Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của siêu âm và trở kháng của môi trường. Giảm âm: năng lượng của sóng sẽ bị giảm dần trên đường lan truyền trong các mô. Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần. Sự suy giảm của siêu âm do biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt, hiện tượng khuếch tán và tán xạ, sự hấp thụ năng lượng của môi trường [27]. Giải phẫu siêu âm khớp gối Mặt cắt đứng dọc giữa khớp gối Quan sát túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi tìm các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD, dị vật trong khớp (hình 1.1). Hình 1.1: mặt cắt đứng dọc qua khớp gối Mặt cắt ngang khớp gối ở tư thế gối gấp tối đa Cắt ngang đầu dưới xương đùi (qua lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi) quan sát sụn khớp, đo bề dày sụn (hình 1.2). 20 Hình 1.2: mặt cắt ngang qua khớp gối Mặt cắt đứng ngang khớp gối Quan sát khe đùi chày trong và đùi chày ngoài tìm gai xương, phát hiện tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên (hình 1.3). Hình 1.3: mặt cắt đứng ngang qua khớp gối Mặt cắt đứng dọc khoeo Cắt qua khoeo để quan sát và tìm kén Baker (hình 1.4) Hình 1.4: mặt cắt đứng dọc qua khoeo gối