Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn dịch do cơ thể người bệnh sản sinh ra các tự kháng thể chống lại các thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của các xináp thần kinh - cơ dẫn tới hiện tượng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ, làm cơ bị suy yếu, mất trương lực; người bệnh có thể bị tàn phế do nhược cơ toàn thân và tử vong do nhược cơ hô hấp kịch phát. Bệnh nhược cơ được kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa, nhưng đến nay nhiều công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức là một phương pháp điều trị có hiệu quả. Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ có thể thực hiện qua các đường mổ như: mở dọc giữa xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ,....và gần đây, cắt bỏ tuyến ức được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực hoặc qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT). Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Hiện nay, tại Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ được thực hiện chủ yếu qua đường mổ dọc giữa xương ức hoặc bằng PTNS lồng ngực, chưa có một nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ và phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuâ tâ nô iâ soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bê ânh nhược cơ”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Quân y 103. * Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 2 - Nghiên cứu ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam về phương pháp mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ, làm đa dạng thêm các phương pháp mổ cắt tuyến ức tại nước ta. Bệnh nhân (BN) được lựa chọn chỉ định mổ theo một tiêu chuẩn riêng, chặt chẽ: mắc bệnh nhược cơ các nhóm I, IIA, IIB, không phân biệt tuổi, giới. Trước mổ chụp CLVTLN có BKTT có hình ảnh tuyến ức tồn tại hoặc tăng sản, với u tuyến ức thì kích thước u < 2 cm, ranh giới rõ, không dính vào tổ chức xung quanh. - Đây là một phương pháp mổ có nhiều ưu thế về kỹ thuật: an toàn, không có tử vong trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ thấp, thời gian mổ ngắn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, vết mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ cho phép, có thể kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp,... - Kết quả theo dõi BN sau mổ bước đầu cho thấy: thời gian sau mổ càng dài thì tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ càng cao, tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác. * Cấu trúc của luận án Luận án có 124 trang, gồm có: đặt vấn đề 2 trang, 4 chương: chương 1 tổng quan tài liệu: 34 trang, chương 2 - đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang, chương 3 - kết quả nghiên cứu: 26 trang, chương 4 - bàn luận: 37 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang. Luận án có 41 bảng, 21 hình ảnh, 8 biểu đồ và 140 tài liệu tham khảo (47 tiếng Việt, 93 tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHƯỢC CƠ 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ 1.1.1.1. Đặc điểm chung Bệnh nhược cơ có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam giới. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ giới từ 20 đến 30 tuổi, ở độ tuổi trên 40 tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau, ở độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi tỷ lệ 3 mắc bệnh của nam cao hơn so với nữ giới. Bệnh ít gặp trước 10 tuổi và sau 60 tuổi. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tình trạng yếu mỏi cơ sau các hoạt động gắng sức và giảm dần khi được nghỉ ngơi, tình trạng nhược cơ thay đổi trong ngày: buổi chiều cơ yếu hơn buổi sáng. Các nhóm cơ thường bị tổn thương là: cơ vận nhãn ngoài, cơ nâng mi mắt, cơ hầu họng và các cơ mặt, cơ các chi, cơ hô hấp, nhưng các cơ tim, ruột, đường mật, niệu quản, mạch máu không bị ảnh hưởng. Không mất phản xạ gân xương, không giảm cảm giác, không tổn thương các chức năng thần kinh khác. Tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh, mức độ tổn thương ở các nhóm cơ, mà BN có các biểu hiện là: sụp mi mắt, nhìn đôi, nhai mỏi, nói ngọng, khó nói, khó nuốt, sặc, yếu mỏi chân tay và khó thở. Khi tình trạng nhược cơ nặng, bệnh nhân thở yếu (do liệt cơ hoành và cơ liên sườn), không ho khạc được đờm và dịch tiết của đường hô hấp ra ngoài, không đảm bảo chức năng hô hấp thì gọi là cơn nhược cơ. 1.1.1.2. Phân loại bệnh nhược cơ: Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại của Perlo - Osserman (1979) được sử dụng nhiều trên lâm sàng. Phân loại của Perlo - Osserman chia tình trạng nhược cơ thành 4 nhóm: - Nhóm I: nhược cơ mắt, dấu hiệu nhược cơ khu trú ở cơ mắt. - Nhóm II: nhược cơ lan rộng, phát triển dần dần, không có tổn thương cơ hô hấp, trong đó: + Nhóm IIA: không có tổn thương cơ hầu họng (chưa có rối loạn nuốt và hô hấp). + Nhóm IIB: tổn thương cơ hầu họng vừa phải: khó nuốt, không sặc, khó nói, nói ngọng. Chưa có rối loạn hô hấp. - Nhóm III: nhược cơ lan rộng cấp tính, tiến triển nhanh, ngoài khó nuốt, khó nói, nói ngọng, còn có sặc, có rối loạn hô hấp, cơn nhược cơ. - Nhóm IV: nhược cơ trầm trọng lan rộng, thường kèm theo biểu hiện teo cơ. Ngoài ra còn có các cách phân loại của: Osserman và Genkins, hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ, Blossom.G.B., Simpson J. A., Oosterhuis H.J.G.H. 4 1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang lồng ngực quy ước. - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN). - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có kết hợp bơm khí trung thất (BKTT). - Chụp cộng hưởng từ trung thất. Hiện nay tại bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y, trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện những thay đổi về hình thái tuyến ức ở BN nhược cơ, phương pháp chụp CLVTLN có BKTT là phương pháp tỏ ra có hiệu quả nhất. 1.1.2.2. Mô bệnh học tuyến ức trong bệnh nhược cơ: đa số các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đều phân chia tổn thương mô bệnh học tuyến ức trong bệnh nhược cơ thành ba loại: u, tăng sản và tuyến ức tồn tại. 1.1.2.3. Điện cơ đồ: độ nhạy của thử nghiệm điện cơ là 75% đối với các BN nhược cơ nói chung. Đối với BN chỉ bị nhược cơ thể mắt, độ nhạy của thử nghiệm điện cơ là 50%. 1.1.2.4. Định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor (Ach.R) Sự có mặt của kháng thể kháng Ach.R là một tiêu chuẩn đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ. Tuy vậy, vẫn có khoảng 15% trường hợp BN mắc bệnh nhược cơ nhưng không tìm thấy kháng thể kháng Ach.R trong máu. 1.1.3. Chẩn đoán bệnh nhược cơ - Đặc điểm lâm sàng: tình trạng yếu mỏi cơ thay đổi trong ngày: chiều nặng hơn sáng, yếu cơ tăng lên khi vận động gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi, yếu mỏi cơ thường xảy ra đối xứng 2 bên, ít khi gặp nhược cơ một bên. - Một số nghiệm pháp chẩn đoán + Nghiệm pháp Prostigmin. + Nghiệm pháp Tensilon. + Nghiệm pháp Jolly. - Các xét nghiệm cận lâm sàng + Điện cơ đồ. + Định lượng kháng thể kháng Ach.R. 5 + X quang: Chụp X quang phát hiện những biến đổi bất thường về hình thái tuyến ức trong bệnh nhược cơ, nhất là chụp CLVTLN có BKTT. 1.1.4. Điều trị bệnh nhược cơ: kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa. - Điều trị nội khoa có các biện pháp chính là: + Cải thiện sự dẫn truyền thần kinh tại xi náp thần kinh - cơ: các thuốc kháng Cholinesterase (Prostigmin, Pyridostigmin, Mytélase,....) + Ức chế hoạt động của hệ thống miễn dịch: thuốc Corticoid (đặc biệt là Prednisolon) và các thuốc ức chế miễn dịch khác (Azathioprine..... + Làm giảm các kháng thể kháng Ach.R lưu hành trong máu: tách bỏ huyết tương (Plasmapheresis). - Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ tuyến ức nhằm loại bỏ cơ quan mang kháng nguyên và sản xuất kháng thể. - Điều trị khác: phẫu thuật cắt lách, tia xạ, Globulin miễn dịch. 1.2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BÊâNH NHƯỢC CƠ 1.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bê n â h nhược cơ - Chỉ định phẫu thuật: theo một số yếu tố: tình trạng nhược cơ, tuổi, thời gian mắc bệnh và tổn thương mô bệnh học của tuyến ức. - Các kỹ thuâ ât mổ cắt bỏ tuyến ức + Mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức. + Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ. + Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. + Mổ cắt tuyến ức bằng PTNS lồng ngực. 1.2.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật - Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật: sử dụng tiêu chuẩn đánh giá của hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ (M.G.F.A)(2000): + Thuyên giảm hoàn toàn ổn định (CSR: Complete Stable Remission): không có yếu cơ hoặc triệu chứng nào của bệnh nhược cơ ít nhất trong 1 năm và không phải sử dụng biện pháp điều trị bệnh nhược cơ trong thời gian này. 6 + Cải thiện (I: Improved): giảm thực sự các biểu hiện lâm sàng so với trước điều trị hoặc giảm chắc chắn kéo dài các thuốc điều trị bệnh nhược cơ. + Không thay đổi (U: Unchanged): không có thay đổi chắc chắn về các biểu hiện lâm sàng so với trước điều trị hoặc không giảm được thực sự các thuốc điều trị nhược cơ trong liệu trình điều trị bệnh. + Nặng hơn (W: Worse): tăng nặng các biểu hiện lâm sàng so với trước điều trị hoặc phải tăng nhiều thuốc điều trị bệnh nhược cơ trong liệu trình điều trị bệnh. + Tái diễn nặng hơn (E: Exacerbation): BN đã có tình trạng giảm bệnh ổn định hoàn toàn hoặc giảm bệnh do thuốc nhưng sau đó có các biểu hiện lâm sàng nặng hơn. + Tử vong (D: Death): các BN bị chết do nhược cơ, do các biến chứng của các biện pháp điều trị bệnh nhược cơ hoặc bị tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ cắt bỏ tuyến ức. Ngoài ra còn một số cách đánh giá khác của: Hatton P.D. (1989), Budde J.M. (2001), Aghajanzadeh M. (2007) và của một số tác giả trong nước. - Đánh giá chất lượng cuộc sống BN sau mổ cắt tuyến ức: công cụ để đánh giá chất lượng cuộc sống của BN sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ là bộ câu hỏi: Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form (SF - 36) do Ware J.E. và Sherbourne C.D. xây dựng năm 1992. - Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật: một số yếu tố có ảnh hưởng tới kết quả sau phẫu thuật là: thời gian theo dõi sau mổ, thời gian mắc bệnh, tuổi, giới tính, tình trạng nhược cơ trước mổ, mô bệnh học tuyến ức.... CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 52 BN nhược cơ không phân biệt tuổi, giới, được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT tại khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y trong thời gian từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 9 năm 2013. Theo dõi BN tới hết tháng 7 năm 2014. 7 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN đã được chẩn đoán mắc bệnh nhược cơ nhóm I, IIA, IIB (theo phân loại của Perlo - Osserman), trong đó BN nhược cơ nhóm IIB được điều trị nội khoa trở về nhóm IIA trước mổ. - Kết quả chụp CLVTLN có BKTT trước mổ: hình ảnh tuyến ức tồn tại hay tăng sản; nếu u tuyến ức thì kích thước u < 2 cm, ranh giới rõ, không dính vào tổ chức xung quanh. - BN chấp nhận phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. - Hồ sơ bệnh án của BN có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN nhược cơ chụp CLVTLN có BKTT trước mổ có hình ảnh u tuyến ức kích thước ≥ 2cm, u dính nhiều vào tổ chức xung quanh. - Nhược cơ tái phát sau mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức, qua đường cổ hoặc các BN trước đó đã có can thiệp phẫu thuật vào vùng cổ -trung thất. - BN nhược cơ nhóm III và IV. BN có bệnh lý cột sống cổ. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, có can thiệp, theo dõi dọc, không đối chứng. 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, tuổi khi mắc bệnh (năm), thời gian mắc bệnh (tháng), thời gian nằm viện (ngày), tình trạng nhược cơ (theo phân loại của Perlo - Osserman), mắc các bệnh khác kết hợp... 2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng - Chẩn đoán hình ảnh: tại khoa X quang bệnh viện Quân y 103 + Chụp X quang lồng ngực quy ước: 2 tư thế thẳng và nghiêng. + Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất. - Mô bệnh học tuyến ức: xét nghiệm mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu bệnh - Học viện Quân y. Tổn thương mô bệnh học của tuyến ức được xác định trong 3 loại chính: u, tăng sản và tuyến ức tồn tại. - Đánh giá chức năng hô hấp: chức năng hô hấp trước mổ được đánh giá là: bình thường hay rối loạn thông khí: thể hạn chế, tắc nghẽn, hỗn hợp. 8 2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng Cholinesterase và Corticoid giảm dần liều cho đến khi ổn định, hạ độ nhược cơ xuống giai đoạn IIA mới chỉ định mổ. BN nhược cơ có mắc kết hợp với bệnh Basedow: điều trị tích cực tình trạng cường giáp trở về giai đoạn bình giáp. 2.2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật - Một số dụng cụ phẫu thuật thông thường: van Farabeuf bản hẹp.... - Dụng cụ phẫu thuật nội soi: sử dụng dụng cụ PTNS ổ bụng của hãng Karl Storz hoặc Olympus gồm có: Monitor, bộ xử lý hình ảnh, dụng cụ kẹp và móc (Hook), nguồn sáng, Camera chếch 30o, Optic cỡ 5mm, dây cáp quang, máy đốt điện... - Bộ dụng cụ dự phòng mổ cắt tuyến ức qua đường mở dọc giữa xương ức: chuẩn bị sẵn nếu phải chuyển sang mổ mở. 2.2.3.3. Phương pháp vô cảm Sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản, không sử dụng thuốc giãn cơ. 2.2.3.4. Tư thế bệnh nhân - BN nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân mình. - Đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm bằng gối vòng. - Đệm gối ở vùng lưng và vùng liên bả vai để cổ ưỡn tối đa, đồng thời hạ thấp đầu sao cho cằm và bờ trước xương ức trên cùng một mặt phẳng. - Đầu ngoài ống nội khí quản để quay về bên phải. 2.2.3.5. Các bước kỹ thuật - Bước 1: Rạch da và bóc tách vùng cổ: rạch da dài ≤ 5cm đường vòng cung theo nếp cổ cách bờ trên hõm ức 1cm. - Bước 2: Xác định và phẫu tích cắt cực trên tuyến ức. - Bước 3: Bóc tách cắt bỏ tuyến ức. - Bước 4: Kiểm tra, phục hồi vết mổ. 2.2.3.6. Các trường hợp chuyển mổ mở qua đường dọc giữa xương ức - Chảy máu do tổn thương các mạch máu lớn. 9 - Tuyến ức, u tuyến ức to, dính nhiều, nằm dài sâu dưới trung thất trước, không đảm bảo cắt bỏ triệt để được tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh. 2.2.4. Đánh giá kết quả bệnh nhân sau phẫu thuật - Đánh giá kết quả bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu + Các biến chứng sau mổ: suy hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ.... + Tình trạng hô hấp của BN sau mổ: tự thở, thở máy hỗ trợ qua nội khí quản, số giờ phải thở máy hỗ trợ qua nội khí quản. + Đánh giá kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu (trước khi ra viện): căn cứ vào diễn biến sau mổ, sự đáp ứng toàn thân và tại chỗ của BN do tác động của cuộc mổ, xếp loại theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình và kém. - Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật: BN được đánh giá kết quả sau mổ bằng hình thức tái khám hoặc trả lời phiếu kiểm tra sau mổ được gửi trực tiếp tới từng BN. Đánh giá BN sau mổ vào các thời điểm: ≤ 1 năm, từ > 1 - 3 năm và > 3 - 5 năm. Sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá của hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ (M.G.F.A) Dựa vào sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và mức độ giảm liều thuốc điều trị so với trước mổ, tiến hành gộp nhóm phân loại kết quả điều trị sau mổ thành 2 nhóm theo một số tác giả trong nước và thế giới gồm có: + Nhóm có hiệu quả (có cải thiện) sau phẫu thuật: gồm các BN thuyên giảm hoàn toàn và bệnh cải thiện. + Nhóm không có hiệu quả (không cải thiện) sau phẫu thuật: gồm các BN sau mổ không thay đổi, nặng lên, tái phát hoặc tử vong do bệnh nhược cơ. - Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật Sử dụng bộ câu hỏi Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form (SF-36) làm công cụ để đo lường đánh giá chất lượng cuộc sống BN sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Phiếu đánh giá chất lượng cuộc sống được gửi trực tiếp tới từng BN cùng với phiếu kiểm tra sau mổ. 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức con người. Quy trình phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT đã được thông qua hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Quân y 103 năm 2009. 10 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU: tất cả các thông tin của BN được nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê STATA 12.0. Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính Nhóm tuổi Giới tính Cộng p-values 1 (2,9%) 5 (9,6%) 0,025 8 (44,5%) 28 (82,4%) 36 (69,2%) 0,0048 > 50 6 (33,3%) 5 (14,7%) 11 (21,2%) 0,1178 Cộng 18 (100%) 34 (100%) 52 (100%) 0,012 Nam Nữ ≤ 20 4 (22,2%) > 20 - 50 Nhóm tuổi từ > 20 - 50 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), trong nhóm tuổi này: nữ mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao: 82,4%, nam chiếm tỷ lệ 44,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi trung bình Giới tính Số BN Tỷ lệ % Nam Nữ Cộng 18 34 52 34,6 65,4 100,0 Tuổi (năm) (Mean ± SD, min - max) 40,4 ± 17,7 (15 - 72) 37,2 ± 12,2 (19 - 65) 38,3 ± 14,2 (15 - 72) p-values 0,4362 Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 65,4%, nam: 34,6%. Tỷ lệ nữ/nam = 1,89. Tuổi mắc bệnh trung bình: 38,3 ± 14,2 (15 - 72), sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm nam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.3. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và giới tính Giới tính Tình trạng nhược cơ trước mổ (theo P.Osserman) Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB 11 Số BN TL % Số BN TL % Số BN TL % Nam 5 62,5 8 25,0 5 41,7 Nữ 3 37,5 24 75,0 7 58,3 Cộng (%) 8 100,0 32 100,0 12 100,0 Nhược cơ nhóm I: nam chiếm tỷ lệ cao 62,5%. Nhược cơ nhóm IIA và IIB: nữ chiếm tỷ lệ cao (75,0% và 58,3%). Bảng 3.4. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và nhóm tuổi Tình trạng nhược cơ trước mổ χ2, Nhóm tuổi Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB p-values ≤ 20 3 (37,5%) 2 (6,2%) 0 χ2 = 12,58 > 20 - 50 5 (62,5%) 24 (75,0%) 7 (58,3%) > 50 0 6 (18,8%) 5 (41,7%) p = 0,014 Cộng 8 (100%) 32 (100%) 12 (100%) Có sự liên quan giữa tuổi và tình trạng nhược cơ (p < 0,05). Nhược cơ nhóm I chiếm tỷ lệ cao (37,5%) ở nhóm tuổi ≤ 20. Nhược cơ nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao (75,0%) ở lứa tuổi từ > 20 - 50 tuổi. Trên 50 tuổi gặp nhiều tình trạng nhược cơ nhóm IIB (41,7%) hơn so với các nhóm khác. Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học tuyến ức sau mổ Mô bệnh học tuyến ức U Tăng sản Tồn tại Cộng Số lượng BN 1 29 22 52 Tỷ lệ % 1,9 55,8 42,3 100,0 Tăng sản tuyến ức: 55,8%, tuyến ức tồn tại: 42,3% và u tuyến ức chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1,9%. Bảng 3.9. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và nhóm tuổi Mô bệnh học tuyến ức Nhóm tuổi χ2, p-values U Tăng sản Tồn tại ≤ 20 0 5 (17,2%) 0 χ2 = 11,67 > 20 - 50 1 (100%) 22 (75,9%) 13 (59,1%) > 50 0 2 (6,9%) 9 (40,9%) p = 0,020 Cộng 1 (100%) 29 (100%) 22 (100%) 12 Mô bệnh học của tuyến ức có liên quan đến nhóm tuổi (p < 0,05). Nhóm từ > 20 - 50 tuổi: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao hơn (75,9%) so với tuyến ức tồn tại (59,1%). Nhóm > 50 tuổi: tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao hơn (40,9%) so với tăng sản tuyến ức (6,9%). Bảng 3.10. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và giới tính Mô bệnh học tuyến ức Giới tính U Số BN 0 1 Tỷ lệ % Tăng sản Số Tỷ lệ BN % 6 20,7 23 79,3 Tồn tại Số Tỷ lệ BN % 12 54,5 10 45,5 χ2, p-values Nam Nữ 100,0 χ2=6,875 Cộng( p=0,032 1 100,0 29 100,0 22 100,0 %) Có sự liên quan giữa tổn thương mô bệnh học tuyến ức và giới tính (p < 0,05). Nữ: tỷ lệ tăng sản tuyến ức (79,3%) cao hơn tuyến ức tồn tại (45,5%). Nam: tỷ lệ tuyến ức tồn tại (54,5%) cao hơn tăng sản tuyến ức ( 20,7%). Bảng 3.11. Kết quả chụp X quang lồng ngực quy ước Kết quả X quang Tỷ lệ % Số BN (n = 52) Hình ảnh trung thất bình thường 52 100,0 Hình ảnh trung thất giãn rộng và vôi hóa 0 0 trung thất Không phát hiện được các dấu hiệu bất thường của tuyến ức trên phim chụp X quang lồng ngực quy ước ở tất cả các BN được chỉ định phẫu thuật. Bảng 3.13. So sánh kích thước trung bình của tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất trước mổ với kích thước tuyến ức đo được sau mổ Kích thước Phim CLVTLN có Sau mổ p-values tuyến ức BKTT (Mean ± SD) (Mean ± SD) (cm) Thuỳ Chiều dài 5,63 ± 1,24 5,87 ± 1,30 0,021 phải Chiều rộng 1,38 ± 0,56 1,21 ± 0,37 0,138 13 Thuỳ trái Chiều dày Chiều dài Chiều rộng Chiều dày 0,55 ± 0,24 5,45 ± 1,32 1,37 ± 0,56 0,53 ± 0,29 0,47 ± 0,14 5,63 ± 1,17 1,21 ± 0,53 0,43 ± 0,15 0,236 0,065 0,078 0,234 Trong các số đo kích thước tuyến ức (chiều rộng, chiều dài và chiều dày) chỉ có kích thước trung bình về chiều dài của thuỳ phải tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT là thấp hơn so với chiều dài thuỳ phải đo được sau mổ (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). Còn với chiều dài thuỳ trái, chiều rộng nhất và chiều dày nhất của thùy phải và thùy trái tuyến ức, sự khác biệt về kích thước trên phim chụp CLVTLN có BKTT và đo sau mổ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Bảng 3.15. Một số kỹ thuật thực hiện trong quy trình phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Một số kỹ thuật thực hiện (n = 52) Đầu BN để sát đầu bàn mổ, kê 50 96,2 Tư thế BN cao 2 vai, cổ ưỡn tối đa. trong phẫu BN nằm ngửa, chuyển đầu thẳng thuật 2 3,8 với thân mình Đường mổ trên hõm ức 1cm 50 96,2 Đường mổ Đường mổ trên hõm ức + mổ mở 2 3,8 dọc giữa xương ức Chiều dài ≤ 5cm 46 88,5 đường mổ > 5cm 6 11,5 vùng cổ Cắt tuyến ức + cắt gần hoàn toàn tuyến giáp 3 5,8 Chủ yếu đường mổ vùng cổ dài ≤ 5cm (88,5%). 50 BN (96,2%) mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT có đường mổ trên hõm ức 1cm. Chuyển mổ mở qua đường dọc giữa xương ức chiếm tỷ lệ thấp: 3,8%. 3 BN (5,8%) cắt toàn bộ tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua đường mổ cổ trong cùng một cuộc mổ. Bảng 3.18. Thời gian mổ Phương pháp mổ Thời gian mổ (phút) ≤ 60 > 60 - 90 > 90 Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN % BN % BN % Cộng 14 Đường 50 42 84,0 8 16,0 0 cổ có (100%) NSHT Chuyển 2 mổ mở 0 1 50,0 1 50,0 (100%) đường DGXƯ 42 9 1 52 Cộng BN mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT chủ yếu trong khoảng thời gian ≤ 60 phút (84,0%) Bảng 3.21. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và tai biến trong khi mổ Mô bệnh học tuyến ức Tai biến trong mổ Có tai biến (tổn thương mạch máu) U Tăng Tồn tại Cộng χ2, p-values 1 1 (4,5%) (1,9%) 21 51 χ2=1,39 1 29 Không có tai (95,5% (98,1% (100%) (100%) biến p=0,442 ) ) 1 29 22 52 Cộng (100%) (100%) (100%) (100%) Tỷ lệ BN tai biến trong mổ thấp: 1,9%. Không có mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học tuyến ức và tai biến trong khi mổ (p > 0,05). 0 0 3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.24. Hô hấp hỗ trợ sau mổ Tình trạng hô hấp của BN sau mổ Thở máy hỗ trợ Tự thở < 24giờ 24 - 48 giờ > 48 giờ 34 (65,4%) 16 (30,8%) 1 (1,9%) 1 (1,9%) Cộng 52 (100%) BN sau mổ tự thở chiếm tỷ lệ cao: 65,4%. Tỷ lệ BN sau mổ thở máy hỗ trợ: 18/52 = 34,6%, trong đó chủ yếu thở máy hỗ trợ dưới 24 giờ (30,8%). Bảng 3.28. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ Biến chứng sau mổ Tình Cộng trạng Có biến chứng 15 nhược cơ trước mổ Nhóm I Không biến chứng 8 (100%) NK vết mổ NK vết mổ + Suy hô hấp sau mổ 0 0 8 (100%) Nhóm IIA 31(96,9%) 1 (3,1%) 0 32 (100%) Nhóm IIB 11(91,7%) 0 1 (8,3%) 12 (100%) Cộng 50(96,2%) 1 (1,9%) 1 (1,9%) 52 (100%) Phần lớn BN sau mổ không có biến chứng (96,2%). Biến chứng sau mổ gặp ở 2 BN (3,8%), trong đó: 1 BN (1,9%) có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm nhược cơ IIA. 1 BN (1,9%) có biến chứng suy hô hấp sau mổ kết hợp với nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở nhóm nhược cơ IIB. Bảng 3.29. Liên quan giữa kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu và tình trạng nhược cơ trước mổ Kết quả hậu phẫu Tốt Tình trạng nhược cơ trước mổ Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB Số Số Số % % % BN BN BN 8 100,0 31 96,9 11 91,7 Khá Trung bình Kém 0 0 0 1 0 0 Cộng 8 100,0 32 3,1 100,0 Cộng Số BN 50 % 96,2 0 0 0 1 1,9 1 8,3 1 1,9 12 100,0 52 100,0 BN trước khi ra viện, kết quả giai đoạn hậu phẫu được đánh giá chủ yếu loại tốt (96,2%), loại trung bình: 1,9%, loại kém: 1,9% Bảng 3.31. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ theo thời gian theo dõi Kết quả bệnh nhân sau mổ Thuyên giảm hoàn toàn Thời gian theo dõi sau mổ ≤ 1năm > 1 - 3năm > 3 - 5 năm (n = 50) (n = 45) (n = 25) Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Tỷ lệ Số BN % BN % % BN 6 12,0 18 40,0 12 48,0 16 Cải thiện 33 66,0 20 44,4 10 40,0 Không thay đổi 8 16,0 7 15,6 3 12,0 Nặng hơn 0 Tử vong 3 Cộng 50 0 0 6,0 0 0 100,0 45 100,0 25 100,0 Tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ tăng theo thời gian theo dõi (p < 0,05): ≤ 1năm: 78,0%, > 1- 3 năm: 84,4%, > 3 - 5 năm: 88,0%. Thời gian theo dõi sau mổ ≤ 1năm có 3 BN tử vong do bệnh nhược cơ (3/50 = 6,0%). Bảng 3.37. Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thời gian theo dõi sau mổ Điểm chất lượng cuộc p-values sống (Mean ± SD, min - max) ≤ 1năm (n = 47) (1) 59,2 ± 11,0 (36 - 82) p1.2 = 0,000 p2.3 = 0,000 > 1- 3năm (n = 45) (2) 67,1 ± 14,4 ( 38 - 84 ) p1.3 = 0,000 > 3 - 5năm (n = 25) (3) 70,0 ± 14,9 (40 - 85) Điểm chất lượng cuộc sống BN sau mổ tăng dần theo thời gian theo dõi (p < 0,05). Điểm chất lượng cuộc sống sau mổ ≤ 1năm: 59,2 ± 11,0 điểm, > 1- 3 năm: 67,1 ± 14,4 điểm, > 3 - 5 năm: 70,0 ± 14,9 điểm. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Thời gian đánh giá 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới tính: qua số liệu thống kê trong bảng 3.1 và 3.2 cho thấy tuổi BN được phân bố khá rộng: thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 72 tuổi, tuổi trung bình là 38,3 ± 14,2. Như vậy, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ > 20 50 tuổi (69,2%), lứa tuổi gặp ít nhất là ≤ 20 tuổi (9,6%), > 50 tuổi: 21,2%. Kết quả nghiên cứu về sự phân bố tuổi cho thấy: ở các lứa tuổi khác nhau có tần xuất mắc bệnh khác nhau (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05), 17 phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: bệnh nhược cơ gặp nhiều ở lứa tuổi từ 20 - 40 tuổi, > 40 tuổi bệnh gặp ít hơn. Nhược cơ là bệnh tự miễn dịch, có liên quan đến yếu tố nội tiết của cơ thể nên có ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới nam và nữ, trong đó tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới do sự biến đổi về nội tiết tố theo lứa tuổi ở phụ nữ thường rõ nét và phức tạp hơn so với nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh của nữ là 65,4%, nam là 34,6%, tỷ lệ nữ/nam = 1,89, trong khi đó tỷ lệ nữ/nam theo nghiên cứu của Lê Thế Trung (1999) là 2,56, Mai Văn Viện (2004) là 1,77, Phan Thanh Hiếu (2013) là 2,0, Shrager J.B.(2002) là 2,25, Yu L. (2008) là 1,28. Kết quả trên cho thấy sự phân bố giới tính trong nghiên cứu cũng tương tự như các kết quả nghiên cứu khác. 4.1.1.2. Liên quan giữa tuổi và giới tính: số liệu thống kê ở bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới khác nhau ở các nhóm tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Ở nhóm từ > 20 - 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao vượt trội hơn nam giới (82,4% so với 44,5%); trong khi đó ở nhóm tuổi > 50, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn 2 lần so với nữ (33,3% so với 14,7%). Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ trong nhóm tuổi > 20 đến 50 có sự ảnh hưởng về nội tiết tố của phụ nữ trong thời kỳ sinh đẻ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác cho rằng nhược cơ là bệnh của nữ trẻ tuổi và của nam cao tuổi. 4.1.1.3. Liên quan giữa tuổi, giới tính và tình trạng nhược cơ Các số liệu trong bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ nhược cơ nhóm I: 8/52 =15,4%, nhược cơ nhóm IIA: 32/52 = 61,5%, nhược cơ nhóm IIB: 12/52 = 23,1%. Tình trạng nhược cơ ở 2 giới khác nhau: ở nhược cơ nhóm I, tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn nữ rõ rệt (62,5% so với 37,5%); nhưng ở nhóm IIA, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 3 lần nam giới (75,0% so với 25,0%); ở nhóm IIB, tỷ lệ mắc bệnh của nữ cũng tăng cao hơn nam gần 1,5 lần (58,3% so với 41,7%). Tổng hợp số liệu thống kê chúng tôi nhận thấy: ở nhóm nhược cơ mắt (nhóm I), tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới, trong khi đó ở nhóm nhược cơ toàn thân (nhóm IIA và IIB) tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới lại thấp hơn nữ giới rõ rệt (13/44 = 29,6% so với 31/44 = 70,4%); nhận xét của chúng tôi cũng phù 18 hợp với nhận xét của một số tác giả: tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhược cơ nặng cao hơn nam giới. Kết quả bảng 3.4 cho thấy: tình trạng nhược cơ trước mổ (theo phân loại của P.Osserman) có sự liên quan với các nhóm tuổi (p < 0,05). Ở nhóm tuổi ≤ 20 mắc bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,6%), trong đó mắc bệnh nhược cơ nhóm I chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm IIA (37,5% so với 6,2%). Nhóm tuổi từ > 20 đến 50 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), trong đó nhược cơ nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao hơn (75,0%) so với nhóm I và IIB. Ở nhóm > 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nhóm IIB cao hơn so với nhóm IIA (41,7% so với 18,8%). Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả đó là: mắc nhóm bệnh nặng chiếm tỷ lệ cao ở người cao tuổi. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1. Tổn thương mô bệnh học tuyến ức và chỉ định phẫu thuật Theo số liệu thống kê ở bảng 3.8, mô bệnh học tuyến ức sau mổ được phân bố: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ 55,8%, tuyến ức tồn tại: 42,3% và u tuyến ức: 1,9%. Đối với u tuyến ức, theo nghiên cứu của Shrager J.B. ở đại học y Pennsydvania - Hoa Kỳ qua tiến hành phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có Video hỗ trợ cho 151 BN, đã có phân tích cho thấy phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có Video hỗ trợ gặp khó khăn với các trường hợp u tuyến ức có kích thước ≥ 3cm hoặc u tuyến ức đã có xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Nghiên cứu của Komanapalli C.B. ở đại học y Portland - Hoa Kỳ đã chỉ định mổ cắt u tuyến ức qua đường cổ có NSHT khi khối u có kích thước < 2 cm, chưa dính vào tổ chức xung quanh, diễn biến cuộc mổ thuận lợi. Dựa trên cơ sở kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, bước đầu chúng tôi chỉ đưa ra chỉ định mổ cắt bỏ u tuyến ức đối với các BN trước mổ kết quả chụp CLVTLN có BKTT xác định hình ảnh khối u nhỏ, kích thước u < 2 cm, ranh giới rõ, không dính với tổ chức xung quanh, do đó các khối u tuyến ức có kích thước ≥ 2cm không nằm trong số liệu nghiên cứu này. 4.1.2.2. Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học tuyến ức với tuổi và giới tính Số liệu thống kê ở bảng 3.9 cho thấy: ở các nhóm tuổi khác nhau có tỷ lệ tổn thương mô bệnh học khác nhau (p < 0,05). Trong nhóm tăng sản tuyến ức: chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi > 20 - 50 tuổi (75,9%), thấp nhất ở độ 19 tuổi trên 50 tuổi (6,9%). Ở nhóm trên 50 tuổi, tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao hơn tăng sản tuyến ức (40,9% so với 6,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Mai Văn Viện (2004): ở độ tuổi từ 20 - 49, tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao hơn tuyến ức tồn tại (36,9% so với 19,7%); ở độ tuổi ≥ 50, tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao hơn tăng sản tuyến ức (42,9% so với 14,3%). Nguyễn Công Minh (2011) nhận xét: tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao ở BN cao tuổi. Kết quả thống kê bảng 3.10 cho thấy: tổn thương mô bệnh học tuyến ức có liên quan đến giới tính (p < 0,05). Ở nữ giới, tỷ lệ tăng sản tuyến ức (79,3%) cao hơn tuyến ức tồn tại (45,5%). Ngược lại, ở nam giới tỷ lệ tuyến ức tồn tại (54,5%) gặp nhiều hơn tăng sản tuyến ức (20,7%), như vậy có thể thấy rằng: tăng sản tuyến ức gặp nhiều ở nữ, tuyến ức tồn tại gặp nhiều ở nam. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Buckley C. (2007), Nguyễn Công Minh (2011). Nghiên cứu của Marx A. (2003) có kết luận: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao ở nữ giới (nữ/nam = 3/1) có độ tuổi < 40, tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao ở nam giới (nam/nữ = 2/1) có độ tuổi > 40. 4.1.2.3. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện các biến đổi hình thái tuyến ức - Kết quả chụp X quang lồng ngực quy ước: tất cả 52 BN nghiên cứu đều được chụp X quang ở 2 tư thế thẳng và nghiêng. Kết quả X quang được trình bày ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh trung thất bình thường ở 52/52BN = 100%. - So sánh kích thước và hình thái của tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ với kích thước và hình thái của tuyến ức đo sau mổ: kết quả trình bày ở bảng 3.13 cho thấy: chiều dài trung bình của thuỳ phải tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ thấp hơn so với kích thước đo được sau mổ (p < 0,05). Kích thước trung bình về chiều dài thuỳ trái, chiều rộng nhất và chiều dày nhất của tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ và đo được sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này có nghĩa là: kích thước của tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT tương đương với kích thước giải phẫu của tuyến ức, như vậy có thể dựa vào kích thước của tuyến ức đo được trên 20 phim CLVTLN có BKTT suy ra kích thước thật của tuyến ức. Trên cơ sở các chỉ số về kích thước tuyến ức (chiều dài, chiều rộng nhất, chiều dày nhất) đo được trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ ta có thể biết được kích thước thật của tuyến ức. 4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.2.1. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật BN phẫu thuật ở tư thế: nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân mình, đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm bằng gối vòng, đệm gối vùng lưng và vùng liên bả vai để cổ ưỡn tối đa. Tư thế này phù hợp với nhiều tác giả đã áp dụng. Với tư thế này vùng cổ được bộc lộ rõ để có thể thực hiện các thao tác phẫu thuật dễ dàng, tuyến ức được kéo lên cao phần cổ, bộc lộ tối đa được trung thất trước, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát trung thất, cắt bỏ tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh dưới sự hỗ trợ của Camera nội soi. Trong tư thế này sau khi bộc lộ trung thất thấy toàn bộ cực trên của các thùy tuyến ức đều nằm nhô cao trên bờ trên xương ức. Trong nghiên cứu của chúng tôi tư thế này được thực hiện ở 50/52 BN (96,2%). Có 2/52 BN (3,8%) phải chuyển mổ mở qua đường dọc giữa xương ức để xử trí tổn thương mạch máu, cắt bỏ nốt phần tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất còn sót không lấy được triệt để qua đường cổ (bảng 3.15), BN chuyển sang tư thế: nằm ngửa, đầu thẳng với thân mình. 4.2.2. Chiều dài đường mổ vùng cổ: rạch da mổ vùng cổ hình vòng cung cách bờ trên hõm ức 1cm. Trong số 52 BN chúng tôi đã thực hiện đường mổ rạch da vùng cổ ngắn ≤ 5cm cho 46 BN (88,5%). Có 6 trường hợp (11,5%) phải rạch da đường mổ dài > 5cm, trong đó: có 3 trường hợp cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua một đường mổ cổ (trong cùng cuộc mổ), 2 trường hợp mở rộng đường cổ sau đó phải chuyển sang mổ mở theo đường dọc giữa xương ức, còn lại là 1 trường hợp mở rộng vết mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách cắt bỏ tuyến ức do tuyến ức to, dính, gặp khó khăn khi phẫu tích. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng: đường mổ rạch da dài ≤ 5cm gây tổn thương tối thiểu nhưng đảm bảo đủ rộng để thao tác phẫu thuật, nhanh liền vết mổ, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ,