Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y --------------- NGUYỄN HỒNG HIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƯỜNG CỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội, năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y --------------------- NGUYỄN HỒNG HIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƯỜNG CỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62.72.01.24 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh PGS.TS Mai Văn Viện Hà Nội, năm 2017 LỜI CÁM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, ban Giám đốc, phòng Sau đại học, bộ môn - khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch và các thầy cô giáo của Học viện Quân y đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cám ơn Đảng uỷ, ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Gây mê phẫu thuật bệnh viện Quân y 103 đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu đề tài. Tôi xin trân trọng cám ơn trung tâm Giám định y khoa thành phố Hà Nội đã dành cho tôi sự ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong khoá học và hoàn thành luận án. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy hướng dẫn: - PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh, nguyên chủ nhiệm khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y, thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. - PGS.TS Mai Văn Viện, chủ nhiệm bộ môn Ngoại Lồng ngực bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thầy đã tận tình hưỡng dẫn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, đã có nhiều ý kiến chỉ bảo thiết thực từ khi xây dựng đề cương nghiên cứu tới khi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy: - PGS.TS Đặng Ngọc Hùng, nguyên phó giám đốc Học viện Quân y, nguyên giám đốc bệnh viện Quân y 103. - PGS.TS Nguyễn Trường Giang, phó giám đốc Học viện Quân y, chủ nhiệm bộ môn phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch. - TS. Nguyễn Văn Nam, phó chủ nhiệm bộ môn phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch - Học viện Quân y. - TS. Nguyễn Ngọc Trung, chủ nhiệm khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y. - PGS.TS Trần Minh Đức, giảng viên bộ môn phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch - Học viện Quân y. - PGS.TS Kiều Trung Thành, nguyên phó chủ nhiệm bộ môn phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch - Học viện Quân y. Các thầy đã quan tâm, có những ý kiến đóng góp giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cám ơn các bạn đồng nghiệp: - Bác sỹ CKII Phùng Anh Tuấn, bộ môn - khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y. - Thạc sỹ Phạm Ngọc Cường, trung tâm thông tin đại học Quốc gia Hà Nội. - Thạc sỹ.BS Ngô Phương Tú, khoa Ngoại bệnh viện đa khoa Hà Đông. Những người bạn đã có nhiều sự giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng cám ơn tới tập thể cán bộ bộ môn, khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ chân thành trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 TÁC GIẢ Nguyễn Hồng Hiên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. TÁC GIẢ LUẬN ÁN Nguyễn Hồng Hiên MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa. Lời cam đoan. Mục lục Các chữ viết tắt. Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh. ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. 1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhược cơ .............................. 3 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ .................................................. 3 1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. ...7 1.1.3. Chẩn đoán bệnh nhược cơ.............................................................. 11 1.1.4. Điều trị bệnh nhược cơ .................................................................. 12 1.2. Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ ...................................................... 13 1.2.1. Sơ lược lịch sử điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ ........................ 13 1.2.2. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật cắt tuyến ức ......................... 15 1.2.3. Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ.............................. 22 1.2.4. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật ........................................ 32 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 37 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 38 2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 38 2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ.... 41 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá cuộc mổ ....................................................... 50 2.2.5. Đánh giá hình thái đại thể tuyến ức trong và sau phẫu thuật .......... 51 2.2.6. Đánh giá kết quả bệnh nhân sau phẫu thuật ................................... 52 2.3. Đạo đức nghiên cứu............................................................................. 57 2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 57 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 59 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ....................................... 59 3.1.2. Các bệnh lý kết hợp ....................................................................... 62 3.1.3. Chức năng hô hấp trước mổ........................................................... 62 3.1.4. Mô bệnh học tuyến ức ................................................................... 63 3.1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ........................................................ 64 3.2. Đặc điểm phẫu thuật............................................................................ 68 3.2.1. Một số kỹ thuật thực hiện .............................................................. 68 3.2.2. Diễn biến quá trình phẫu thuật....................................................... 69 3.2.3. Thời gian và phương pháp mổ ....................................................... 70 3.3. Hình thái đại thể của tuyến ức xác định trong và sau mổ ..................... 72 3.4. Kết quả sau phẫu thuật......................................................................... 74 3.4.1. Tình trạng hô hấp sau mổ .............................................................. 74 3.4.2. Số ngày nằm viện .......................................................................... 75 3.4.3. Đánh giá kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu ................................. 76 3.4.4. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ và các yếu tố liên quan ............... 78 3.4.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật ....... 84 Chương 4. BÀN LUẬN. 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 85 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 85 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 88 4.2. Đặc điểm phẫu thuật............................................................................ 95 4.2.1. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật................................................. 95 4.2.2. Phương pháp vô cảm ..................................................................... 96 4.2.3. Đường mổ vùng cổ cắt tuyến ức .................................................... 96 4.2.4. Diễn biến quá trình phẫu thuật..................................................... 101 4.3. Kết quả sau phẫu thuật....................................................................... 106 4.3.1. Tình trạng hô hấp sau mổ ............................................................ 106 4.3.2. Liên quan số ngày nằm viện và tình trạng nhược cơ trước mổ ..... 108 4.3.3. Biến chứng sau mổ ...................................................................... 110 4.3.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .................................................. 111 4.3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật.............. 116 4.3.6. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật ................... 120 KẾT LUẬN .............................................................................................. 122 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ach.R : Acetylcholin Receptor BKTT : Bơm khí trung thất. BN : Bệnh nhân. CLVTLN : Cắt lớp vi tính lồng ngực. Cs : Cộng sự. MG : Myasthenia Gravis. M.G.F.A : Myasthenia Gravis Foundation of American. NSLN : Nội soi lồng ngực. NSHT : Nội soi hỗ trợ. NKQ : Nội khí quản. PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực. PTNS : Phẫu thuật nội soi PTLN : Phẫu thuật lồng ngực VATS : Video - assisted thoracoscopic surgery DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên các bảng Trang 2.1. Số câu hỏi của từng lĩnh vực cuộc sống theo bộ câu hỏi SF - 36. 2.2. Cho điểm các câu hỏi SF - 36. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 3.19. 3.20. 3.21. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi trung bình. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và giới tính. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và nhóm tuổi. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và tuổi trung bình. Các bệnh lý khác kết hợp. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ và chức năng hô hấp trước mổ. Đặc điểm mô bệnh học tuyến ức sau mổ. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và nhóm tuổi. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và giới tính. Kết quả chụp X quang lồng ngực quy ước. Đối chiếu kết quả phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ với tổn thương mô bệnh học của tuyến ức sau mổ. So sánh kích thước trung bình của tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ với kích thước tuyến ức đo được sau mổ. Đánh giá mức độ phù hợp về số lượng thuỳ tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT với số lượng thùy tuyến ức sau mổ. Một số kỹ thuật thực hiện trong quy trình phẫu thuật. Liên quan giữa diễn biến trong quá trình phẫu thuật và tổn thương mô bệnh học tuyến ức sau mổ. Liên quan giữa diễn biến trong quá trình phẫu thuật và nhóm tuổi. Thời gian mổ. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và thời gian mổ. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và phương pháp mổ. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và tai biến trong khi mổ. 55 56 59 59 60 61 61 62 62 63 63 64 64 65 66 67 68 69 69 70 70 71 71 Bảng 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. 3.26. 3.27. 3.28. 3.29. 3.30. 3.31. 3.32. 3.33. 3.34. 3.35. 3.36. 3.37. 3.38. 4.1. Tên các bảng Đặc điểm hình thái tuyến ức xác định trong mổ. Kích thước và trọng lượng của tuyến ức sau mổ. Hô hấp hỗ trợ sau mổ. Liên quan giữa tình trạng hô hấp sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ. Liên quan giữa số ngày nằm viện trung bình và tình trạng nhược cơ trước mổ. Liên quan giữa số ngày nằm viện sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ. Liên quan giữa kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu và tình trạng nhược cơ trước mổ. Liên quan giữa kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu và mô bệnh học tuyến ức. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ theo thời gian theo dõi Liên quan giữa kết quả điều trị sau mổ và thời gian mắc bệnh. Liên quan giữa kết quả điều trị sau mổ và nhóm tuổi. Liên quan giữa kết quả điều trị sau mổ và giới tính. Liên quan giữa kết quả điều trị sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ. Liên quan giữa kết quả điều trị sau mổ và mô bệnh học tuyến ức. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân theo thời gian theo dõi sau mổ. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ. Tổng hợp kết quả sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ của các phương pháp mổ khác nhau. Trang 72 73 74 75 75 76 76 77 77 78 79 80 81 82 83 84 84 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tình trạng nhược cơ trước mổ. 60 3.2. Tình trạng hô hấp bệnh nhân sau mổ. 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau mổ và thời gian theo dõi. 74 78 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau mổ và thời gian mắc bệnh. 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau mổ và nhóm tuổi. 3.6. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau mổ và giới tính. 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau mổ và tình trạng nhược cơ trước mổ. 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau mổ và tổn thương mô bệnh học tuyến ức. 79 80 81 82 83 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh Tên hình ảnh Trang 1.1. Sơ đồ phân chia trung thất. 16 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Giải phẫu liên quan tuyến ức. Liên quan của tuyến ức với các cơ quan vùng cổ và trung thất. Các nhánh mạch máu cấp máu cho tuyến ức. Hình thái tuyến ức trên một thai nhi đã trưởng thành. Giải phẫu ngoại khoa tuyến ức. Sự phân bố của tuyến ức và tổ chức tuyến ức “lạc chỗ” trong vùng cổ và trung thất. Dụng cụ phẫu thuật. Dàn máy mổ nội soi. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật. Đường rạch da trên hõm ức. Tách dọc cơ dưới móng theo đường giữa tới bờ trên xương ức. Bóc tách cực trên tuyến ức ở vùng cổ. 18 19 19 20 21 2.7. Buộc chỉ vào phần trên thuỳ tuyến ức và kéo lên trên trong quá trình phẫu tích cắt bỏ cực dưới tuyến ức. 2.8. Đưa Camera nội soi qua đường mổ cổ vào trung thất trước. 2.9. Bóc tách mặt sau thuỳ tuyến ức khỏi mặt trước các cơ quan trong trung thất. 2.10. Dùng van Farabeuf kéo nâng xương ức lên để mở rộng trung thất trước. Đưa Camera nội soi qua vết mổ cổ vào trung thất trước. 2.11. Bóc tách tuyến ức nằm sâu trong trung thất trước. 2.12. Dưới Camera hỗ trợ, kiểm soát và đốt huỷ các tổ chức mỡ utrong trung thất trước. 2.13. Khâu phục hồi vết mổ. 2.14. Dẫn lưu trung thất trước. 4.1. Vết mổ đường cổ sau khi đã cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp, đồng thời cắt bỏ tuyến ức trong cùng một cuộc mổ. 46 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 42 42 43 43 44 45 46 47 47 48 49 49 50 99 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn dịch do cơ thể người bệnh sản sinh ra các tự kháng thể chống lại các thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của các xináp thần kinh - cơ dẫn tới hiện tượng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ, làm cơ bị suy yếu, mất trương lực; người bệnh có thể bị tàn phế do nhược cơ toàn thân và tử vong do nhược cơ hô hấp kịch phát. Nhược cơ là một bệnh ít gặp. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước trên thế giới khác nhau. Ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh nhược cơ từ 5 - 10/100.000, trong đó tại vương quốc Anh tỷ lệ mắc bệnh là 15/100.000, ở Croatia tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5 - 14,2/100.000[71]. Theo Buckley C. (2007)[59] tỷ lệ bệnh nhược cơ nói chung vào khoảng 10/100.000. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, từ 10 - 20/100.000 [39]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 3/2, tỷ lệ mắc bệnh cao ở phụ nữ trẻ từ 20 - 30 tuổi và ở nam giới có độ tuổi từ 50 - 60 tuổi [10],[20],[59],[71],[113],[120]. Bệnh nhược cơ được kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa, nhưng đến nay nhiều công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức là một phương pháp điều trị có hiệu quả, giữ vai trò chủ đạo trong các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ [20],[54],[59],[104]. Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ có thể thực hiện qua các đường mổ như: mở dọc giữa xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ, mở ngực qua khoang màng phổi....và gần đây, cắt bỏ tuyến ức được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực hoặc qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT). Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Đường mổ qua xương ức 2 cũng như đường mở ngực qua khoang màng phổi có ưu điểm là lấy bỏ triệt để được tuyến ức, u tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh, nhưng có hạn chế là mức độ gây tổn thương lớn, có thể để lại biến chứng nặng sau mổ như: suy hô hấp sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương ức, sẹo mổ xấu ảnh hưởng thẩm mỹ [20],[27]. PTNS lồng ngực mặc dù mới được ứng dụng trong mổ cắt tuyến ức, nhưng đã bộc lộ nhiều ưu điểm: đường mổ nhỏ, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, tính thẩm mỹ cao, sau mổ bệnh nhân (BN) phục hồi nhanh..., khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật mở. Tuy nhiên, với một số BN nhược cơ có tuyến ức bất thường là tăng sản hoặc u tuyến ức với kích thước nhỏ, nằm sát nền cổ thì PTNS lồng ngực gặp khó khăn trong việc tiếp cận và cắt bỏ cực trên tuyến ức một cách triệt để; do vậy, nhiều tác giả đã chủ trương thực hiện cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ có kết quả tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác, đồng thời khắc phục được một số hạn chế của các phương pháp trên [86],[121]. Hiện nay, tại Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ được thực hiện chủ yếu qua đường mổ dọc giữa xương ức hoặc bằng PTNS lồng ngực, chưa có một nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ và phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Quân y 103. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHƯỢC CƠ 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ 1.1.1.1. Đặc điểm chung Bệnh nhược cơ có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam giới. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ giới từ 20 đến 30 tuổi, ở độ tuổi trên 40 tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau, ở độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn so với nữ giới [10],[59],[71],[84],[113]. Bệnh ít gặp trước 10 tuổi và sau 60 tuổi [20]. Mô hình bệnh nhược cơ thường được cho là bệnh của phụ nữ trẻ và nam giới cao tuổi [20],[104]. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tình trạng yếu mỏi cơ sau các hoạt động gắng sức và giảm dần khi được nghỉ ngơi, tình trạng nhược cơ thay đổi trong ngày: buổi chiều cơ yếu hơn buổi sáng. Các nhóm cơ thường bị tổn thương là: cơ vận nhãn ngoài, cơ nâng mi mắt, cơ hầu họng và các cơ mặt, cơ các chi, cơ hô hấp, nhưng các cơ tim, ruột, đường mật, niệu quản, mạch máu không bị ảnh hưởng. Không mất phản xạ gân xương, không giảm cảm giác, không tổn thương các chức năng thần kinh khác [7],[20],[59],[104]. Tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh, mức độ tổn thương ở các nhóm cơ, mà BN có các biểu hiện là: sụp mi mắt, nhìn đôi, nhai mỏi, nói ngọng, khó nói, khó nuốt, sặc, yếu mỏi chân tay và khó thở. Bệnh khởi phát từ từ, khó nhận biết từ đầu, kéo dài trong vòng vài tuần đến vài tháng mà không rõ nguyên nhân; có khi các triệu chứng khởi phát sau một bệnh nhiễm khuẩn cấp, sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp [59]. Một số ít trường hợp bệnh khởi phát đột ngột với biểu hiện liệt các cơ khu trú hoặc lan toả toàn thân [6],[13]. Khi tình trạng nhược cơ nặng, bệnh nhân thở yếu (do liệt cơ hoành và 4 cơ liên sườn), không ho khạc được đờm và dịch tiết của đường hô hấp ra ngoài, không đảm bảo chức năng hô hấp thì gọi là cơn nhược cơ (Myasthenic crisis). Những yếu tố làm cho bệnh nặng lên là nhiễm khuẩn, stress, mang thai, sử dụng các thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ như: thuốc giảm đau, chống loạn nhịp tim, một số thuốc kháng sinh, chống co giật, ức chế thần kinh trung ương, phong bế hệ cholin - lực (Cholinergic), thuốc giãn cơ [23],[71]. 1.1.1.2. Phân loại bệnh nhược cơ. Có một số cách phân loại sau đây: a). Phân loại của Perlo - Osserman (1979)[111]. Tác giả phân chia tình trạng nhược cơ thành 4 nhóm: - Nhóm I: nhược cơ mắt, dấu hiệu nhược cơ khu trú ở cơ mắt. - Nhóm II: nhược cơ lan rộng, phát triển dần dần, không có tổn thương cơ hô hấp, trong đó: Nhóm IIA: không có tổn thương cơ hầu họng (chưa có rối loạn nuốt và hô hấp). Nhóm IIB: tổn thương cơ hầu họng vừa phải: khó nuốt, không sặc, khó nói, nói ngọng. Chưa có rối loạn hô hấp. - Nhóm III: nhược cơ lan rộng cấp tính, tiến triển nhanh, ngoài khó nuốt, khó nói, nói ngọng, còn có sặc, có rối loạn hô hấp, cơn nhược cơ. - Nhóm IV: nhược cơ trầm trọng lan rộng, thường kèm theo biểu hiện teo cơ. b). Phân loại bệnh nhược cơ theo Osserman và Genkins [133]. Bảng phân loại tình trạng nhược cơ theo Osserman và Genkins như sau: I. Nhược cơ trẻ em (< 10%): hiếm gặp. - Nhược cơ trẻ sơ sinh (1%). + Trẻ có mẹ bị bệnh nhược cơ đẻ ra. + Bệnh tự khỏi, kéo dài không quá 6 tuần kể từ sau khi sinh. + Nguyên nhân có thể do có các kháng thể kháng Ach.R trong tuần hoàn được chuyển từ mẹ qua nhau thai sang con. 5 - Nhược cơ tuổi thiếu niên (9%). + Mẹ không bị bệnh nhược cơ. + Bệnh xuất hiện ở bất kỳ thời gian nào từ khi sinh ra đến khi tuổi dậy thì. Nữ gặp nhiều hơn nam. + Bệnh có tính chất gia đình, có xu hướng kéo dài và cố định. + Mức độ bệnh nhược cơ được phân loại như ở nhược cơ người lớn. II. Nhược cơ người lớn (90%). - Nhóm I: chỉ nhược các cơ vận nhãn (15% - 20%). + Chỉ ảnh hưởng ở các cơ vận nhãn: sụp mi, nhìn đôi. + Khoảng 40% sau này sẽ phát triển ra toàn thân trên lâm sàng. + Kết quả điện cơ đồ các cơ toàn thân có thể dương tính. - Nhóm II: có nhược cơ toàn thân, chia làm 2 nhóm: + Nhóm IIA: nhược cơ toàn thân nhẹ (30%). • Nhược các cơ đầu mặt, tứ chi và thân mình. • Chưa nhược hệ thống cơ hô hấp. • Đáp ứng tốt với các thuốc kháng Cholinesterase. • Khả năng tử vong thấp. + Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ vừa (20%). • Nhìn đôi và sụp mi nặng. • Nhược các cơ thuộc hành não (Bulbar muscle) chi phối: nói ngọng, nuốt khó, nhai khó. • Nhược cơ tứ chi. Không có khả năng vận động luyện tập thể dục. • Các cơ hô hấp đã bị ảnh hưởng. Ít đáp ứng với điều trị nội khoa. - Nhóm III: nhược cơ tiến triển cấp tính (11%). + Cơn nhược cơ xảy ra đột ngột, cấp tính. + Các triệu chứng nặng nhất xuất hiện ngay trong vòng 6 tháng. + Các cơ hô hấp bị nhược sớm ngay sau lúc mới bị bệnh. + Nhược nặng các cơ hành cầu não, cơ tứ chi và cơ thân mình. 6 + Đáp ứng kém với các thuốc kháng Cholinesterase. + Có các cơn nhược cơ xảy ra thường xuyên. + Thường liên quan đến u tuyến ức. + Tỉ lệ tử vong cao. - Nhóm IV: nhược cơ nặng, muộn (9%). + Tiến triển nặng lên từ các nhược cơ nhóm nhẹ hơn sau 2 năm. + Chiếm tỉ lệ cao có u tuyến ức. + Diễn biến nhược cơ nặng có thể tăng dần hoặc đột ngột. + Tiên lượng tương đối kém. c). Phân loại lâm sàng theo hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ [76]. Tình trạng nhược cơ được phân loại thành 5 nhóm: - Nhóm I: sụp mi hoặc yếu các cơ vận nhãn khác. Có thể chỉ nhược cơ mi còn các cơ vận nhãn khác bình thường (sụp mi nhẹ vẫn xếp vào nhóm I). Không yếu các cơ toàn thân. - Nhóm II: yếu nhẹ các cơ nhóm khác ngoài cơ vận nhãn, có hay không có yếu các cơ mắt như ở nhóm I. Nhóm II chia làm 2 nhóm: + Nhóm IIA: chủ yếu nhược cơ tứ chi, cơ thân mình hoặc nhược cả hai. Có thể ảnh hưởng ít đến cơ hầu - họng. + Nhóm IIB: chủ yếu nhược cơ hầu - họng, cơ hô hấp hoặc cả hai. Có thể ảnh hưởng một phần hoặc toàn bộ các cơ tứ chi, cơ thân mình hoặc cả hai. - Nhóm III: nhược cơ mức độ vừa trên các cơ ngoài cơ mắt. Có thể kèm theo nhược cơ mắt ở mọi cấp độ. Nhóm III chia làm 2 nhóm: + Nhóm IIIA: chủ yếu nhược cơ tứ chi, cơ thân mình hoặc nhược cả hai. Có thể ảnh hưởng ít đến cơ hầu - họng. + Nhóm IIIB: chủ yếu nhược cơ hầu - họng, cơ hô hấp hoặc cả hai. Có thể ảnh hưởng một phần hoặc toàn bộ các cơ tứ chi, cơ thân mình hoặc cả hai. - Nhóm IV: nhược cơ nặng ở các cơ ngoài cơ mắt. Có thể kèm theo nhược cơ mắt ở mọi cấp độ. Độ IV chia làm 2 nhóm: 7 + Nhóm IVA: chủ yếu nhược cơ tứ chi và / hoặc cơ thân mình. Có thể tổn thương ít đến các cơ hầu - họng. + Nhóm IVB: chủ yếu nhược cơ hầu - họng, cơ hô hấp hoặc cả hai. Có thể ảnh hưởng một phần hoặc toàn bộ các cơ tứ chi, cơ thân mình hoặc cả hai. - Nhóm V: cơn nhược cơ, là thể nặng nhất, cần đặt nội khí quản để hỗ trợ hô hấp. Ngoài ra còn có các cách phân loại của: Blossom.G.B., Simpson J.A., Oosterhuis H.J.G.H. [23]. 1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang lồng ngực quy ước. Kết quả trên phim chụp X quang lồng ngực quy ước có thể phát hiện được những biến đổi bất thường về hình thái của tuyến ức dựa vào sự thay đổi của các đường bờ trung thất. Tuyến ức to thường biểu hiện bằng một khối mờ cản quang thuần nhất ở trung thất trên, ngay sau xương ức đôi khi có hình vôi hoá, giới hạn phía phổi thường khá rõ. Kết quả nghiên cứu của Thái Khắc Châu (1994) và một số tác giả khác cho thấy: chụp X quang lồng ngực quy ước phát hiện được khoảng 10% các trường hợp nhược cơ do u tuyến ức hoặc tuyến ức to phát triển vượt quá hai bờ xương ức [23],[24]. Do có khoảng 20 - 50% các trường hợp u tuyến ức không có biểu hiện nhược cơ ở giai đoạn sớm nên chẩn đoán X quang phát hiện u tuyến ức ở BN nhược cơ thường muộn. Nhiều trường hợp u tuyến ức cục bộ hoặc những u chưa có thay đổi về hình ảnh đại thể, có nghĩa là kích thước u hoặc tuyến ức chưa đủ lớn để làm thay đổi bóng mờ của trung thất trên phim X quang lồng ngực thường. Đây là điểm hạn chế của phương pháp chụp X quang lồng ngực quy ước để xác định biến đổi bất thường về hình thái tuyến ức ở BN nhược cơ [9],[23].