Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ ĐỨC HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG Chuyên ngành: Ngoại Bỏng Mã số: 62.72.01.28 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2017 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Văn Huệ 2. PGS.TS Vũ Quang Vinh Phản biện 1: PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng Phản biện 2: GS.TS. Nguyễn Tiến Bình Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp trường họp tại Học viên Quân y vào hồi ... giờ ....ngày ....tháng..... năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương bỏng sâu vùng nách khi được điều trị khỏi thường để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế tầm vận động của khớp vai và vì vậy nó ảnh hưởng đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lượng sống của bệnh nhân. Theo báo cáo của các tác giả trên thế giới và Việt Nam, sẹo co kéo (SCK) vùng nách chiếm – trong tổng số các sẹo di chứng bỏng trên cơ thể người bệnh. Theo báo cáo của trung tâm Bỏng Cincinati Shriner s, trong số bệnh nhân bị bỏng vùng nách điều trị nội tr có bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng nách sau khi khỏi bỏng. Phẫu thuật điều trị SCK vùng nách có nhiều phương pháp nhưng mỗi phương pháp có một số ưu điểm và hạn chế nhất định. Vì vậy, xu hướng của các tác giả trên thế giới là nghiên cứu tìm ra một dạng vạt da mới vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây nhưng lại không có những nhược điểm của ch ng khi ứng dụng trên lâm sàng. Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL) có các ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to, vạt có thể làm mỏng được khi đưa vào tạo hình trong hõm nách, mạch máu cung cấp cho vạt hằng định Tuy nhiên ở trong nước hiện chưa có công trình nào mô tả chi tiết giải phẫu và ứng dụng trên lâm sàng được tiến hành nghiên cứu. Vì những l do nêu trên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên c u ng d ng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lƣng điều trị sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng nhằm mục tiêu: 1. hảo sát đ c điểm giải phẫu ĐM ngực lưng và các nx của nó. 2. nx do M 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN . Thông qua phương pháp phẫu tích và chụp mạch DSA, lần đầu tiên ở Việt nam, đã khảo sát đ c điểm giải phẫu động mạch ngực lưng và các nhánh xuyên của nó, đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng. NCS đã ứng dụng kết quả chụp mạch DSA để xác định nguyên ủy của động mạch ngực lưng trên lâm sàng, thấy 8 , phát từ động mạch dưới vai, 9,4 động mạch ngực lưng tách ra từ xuất xuất phát từ động mạch nách và – 4 phân nhánh. 2. Qua phẫu tích ĐM ngực lưng có nguyên ủy từ ĐM dưới vai 9 trường hợp chiếm 9 , , số c n lại có nguyên ủy từ ĐM nách trường hợp chiếm 9,4 . Số lượng nhánh xuyên được tìm thấy trung bình , nhánh xuyên trên ngực lưng ( tiêu bản và chủ yếu xuất phát từ nhánh xuống của ĐM , , số tiêu bản tìm thấy nhánh xuyên là Đường kính của nhánh xuyên trung bình là , nhánh xuyên trung bình khoảng , , . + 0,25mm, chiều dài + 0,78cm, vị trí nhánh xuyên thường được tìm thấy cách phía dưới nếp gấp nách sau trung bình 6,72 ± 1,32cm. Kết quả nghiên cứu từ giải phẫu khẳng định tính hằng định của ĐM ngực lưng gi p cho việc bóc vạt thuận lợi. 3. Kết quả ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên ĐM ngực lưng trên lâm sàng điều trị sẹo co kéo vùng nách độ III, IV, V, VI do di chứng bỏng có kết quả tốt, việc phục hồi chức năng của khớp vai sau mổ được cải thiện rất nhiều thông qua biên độ dạng và xoay khớp vai. Thành công trên lâm sàng khẳng định đây là một phương pháp điều trị có cơ sở khoa học và có hiệu quả cao. 3 CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 2 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục , với 4 chương, 47 bảng, 11 hình, 4 ảnh, 4 tài liệu tham khảo, 8 tài liệu tiếng Việt và 116 tài liệu tham khảo tiếng Anh. Đ t vấn đề trang, tổng quan 2 trang, đối tượng và phương pháp 20 trang, kết quả 32 trang, bàn luận 3 trang, kết luận trang, kiến nghị trang. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PH U HỐ NÁCH 1.1.1. Hố n ch Hố nách là khoang được tạo nên bởi cánh tay, khớp vai và vùng delta ở ngoài, thành ngực và vùng ngực ở trước và trong, vùng vai ở sau. 1.1.4. Sự cấp m u cho cơ lƣng rộng Cấp máu cho cơ lưng rộng chủ yếu do ĐMNL. ĐM dưới vai tách ra 2 nhánh ĐM mũ vai và ĐMNL, ĐMNL cùng với một TM. Mạch xuyên có diện cấp máu tới 2/3 diện cơ lưng rộng. 1.2. PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH 1.2.2. Phân loại sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng Ogawa: loại trong đó: Loại III: SCK cả nếp của nách. Loại IV: SCK tạo thành dải rộng vượt ra khỏi vùng nách. Loại V: SCK thành mảng rộng bao quanh sẹo. Loại VI: các dạng SCK khác. 1.2.3. Phân loại sẹo co kéo n ch theo độ vận động Sakr W. S.: Nhẹ: Dạng cánh tay > 900. TB: 300 - 900. N ng: < 300. Ch ng tôi kết hợp Sakr và của Ogawa 4 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP PH U THUẬT ĐIỀU TR SẸO CO K O V NG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG 1.3.1. Ghép da tự thân: D thực hiện, d tái phát 1.3.2. Sƣ d ng vạt da - Vạt da ngẫu nhiên: Vạt da Z – Plasty… D hoại t đầu vạt, ch định cho sck nách nhẹ hay độ II và IIIa. - Vạt da tr c mạch: : Năm1906 được Tansini ứng dụng thành công, d thực hiện, mất đi chức năng của cơ lưng rộng vạt dày, cộm. V t da cánh tay ngoài (Lateral arm flap): Vạt nhỏ, khó đóng vùng cho vạt, mô dưới da dày; V t da cánh tay sau: Vạt nhỏ, dày (Hình 1.3) V t da c nh bả (Parascapular flap) Hình 1.4. Vạt da bả vai, cạnh bả * N uồ : theo Hameed A. M. Ảnh 1.2. Vạt cạnh bả * N uồ : theo Ogawa R.. V t da tự do: Không ứng dụng thường xuyên; Các lo i v t khác: Vạt hình vuông (Square)... VẠT DA NHÁNH XUYÊN Định ngh a vạt da nx: Vạt da nx là vạt da bao gồm da ho c tổ chức dưới da ho c các thành phần kết hợp được cấp máu bởi nx. Ph n loại c c vạt da nx Hình 1.5. Sơ đồ các dạng nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp * N uồ : theo Blondeel P. N. 5 Cách gọi tên cho vạt nx Năm , Gedder và Morris: Vạt nx + Tên ĐM gốc nơi nx t ch ra + Tên cơ nx chui qua) Ƣu và nhƣ c điểm c a vạt da nx u nx: t tổn thương tại vị trí cho vạt. Không lấy cơ, linh hoạt. Vạt mỏng, ho c có thể làm mỏng. B nx : Phẫu tích trong cơ khó khăn. 1.4 T NH H NH NGHI N CỨU GI I PH U V T D NHÁNH XUY N ĐỘNG M CH NGỰC LƯNG NƯỚC NGO I V TRONG NƯỚC 1.4.1. Nghiên c u về giải phẫu nƣớc ngoài Năm 4, Guerra A B: Vị trí nx tại điểm 8cm bên dưới nếp gấp nách sau và 2cm bờ trước cơ lưng rộng. Năm , Mun G H: với cơ lưng rộng cho thấy có 99 nx, trung bình có 4,3 nx. Năm 2005, Laredo-Ortiz C cho rằng nx ĐMNL nằm ở phía dưới nếp gấp nách 8 – 10cm. Siêu âm thấy ít nhất nx. Năm , Thomas B P: Diện tích cấp máu các ĐMNL 2 2 255cm - 345cm . Vạt 18cm x 13cm. ích thước tối đa của vạt khoảng 600cm2, Năm , Schaverien: Mạng nx hình đa giác nằm sát dưới da và nối với mạng mạch sâu. Có dạng nx, đều nằm trên lớp cân sâu. Hình 1.7. Loại I (Chỉ có nhánh xiên chéo) Hình 1.8. Loại II (Xiên chéo và nhánh ngang) * N uồ : theo Schaverien M. (2008) 6 Hallock năm : Siêu âm Doppler thuận tiện, rẻ tiền. Hình 1.9. Vị trí có thể tìm thấy nhánh xuyên c a động mạch ngực lƣng * Nguồ : theo Hallock G. G. (2003) 1.4.2. Nghiên c u về giải phẫu Năm trong nƣớc , Lê Văn Đoàn: Vạt da cơ lưng to có cuống mạch dài, hằng định. Có 4,65% ĐMNL xuất phát từ ĐM nách, Đ của ĐMNL tại nguyên ủy là ,9mm. Độ dài cuống vạt tới nguyên ủy là 8,08cm. Năm , Nguy n Văn Lâm: ĐMNL cấp máu cho cơ lưng to là chủ yếu. Đường kính ĐMNL 2,28mm (1,00 - 3,50mm). Số lượng nx cơ da rất phong phú. Năm 9, Phan Quốc Vinh: nx ĐMNL hằng định có ít nhất 1 nx, nhiều nhất 3 nx. Độ dài nx đi trong cơ tương đương 4,38cm. Năm , Nguy n Roãn Tuất, Chiều dài ĐMNL trung bình 7,94  1,03cm, đo từ nguyên ủy tới nơi ĐM chui vào m t trước của cơ lưng rộng, ngắn nhất 5,1cm và dài nhất 10cm. Đường kính ĐMNL 2,15  0,28mm (1,4- 2,8mm). Ít nhất có 1 nx với 4,55%, 3 nx 13,63%. 2 nx 81,82%. 7 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG NƢỚC NGOÀI VÀ TRONG NƢỚC 1.5.1. Nghiên c u lƣng ng d ng vạt nh nh xuyên động mạch ngực nƣớc ngoài Năm 99 , Angriani:“ o khô ó (“latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle . Năm Năm , Chen S. L.: s dụng 12 vạt tự do nx ĐMNL 9, Cheng T. L., Doppler màu, bảo tồn TK liên sườn. Năm , Rehman N. điều trị 3 bn bị viêm tuyến nang lông vạt da kiểu V – Y, cho kết quả tốt. - Hwang J. H.: vạt tự do, 25x11cm, lớn nhất 32x13cm. - Năm , Van Landuyt K: chuyển vạt da tự do nx ĐMNL, khoả có kết h p1 phầ – 4cm. - Các tác giả Cavadas P. C., Del Frari B s dụng vạt da cân nx ĐMNL và vạt cơ lưng rộng cho tổn thương khác nhau. N Năm ả Liu Y: che vùng cho vạt cạnh bả vai. , Karaaltin M: Vạt da tự do nx ĐMNL với nhiều nx tăng khả năng tưới máu, an toàn hơn vạt một nx. 1.5.2. Tình hình ng d ng vạt da nh nh xuyên động mạch ngực lƣng trong nƣớc Năm Năm 9, Phan Quốc Vinh: 1 vạt nx ĐMNL. , Nguy n Roãn Tuất: có 3 bn s dụng vạt dạng nx với kết quả tốt, có 1 vạt hoại t do tắc TM. 8 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU TIẾN CỨU Đối tượng nghiên cứu Giải phẫu Giải phẫu 16 xác Lâm sàng ( bệnh nhân) ( DSA phim chụp Phẫu tích, quan sát, mô tả Quan sát, mô tả Nguyên ủy, vị trí, số lượng, kích thước của ĐMNL và NX Nguyên ủy, các nhánh và phân nhánh Lựa chọn BN, phẫu thuật, theo dõi Đánh giá kết quả trước, trong và sau phẫu thuật KẾT LUẬN SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 9 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Nghiên c u giải phẫu 2111 N ê ậ ố xó ê ) (D p m S p DSA (C p m m ỹ A e y) Nghiên cứu trên 36 phim DSA ĐM dưới đ n của 4 bn (có 2 bn chụp ĐMNL bên tại khoa chẩn đoán hình ảnh BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh. 2112N ê ê x Nghiên cứu trên xác người Việt nam, với tiêu bản xác. Xác ướp được phẫu tích tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y- Dược, TP Hồ Chí Minh. 2.1.2. Nghiên c u lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên nách, ứng dụng bn điều trị sck vạt vạt da nx ĐMNL, tại Viện Bỏng Quốc Gia và hoa Bỏng – PTTH, BV Chợ Rẫy. 2.1.2.1. T ê ẩ ọ bn Bn có sck vùng nách do di chứng bỏng độ III, IV, V, VI. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Nghiên c u trên phim ch p DSA Lựa chọn phim chụp ĐM dưới đ n của 4 bn (có 2 bn chụp ĐMNL bên tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Chọc d và đ t Sheath theo Seldinger. Luồn từ ĐM bẹn lên trên vào ĐM dưới đ n luồn tới ĐM nách. Bơm thuốc cản quang tổng liều 50ml. Số liệu trên DSA: Nguyên ĐMNL từ ĐM nách, ĐM dưới vai, hay từ ĐM khác, các nhánh ĐMNL và phân nhánh của các nhánh. 10 Ảnh 3.3. 4 ph n nh nh động mạch ngực lƣng * N uồ : Bệ h hâ Đặ B. [BA. 95 3] 2.2.2. Nghiên c u trên x c Tiến hành nghiên cứu trên xác (4 xác ướp ormol, xác 0 trữ lạnh -30 C). Xác định nguyên ủy, kích thước, đường đi và các thành phần liên quan (TM, TK) của ĐMNL. Xác định nguồn gốc, số lượng, độ dài, kích thước, vị trí so với các mốc giải phẫu của các nx ĐMNL nuôi vạt. Phương pháp: áp dụng kỹ thuật phẫu tích kinh điển, quan sát, đo đạc, mô tả. A B C D nh 2 3 Các bước tiến hành trong phẫu tích (theo thứ tự A, B, C, D) [MSX.544] (A: lấy bỏ xương đ n, bộc lộ ĐM dưới đ n, B: bơm thuốc xanh Methylen, C: rạch da đường nách giữa, D: Phẫu tích ĐMNL 2.2.3. Nghiên c u lâm sàng: nghiên cứu tiến cứu 2231 P ơ : Dụng cụ phẫu thuật, thước dây, thước đo độ, máy siêu âm Doppler, máy chụp ảnh. 2232 C Độ I ớ ế Độ II à : Phân loại thương tổn sck. Độ III Độ IV Độ V Độ VI 11 Ảnh 2.4. Phân loại sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng Đo biên độ vận động (Range of motion: ROM trước và sau mổ. Ảnh 2.5. Thƣớc đo Ảnh 2.6. Góc vận động trƣớc, sau mổ Đánh giá mức độ co kéo, dựa vào biên độ vận động khớp. Vạt da Vạt hỗn hợp Vạt sẹo Ảnh 2.8. Các dạng thiết kế vạt da P ơ p pp ẫ ậ : Giải thích kỹ cho bn và thân nhân. PP gây mê: mê nội khí quản, hay mask thanh quản, chuyển tư thế nằm nghiêng. C c thì phẫu thuật: Xác định cuống mạch: dùng siêu âm Doppler - vạt da được thiết kế theo trục dọc song song với bờ trước của cơ lưng to - Cắt mở sck nách, giải phóng co kéo tối đa – Bóc vạt từ phía dưới và phía trước của vạt đến qua lớp cân sâu tìm nx bóc tách theo cuống mạch, nếu cần di chuyển vạt phải giải phóng cuống vạt. Cắt bỏ mỡ phía dưới cân nông, làm mỏng vạt, chuyển vạt che phủ vùng tổn khuyết. Đ t dẫn lưu, băng ép nhẹ ở tư thế dạng nách tối đa. 2233 Tê í ế p ẫ ậ Đánh giá kết quả gần, xa sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Tình trạng sống của vạt, liền vết thương, vùng cho vạt. Các biến chứng gần, xa. Đánh giá ROM tối đa đạt được sau mổ, ROM (%) = (ROMsm – ROMtm): (ROMbt-ROMtm) 12 ROMsm: ROM tối đa sau mổ, ROM tm: ROM tối đa trước mổ, ROMbt: ROM bình thường(1800) Thiết kế Phẫu tích cuống Làm mỏng vạt Che tổn khuyết Ảnh 2.9. C c bƣớc phẫu thuật vạt da cân nh nh xuyên động mạch lƣng 2234 : Hội đồng đạo đức bệnh viện cho phép. 2.2.3.5 P ơ p p xử ý ố : Phần mềm SPSS . . CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM DSA Bảng 3.1. Nguyên y c a động mạch ngực lƣng trên phim ch p DSA Nguyên y Số lƣ ng Tỷ lệ % Xuất phát từ ĐM dưới vai 29 80,6% Xuất phát từ ĐM nách 7 19.4% n = 36 100% Tổng Bảng 3.2. Phân nhánh của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA (n = 36) Số ph n nh nh Số lƣ ng Tỷ lệ % 1 nhánh 9 25.0% 2 nhánh 18 50.0% 3 nhánh 7 19.4% 4 nhánh 2 5.6% 74 100% Tổng 13 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U Đường kính của ĐMNL trung bình là , 4 ± , mm (nhỏ nhất ,48mm, lớn nhất ,4 mm . Chiều dài trung bình của ĐMngực lưng là 4,9 ± ,99cm (nhỏ nhất 3,2cm, lớn nhất 6,70cm) Trong nghiên cứu của ch ng tôi số lượng nx được tìm thấy là 83 nx, trung bình 2,6 + 0,84 nx trên tiêu bản (ít nhất nx, nhiều nhất 4 nx . Ch ng tôi cũng nhận thấy rằng đa số các nx xuất phát từ nhánh trong (nhánh xuống 8 nhánh chiếm ( , trường hợp xuất phát từ nhánh ngang chiếm thấy nx chiếm đa số , , 8 . Số tiêu bản tìm trường hợp tương đương , Chiều dài nx đa số ngắn nếu tính cả phần đi trong cơ chủ yếu khoảng , + , 8cm, dài nhất ,4 cm, ngắn nhất ,9 cm. Bảng 3.8. Đƣờng kính nh nh xuyên động mạch ngực lƣng Đƣờng kính nx Số lƣ ng Tỷ lệ % 0,5 – 0,79 mm 16 19,3% 0,8 – 1,09 mm 26 31,3% 1,1 – 1,39 mm 38 45.8% 1,4 – 1,69 mm 3 3.6% 83 100% Tổng Nhận xét: đa số nx có đường kính trung bình là , + , mm. Trong đó số lượng nx có đường kính lớn từ , -1,39mm chiếm đa số 9 8 trường hợp tương đương 4 . hoảng cách từ rốn mạch tới nx gần nhất trung bình là 4, 4 ± ,8 cm (nhỏ nhất , cm, lớn nhất , cm 14 hoảng cách từ nx đến bờ ngoài cơ lưng to là 2,47 ± 0,64cm (nhỏ nhất , cm, lớn nhất , cm . Vị trí nx thường được tìm thấy cách phía dưới nếp gấp nách sau trung bình là: , ± , cm (nhỏ nhất ,4cm, lớn nhất 9, cm . 3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG Có 19 bn nam, chiếm 59%, 13 bn nữ, chiếm 41%. Tuổi trung bình 34,2 ± 13,1 tuổi (tuổi nhỏ nhất 4, lớn nhất phẫu thuật ở độ tuổi 8 – tuổi . Đa số bn đến tuổi. Bảng 3.19. Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa và Pribaz Độ co kéo Số lƣ ng Tỷ lệ % III 8 25,0% IV 11 34,4% V 10 31,3% VI 3 9,4% Tổng 32 100% - Chiếm đa số trong nghiên cứu của ch ng tôi là tổn thương độ IV,V có - trường hợp tương ứng , . ích thước của vạt da được tính bằng chiều rộng x chiều dài, chiều dài trung bình của vạt 4,4 ± 4cm, dài nhất Chiều rộng của vạt 8, ± , cm, rộng nhất cm, ngắn nhất cm, hẹp nhất cm. Bảng 3.21. Số lƣ ng nhánh xuyên (n = 28) Số nx Số lƣ ng vạt Tỷ lệ % 1 nhánh 13 46.4% 2 nhánh 12 42.9% 3 nhánh 2 7.1% 4 nhánh 1 3.6% 47 nx 100% Tổng cm. 15 Trên lâm sàng có 47 nx được tìm thấy ở 8 vạt, có 4 vạt siêu âm có nx, nhưng không phẫu tích cuống vạt. Trung bình một vạt có , nx, vạt nhiều nhất có 4 nx, vạt ít nhất có nx. Đa số các vạt có nx chiếm tỷ lệ 4 ,4 . 1 2 3 Ảnh 3.10. Vạt da có 3 nhánh xuyên * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Th [BA.99658] Chiều dài trung bình của nx là 2,5 + 0,6cm, số lượng nx có chiều dài – .99cm chiếm đa số 4 4 trường hợp (72,3%). Nx dài nhất 4cm, ngắn nhất , cm. hoảng cách trung bình từ nx đến bờ ngoài cơ lưng to 2,4 + ,8cm lớn nhất cm, nhỏ nhất cm. hoảng cách trung bình từ nx đến nếp gấp nách # 4,9 + 0,9cm, dài nhất cm, ngắn nhất cm. Số nx có khoảng cách đến nếp gấp nách 5- cm 4 trường hợp (36,2%). Ảnh 3.13. Khoảng cách vị trí 3 nhánh xuyên đến nếp gấp nách * Nguồn: Bệnh nhân Lê Anh D. [BA. 95186] Tất cả các trường hợp phẫu thuật khi đóng da hay ghép da vùng cho vạt đều liền kỳ đầu, không có trường hợp nào phải phẫu thuật thì . 16 Đa số các bn trường hợp s dụng vạt da chiếm ,9 , số c n lại vạt da sẹo được ứng dụng thay thế. Đa số các trường hợp phẫu thuật đều có thể đóng da kỳ đầu vùng cho vạt số trường hợp ( 8 , , ch có trường hợp phải ghép da vùng cho vạt (18,7%). Trong đó khi s dụng vạt da vùng cho vạt đóng da kỳ đầu trường hợp (86,9%), ch có 0 trường hợp phải ghép da (13,1%). Nhưng khi s dụng vạt sẹo số trường hợp cần ghép da vùng cho vạt Vạt sống hoàn toàn trường hợp (93,8%). Các trường hợp vạt phẫu tích cuống mạch có trường hợp vạt hoại t trường hợp chiếm 4 ,9 . phần và 8 vạt sống hoàn toàn (92,8%), có 1 trường hợp hoại t mép vạt đầu xa. Số trường hợp không phẫu tích cuống vạt 4 chiếm , cả vạt không phẫu tích cuống sau mổ vạt da sống hoàn toàn. Ảnh 3.16. Làm mỏng vạt * Nguồn: Bệnh nhân Lê . [BA. 64 ] Bảng 3.29. ROM trƣớc mổ (n = 32) ROM < 300 Số lƣ ng Tỷ lệ % 6 18.8% 30 - 49 0 11 34.4% 50 - 69 0 4 12.5% 70 - 89 0 10 31.3% 1 3.1% 32 100% 0 > 90 Tổng , tất 17 Trung bình ROM trước mổ = 1,2 ± 21,50, lớn nhất 9 0, nhỏ nhất 0 Trung bình ROM trước mổ = nhất , ± , 0, lớn nhất 9 0, nhỏ 0 ROM sau mổ = 119 ± 27,90, lớn nhất ROM sau mổ mổ tháng , ± 4, 0. Đa số các trường hợp sau tháng ROM đạt 110 – 1490 có lớn nhất , nhỏ nhất 8 0. 0 8 trường hợp chiếm , , , nhỏ nhất 9 . 0 0 ROM trung bình sau mổ 900, lớn nhất tháng là: , trong đó ROM > 0 tương đương 8, 0 , + 22,90, nhỏ nhất chiếm 8 trường hợp . ROM trung bình sau mổ 1100, lớn nhất 8 0, trong đó ROM > tháng là 0 9, + 200, nhỏ nhất là 16/21(76%) Ảnh 3.19. Sẹo co kéo nách nặng trƣớc mổ và sau mổ 1 năm * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Đ. [BA. Tỷ lệ biến chứng xa mép vạt, hoại t 735 ] trường hợp chiếm , , hoại t đầu phần vạt mổ lại lần . Ảnh 3.20. Hoại tử 1 phần vạt trƣớc và sau mổ lần 2) * Nguồn: Bệnh nhân Danh Mỹ T. [BA.29282, 36025] 18 Bảng 3.33. ROM sau mổ 12 tháng (n = 20) Số lƣ ng Tỷ lệ % 2 10% 130 – 149 1 5% 150 – 169 1 5% 16 80% 20 100% ROM 0 110- 129 0 0 0 > 170 Tổng Ch có 20 bệnh nhân tái khám sau năm. ết quả sau mổ được đánh giá theo 4 mức độ. Tốt: vạt da sống tốt, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, vận động sau mổ tốt, bn rất hài l ng với kết quả phẫu thuật ROM 75 – 100%. há: vạt da sống tốt, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, nhi m khuẩn vết mổ đáp ứng tốt với kháng sinh. Bn hài l ng với kết quả phẫu thuật ROM 50 – 80%. Trung bình: vạt da sống tốt, có hoại t mép vạt, ghép da bổ sung, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, nhi m khuẩn vết mổ đáp ứng tốt với kháng sinh. Bn hài l ng với kết quả phẫu thuật ROM 25 – 49%. ém: hoại t vạt da một phần hay toàn bộ phải can thiệp làm liền vết thương kỳ ROM < 25%. Trong nhóm biến chứng xa ch ng tôi có thuật để lại sẹo xấu vùng cho vạt, trường hợp sau phẫu trường hợp tái phát co kéo. ết quả thu được trong nghiên cứu của ch ng tôi có tỷ lệ tốt chiếm 8 kém. , khá 4 chiếm không có kết quả trung bình,