Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch

[1-143] THỨ TỰ TÀI LIỆU THAM KHẢO – KHÔNG XÓA MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Dịch tễ học ung thƣ phổi .................................................................... 3 1.2. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi .......................................................... 4 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 4 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 7 1.3. Điều trị ung thƣ phổi ........................................................................ 18 1.3.1. Phẫu thuật ...................................................................................... 18 1.3.2. Hóa trị............................................................................................ 20 1.3.3. Xạ trị.............................................................................................. 21 1.3.4. Điều trị đích................................................................................... 22 1.4. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thƣ phổi ................................................................................... 23 1.4.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực............................ 23 1.4.2. Một số vấn đề về định nghĩa, phân loại và kỹ thuật ..................... 25 1.4.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán ............. 29 1.4.4. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ................................................................... 31 1.4.5. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tại Việt Nam .................................................. 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 40 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................. 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 40 2.2.2. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu ............................ 40 2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................... 42 2.2.4. Các tham số, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu...................... 56 2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................... 61 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 3.1. Đặc điểm bệnh lý ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực................................................... 64 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 64 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 67 3.2. Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ....................................................................... 78 3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật...................................................................... 78 3.2.2. Kết quả sớm .................................................................................. 80 3.2.3. Kết quả trung hạn .......................................................................... 90 CHƢƠNG 4: ÀN LUẬN ............................................................................ 97 4.1. Về đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ............................................. 97 4.1.1. Đặc điểm chung............................................................................. 97 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 98 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 101 4.2. Về kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ.............................................................. 110 4.2.1. Về kỹ thuật .................................................................................. 110 4.2.2. Về kết quả sớm ............................................................................ 113 4.2.3. Về kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tề bào nhỏ ......................................................................... 126 KẾT LUẬN .................................................................................................. 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Phần viết đầy đủ Phần viết tắt ACCP American College of Chest Physicians (Hội các bác sĩ hô hấp Hoa kỳ) BTS British Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Anh) CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch SPQ Nội soi phế quản PQ Phế quản PTNS Phẫu thuật nội soi XTN Xuyên thành ngực TBN Tế bào nhỏ TM Tĩnh mạch KMP Khoang màng phổi MRI Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ) VAS Visual Analogue Scale VATS Video - assited thoracic surgery (Phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video) DANH MỤC ẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới.............................................................. 64 3.2. Tiền sử, bệnh lý kết hợp và thói quen hút thuốc................................... 65 3.3. Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky ................................. 66 3.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 66 3.5. Vị trí u phổi ........................................................................................... 67 3.6. Đặc điểm u và hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính .............................. 68 3.7. Hình ảnh nội soi phế quản .................................................................... 69 3.8. Kết quả chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành phế quản.................... 69 3.9. Liên quan kích thước u phổi và hiệu quả chẩn đoán ............................ 70 3.10. Kết quả chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính .............................................................................................. 70 3.11. Liên quan giữa kích thước u và hiệu quả chẩn đoán ............................ 71 3.12. Phương pháp sinh thiết chẩn đoán đã thực hiện trước phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán........................................................................ 71 3.13. Phương pháp xác định vị trí u ............................................................... 72 3.14. Liên quan đặc điểm tổn thương đại thể và kỹ thuật sinh thiết .............. 73 3.15. Đối chiếu kết quả mô bệnh trước và sau phẫu thuật ............................. 75 3.16. Liên quan giữa phương pháp sinh thiết chẩn đoán và kết quả chẩn đoán típ mô bệnh trước so với sau phẫu thuật ...................................... 75 3.17. Kết quả đo chức năng hô hấp ................................................................ 76 3.18. Kết quả điện tim .................................................................................... 76 3.19. Các xét nghiệm tầm soát di căn xa trước phẫu thuật ............................ 77 3.20. Giai đoạn TNM trước phẫu thuật .......................................................... 77 3.21. Vị trí vét được hạch trong phẫu thuật ................................................... 78 3.22. Vị trí vét được hạch trung thất theo thùy phổi bên phải ....................... 79 Bảng Tên bảng Trang 3.23. Vị trí vét được hạch trung thất theo thùy phổi bên trái ......................... 79 3.24. Thời gian, máu mất, chảy máu nặng và truyền máu trong mổ ............. 80 3.25. Liên quan kết quả trong mổ và dầy dính khoang màng phổi................ 81 3.26. Liên quan kết quả trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy...................... 81 3.27. Liên quan kết quả trong mổ và thùy phổi cắt ....................................... 82 3.28. Liên quan kết quả trong mổ và đặc điểm kết hợp sinh thiết mẫu chẩn đoán mô bệnh và điều trị trong phẫu thuật nội soi lồng ngực .............. 82 3.29. Lượng dịch dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật ........................ 83 3.30. Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi ................................................... 83 3.31. Thời gian giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng và điểm đau ngày thứ 5 sau phẫu thuật .............................................................................. 84 3.32. Biến chứng sau phẫu thuật .................................................................... 85 3.33. Mối liên quan biến chứng dò khí kéo dài và một số yếu tố .................. 86 3.34. Thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện sau phẫu thuật .................... 86 3.35. Di căn hạch trung thất theo vị trí khối u ............................................... 88 3.36. So sánh giai đoạn TNM trước và sau phẫu thuật .................................. 89 3.37. Liên quan giữa tổn thương đại thể, giải phẫu bệnh với di căn xa......... 91 3.38. Thời gian sống thêm toàn bộ................................................................. 92 3.39. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật....................... 93 3.40. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch ..................................... 94 3.41. Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi ....................................................... 95 3.42. Sống thêm không bệnh theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật................ 96 4.1. Típ mô bệnh học ở nhóm ung thư phổi được phẫu thuật điều trị theo một số tác giả ...................................................................................... 109 4.2. Số lượng troca và chiều dài đường mở ngực theo một số tác giả....... 112 Bảng 4.3. Tên bảng Trang Tỷ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo một số tác giả ...................................... 115 4.4. Thời gian phẫu thuật theo thùy phổi được cắt trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo một số tác giả .......... 117 4.5. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật cắt thùy theo một số tác giả ........ 123 4.6. Sống thêm toàn bộ ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi theo một số tác giả ................................................................................................... 132 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính .................................................................. 65 3.2. Kỹ thuật lấy mẫu mô làm xét nghiệm mô bệnh tức thì trong phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán ........................................................ 72 3.3. Phương pháp chẩn đoán xác định mô bệnh học trước phẫu thuật nội soi điều trị.............................................................................................. 74 3.4. Típ mô bệnh học ................................................................................... 74 3.5. Thùy phổi cắt trong phẫu thuật ............................................................. 78 3.6. Khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ................................................................................... 80 3.7. Đánh giá mức đau ngày 5 sau mổ ......................................................... 84 3.8. Phân độ biến chứng ............................................................................... 85 3.9. Kết quả xác định di căn hạch sau phẫu thuật ........................................ 87 3.10. Giai đoạn TNM sau phẫu thuật ............................................................. 88 3.11. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 89 3.12. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm kết thúc theo dõi ........................... 90 3.13. Cơ quan phát hiện di căn xa .................................................................. 90 3.14. Ước tính thời gian sống thêm toàn bộ................................................... 92 3.15. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật....................... 93 3.16. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch ..................................... 94 3.17. Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi ....................................................... 95 3.18. Sống thêm không bệnh theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật................ 96 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. 1.13. 1.14. 1.15. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 4.1. Tên hình Trang Khối u có bờ không đều và dấu hiệu “đuôi màng phổi” trên phim cắt lớp vi tính ................................................................................................................... 9 Hạch rốn phổi và u phổi trái trên phim cắt lớp vi tính............................ 9 Hình ảnh PET/CT ngực và PET toàn thân ............................................ 10 Nội soi siêu âm sinh thiết hạch ............................................................. 12 Sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu Ung thư phổi quốc tế ................. 17 Các loại hình phẫu thuật ....................................................................... 19 Các phương pháp phẫu thuật lồng ngực ............................................... 26 Đường vào trong phẫu thuật nội soi hỗ trợ ........................................... 28 Sử dụng Weitlaner ................................................................................ 29 Sử dụng Alexis Wound ......................................................................... 29 Sờ ngón tay qua lỗ troca xác định vị trí u ............................................. 30 Sử dụng cụ phẫu thuật xác định vị trí u ................................................ 30 Phương tiện xử lý mạch máu trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi ... 33 Phương tiện cắt rãnh liên thùy trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi ........34 Di căn vết mổ tháng 03 sau phẫu thuật ................................................. 36 Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ........................... 41 Dụng cụ khâu cắt nội soi ....................................................................... 42 Tư thế bệnh nhân................................................................................... 44 Vị trí kíp phẫu thuật và màn hình nội soi ............................................. 45 Thực hiện kỹ thuật qua đường mở ngực hỗ trợ .................................... 45 Các dấu hiệu chỉ điểm vị trí u phổi ....................................................... 47 Cắt thùy trên phổi phải .......................................................................... 48 Cắt thùy dưới phổi phải......................................................................... 49 Vị trí vét hạch trung thất số 2, 4, 5 và 6 ................................................ 51 Vét hạch số 7 và số 9 ............................................................................ 51 Kết thúc phẫu thuật ............................................................................... 52 Thước đo mức đau theo thang điểm VAS ............................................ 60 Các kiểu vôi hóa trong u ..................................................................... 103 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong luôn chiếm vị trí đầu và có xu hướng tăng trong những thập kỷ qua [105]. Số liệu thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, ung thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết tính chung ở cả hai giới (số ca mới mắc là 1,8 triệu, chiếm 13,0% tổng số ca ung thư; số ca chết là 1,6 triệu, chiếm 19,4 % tổng số chết do ung thư). Khu vực phía đông Châu Á, trong đó có Việt Nam được ghi nhận là khu vực có tỷ lệ mắc và chết do ung thư phổi ở nhóm cao nhất Thế giới [136]. Ghi nhận về tình trạng mắc bệnh ung thư phổi tại Việt Nam trong những năm gần đây ở một số tỉnh thành đều cho thấy: Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2 hoặc 3 ở Nữ giới trong các bệnh lý ung thư [8], [26], [30]. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư phổi. Nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào ứng dụng trên thế giới cũng như Việt Nam trong những thập kỷ qua, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực được ứng dụng phổ biến. Với u phổi ngoại vi, hiệu quả chẩn đoán đạt từ 11% đến 76%, khi sinh thiết qua nội soi phế quản [2], [105]; 68% - 95% khi sinh thiết dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính [2], [25], [105]. Mặc dù vậy, chẩn đoán mô bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn. Nghiên cứu cho thấy, có tới 7,2% đến 22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật [11], [138]. Phẫu thuật mở ngực là phương pháp được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. Tuy vậy, còn có những hạn chế nhất định như: tai biến, biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, bệnh nhân đau nhiều sau mổ … [24], [114]. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực - một phương thức tiếp cận mới trong phẫu thuật lồng ngực đã và đang dần khẳng định ưu 2 thế trong chẩn đoán và điều trị các Bệnh lý phổi, màng phổi nói chung, ung thư phổi nói riêng. Hàng loạt công trình nghiên cứu của các chuyên gia hàng đầu về phẫu thuật nội soi lồng ngực trên thế giới được công bố, cho thấy sự an toàn, tính khả thi, và những ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ … của phương pháp phẫu thuật này [42], [79], [95], [104], [114]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp dụng từ năm 1996 [12]. Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là Bệnh viện chuyên khoa về các bệnh lý phổi, màng phổi ở khu vực phía Nam. Tại đây phẫu thuật nội soi lồng ngực được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi từ năm 2007. Tuy vậy, việc đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi còn ít được đề cập. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học ung thƣ phổi - Trên thế giới Ung thư phổi nguyên phát (gọi tắt là ung thư phổi - UTP) đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe có phạm vi toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới được công bố vào tháng 12 năm 2013, ước tính trên thế giới có khoảng 14,1 triệu ca mới được phát hiện, 8,2 triệu trường hợp tử vong vì căn bệnh Ung thư trong năm 2012. Trong đó UTP đứng ở vị trí dẫn đầu, với 1,8 triệu ca mới mắc (chiếm 13%) được phát hiện; là nguyên nhân gây tử vong do Ung thư phổ biến nhất, với 1,6 triệu ca tử vong (chiếm 19,4% trong tổng số ca chết do căn bệnh Ung thư). Số liệu cũng cho thấy: Tỷ lệ mắc và tử vong do UTP cao hơn rõ rệt khi so sánh giữa các nước khu vực phát triển và khu vực kém phát triển [136]. Tại Châu Âu, tỷ lệ tử vong do UTP ở nữ giới có xu hướng tăng, tử 11,3/100.000 lên 12,7/100.000 trong giai đoạn từ 1970 đến 2009 (tăng trung bình 2,3% mỗi năm). Năm 2015, ước tính tỷ lệ tử vong là 14/100.000 [37]. Tại Mỹ, năm 2014, số bệnh nhân UTP mới mắc là 224.210 ca, số tử vong là 159.260 ca [122]. Khu vực Đông - Nam Châu Á, số ca mới mắc là 162 nghìn, số ca bệnh tử vong là 146 nghìn [136]. - Ở Việt Nam Kết quả ghi nhận UTP ở một số tỉnh cho thấy: Hà Nội: giai đoạn 2001 - 2005, UTP chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh ác tính (15,4%), đứng đầu ở Nam giới và thứ 3 ở Nữ giới (sau ung thư vú và dạ dày) [26]. Thành phố Hồ Chí Minh: giai đoạn 2003 - 2004 có 5500 ca ung thư được chẩn đoán, trong đó UTP chiếm tỷ lệ cao nhất ở Nam giới (27,8%), ở Nữ giới UTP đứng thứ 3, sau ung thư vú và cổ tử cung [8] 4 Hải Phòng: giai đoạn 2006 - 2008, UTP đứng đầu ở Nam, và đứng hàng thứ 2 (xếp sau ung thư vú) ở Nữ giới [30]. Như vậy, UTP vẫn là một vấn đề có tính chất phổ biến và mang tính thời sự của Y học. Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị vẫn còn nguyên tính cấp thiết trong tương lai. 1.2. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng chung UTP thường gặp ở người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [2]. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với nhiều dấu hiệu, triệu chứng và hội chứng là điểm chung trong các báo cáo về UTP. Theo Shields T. W. và cs (2009), khoảng 93% bệnh nhân UTP được chẩn đoán khi có các triệu chứng lâm sàng, khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV có thể lên tới 98%) [118]. Các triệu chứng lâm sàng là hậu quả gây nên bởi tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn xa và cơ chế cận ung thư. + Các triệu chứng tại chỗ Những triệu chứng liên quan đến phế quản như ho, ho ra máu, khó thở hay tình trạng viêm phổi do tắc nghẽn sau u … Ho là triệu chứng thường gặp, nguyên nhân là do các thụ cảm thể ho bị kích thích bởi tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc phế quản hay sự đè ép cơ học của u vào khí, phế quản. Khó thở trong UTP được lý giải bởi nhiều cơ chế khác nhau như: Tình trạng tắc nghẽn phế quản gây xẹp phổi ở khu vực ngoại vi, sự đè ép gây tắc nghẽn các nhánh mạch hay toàn bộ động mạch phổi tạo nên vùng phổi mất chức năng thứ phát do giảm tưới máu làm mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu… [2]. Theo Blum M. G. (2009), bệnh nhân UTP có triệu chứng ho chiếm 24% đến 68%, ho ra máu 5% đến 41% có, khó thở 17% đến 59% [118]. 5 Những triệu chứng không liên quan đến phổi, phế quản như đau ngực, hội chứng Pancoast ... Theo Tobias J. (2010), đau ngực là triệu chứng thường gặp, chiếm trên 50% ở bệnh nhân UTP [128]. Đau do căn nguyên màng phổi là do màng phổi thành bị kích thích bởi tình trạng viêm phổi do tắc nghẽn hay do u xâm lấn trực tiếp. U xâm lấn xương sườn hay các sợi thần kinh cảm giác (thần kinh liên sườn hay đám rối cánh tay) cũng gây đau ngực. Khi khối u vùng đỉnh phổi xâm lấn vào đám rối cánh tay và hạch sao gây ra hội chứng Pancoast (bao gồm hội chứng Horner’s cùng bên) [118]. Khi u phát triển, lan rộng trong lồng ngực, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như: tràn dịch KMP, màng ngoài tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên … Màu sắc dịch KMP ở bệnh nhân UTP thường có màu hồng hay đỏ máu [11], [21]. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng như phù vai, mặt, nặng đầu, tĩnh mạch cổ nổi … Nguyên nhân là do u hay hạch cổ đè ép, xâm lấn và sau đó là sự hình thành huyết khối gây tắc tĩnh mạch chủ trên. Hội chứng này thường gặp trong UTP tế bào nhỏ, nếu là UTP không TBN thì khả năng phẫu thuật cũng rất khó khăn [2], [118]. Đây là những triệu chứng có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh. Tuy vậy, khi đã có những triệu chứng này, UTP đã ở giai đoạn muộn. + Các triệu chứng di căn xa Các cơ quan ngoài lồng ngực UTP thường di căn đến như: não, xương, tuyến thượng thận và gan. UTP có thể di căn đến tất cả các xương hay xâm lấn vào tủy xương (tỷ lệ 5% đến 30% trong UTP TBN). Triệu chứng lâm sàng thường là đau nhức ở xương hay đôi khi là gãy xương bệnh lý [118], [128]. Khoảng 10% bệnh nhân UTP có di căn tới hệ thống thần kinh trung ương tại thời điểm chẩn đoán. Di căn xa tới hệ thống thần kinh, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng đa dạng.Triệu chứng lâm sàng di căn não gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ như: đau đầu, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi … [2], [11]. 6 Di căn UTP đến tuyến thượng thận thường không có triệu chứng. thường biểu hiện khi có trên 90% nhu mô thượng thận bị thay thế bởi khối u. Di căn UTP tới gan thường chỉ biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn, với các triệu chứng như: đau bụng, chán ăn, vàng da, cổ chướng, gan to … [118]. + Các hội chứng cận ung thư [118] Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, hội chứng Cushing, vú to ở nam giới, tăng calcitonin huyết, hạ đường huyết ... Các hội chứng thần kinh: viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert - Eaton, viêm não tủy, bệnh tủy hoại tử ... Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi … Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư … Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống. Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch. - Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTP không TBN được điều trị bằng phẫu thuật nội soi UTP không TBN được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thường ở giai đoạn sớm từ I đến II II [76], [124], [139]. Do vậy bệnh cảnh lâm sàng ở những bệnh nhân này kém phong phú, chủ yếu là những triệu chứng tại chỗ. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết các triệu chứng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân UTP không TBN được PTNS cắt thùy phổi gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho ra máu (9,8%), sụt cân (3,3%), sốt 1,1% và không triệu chứng lâm sàng 13,1% [1]. Điều đó cho thấy, khi có các dấu hiệu biểu hiện tình trạng xâm lấn, lan rộng của UTP trên lâm sàng, áp dụng PTNS điều trị cho người bệnh là bất khả thi. 7 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.2.2.1. Các xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán ung thư phổi Hiện nay, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán UTP gồm: - Xquang phổi là xét nghiệm được thực hiện thường quy trong chẩn đoán UTP. Ngưỡng kích thước u có thể phát hiện trên phim Xquang khoảng từ 0,8cm đến 1cm. Chụp Xquang phổi thẳng có thể phát hiện tổn thương ở bệnh nhân UTP với tỷ lệ 70% đến 80%, chụp tư thế nghiêng có thể phát hiện thêm 2% (thường là các tổn thương ở phân thùy 10, bị che khuất bởi bóng tim). Xquang kỹ thuật số là kỹ thuật kết hợp xử lý vi tính để làm rõ nét hơn về hình ảnh, giúp cải thiện việc phát hiện các u ở các vị trí mà tia xạ bị chắn (như trung thất hay cơ hoành) [11]. Vị trí, đặc điểm tổn thương trên phim Xquang có giá trị chẩn đoán UTP: Vị trí khối u trong UTP thường ở bên phải nhiều hơn bên trái, thùy trên nhiều hơn thùy dưới, thùy giữa [2], [4], [27]. Kích thước có tương quan với tính chất ác tính của khối u. Theo Ost D. và cs (2008), với khối u kích thước nhỏ hơn 2cm, tỷ lệ UTP từ 22% đến 66%, u lớn hơn 3cm, tỷ lệ UTP 80% đến 99% [105]. Jemi’nez M. F. cho biết có mối tương quan chặt giữa kích thước u trên 2cm với nguy cơ UTP (p = 0,0019; OR = 2,19; 95% CI) [74]. So sánh kích thước u trên phim giữa các lần chụp có giá trị chẩn đoán: nếu kích thước u không đổi giữa hai lần chụp có thời gian từ trên 2 năm, có thể khẳng định đó là u lành tính và không cần theo dõi thêm. Khối u mới phát hiện trong vòng hai tháng hay tăng gấp đôi kích thước trong 1 tháng, khả năng ác tính rất cao [105]. Đặc điểm bờ khối u rất có giá trị đề phân biệt khối u lành hay ác tính. Trong UTP, bờ khối u thường nham nhở, có múi, tua gai … Theo Nguyễn Việt Cồ và cs (2011), UTP có khối u bờ có múi tỷ lệ 88,0%, bờ có tua 69,9%, khe nứt 49,6%, hình ảnh “mặt trời mọc” 1,6% [2]. 8 + Khối u có vôi hóa bên trong thường là dấu hiệu chỉ điểm một khối u lành tính. Vôi hóa rất hiếm gặp trong UTP, nếu có thì luôn là vôi hóa lệch tâm [2], [105]. - Chụp CLVT lồng ngực là xét nghiệm được ứng dụng phổ biến hiện nay trong chẩn đoán UTP. Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí, đặc điểm và hình ảnh ba chiều của tổn thương. Các hình ảnh khối u trong UTP như: bờ không rõ, có múi hay tua gai, có dấu hiệu đuôi màng phổi hay khe nứt. Khi có can - xi hóa trong u, thường là dấu hiệu chỉ điểm một khối u lành tính. Chụp CLVT với độ phân giải cao (độ dày lớp cắt khoảng 1mm) đánh giá chính xác hơn ranh giới và liên quan của u với các cấu trúc xung quanh (mạch máu, màng phổi …), có thể phát hiện can - xi hóa tại u mà mắt thường không thể quan sát được, thông qua đo tỷ trọng (u lành có tỷ trọng trên 185 đơn vị Hounsfield). Kỹ thuật chụp có tiêm thuốc cản quang giúp phân phân biệt các vùng tổn thương với các mức độ ngấm thuốc khác nhau [11], [105]. Chụp CLVT có hiệu quả cao trong chẩn đoán UTP. Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2000) cho biết: độ nhạy đạt 93%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác 92% [4]. Chẩn đoán giai đoạn UTP bằng CLVT đạt độ chính xác 68% trong chẩn đoán giai đoạn theo T [117], độ nhạy từ 60% đến 65% và độ đặc hiệu từ 60% đến 70% theo N [32]. Đường kính ngang lớn nhất của hạch bình thường có thể lên tới 14mm, nhưng rất hiếm khi lớn hơn 10mm. Do vậy, 10mm được lấy làm điểm cắt giới hạn về kích thước của hạch bình thường. Tuy nhiên, Prenzel K. L. và cs (2003) cho biết, tỷ lệ di căn có thể tới 44% ở những hạch có đường kính dưới 1cm và 77% hạch kích thước trên 1cm không có di căn [117]. Di căn vào khoang màng phổi, gan hay tuyến thượng thận có thể phát hiện trên phim CLVT lồng ngực. 9 U BỜ KHÔNG ĐỀU HẠCH RỐN PHỔI Hình 1.1. Khối u có bờ không đều và dấu Hình 1.2. Hạch rốn phổi trái hiệu “đuôi màng phổi” trên phim cắt lớp vi tính *Nguồn: theo Ost D. và cs (2008) [105] *Nguồn: theo Shields T. W. [118] - Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography - PET): Là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên đặc tính tăng hấp thu và chuyển hóa glucose của tế bào khối u. Đánh dấu glucose bằng gắn với chất đồng vị phóng xạ là 18 - fluorine, sau đó chất này được tiêm vào cơ thể người bệnh. Đánh giá hoạt động hấp thu và chuyển hóa tại u giúp đánh giá khả năng ác tính, đồng thời PET có thể đánh giá hạch khu vực và phát hiện di căn xa [135]. Độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán UTP của phương pháp này là 94,3% và 83,3%. Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán của phương pháp hạn chế với các tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm, tỷ lệ âm tính giả cao với UTP tiểu phế quản phế nang, các u carcinoid hay UTP típ biểu mô tuyến nhầy, có thể dương tính giả với các tổn thương viêm giả u (u nấm, lao …) [105]. Chẩn đoán giai đoạn UTP: Kết hợp PET và CLVT (PET/CT) giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn theo T (tỷ lệ 82%), cao hơn rõ rệt khi so sánh với PET (55%) hay CLVT (68%). Giá trị tiên đoán âm và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch của PET/CT rất cao (91% và 83%). Tầm soát di căn xa trên những bệnh nhân UTP không TBN chưa có triệu chứng sàng gợi ý bằng PET/CT, tỷ lệ phát hiện di căn xa lên tới 28% [117].