Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ ANH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngƣc Mã số: 62 72 01 24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Phạm Vinh Quang 2. PGS. TS. Mai Văn Viện Phản biện 1: GS.TS Lê Ngọc Thành Phản biện 2: PGS.TS Tạ Văn Tờ Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Đình Tiến Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm Có thể tìm hiểu luận án tai: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Học viện Quân y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất. Thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, Ung thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết ở cả hai giới. Tại Việt Nam, Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2 hoặc 3 ở Nữ giới trong các bệnh lý ung thư. Nhiều kỹ thuật hiện đại đã được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư phổi, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực được ứng dụng phổ biến. Mặc dù vậy, chẩn đoán mô bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn. Có tới 7,2% đến 22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật. Phẫu thuật mở ngực được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. Tuy vậy, có hạn chế như: biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, đau nhiều sau mổ … Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang dần khẳng định ưu thế trong chẩn đoán và điều trị các Bệnh lý phổi. Nghiên cứu cho thấy sự an toàn, tính khả thi và những ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ … Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp dụng từ năm 1996. Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả. Tuy vậy, việc đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ trong điều kiện thực tiễn cụ thể còn ít được đề cập. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. * Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài - Nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý ở những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN), từ đó rút ra nhận xét: 2 + PTNSLN được ứng dụng trong chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi trên những bệnh nhân đã được sinh thiết bằng các kỹ thuật xâm nhập (sinh thiết xuyên thành phế quản 12,8%; xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính 46,8% và kết hợp 2 kỹ thuật 15,8%) nhưng kết quả mô bệnh không rõ ràng hoặc khi không thể thực hiện sinh thiết (7,9%). Khả năng phát hiện u bằng quan sát nội soi 47,4%. Có thể lấy mẫu bằng bấm sinh thiết u (76,3%) hoặc lấy trọn u bằng cắt phổi hình chêm (23,7%). Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u là yếu tố chi phối phương pháp lấy mẫu (100,0% bấm sinh thiết u, p = 0,016). + Chỉ định PTNSLN phẫu thuật cắt thùy phổi gồm: U phổi vị trí ngoại vi, kích thước lớn nhất đến 5cm, giai đoạn TNM trước mổ sớm (từ I đến IIA). - Ứng dụng PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN có tỷ lệ thành công cao (98,9%), an toàn, tỷ lệ tai biến trong mổ 3,2%, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật thấp (10,6%), chủ yếu là biến chứng nhẹ (tỷ lệ 88,9%). Có thể thực hiện vét hạch hiệu quả, giúp xác định 12,8% trường hợp có di căn hạch N2 sau phẫu thuật. Giảm đau sau mổ, đa số bệnh nhân đau nhẹ và vừa (98,9%). Kết quả trung hạn khả quan, với tái phát tại chỗ tỷ lệ thấp (1,2%), sống thêm sau phẫu thuật tương đương các nghiên cứu khác: ước tính thời gian sống thêm toàn bộ 30,8 ± 1,2 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm là 95,9%, 2 năm là 80,8%. * Cấu trúc của luận án Luận án có 137 trang, gồm có: đặt vấn đề 2 trang, 4 chương: chương 1 - tổng quan tài liệu: 37 trang, chương 2 - đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang, chương 3 - kết quả nghiên cứu: 33 trang, chương 4 - bàn luận: 38 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang. Luận án có 48 bảng, 28 hình ảnh, 16 biểu đồ và 144 tài liệu tham khảo (30 tiếng Việt, 110 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp, 1 tiếng Tây Ban Nha) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng chung Ung thư phổi (UTP) thường gặp ở người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Khoảng 93% bệnh nhân UTP được chẩn đoán khi có các triệu chứng lâm sàng, khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV có thể lên tới 98%). Các triệu chứng lâm sàng là hậu quả gây nên bởi tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn xa và cơ chế cận ung thư. + Các triệu chứng tại chỗ 3 Là những triệu chứng liên quan đến phế quản, phổi như ho (24% - 68%), ho ra máu (18,3% - 24,6%), khó thở hay tình trạng viêm phổi do tắc nghẽn sau u Những triệu chứng không liên quan đến phổi, phế quản như đau ngực (49,3% - 81,6%), hội chứng Pancoast (bao gồm hội chứng Horner’s cùng bên). Các triệu chứng là hậu quả của tình trạng lan rộng của khối u trong lồng ngực như: tràn dịch khoang màng phổi, màng ngoài tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên … Khi xuật hiện những triệu chứng này, bệnh nhân UTP đã ở giai đoạn muộn. + Các triệu chứng di căn xa UTP có thể di căn đến tất cả các xương. Triệu chứng lâm sàng thường là đau nhức ở xương; UTP di căn đến tuyến thượng thận thường không có triệu chứng. thường biểu hiện khi có trên 90% nhu mô thượng thận bị thay thế bởi khối u; Di căn tới gan thường chỉ biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn, triệu chứng như: đau bụng, chán ăn, vàng da, cổ chướng, gan to … + Các hội chứng cận ung thư Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing … Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton Các hội chứng thận; Các hội chứng chuyển hóa; Các hội chứng mạch, collagen … - Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTP không TBN được điều trị bằng PTNSLN UTP không TBN được PTNSLN điều trị thường ở giai đoạn sớm từ I đến II II. Do vậy bệnh cảnh lâm sàng ở những bệnh nhân này kém phong phú, chủ yếu là những triệu chứng tại chỗ. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết các triệu chứng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân UTP không TBN được PTNS cắt thùy phổi gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho ra máu (9,8%), sụt cân (3,3%), sốt 1,1% và không triệu chứng lâm sàng 13,1%. 1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang lồng ngực quy ước. - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực - Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography) - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) - Siêu âm: được chỉ định trong thăm dò và hướng dẫn chọc hút các hạch nghi ngờ có di căn ở vùng cổ, tràn dịch khoang màng phổi, … - Xạ hình xương: được chỉ định trong tầm soát di căn UTP tới xương khi lâm sàng hay sinh hóa có những dấu hiệu nghi ngờ 4 1.1.2.2. Các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán - Nội soi phế quản: là thủ thuật thăm khám bên trong hệ thống hô hấp. Hiện nay, SPQ ống cứng chủ yếu được chỉ định trong điều trị, trong khi SPQ ống mềm được sử dụng phổ biến trong lấy bệnh phẩm chẩn đoán bệnh lý cơ quan hô hấp. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua SPQ gồm: Sinh thiết niêm mạc phế quản, chải phế quản, rửa phế quản - phế nang, sinh thiết xuyên thành khí phế quản. Trong chẩn đoán u phổi ngoại vi, nhìn chung SPQ là kỹ thuật có hiệu quả hạn chế: Nghiên cứu tổng kết của Minai O. A và cs (2000) cho thấy, u phổi ngoại vi được chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành phế quản chiếm tỷ lệ 24% đến 30%. Kết hợp sinh thiết, chải và rửa phế quản, tỷ lệ chẩn đoán đạt 36% - 68%. - Các kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực Các kỹ thuật sinh thiết XTN gồm: Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ, sinh thiết phổi hút XTN dưới hướng dẫn CLVT, sinh thiết phổi cắt Nhìn chung, sinh thiết XTN có hiệu quả cao và được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán u phổi ngoại vi. Độ nhạy trong chẩn đoán các tổn thương ác tính từ 83,3% đến 95%. - Sinh thiết hút dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản Là kỹ thuật sinh thiết các hạch trung thất xuyên thành thực quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản. Giá trị chẩn đoán di căn hạch khá cao, với độ nhạy đạt 84,0%, âm tính giả 19%, dương tính giả 0,4% và độ đặc hiệu 99,5% - Nội soi lồng ngực Được chỉ định khi có tràn dịch KMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân, đánh giá giai đoạn UTP … Hiệu quả chẩn đoán bằng soi lồng ngực từ 70% đến 90%. - Nội soi trung thất Là kỹ thuật được chỉ định trong chẩn đoán những tổn thương trung thất và cạnh rốn phổi. Hiệu quả chẩn đoán di căn hạch trung thất cuả kỹ thuật khá cao, với độ nhạy 80,0% - 90,0%, âm tính giả 7,0% - 10,0%, độ đặc hiệu 100,0% - Sinh thiết phổi mở Chỉ định khi các phương pháp sinh thiết không mang lại kết quả chẩn đoán hoặc khi thật cần thiết cho điều trị. Là kỹ thuật cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp nhu mô phổi, KMP, rốn phổi… và cắt mảnh phổi ở vị trí tổn thương để chẩn đoán mô bệnh. Do vậy, hiệu quả chẩn đoán của phương pháp này rất cao (có thể đạt 100%) và có thể đưa ra phương pháp xử lý tổn thương phù hợp. 5 1.1.2.3. Phân loại mô bệnh học Phân loại mô học UTP được Marchesani đề xuất lần đầu tiên gồm 4 nhóm cơ bản năm 1924. Đến nay, tổ chức Y tế Thế giới đã nhiều lần công bố các bảng phân loại vào các năm 1967, 1981, 1999, lần gần đây vào năm 2004. 1.1.2.4. Giai đoạn ung thư phổi Mountain C. F là người đầu tiên đề xuất hệ thống phân loại giai đoạn TNM ở bệnh nhân UTP vào năm 1973. Phân loại lần thứ 7 được cập nhật, bổ sung bởi Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế năm 2009 đang được áp dụng phổ biến hiện nay. 1.2. Điều trị ung thƣ phổi - Phẫu thuật + Chỉ định: Hội ung thư Châu Âu, Hội phẫu thuật lồng ngực Anh (BTS) hay Hội các bác sĩ hô hấp Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị: Phẫu thuật triệt căn với UTPKTBN giai đoạn I, II (T1-2N0, T2N1, T3N0) và một phần giai đoạn IIIA (T3N1, T4N0-1) Với UTPTBN giai đoạn khu trú (T1-3N0-1M0), phẫu thuật đóng vai trò là một phần của điều trị đa trị liệu. + Các loại hình phẫu thuật Gồm: Cắt phổi hạn chế, cắt phổi tiêu chuẩn, phẫu thuật tạo hình phế quản. + Vét hạch trong phẫu thuật Hướng dẫn của Hội các phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ (2011) về vị trí vét hạch trong phẫu thuật như sau: vét hạch số 2, 4 với u phổi phải; số 5, 6 với u phổi trái; hạch từ số 7 đến 11 được vét như nhau ở hai bên. - Hóa trị - Xạ trị - Điều trị đích 1.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị ung thƣ phổi 1.3.1. Chỉ định - Chỉ định PTNSLN chẩn đoán: Những bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ UTP và dự báo khả năng cần cắt phổi điều trị cao, nên thực hiện PTNSLN chẩn đoán khi: Đã được sinh thiết chẩn đoán nhưng kết quả tế bào, mô bệnh chưa rõ ràng; Không thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác - Chỉ định PTNSLN điều trị UTPKTBN: U phổi vị trí ngoại vi, kích thước ≤ 5cm. Giai đoạn I và II. 6 1.3.2. Hiệu quả - Hiệu quả chẩn đoán Ưu điểm so với các kỹ thuật chẩn đoán ít xâm nhập: PTNSLN giúp quan sát, đánh giá trực tiếp tổn thương và một bên lồng ngực; có thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác nhau (cắt trọn u, bấm sinh thiết …); mẫu bệnh phẩm lớn (có thể là toàn bộ u); có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị ngay trong một lần can thiệp PTNSLN có khả năng lấy mẫu và hiệu quả chẩn đoán tương đương với mở ngực. Ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ - Hiệu quả điều trị UTPKTBN An toàn: tỷ lệ tai biến thấp (0,2% đến 4,2%), chuyển mổ mở 0,0% đến 19,1%. Giảm mất máu phẫu thuật, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, thời gian nằm viện sau mổ ngắn. Sống thêm sau phẫu thuật tương đương mổ mở. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 94 bệnh nhân UTPKTBN được điều trị bằng PTNSLN tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - thành phố Hồ Chí Minh, thời gian từ tháng 11/2011 đến 7/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Là những bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN dựa theo kết quả sinh thiết qua SPQ, XTN hướng dẫn CLVT, PTNSLN và kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật - Bệnh nhân được PTNSLN điều trị - Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được PTNSLN điều trị nhưng có kết quả mô bệnh học không phải là UTPKTBN - Bệnh nhân UTPKTBN nhưng chỉ được thăm dò, chẩn đoán bằng PTNSLN hoặc điều trị bằng mổ mở - Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có phân tích và theo dõi dọc - Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuật tiện, bao gồm tất cả các đối tượng có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong phần đối tượng nghiên cứu. 7 2.2.2. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu - Trang thiết bị xét nghiệm: Máy chụp Xquang kỹ thuật số Quantum; Máy soi phế quản hiệu Olympus BF - 1T 150 với ống soi đường kính 5mm (Nhật); Máy chụp CLVT Philips Brilliance 16 lớp cắt (Đức); Máy đo chức năng hô hấp Jeager P00158 (Đức) - Trang thiết bị phòng mổ: Ống nội KQ hai nòng, máy gây mê … - Dụng cụ phẫu thuật: Troca, dụng cụ và ghim khâu cẳt tự động … 2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu 2.2.3.1. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật 2.2.3.2. Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật 2.2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán và cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ - Vô cảm: Mê nội khí quản hai nòng - Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ, bên ngực phẫu thuật ở trên. Tay bên phẫu thuật được treo ra trước, lên trên. - Đường vào: Troca đầu tiên là troca 10mm hoặc 12mm, được đặt ở một trong các khoang liên sườn VI đến VIII, đường nách giữa; Mở ngực hỗ trợ: dài 3 - 6cm (đường nách trước, giữa hoặc sau), vào KMP qua khoang liên sườn IV hoặc V; Đặt thêm troca 1 - 3 troca làm cửa sử dụng dụng cụ kéo phổi hay khâu cắt nội soi. - Xác định vị trí và sinh thiết u chẩn đoán: Xác định u: Bằng quan sát nội soi (dựa vào các dấu hiệu: nhăn nhúm màng phổi tạng, dính thành ngực, xâm lấn màng phổi thành); Sờ tay hoặc dụng cụ Kỹ thuật sinh thiết theo Gottsot D. (2010), gồm: Cắt phổi hình chêm lấy trọn u và bấm sinh thiết u. - Cắt thùy phổi: Các thành phần cuống thùy phổi được phẫu tích và xử lý riêng. Kỹ thuật cắt thùy phổi theo Gottsot D. (2010). - Vét hạch: Thăm dò, vét hạch tại các vị trí theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật ung thư Hoa Kỳ: Phổi phải vét các hạch trung thất số 2, 4, 7, 8, 9; phổi trái vét các hạch số 5, 6, 7, 8, 9; Các hạch trong phổi (số 10, 11, 12) được vét như nhau ở hai bên phổi. - Kết thúc phẫu thuật: Đặt dẫn lưu KMP, khâu vết mổ. 2.2.3.4. Xử lý bệnh phẩm phẫu thuật Khối u được đo kích thước thực là số đo đường kính lớn nhất khi cắt ngang qua u. Các hạch vét được trong phẫu thuật được đánh số vị trí theo sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế. Bệnh phẩm được cố định trong dung dịch Formol 10%, đúc Farafin và nhuộm HE làm tiêu bản. Định típ mô bệnh UTP theo hướng dẫn phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001. 8 2.2.3.5. Điều trị, chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật 2.2.4. Các tham số, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực - Tuổi, giới - Thói quen hút thuốc, mức độ hút thuốc (tính theo bao/năm) - Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky - Triệu chứng lâm sàng gồm: triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể hô hấp - Cận lâm sàng: Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT lồng ngực; kết quả soi phế quản; đo chức năng hô hấp, điện tim Phương pháp chẩn đoán mô học và hiệu quả: Sinh thiết xuyên thành phế quản; sinh thiết xuyên thành ngực Chẩn đoán UTP bằng PTNSLN: Chỉ định; Phương pháp xác định vị trí u; Kỹ thuật sinh thiết mẫu. - Típ mô bệnh học theo WHO 2001 - Giai đoạn TNM theo (AJCC 2009) trước phẫu thuật điều trị. 2.2.4.2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ - Kết quả sớm + Thời gian, lượng máu mất, tai biến, biến chứng phẫu thuật (phân độ biến chứng theo Bộ Y tế Hoa Kỳ, phiên bản CTCEA 4.0) + Đau sau mổ theo thang điểm VAS + Thời gian chăm sóc tích cực, dẫn lưu KMP, nằm viện sau phẫu thuật + Kết quả xác định di căn hạch và giai đoạn TNM + Đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện, chia các mức độ: Tốt, khá, trung bình và xấu. - Kết quả trung hạn + Theo dõi tái phát và di căn + Sống thêm sau phẫu thuật 2.3. Xử lý số liệu: Thông tin ghi nhận trên bệnh nhân được nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê SPSS 16.0. Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực Tuổi trung bình là 55,5 ± 10,8 Độ tuổi từ 40 đến 69 chiếm tỷ lệ chủ yếu (79/94 trường hợp, tỷ lệ 84,0%) Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50 đến 59 tuổi (40,4%) Tỷ lệ nam/nữ là 1/1. 9 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân (n = 94) Tỷ lệ (%) Triệu chứng toàn thân Mệt mỏi 15 16,0 Sút cân 6 6,4 7 7,4 Sốt Triệu chứng cơ năng Đau ngực 56 59,8 Ho khan 41 43,6 Khó thở 3 3,1 Ho đờm 20 21,3 Ho ra máu 19 20,2 Triệu chứng thực thể 3 3,2 Gõ đục cục bộ RRPN giảm cục bộ 21 22,3 Bệnh nhân được phát hiện UTP khi khám sức khỏe định kỳ, tỷ lệ 14,9%. Đau ngực và ho khan là những triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ cao (59,8% và 43,6%). Rì rào phế nang (RRPN) giảm cục bộ và ho ra máu là hai triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao (22,3% và 20,2%). Bảng 3.6. Đặc điểm u và hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm u và hạch Kích thƣớc u Hình dạng u Đặc điểm bên ngoài u Đặc điểm bên trong u Hạch phì đại ≤ 2cm > 2 - 3cm > 3 - 5cm Trung bình Tròn Oval Nhiều cạnh Khó xác định Bờ rõ Có múi, đa cung Có tua Thuần nhất Không đồng đều Có hang Vôi hóa Phế quản khí N1 N2 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 23 24,5 30 31,9 41 43,6 3,1 ± 1,0 (LN 5cm - NN 1cm) 31 33,0 50 53,2 12 12,7 1 1,1 16 17,0 57 60,6 42 44,7 73 77,7 3 3,2 13 13,8 1 1,1 4 4,2 4 4,3% 0 0,0 10 Kích thước u lớn nhất đến 5cm, nhóm u kích thước trên 2cm chiếm chủ yếu (75,5%); U có múi, đa cung hay có tua chiếm tỷ lệ cao (60,6% và 44,7%); Hạch N1 phì đại chiếm 4,3%. - Xét nghiệm mô bệnh học Bảng 3.8. Kết quả sinh thiết xuyên thành phế quản Kết quả n % UTPKTBN 12 36,4 U chƣa rõ bản chất 21 63,6 Tổng 33 100,0 Sinh thiết xuyên thành phế quản cho 33 trường hợp (do xác định được nhánh phế quản dẫn đến tổn thương khi SPQ). Kết quả mô bệnh có 12 bệnh nhân UTPKTBN; 21 bệnh nhân có kết quả không rõ ràng. Bảng 3.10. Kết quả sinh thiết xuyên thành ngực hƣớng dẫn cắt lớp vi tính Số lần sinh thiết Tổng (n = 61) Kết quả mô bệnh 1 lần 2 lần n % n % n % UTPKTBN 40 74,1 4 57,1 44 72,1 U chƣa rõ bản chất 14 25,9 3 42,9 17 27,9 Sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT cho 61 trường hợp, kết quả xác định được 44 trường hợp UTPKTBN; 17 bệnh nhân có kết quả mô bệnh không rõ ràng. + Sinh thiết bằng PTNSLN: Được thực hiện trong cùng một lần phẫu thuật, ngay trước khi cắt thùy và vét hạch điều trị. Quyết định điều trị dựa theo kết quả xét nghiệm mô bệnh tức thì. Bảng 3.12. Phƣơng pháp sinh thiết chẩn đoán đã thực hiện trƣớc phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán (n = 38) Phƣơng pháp sinh thiết Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sinh thiết xuyên thành phế quản 16 42,1 Sinh thiết XTN hƣớng dẫn CLVT 13 34,2 Kết hợp hai kỹ thuật 6 15,8 Tổng 35 92,1 35/38 trường hợp (tỷ lệ 92,1%) được sinh thiết chẩn đoán mô bệnh trước PTNSLN. Tuy vậy kết quả mô bệnh không rõ ràng. 3 bệnh nhân (tỷ lệ 7,9%) chưa thực hiện sinh thiết chẩn đoán, trong đó 2 trường hợp không thể thực hiện sinh thiết XTN do u nằm sâu, bị xương sườn che (hồ sơ 84 và 99). 1 bệnh nhân không sinh thiết (trường hợp được chẩn đoán u Lao, điều trị thuốc kháng Lao theo phác đồ, sau 3 tháng không kết quả, u tăng kích thước). 11 Bảng 3.13. Phƣơng pháp xác định vị trí u Phƣơng pháp xác định Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nội soi, quan sát thấy u 18 47,4 Sờ ngón tay và sử dụng dụng cụ 20 52,6 Tổng 38 100,0 Soi quan sát phát hiện các dấu hiệu tổn thương đại thể gợi ý vị trí u phổi để sinh thiết mẫu chiếm tỷ lệ 47,4% (trong đó nhăn nhúm màng phổi tạng trên u 34,2%; u dính màng phổi thành 7,9%; u xâm lấn màng phổi thành 5,3%). Sử dụng dụng cụ hoặc ngón tay đưa qua các lỗ troca hay đường mở ngực hỗ trợ xác định u, tỷ lệ 52,6%. Bảng 3.14. Liên quan đặc điểm tổn thƣơng đại thể và kỹ thuật sinh thiết Cắt phổi Bấm sinh Phình chêm thiết u Đặc điểm tổn thƣơng values n % n % ≤3 (n = 27) 9 33,3 18 66,7 Kích thƣớc > 3 - 5 (n = 08) 0 0,0 8 100,0 0,090a u (cm) >5 (n = 03) 0 0,0 3 100,0 (n = 13) 0 0,0 13 100,0 Nhăn nhúm Có màng phổi Không (n = 25) 9 36,0 16 64,0 0,016b tạng tại u (n = 02) 0 0,0 2 100,0 U xâm lấn Có màng phổi Không (n = 36) 9 25,0 27 75,0 0,578b thành Có (n = 03) 1 33,3 2 66,7 U dính 0,567b thành ngực Không (n = 35) 8 22,9 27 77,1 Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u có liên quan đến cách thức lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh tức thì, 100% trường hợp có nhăn nhúm màng tạng trên u được lấy mẫu bằng bấm sinh thiết u. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,02). Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả mô bệnh trƣớc và sau phẫu thuật Mô bệnh học Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật trƣớc phẫu Biểu mô Tế bào Tế bào Tổng (%) thuật tuyến vảy lớn Biểu mô tuyến 87 1 0 88 (94,7) Tế bào vảy 1 3 0 4 (4,2) Tế bào lớn 1 0 1 2 (1,1) 89 4 1 94 (100,0) Tổng 12 Nhận xét: Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật: UTP típ biểu mô tuyến chiếm 94,7%, tế bào vảy 4,2% và tế bào lớn 1,1% Đối chiếu típ mô bệnh trước và sau phẫu thuật thấy: 91 trường hợp (tỷ lệ 96,8%) được chẩn đoán đúng típ tế bào, 3 trường hợp (3,2%) sai khác. - Giai đoạn TNM trước phẫu thuật Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I chiếm 94,7%, giai đoạn IIA chiếm 5,3%. 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật - Thùy phổi cắt trong phẫu thuật Tất cả bệnh nhân được cắt 1 thùy phổi. Cắt thùy trên chiếm tỷ lệ cao nhất (52,1%), thùy dưới 31,9% và thùy giữa 16,0%. - Vét hạch trong phẫu thuật Trung bình có 2,1 ± 0,9 vị trí hạch được vét (nhiều nhất 5 vị trí) trong phẫu thuật. Bảng 3.22. Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên phải Thùy phổi đƣợc cắt (bên phải) Vị trí vét Trên Giữa Dƣới Tổng (n = 64) hạch N2 (n=29) (n=15) (n=20) n % n % n % n % Số 4 13 44,8 2 13,3 7 35,0 22 34,4 Số 7 19 65,5 7 46,7 14 70,0 40 62,5 Số 9 4 13,8 0 0,0 3 15,0 7 10,9 Bên phổi phải, vị trí vét hạch trung thất trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất là hạch số 7 (62,5%), sau đó đến hạch số 4 (tỷ lệ 34,4%) và hạch số 9 (10,9%). Bảng 3.23. Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên trái Thùy phổi đƣợc cắt (bên trái) Vị trí vét hạch Trên (n=20) Dƣới (n=10) Tổng (n=30) N2 n % n % n % Số 5 12 60,0 4 40,0 16 53,3 Số 6 1 5,0 0 0,0 1 3,3 Số 7 6 30,0 2 20,0 8 26,7 Số 9 3 15,0 5 50,0 8 26,7 Bên phổi trái, vị trí vét được hạch trung thất trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất là hạch số 5 (53,3,0%) đến hạch số 7 và 9 (26,7%). 13 3.3.2. Kết quả sớm PTNSLN cắt thùy, vét hạch thành công 93/94 bệnh nhân (tỷ lệ 98,9%), chuyến mổ mở 1,1%. 3.3.2.1. Kết quả trong mổ - Thời gian, máu mất, chảy máu nặng và truyền máu trong mổ Bảng 3.24. Thời gian, máu mất, tai biến và truyền máu trong mổ Chỉ tiêu Kết quả Thời gian (phút) 143,8 ± 38,9 Máu mất (ml) 194,8 ± 150,5 Có chảy máu nặng trong mổ (%) 3,2 Có truyền máu trong mổ (%) 5,5 Thời gian phẫu thuật là 143,8 phút, máu mất trong mổ 194,8 ml. Chảy máu nặng trong mổ (nguyên nhân do rách động mạch phổi), tỷ lệ 3,2%. Bệnh nhân cần truyền máu trong mổ, tỷ lệ 5,5%. - Các yếu tố liên quan đến kết quả trong mổ Bảng 3.26. Liên quan kết quả trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy Rãnh liên thùy PKết quả trong mổ Hoàn toàn Không hoàn values (n = 54) toàn (n = 40) Thời gian (phút) 137,0 ± 41,2 153,0 ± 33,8 0,042t Lƣợng máu mất (ml) 196,7 ± 151,5 192,3 ± 151,1 0,889t Có chảy máu nặng trong mổ 2 (3,7%) 1 (2,5%) 0,612b Có truyền máu trong mổ 2 (3,7%) 3 (7,5%) 0,648b Rãnh liên thùy không hoàn toàn làm kéo dài thời gian phẫu thuật (153,0 so với 137 phút), với p < 0,05. Lượng máu mất, tỷ lệ tai biến chảy máu nặng và truyền máu trong mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.27. Liên quan kết quả trong mổ và thùy phổi cắt Thùy phổi cắt Kết quả P 1-2.3 Trên (1) Dƣới (2) Giữa (3) trong mổ values (n = 49) (n = 30) (n = 15) Thời gian 152,9 ± 133,0 ± 0,044t 134,3 ± 38,6 (phút) 39,8 30,3 0,048t Lƣợng máu 229,6 ± 138,0 ± 0,059t 166,3 ± 116,6 mất (ml) 176,5 78,8 0,007t Có chảy máu 3 (6,1%) 0 0 nặng trong mổ Có truyền 5(10,2%) 0 0 máu trong mổ 14 Cả 3 trường hợp chảy máu nặng trong mổ đều xảy ra khi cắt thùy trên phổi. Cắt thùy trên có tỷ lệ truyền máu trong mổ cao hơn thùy dưới và giữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian dài nhất, máu mất phẫu thuật nhiều nhất khi cắt thùy trên. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 3.3.2.1. Kết quả theo dõi hậu phẫu Bảng 3.32. Biến chứng sau phẫu thuật Loại biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dò khí kéo dài 5 5,3 Tràn dịch dƣỡng chấp KMP 1 1,1 Tràn khí KMP sau rút dẫn lƣu 1 1,1 Loạn nhịp tim 1 1,1 Xẹp phổi 2 2,1 Tổng 10 10,6 Biến chứng sau mổ tỷ lệ 10,6%, trong đó biến chứng dò khí kéo dài chiếm tỷ lệ cao nhất (5,3%). Bảng 3.34. Thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện sau phẫu thuật Thời gian (ngày) Chỉ tiêu Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Chăm sóc tích cực 1 2,8 ± 1,0 6 Nằm viện sau mổ 4 7,7 ± 2,1 17 Thời gian chăm sóc tích cực trung bình là 2,8 ± 1,0 ngày; Thời gian nằm viện sau phẫu thuật là 7,7 ± 2,1 ngày. - Kết quả xác định di căn hạch Bảng 3.35. Di căn hạch trung thất theo vị trí khối u Thùy trên Thùy dƣới Thùy Vị trí hạch giữa Phải Trái Phải Trái di căn n % n % n % n % n % Số 4 4 66,7 0 0 0 0 3 50,0 0 0 Số 5 0 0 2 66,7 0 0 0 0 0 0 Số 6 0 0 1 33,3 0 0 0 0 0 0 Số 7 2 33,3 0 0 0 0 3 50,0 0 0 Số 9 0 0,0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 6 100,0 3 100,0 0 0 6 100,0 0 0 Di căn vào hạch trung thất theo vị trí khối u như sau: - Di căn vào hạch số 4 với u phổi phải: thùy trên (66,7%) và thùy dưới (50,0%) - Di căn vào hạch số 5 và 6 với u thùy trên phổi trái (tỷ lệ 100%) - Di căn vào hạch số 7: phổi phải tỷ lệ 33,3%, phổi trái tỷ lệ 50,0%. 15 Biểu đồ 3.10. Giai đoạn TNM sau phẫu thuật 3.2.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật Tốt (87,2%); Khá (10,6%); Trung bình (2,1%). 3.2.3. Kết quả trung hạn Tại thời điểm kết thúc theo dõi (tháng 10/2014), còn liên lạc được 89/94 bệnh nhân (tỷ lệ 94,7%), trong đó bệnh nhân còn sống chiếm 81,9%, tử vong 12,8%. Không theo dõi được 5,3%. 3.2.3.1. Tái phát và di căn xa - Trong thời gian theo dõi chúng tôi phát hiện 1 trường hợp có tái phát u, chiếm tỷ lệ 1,2 %. - Về di căn xa, chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp, chiếm 11,8%. Thời gian phát hiện trung bình là 10,7 ± 9,7 tháng sau phẫu thuật. Di căn xương nhiều nhất (4 trường hợp); di căn não 2 bệnh nhân; di căn phổi đối bên, tủy sống, thượng thận cùng có 1 trường hợp; 1 bệnh nhân có di căn tới 3 vị trí (gan, não và phổi). 3.2.3.2. Kết quả theo dõi sống còn sau phẫu thuật Bảng 3.39. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật Trung bình Tỷ lệ (%) Giai đoạn TNM PThời gian 12 24 sau phẫu thuật values 95% CI (tháng) tháng tháng I (n = 61) 33,2 30,9 - 35,4 97,8 93,7 II (n = 16) 26,9 22,8 - 31,1 92,3 70,3 0,001 IIIA (n = 12) 23,5 17,4 - 29,6 91,7 68,8 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 2 năm giảm dần khi giai đoạn TNM càng muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). 16 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 4.1.1. Đặc điểm chung - Tuổi: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu chúng tôi là 55,5 ± 10,8, tập trung ở độ tuổi từ 40 đến 69, chiếm tỷ lệ 84,0%, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc UTP cao nhất từ 50 - 59 tuổi (40,0%), nhóm tuổi dưới 30 có tỷ lệ mắc UTP thấp nhất (1,1%). Báo cáo của LoCicero J., tại Mỹ: tuổi trung bình của bệnh nhân UTP là 71, không phát hiện UTP ở lứa tuổi dưới 20. Nhóm tuổi từ 20 - 34 chiếm 0,2%, nhóm tuổi 35 - 44 chiếm 1.9% và 8.8% ở nhóm tuổi 45 - 54. Độ tuổi từ 54 - 84 có tỷ lệ mắc UTP cao (81,8%), trong đó nhóm tuổi 65 - 74 có tỷ lệ mắc cao nhất 31.9%. Tác giả đưa ra tỷ lệ đánh giá mức độ nguy cơ măc UTP theo tuổi như sau: Nguy cơ UTP là 0,02% ở tuổi 40, tăng lên 0,185% ở tuổi 50, 0,487% tuổi 60, 1,304% tuổi 70 và xấp xỉ 2,0% ở tuổi 80. Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2000), tuổi trung bình của bệnh nhân UTP là 58,8, độ tuổi UTP có tỷ lệ cao là từ 40 - 79 tuổi (85,9%). Tác giả Bùi Chí Viết (2011) cho biết: tuổi trung bình của bệnh nhân UTPKTBN được điều trị phẫu thuật là 56,8 ± 10,8, độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi chiếm chủ yếu (80,8%), nhóm tuổi từ 50 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (27,9%). Như vậy, tuổi trung bình và phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trong nghiên cứu chúng tôi tương tự như các tác giả trên. - Giới tính: Nam giới mắc UTP chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ khác nhau trong các báo cáo. Theo Cù Xuân Thanh (2002), tỷ lệ nam/nữ là 9/1; Lê Sỹ Sâm (2009), tỷ lệ 1,7/1; Bùi Chí Viết (2010), tỷ lệ là 1,8/1. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1/1, thấp hơn so với các tác giả khác. Theo chúng tôi, tỷ lệ này bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố, liên quan đến nhóm đối tượng mà mỗi nghiên cứu hướng tới cũng như cỡ mẫu nghiên cứu. Bên cạnh đó, qua thực tế nghiên cứu chúng tôi cũng thấy những bệnh nhân nữ thường quan tâm đến vấn đề như tính thẫm mỹ của vết mổ, đau sau phẫu thuật hơn. Do vậy, khi được tư vấn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật, các bệnh nhân nữ thường ưu tiên lựa chọn phương pháp PTNS. 4.1.2. Về đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh khi có những triệu chứng lâm sàng thường gặp như: Đau ngực, ho khạc đờm, ho ra máu, gầy 17 sút cân ... Phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ (không triệu chứng lâm sàng) thường có tỷ lệ thấp, từ 4,1% đến 13,5%. Bệnh nhân được phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ trong nghiên cứu chúng tôi là 14,9%. Như vậy, có lẽ chế độ khám sức khỏe định kỳ nhằm phát hiện bệnh sớm có lẽ vẫn chưa được cải thiện và quan tâm đúng mức. Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận ở bảng 3.4. Theo đó, đau ngực, ho khan là triệu trứng cơ năng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 59,8% và 43,6%. Rì rào phế nang giảm cục bộ tỷ lệ 22,3%, ho ra máu 20,2%. Các triệu chứng ít gặp như: gõ đục cục bộ 3,2%, khó thở 3,1%, sút cân 6,4%. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng UTP ngoại vi của Nguyễn Thị Thoa (2005) cho biết: tỷ lệ đau ngực là 81,6%, gõ đục cục bộ 60,8%, rì rào phế nang giảm cục bộ 51,0%, khó thở 30,6% và chèn ép trung thất 6,1%; Lê Sỹ Sâm (2009), đau ngực 87% và ho khan 55,6%, ho ra máu 13,0%. Đoàn Thị Phương Lan (2014), nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTP có kích thước u đến 7cm, tác giả cho biết: đau ngực tỷ lệ 49,3%, ho 40,6%, ho ra máu 24,6%, khó thở 8,7%, nuốt nghẹn 3,0%. Như vậy, nhìn chung các triệu chứng lâm như ho khan, đau ngực hay ho ra máu là những triệu chứng thường gặp trong UTP. Các triệu chứng biểu hiện tình trạng chèn ép tại chỗ của khối u như: hội chứng TM chủ trên, khó nuốt … chúng tôi không gặp trong nghiên cứu. Đặc điểm này có lẽ do chi phối bởi tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu được điều trị bằng PTNS, là những bệnh nhân UTP ngoại vi được PTNS lồng ngực điều trị, ở giai đoạn sớm, tình trạng di căn KMP và xâm lấn cơ quan lân cận chưa xảy ra. 4.1.3. Về đặc điểm cận lâm sàng - Vị trí và kích thước u trên phim chụp CLVT Kích thước u trung bình trên phim CLVT lồng ngực trong nghiên cứu là 3,1 ± 1,0 cm. Trong nghiên cứu, theo thể khu trú, 100% bệnh nhân có u phổi ngoại vi (Bảng 3.5). Cù Xuân Thanh (2002) tiến hành phẫu thuật mở ngực điều trị ở những bệnh nhân có u phổi ở cả vị trí ngoại vi (tỷ lệ 45,7%) và trung tâm (tỷ lệ 54,3%), kích thước u trên 6cm chiếm chủ yếu (55,7%). Báo cáo của Bùi Chí Viết (2011) cũng cho thấy đặc điểm tương tự, với tỷ lệ 24,1% u phổi trung tâm, kich thước u trung bình 5cm (từ 1 đến 14cm). Như vậy, khác biệt của chúng tôi so với các tác giả này là chỉ PTNSLN cho những bệnh nhân có u phổi vị trí ngoại vi và có kích 18 thước u nhỏ (≤ 5cm). Đặc điểm này phù hợp tiêu chuẩn chỉ định cắt thùy phổi bằng PTNSLN được công nhận rộng rãi hiện nay. - Xét nghiệm mô bệnh học Kết quả nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán mô bệnh học trước PTNSLN điều trị được thực hiện bằng một trong ba phương pháp: sinh thiết xuyên thành phế quản (tỷ lệ 12,8%), sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT (tỷ lệ 46,8%) và sinh thiết bằng PTNSLN (tỷ lệ 40,4%). + Kết quả chẩn đoán mô bệnh bằng các kỹ thuật sinh thiết xâm nhập Trong nghiên cứu, sinh thiết qua SPQ được thực hiện ở những trường hợp quan sát thấy được nhánh phế quản dẫn đến vị trí tổn thương trong khi SPQ kiểm tra. Kết quả sinh thiết được 33 bệnh nhân (bảng 3.9). Sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT được chỉ định trên những trường hợp sau khi đã sinh thiết qua SPQ nhưng kết quả mô bệnh không rõ ràng hoặc không thực hiện sinh thiết được qua SPQ. Kết quả, thực hiện sinh thiết được 61 bệnh nhân (bảng 3.11). Kết quả phân tích cho thấy hiệu quả chẩn đoán của hai kỹ thuật này lần lượt là 36,4% (bảng 3.10) và 72,1% (bảng 3.12). Theo Ost D. (2008), kết quả chẩn đoán bằng SPQ liên quan với kích thước u (độ nhạy từ 55% với u lớn hơn 2cm giảm xuống 11% với u nhỏ hơn 2cm) và liên quan của u với phế quản liền kề (khi u nằm ngoài phế quản, hiệu quả chẩn đoán thấp, từ 14% đến 30%. Nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng và cs (2010) cho thấy: sinh thiết phổi xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn Xquang trong chẩn đoán UTP ngoại vi có độ nhạy 65,9%, độ đặc hiệu 100%. Tác giả chỉ ra các yếu tố làm giảm hiệu quả chẩn đoán như kích thước khối u nhỏ, u gần dưới 2cm hay cách xa rốn phổi trên 6cm, u thùy trên phổi. Về kết quả sinh thiết XTN, Nguyễn Thị Thoa (2005) cho biết, sinh thiết phổi hút kim nhỏ XTN hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTP đạt kết quả cao, với độ nhạy 91,9%, độ đặc hiệu 93,4%, độ chính xác 92,8%, giá trị dự báo dương 97,8% và dự báo âm 78,9%. Theo Đoàn Thị Phương Lan (2014), sinh thiết phổi cắt XTN hướng dẫn CLVT có độ nhạy 92,6%, độ đặc hiệu 97,1%, giá trị dự đoán dương tính 98,5%, giá trị dự đoán âm tính 87,2%, xác xuất chẩn đoán đúng 94,2%. Các tác giả đều khẳng định, hiệu quả chẩn đoán bị chi phối bởi kích thước u. Như vậy, kết quả sinh thiết xuyên phế quản trong nghiên cứu còn hạn chế. Thực tế nghiên cứu cũng cho thấy, những bệnh nhân sau khi đã được sinh thiết bằng các kỹ thuật ít xâm nhập mà chưa xác định được bản chất mô bệnh khối u, bệnh nhân thường ưu tiên lựa