Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức

  • Số trang: 55 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 27 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 26946 tài liệu

Mô tả:

Biểu B1-2a 08/2012/TT-BKHCN THUYẾT MINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ1 I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI Tên đề tài: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức. 3 Thời gian thực hiện: 24 tháng (Từ tháng 4/2013 đến tháng 4/2015 1 2 Mã số (được cấp khi Hồ sơ trúng tuyển) 4 Cấp quản lý Nhà nước  Bộ Tỉnh Cơ sở 5 Tổng kinh phí thực hiện: 3280 triệu đồng, trong đó: Nguồn Kinh phÝ (triÖu ®ång) - Từ Ngân sách sự nghiệp khoa học 3280 - Từ nguồn tự có của tổ chức 0 - Từ nguồn khác 0 6  Thuộc Chương trình: Mã số: KC.10/11-15 7 Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cộng đồng Thuộc dự án KH&CN Đề tài độc lập Lĩnh vực khoa học T ự nh iê n; N ôn g, lâ m, ng Bản Thuyết minh này dùng cho hoạt động nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ thuộc 4 lĩnh vực khoa học nêu tại mục 7 của Thuyết minh. Thuyết minh được trình bày và in trên khổ A4 1 1 ư ng hi ệp ; K ỹ th uậ t và cô ng ng hệ ;  Y dư ợc . 8 Chủ nhiệm đề tài Họ và tên: NGUYỄN QUỐC KÍNH Ngày, tháng, năm sinh: 25 - 11 - 1957 Giới tính: Nam  / Nữ: Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: PGS.TS/ chuyên ngành Gây mê Hồi sức Chức danh khoa học: Phó Giáo sư, Tiến sỹ Chức vụ: Trưởng khoa, phó chủ tịch hội GMHSVN Điện thoại: Tổ chức: 043.8253531 Nhà riêng: 043.9710384 Mobile: 0904.245.687 Fax: .04- 8248308 . E-mail: nguyenquockinh@yahoo.com Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Địa chỉ tổ chức: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội. Địa chỉ nhà riêng: Số 22 - ngõ 26 - phố Thọ Lão - quận Hai Bà Trưng - Hà nội. 9 Thư ký đề tài Họ và tên: LƯU QUANG THUỲ Ngày, tháng, năm sinh: 20 - 04 - 1978 Nam/ Nữ: Nam Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: Thạc sỹ/ chuyên ngành Gây mê Hồi sức Chức danh khoa học: Thạc sỹ y khoa Chức vụ: Bác sỹ. Điện thoại: Tổ chức: 043.8253531/267 Nhà riêng: 043.6574311 Mobile: 0904.289795 Fax: 04- 8248308 E-mail: drluuquangthuy@gmail.com Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Địa chỉ tổ chức: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội Địa chỉ nhà riêng: P504 - H8 - ĐTM Việt Hưng - quận Long Biên - Hà nội 10 Tổ chức chủ trì đề tài 2 Tên tổ chức chủ trì đề tài: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Bộ Y tế Điện thoại: 043.8253531 Fax: 043.8248308 E-mail: bvvd@fpt.vn Website: www.vietduchospital.edu.vn Địa chỉ: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội Họ và tên thủ trưởng tổ chức: NGUYỄN TIẾN QUYẾT Số tài khoản: Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức. 934.01.155. Ngân hàng: Kho bạc nhà nước Thành Phố Hà Nội Tên cơ quan chủ quản đề tài: BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ 11 Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nếu có) 1. Tổ chức 1 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Bưu Điện Hà nội Tên cơ quan chủ quản Bệnh viện Bưu Điện Hà nội Điện thoại: 043.640.2308 Fax: 043.640.2272. Địa chỉ: Số 49 - phố Trần Điền - quận Hoàng Mai - Hà nội Họ và tên thủ trưởng tổ chức: BS CK II Nguyễn Văn Oai Số tài khoản: .......................................................................................................................... Ngân hàng: ............................................................................................................................. 2. Tổ chức 2 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Tên cơ quan chủ quản : Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Điện thoại: 043.826.9722 Fax: 043.826.9725 Địa chỉ: Số 40 B - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội Họ và tên thủ trưởng tổ chức: PGS.TS Trịnh Đình Hải Số tài khoản: .......................................................................................................................... Ngân hàng: ............................................................................................................................ 12 Các cán bộ thực hiện đề tài (Ghi những người có đóng góp khoa học và chủ trì thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện đề tài, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm đề tài) Thời gian làm Nội dung, Họ và tên, Tổ chức TT việc cho đề tài công việc chính tham học hàm học vị công tác (Số tháng quy gia 1 2 PGS.TS Nguyễn Quốc Kính TS Nguyễn Kim Liên BV Việt Đức BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài Chủ nhiệm đề tài nhánh: Qui trình điều chỉnh độ 2 đổi ) 12 tháng 08 tháng Một (01) tháng quy đổi là tháng làm việc gồm 22 ngày, mỗi ngày làm việc gồm 8 tiếng 3 2 3 ThS Lưu Quang Thuỳ 4 ThS Nguyễn Thuý Ngân BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh: Qui trình Doppler xuyên sọ BV Việt Đức 5 ThS Vũ Hoàng Phương BV Việt Đức 7 ThS Nguyễn Hữu Hoằng ThS Hoàng Văn Bách 8 ThS Nguyễn Quang Bình BV Việt Đức Bệnh viện Bưu Điện HN Bệnh viện Răng Hàm Mặt TƯ 6 mê 08 tháng Chủ nhiệm đề tài nhánh Qui trình USCOM ... Chủ nhiệm đề tài nhánh: Qui trình LiCOX ... Tham gia thực hiện đề tài Tham gia thực hiện đề tài 08 tháng Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng 08 tháng 06 tháng 06 tháng II. MỤC TIÊU, NỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 13 Mục tiêu của đề tài (B¸m s¸t và cụ thể hoá định hướng mục tiêu theo đặt hàng - nếu có) 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac output monitoring) ở bệnh nhân nặng phù hợp với điều kiện Việt nam. 2. Xây dựng quy trình kỹ thuật điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hoá lưỡng phổ (bispectral index) hoặc Entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce) hay phế nang (MAC) phù hợp với điều kiện Việt nam. 3. Xây dựng quy trình kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong hồi sức cho bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý phù hợp với điều kiện Việt nam. 4. Xây dựng quy trình kỹ thuật LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não (PbO 2) trong tiên lượng, hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng phù hợp với điều kiện Việt nam. 5. Đánh giá kết quả của các qui trình kỹ thuật trên ở các bệnh nhân nghiên cứu. 4 14 Tì nh trạ ng đề tài  M ới Kế tiế p hư ớn g ng hiê n cứ u củ a chí nh nh óm tác giả Kế tiế p ng hiê n cứ u củ a ng 5 15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung nghiên cứu của đề tài 15.1 Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài Ngoài nước (Phân tích đánh giá được những công trình nghiên cứu có liên quan và những kết quả nghiên cứu mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu của đề tài; nêu được những bước tiến về trình độ KH&CN của những kết quả nghiên cứu đó) 1. Đề tài nhánh 1: Về theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng phương pháp không xâm lấn USCOM. Phương pháp đo lưu lượng tim theo nguyên lý nguyên lý Fick được mô tả lần đầu tiên vào năm 1870 dựa vào định luật bảo toàn khối lượng, sự hấp thu oxy trong phổi vào máu. Qua đó, lưu lượng tim có thể được tính là tỷ lệ tiêu thụ oxy (VO2) dựa vào sự khác biệt giữa nồng độ oxy động mạch và tĩnh mạch (AVDO2). Tuy nhiên, kỹ thuật này có một số nhược điểm là đòi hỏi phải đặt ống thông giữa động mạch tĩnh mạch để lấy mẫu máu động mạch tính AVDO2, hơn nữa không thể áp dụng ở những bệnh nhân thở máy với nồng độ oxy thở vào (FiO2) lớn hơn 60 % vì độ chính xác của các cảm biến oxy kém, vì vậy, kỹ thuật này thường không áp dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, bởi vì họ đòi hỏi điều kiện thông khí với FiO2 cao. Hơn nữa, nó chỉ thực hiện được khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản. Năm 1929 Fossmann (Đức) đã tiến hành nghiên cứu đặt catheter vào tim phải ở động vật thành công và ông đã áp dụng kỹ thuật này trên chính bản thân, đây là cơ sở cho viêc phát triển tiếp tục các nghiên cứu về sau. Năm 1940 tại New York, Cournand và Richard tiếp tục phát triển kỹ thuật này và sử dụng PAC để làm sáng tỏ cơ chế quan trọng gắn liền với sinh lý học của tim. Năm 1956, tiến sĩ Forssmann, Cournand, và Richard cùng nhau nhận giải thưởng Nobel về y học cho các khám phá của họ liên quan đến đặt ống thông tim và những thay đổi bệnh lý trong hệ thống tuần hoàn. Sau khi được quốc tế công nhận, việc đặt ống thông tim trở nên rộng rãi hơn được sử dụng trong thập kỷ tiếp theo nhưng vẫn còn giới hạn trong phòng thí nghiệm và chủ yếu để chẩn đoán dị tật bẩm sinh và bệnh lý van tim. Từ những năm 1970 Swan và cộng sự đã đưa ra báo cáo đầu tiên đo lưu lượng tim bằng catheter Swan-Ganz được xem như là tiêu chuẩn vàng, đây là một phương pháp theo dõi xâm lấn được thực hiện bằng cách dùng loại catheter có bóng tận đầu mút luồn lên động mạch phổi sau đó theo dõi cung lượng tim và các chỉ số huyết động học theo phương pháp pha loãng nhiệt. Đo áp lực động mạch phổi và cung lượng tim đã trở thành thói quen cho các bệnh nhân phẫu thuật tim nói riêng và phổ biến trong các đơn vị chăm sóc quan trọng trên khắp nước Mỹ. Tuy nhiên, thời gian gần đây đã có nhiều tranh cãi về giá trị, hạn chế cũng như chỉ định của catheter Swan-Ganz, hơn nữa các biến chứng của việc dùng catheter động mạch phổi là khá nhiều mà thường gặp là nhiễm trùng, huyết khối, loạn nhịp thất, tổn thương van tim, thủng động mạch phổi... mặt khác, giá thành đắt, kỹ thuật khó thực hiện, không thể tiến hành được ở trẻ em vì không có cỡ catheter phù hợp. 6 Một phương pháp nữa được áp dụng để theo dõi huyết động là PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) là một trong những biện pháp theo dõi huyết động xâm lấn một cách liên tục mà không cần catheter đưa vào động mạch phổi. Thiết bị theo dõi PiCCO (do hãng Pulsion của Đức thiết kế) sử dụng phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi được áp dụng để đo đồng thời nhiều thông số huyết động bao gồm: đo cung lượng tim liên tục bằng phân tích xung động mạch và các chỉ số huyết động khác như: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch phổi tại giường bệnh. Theo dõi cung lượng tim bằng phương pháp PiCCO được quan tâm nhiều vì đây là phương pháp ít xâm nhập do chỉ có đặt một catheter động mạch và một đường tĩnh mạch trung ương nhưng loạn nhịp tim, nhiễm trùng vẫn luôn là mối quan tâm liên quan đến việc sử dụng catheter động mạch phổi hay PiCCO để theo dõi huyết động dẫn đến một nhu cầu ngày càng tăng trong việc phát triển các thiết bị theo dõi huyết động học hoàn toàn không xâm lấn. Chính vì vậy siêu âm tim ra đời là một đòi hỏi tất yếu giúp cho việc đánh giá chức năng thất trái, lưu lượng tim, các bệnh lý van tim. Tuy nhiên có nhược điểm là không giám sát được liên tục các chức năng tim, đòi hỏi người thực hiện phải được đào tạo và có kinh nghiệm và chi phí lớn. Bên cạnh tính chính xác và những rủi ro liên quan đến phương pháp, một tiêu chí quan trọng khác là thời gian cần thiết cho việc xác định lưu lượng tim (CO). Theo dõi lưu lượng tim dựa vào siêu âm USCOM được biết đến từ năm 2001 tại Australian và được đưa vào sử dụng trên lâm sàng tại Hà lan năm 2005. Nguyên lý hoạt động của USCOM dựa trên cơ sở đo vận tốc của lưu lượng máu động mạch chủ hoặc phổi khi nó được bơm ra khỏi tim nhờ vào sự tính toán đường kính của van động mạch chủ và động mạch phổi dựa trên chiều cao và trọng lượng của bệnh nhân. Qua đó có thể đánh giá được cả lưu lượng tim trái và phải cùng với nhiều thông số huyết động khác. Phương pháp này có ưu điểm là hoàn toàn không xâm lấn, đơn giản, dễ thực hiện, nhanh, an toàn, có thể tiến hành trên cả trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn, dưới bệnh nhân gây mê hoặc bệnh nhân tỉnh. USCOM cung cấp các thông số huyết động thứ tự chính xác 98%. Đây là phương pháp chính xác đo cung lượng tim trong thực hành lâm sàng. USCOM cũng hoàn toàn không xâm lấn nên gần đây đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) phê duyệt. 2. Đề tài nhánh 2: Về điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ (bispectral index) hoặc entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce: effect concentration) hay phế nang (MAC: minimal alveolar concentration). Gây mê toàn thân là biện pháp sử dụng thuốc làm cho bệnh nhân mất tri giác, không đau, không cử động trong phẫu thuật. 3 mục đích trên đều có thể đạt được bằng cách sử dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ nhưng làm thế nào để có được mức độ mê thích hợp lại là câu hỏi khó đối với người gây mê. Khác với các loại thuốc được sử dụng trong điều trị, hầu hết các thuốc mê đều có “cửa sổ điều trị” hay nồng độ thuốc trong máu ở mức độ an toàn rất hẹp. Quá liều thuốc sẽ gây trạng thái mê sâu, ức chế huyết động và hô hấp, làm bệnh nhân chậm tỉnh sau mổ. Trái lại, nếu cho thuốc mê 7 không đủ sẽ gây ra trạng thái thức tỉnh trong mổ, làm rối loạn về nội tiết, huyết động và hô hấp, gây khó khăn và biến chứng ngay trong mổ và nguy hại hơn là làm cho bệnh nhân luôn nhớ lại rất rõ cảm giác đau và những gì xẩy ra trong mổ và dần dần chuyển thành chứng bệnh sang chấn tinh thần sau chấn thương. Thống kê cho thấy, tại Hoa Kỳ, hàng năm cũng có tới 20.000 to 40. 000 bệnh nhân bị thức tỉnh trong mổ. Để đánh giá mức độ mê, trên lâm sàng, người gây mê có thể dựa vào sự thay đổi các dấu hiệu sinh tồn về huyết động (tần số tim, huyết áp), hô hấp (tần số thở, kiểu thở), thần kinh (phản xạ giác mạc, kích thước đồng tử), hiện tượng ra mồ hôi v.v.. Tuy nhiên, cách đánh giá này mang tính chất chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người gây mê nên khó chính xác. Hơn nữa, trong gây mê, ngoài tác động của thuốc mê, còn có rất nhiều loại thuốc khác và yếu tố khác có ảnh hưởng đến sự thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn này. Vì lý do này, trong nhiều thập kỷ qua, mặc dù các nhà khoa học đã cố gắng đưa ra các thang điểm đánh giá mức độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng nhưng thực tế đã cho thấy các thang điểm này ít chính xác và không có giá trị nhiều trong việc dự đoán mức độ mê. Có hai kỹ thuật gây mê toàn thân thường được ứng dụng. Với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, người gây mê sử dụng thuốc mê tĩnh mạnh để khởi mê và sau đó tiếp tục sử dụng thuốc đó để duy trì mê. Với gây mê bằng thuốc mê bốc hơi, người gây mê có thể sử dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi để khởi mê rồi sau đó duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi. Trước đây, khi chưa hiểu biết nhiều về dược động học của thuốc, để kiểm soát mức độ mê khi gây mê đường tĩnh mạch, người gây mê thường phải dùng biện pháp chia nhỏ liều thuốc, tiêm nhắc lại hoặc điều chỉnh thường xuyên tốc độ bơm thuốc của bơm tiên điện. Tương tự, để kiểm soát mức độ mê khi gây mê bằng thuốc mê hơi, người gây mê phải điều chỉnh thường xuyên nồng độ thuốc trên bình bốc hơi. Những cách cho thuốc này tuy có hạn chế nhưng không tránh được hiện tượng nồng độ thuốc trong máu ở trên hoặc dưới liều điều trị và nguy cơ thức tỉnh trong mổ do chỉ kiểm soát được liều lượng thuốc đưa vào máu mà không kiểm soát được nồng độ thuốc trong máu. Từ những năm 1990, nhờ sự phát triển vượt bậc trong nghiên cứu về dược động học của thuốc mê, đã có một số loại thuốc mê tĩnh mạch và một số loại thuốc mê bốc hơi thế hệ mới ra đời. Do có nhiều ưu điểm, các loại thuốc mê này đã nhanh chóng được đưa vào sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Dựa trên nghiên cứu về dược động học, các nhà khoa học cũng đã đưa ra được một số khái niệm mới cho phép người lâm sàng xác định mức độ mê một cách khách quan và chính xác hơn như khái niệm về nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc mê bốc hơi (MAC) và nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch ở vị trí tác dụng (tức trong não) (Ce). Để tối ưu hóa ưu điểm của các loại thuốc mê mới, một số kỹ thuật gây mê và thiết bị hỗ trợ sử dụng thuốc đã ra đời, cho phép người gây mê sử dụng thuốc một cách dễ dàng, hợp lý hơn như tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch bằng bơm tiêm có kiểm soát nồng độ đích (TCI: target-controlled infusion), kỹ thuật điều chỉnh nồng độ thuốc mê bốc hơi dựa vào thiết bị đo nồng độ thuốc t ối thi ểu trong ph ế 8 nang (được coi là cân bằng với nồng độ tại não). Qua hơn hai thập kỷ được nghiên cứu và ứng dụng, các kỹ thuật gây mê này đã tỏ ra có nhiều lợi ích trong lâm sàng. Mặc dù vậy, vẫn còn một số vấn đề tồn tại: thiết bị tiêm truyền kiểm soát nồng độ đích hay thiết bị đo nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra đều được thiết kế dựa trên các mô hình dược động học của thuốc. Các mô hình dược động học này đều được xây dựng nên từ những số liệu và công thức toán học rút ra từ các nghiên cứu quần thể và nồng độ thuốc hiểu thị trên các thiết bị này không phải là nồng độ thực sự đo được từ bệnh nhân và có thể sai lệch so với nồng độ thực của bệnh nhân. Hơn nữa, các mô hình dược động học đều được xây dựng khi gây mê đơn thuần bằng một loại thuốc mê trong khi phối hợp thuốc lại rất phổ biến trong gây mê. Sự phối hợp này có thể ảnh hưởng đến tác dụng dược lực học của thuốc và thay đổi mức độ mê và bản thân mỗi cá thể cũng có đáp ứng rất khác nhau ngay cả khi được sử dụng cùng một loại thuốc với cùng một nồng độ thuốc mê. Cho nên, khỉ sử dụng các loại thuốc mê mới với sự hỗ trợ của các phương tiện kỹ thuật gây mê hiện đại, người gây mê mới chỉ kiểm soát được mức độ mê về liều lượng nồng độ của thuốc mê chứ chưa kiểm soát được hiệu quả tác dụng của thuốc theo đáp ứng của từng bệnh nhân, phù hợp với kích thích trong từng giai đoạn phẫu thuật, hiện tượng thức tỉnh trong mổ tuy ít gặp hơn nhưng vẫn còn tồn tại. Ngay từ năm 1939, người gây mê đã biết đến sự thay đổi hình ảnh điện não đồ khi sử dụng thuốc mê nhưng cho đến năm 1997, một số loại thiết bị theo dõi mức độ mê dựa trên nguyên lý của hoạt động điện não mới ra đời và được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng. Các loại thiết bị này cung cấp những thông tin từ điện não và được số hóa thành các con số đơn giản để dễ dàng cho người sử dụng nên được gọi là các thiết bị theo dõi “điện não số hóa”. Trong số các thiết bị theo dõi điện não số hóa, “Bispectral Index” (BIS) hay chỉ số lưỡng phổ được sử dụng rộng rãi nhất. Đây là thiết bị dùng để đo điện thế ức chế và kích thích sau synap của các tế bào thần kinh sọ não thông qua 3 điện cực dán ở vùng trán – thái dương. Các sóng điện não được tích hợp và số hóa thành các con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp biểu hiện tình trạng mê sâu và giá trị cao biểu hiện tình trạng mê nông hay tỉnh. Sau BIS, còn có rất nhiều thiết bị theo dõi điện não số hóa khác đã ra đời trong đó có Spectral Entropy (SpEn). Khác với BIS, Spectral Entropy vừa đo hoạt động điện của các cơ vùng mặt, vừa đo hoạt động điện của vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy). Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để phát hiện sớm hiện tượng thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát dập tắt (burst - supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não. Những thông tin này có thể bổ sung cho những thông số mang tính chất dự đoán được rút ra từ các thuật toán thống kê trong nghiên cứu quần thể để xây dựng mô hình dược động học của các phương tiện hỗ trợ sử dụng thuốc mê bốc hơi hay thuốc mê tĩnh mạnh. Hiện nay, chỉ số lưỡng phổ và Entropy vẫn là hai thiết bị điện não số hóa được sử dụng phổ biến trên thế giới. Kết hợp theo dõi lâm sàng, sử dụng kỹ thuật gây mê toàn thân có kiểm soát nồng độ đích 9 hay nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra và theo dõi điện não số hóa sẽ cho phép người gây mê kiểm soát được tối ưu mức độ mê đối với từng bệnh nhân, ở từng thời điểm dựa theo mối liên quan giữa “liều lượng - nồng độ và hiệu quả của thuốc mê. Cho đến năm 2004, sau 9 năm các thiết bị theo dõi điện não số hóa được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng, đã có trên 550 nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của loại thiết bị này. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy đây là loại thiết bị cho phép đánh giá mức độ mê một cách khách quan, giúp kiểm soát mức độ mê được tốt hơn, ngăn chặn được hiện tượng thức tỉnh trong mổ, giảm từ 10- 40% lượng thuốc tích lũy, tránh được các tác dụng không mong muốn do quá liều thuốc, rút ngắn thời gian hồi tỉnh và tiết kiệm được chi phí do giảm được liều lượng thuốc cần sử dụng. Kỹ thuật theo dõi này có lợi nhiều hơn ở những bệnh nhân có mối liên hệ lều lượng/nồng độ - hiệu quả của thuốc không bình thường hay bị rối loạn như bệnh nhân chốc, suy tim, suy hô hấp, suy gan hay đang điều trị bằng các thuốc khác. Trong một nghiên cứu lâm sàng mù, ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, Gan và cộng sự đã gây mê cho bệnh nhân bằng propofol/alfentanil/N2O, nhóm nghiên cứu có sử dụng BIS để theo dõi và duy trì BIS từ 40-60%, nhóm đối chứng chỉ theo dõi lâm sàng. Kết quả cho thấy BIS làm giảm được liều propofol (23%), giảm thời gian rút ống nội khí quản (35%), giảm thời gian hồi tỉnh. Song và cộng sự cũng thu được kết quả tương tự khi gây mê cho bệnh nhân mổ u buồng trứng bằng sevoflurane. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác trên 1500 bệnh nhân cho thấy BIS giúp có thể rút nội khí quản nhanh hơn (37%), giảm thời gian nằm hồi tỉnh (24%). Các nghiên cứu lâm sàng này đã cho phép có thể khẳng định lợi ích của theo dõi BIS trong lâm sàng. Chính vì vậy, năm 2004, FDA cũng đã quyết định cho phép sử dụng điện não số hóa trong gây mê với mục đích chính là nhằm phòng tránh nguy cơ thức tỉnh. Ngay sau khi có quyết định này, đã có hơn 25000 đơn vị gây mê được trang bị điện não số hóa và cũng có thêm rất nhiều thế hệ điện não số hóa mới được ra đời. Kỹ thuật này cũng đã được nghiên cứu ứng dụng theo hướng chuyên sâu hơn trong gây mê bằng các thuốc khác nhau, gây mê cho các lĩnh vực ngoại khoa khác nhau và trong an thần, giảm đau tại phòng hồi sức. Tính đến cuối năm 2009, trên thế giới đã có hơn 35 triệu bệnh bệnh nhân được sử dụng kỹ thuật theo dõi điện não số hóa trong gây mê, hơn 3400 bài báo đề cập đến vấn đề này. Hiện nay, điện não số hóa đã được coi là một phương tiện theo dõi được sử dụng thường quy và cần thiết trong gây mê. Tuy nhiên, theo dõi điện não số hóa vẫn chưa hoàn toàn là thói quen của người gây mê trong lâm sàng và vẫn còn nhiều kết quả nghiên cứu hay ý kiến trái ngược nhau về hiệu quả kiểm soát mức độ mê bằng điện não số hóa khi gây mê bằng các loại thuốc mê khác nhau hay khi kết hợp sử dụng thuốc mê với các thuốc giảm đau và giãn cơ. Để sử dụng điện não số hóa có hiệu quả, mỗi người gây mê cần phải hiểu rõ quy trình sử dụng, đánh giá được tác động của thuốc mê và những yếu tố làm thay đổi chỉ số của điện não số hóa để kinh nghiệm lâm sàng sử dụng điện não số hóa để kiểm soát mức độ mê. 3. Đề tài nhánh 3: Về Doppler xuyên sọ (TCD:transcranial doppler) trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý. 10 Trên thế giới mỗi năm ước tính có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập viện, trong số đó CTSN nặng chiếm khoảng 10,9% và tỷ lệ chết chung từ 6 - 28/100.000 dân. Ở Mỹ, những năm gần đây CTSN vẫn là nguyên nhân hàng đầu trong số những bệnh nhân chấn thương (50%), tương đương 1,6 triệu người CTSN/năm trong đó 52.000 bệnh nhân tử vong, 100.000 bệnh nhân mang di chứng suốt đời, chi phí điều trị CTSN ở Mỹ 4 tỷ USD/năm. Nguyên lý của Doppler là những sóng mô tả mối liên quan tốc độ của vật thể và dẫn truyền hoặc tần số. Lý thuyết này lần đầu tiên được mô tả năm 1842 bởi một nhà vật lý học tên là Christian Doppler tại trung tâm nghiên cứu vật lý ở Prague, lý thuyết của ông ta có thể cho biết các giá trị về tốc độ của vật thể. Trong y học có thể áp dụng tần số siêu âm từ 1-20 MHz được vận chuyển từ các máy biến năng, sự phản chiếu của các sóng được thừa nhận bằng các máy biến năng giống nhau. Siêu âm Doppler đầu tiên được áp dụng trong y học để đánh giá tim thai trẻ sơ sinh và đánh giá tốc độ dòng máu trong động mạch cảnh, sau đó được ứng dụng trong tất cả các chuyên ngành khác nhau như tim mạch, thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, sản khoa, nhi khoa, phẫu thuật và gây mê hồi sức. Kỹ thuật Doppler ngày nay được đã khám phá ra tốc độ dòng máu ở những mạch rất nhỏ, thậm chí nhỏ quá sức tưởng tượng. Hầu hết các kỹ thuật siêu âm Doppler được áp dụng cho tất cả các mạch máu ngoại biên, một số nghiên cứu gần đây đã miêu tả được tốc độ dòng máu trong sọ. Tần số xuyên qua xương sọ có thể đến 4-9MHz, nhưng chụp siêu âm rất hạn chế ở những trẻ em chưa đóng thóp. Với những đứa trẻ đã đóng thóp thì việc siêu âm xuyên sọ trở nên dễ dàng. Các nghiên cứu gần đây cho rằng nên áp dụng ở những vùng xương sọ mỏng, vùng thái dương là một ví dụ. Khi sóng siêu âm xuyên qua hộp sọ thì có thể chuyển tần số 4-9 MHz xuống 1-2MHz, sóng xung mạch được sử dụng nhiều hơn là tín hiệu sóng liên tục vì chúng mang những thông tin sâu hơn những tín hiệu siêu âm khác. Những giá trị của siêu âm là nền tảng đánh giá tốc độ dòng máu trong hộp sọ điển hình là vòng nối của Willis. Siêu âm Doppler được sử dụng đánh giá tốc độ dòng máu ngoài sọ từ năm 1965, thời kỳ này kỹ thuật rất hạn chế trong đánh giá tốc độ dòng máu trong sọ do một số rào cản như xương sọ, tâm lý người bệnh. Tuy nhiên TCD được ứng dụng và phát triển rộng rãi trong khoảng 20 năm trở lại đây. Rune Aalisd và cộng sự đã báo cáo lần đầu tiên năm 1981 sau khi thảo luận cùng Helge Nornes, người tiên phong sử dụng Doppler tuần hoàn não đánh giá sự co thắt mạch não trong phẫu thuật. Sau đó phương pháp này được phát triển rộng rãi tại nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh ở Châu âu. Tại một số nước châu âu (Pháp, Đức...) TCD là một kỹ thuật bắt buộc trong trong phác đồ điều trị xử trí co thắt mạch não dù do chấn thương hay do bệnh lý. Hình ảnh co thắt mạch não được xác định và chia mức độ qua các chỉ số TCD. TCD gần đây được áp dụng đánh giá lưu lượng máu não trong phẫu thuật và hồi sức sọ não. Ưu điểm đầu tiên của kỹ thuật là nhanh, sau đó là dễ dàng, không xâm nhập, không phóng xạ và rẻ tiền. Mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi sinh lý và dược học trong gây mê và hồi sức, do đó chúng phản ứng rất nhanh với sự thay đổi này. Sử 11 dụng TCD là một phương pháp đánh giá tuần hoàn não có thể lặp lại và mang tính an toàn cao, sự thay đổi tuần hoàn não trong một thời gian rất ngắn có thể được đánh giá, lưu lại và phân tích kịp thời và chính xác. 4. Đề tài nhánh 4: Về theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) bằng kỹ thuật LiCOX trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng. Một số nghiên cứu mang tính quan sát có báo cáo các bệnh nhân CTSN c ó PbtO2 thấp đều mang tiên lượng kết cục xấu. Nghiên cứu của tác giả Van den Brink cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn và hậu quả thần kinh lâu dài xấu hơn ở trên 101 bệnh nhân có giá trị ban đầu PbtO2 mmHg <10 trong ≥ 30 phút và những người có PbtO2 <15 mmHg kéo dài ≥ 4 giờ. Ngoài ra, cả hai yếu tố mức độ và thời gian xuất hiện PbtO2 thấp có tương quan với tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh các phương pháp khác nhau theo dõi chuyển hóa oxy ở 17 bệnh nhân bị CTSN cho thấy giảm áp lực tưới máu não (CPP) dưới 60 mmHg tương quan đáng kể với giảm PbtO2. Hơn nữa, những thay đổi của bão hoà oxy máu tĩnh mạch cảnh SjvO2 cũng không có ý nghĩa khi so với tương quan giảm CPP, và CPP giá trị trên 60 mmHg không có nghĩa đi kèm với PbtO2 cao. Điều này cho thấy ngưỡng quan trọng của ALTMN là 60 mmHg và PbtO2 là nhạy cảm hơn so với những thay đổi SjvO2 trong CPP. Ngược lại, Hart báo cáo rằng điều trị tăng ICP bằng mannitol không liên quan với những cải thiện trong PbtO2. Longhi quan sát nhiều tình trạng thiếu oxy của bộ não trong những ngày sau CTSN nặng trong cả hai vùng nhu mô não bình thường và vùng bị đụng dập. Hiện tượng thiếu oxy não mức độ vừa thấy xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân, và hiện tượng thiếu oxy nặng có 23% ở vùng nhu mô bình thường và 34% ở vùng nhu mô bị đụng dập mặc dù ICP và CPP duy trì ở mức bình thường. Câu hỏi đặt ra liệu các phép đo nào có thể được sử dụng để cải thiện kết quả điều trị cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tolias đã nghiên cứu tác dụng của biện pháp điều trị tăng FiO2 100% trong thời gian 6 giờ kể từ khi nhập viện) trên một số thông số phụ khác ngoài PbtO2. Tác giả cho thấy có cải thiện PbtO2 cũng tốt như các thông số phụ khác (tỷ lệ lactate /pyruvate, glucose não, glutamate , độ lactate..) ở bệnh nhân được điều trị với FiO2 là 1,0 so với đường cơ sở và thời điểm trước can thiệp. Mới chỉ có một nghiên cứu cụ thể đã sử dụng PbtO2 để hướng dẫn điều trị. Stiefel nghiên cứu trên 28 bệnh nhân CTSN nặng trong một phác đồ kết hợp đo ICP và CPP "truyền thống" với các mục tiêu ICP < 20 mmHg, CPP > 60 mmHg cùng với giám sát PbtO2 (với đích PbtO2 > 25 mmHg). Kết quả điều trị được so sánh với 25 nghiên cứu trước đó theo dõi ICP và CPP là mục tiêu duy nhất. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn (25%) so với 44% ( p < 0,05) ở nhóm kết hợp với việc theo dõi PbtO2. 12 Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình nghiên cứu trong nước thuộc lĩnh vực nghiên cứu của đề tài, đặc biệt phải nêu cụ thể được những kết quả KH&CN liên quan đến đề tài mà các cán bộ tham gia đề tài đã thực hiện. Nếu có các đề tài cùng bản chất đã và đang được thực hiện ở cấp khác, nơi khác thì phải giải trình rõ các nội dung kỹ thuật liên quan đến đề tài này; Nếu phát hiện có đề tài đang tiến hành mà đề tài này có thể phối hợp nghiên cứu được thì cần ghi rõ Tên đề tài, Tên Chủ nhiệm đề tài và cơ quan chủ trì đề tài đó) Ở Việt Nam, kỹ thuật đánh giá huyếết động bằằng USCOM vẫn còn là một vấn đề mới, chưa được áp dụng r ng trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nó. Tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật USCOM đã được đào tạo cho các bác sỹ nội trú và đã được thực hiện trên một số bệnh nhân có rối loạn huyết động (sốc nhiễm trùng, sốc chấn thương, mổ nặng), bước đầu cho thấy các thông số thăm dò huyết động có độ tin cậy cao so với kỹ thuật thăm dò huyết động xâm lấm đã qui chuẩn PiCCO, phù hợp với dấu hiệu lâm sàng và cho hướng dẫn nhanh chóng, kịp thời và an toàn về hướng chọn truyền dịch hay thuốc vận mạch trong điều trị. USCOM cũng là một đề tài mà một cán bộ tham gia nghiên cứu (ThS Nguyễn Thuý Ngân) đăng ký làm nghiên cứu sinh năm 2013 tại Đại học Y Hà nội. Tại Việt Nam, hiện nay chúng ta đã có hầu hết các loại thuốc mê thế hệ mới mà các nước tiên tiên trên thế giới đang sử dụng (propofol, sevoflurane). Các kỹ thuật gây mê hiện đại như kỹ thuật bằng bơm tiêm điệm có kiểm soát nồng độ đích, kỹ thuật gây mê bằng thuốc mê bốc hơi có theo dõi nồng độ thuốc trong phế nang từng bước được đưa vào ứng dụng và ngày càng phổ biến hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật theo dõi mức độ mê bằng điện não số hóa lại ít được biết đến, chưa được nghiên cứu nhiều và chỉ mới được ứng dụng thí điểm tại một vài cơ sở như bệnh viện Việt Đức (mổ tim mở), bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương (an thần để nhổ răng khôn hàm dưới), bệnh viện Bưu Điện Hà nội (mổ ngoại chung),.... Hiện có 2 cán bộ tham gia đề tài này đang làm nghiên cứu sinh về lĩnh vực này (ThS Hoàng Văn Bách và ThS Nguyễn Quang Bình) Năm 2000, kỹ thuật Doppler xuyên sọ được ứng dụng đầu tiên tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Năm 2002, Lê Văn Thính sử dụng Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não ở 60 bệnh nhân chảy máu dưới nhện, kết quả cho thấy có 28 bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện chiếm tỷ lệ là 47%. Năm 2006, Lê Văn Thính và cộng sự trong đề tài cấp Bộ “Ứng dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị co thắt mạch não do chảy máu dưới nhện”. Tại bệnh viện Việt Đức, năm 2009 - 2011, Nguyễn Quốc Kính so sánh TCD với một số test cận lâm sàng khác để xác định chẩn đoán chết não trong đề tài nghiên cứu cấp nhà nước về ghép tạng. Đây cũng là một đề tài nghiên cứu sinh năm 2012 của một cán bộ tham gia nghiên cứu (ThS Lưu Quang Thuỳ). Ở Việt Nam, kỹ thuật LiCOX còn là một vấn đề mới, bệnh viện Việt Đức mới sử dụng cho 3 trường hợp CTSN nặng (1 tử vong, 2 sống) nhưng chưa được áp dụng thường qui trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nó. Đây hiện là một đề tài nghiên cứu sinh năm 2012 của một cán bộ tham gia nghiên cứu (ThS Vũ 13 Hoàng Phương). 15.2 Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu của đề tài (Trên cơ sở đánh giá tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước, phân tích những công trình nghiên cứu có liên quan, những kết quả mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu đề tài, đánh giá những khác biệt về trình độ KH&CN trong nước và thế giới, những vấn đề đã được giải quyết, cần nêu rõ những vấn đề còn tồn tại, chỉ ra những hạn chế cụ thể, từ đó nêu được hướng giải quyết mới - luận giải và cụ thể hoá mục tiêu đặt ra của đề tài và những nội dung cần thực hiện trong đề tài để đạt được mục tiêu) 15.2.1. Về USCOM: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức và hỗ trợ điều trị những bệnh nhân có rối loạn huyết động nhưng suy đa tạng vẫn còn là nguyên nhân đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân này. Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc tiến hành hồi sức tích cực sớm theo đích mà chủ yếu là đích huyết động (EGDT: early goal-directed therapy), ngay từ đầu có thể hạn chế tình trạng thiếu oxy mô và ngăn sự tiến triển thành suy đa tạng, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị. Việc tối ưu hóa lưu lượng tim làm giảm biến chứng. Các nghiên cứu trên lâm sàng cũng cho thấy chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn huyết động là đáp ứng với liệu pháp bù dịch, truyền nhiều dịch kết hợp với tăng biến chứng, tăng thời gian nằm viện, và tăng tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy hồi sức bệnh nhân có huyết động không ổn định đòi hỏi một sự đánh giá chính xác khối lượng tuần hoàn. Có nhiều phương pháp để đo lưu lượng tim được áp dụng bao gồm cả xâm lấn (catheter Swan-ganz, PiCCO, siêu âm tim qua thực quản..) và không xâm lấn (USCOM), tuy nhiên các phương pháp không xâm lấn ngày càng được ưu tiên lựa chọn vì ít nguy cơ, an toàn, giá thành hợp lý. Kỹ thuật USCOM mới được sử dụng ở một số nước tiên tiến nên không những còn mới mẻ ở Việt nam mà còn trên thế giới. Một số vần đề đặt ra cần làm sáng tỏ: - Đánh giá huyết động bằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM có thể thay thế được các kỹ thuật xâm lấm qui chuẩn là Swan-Ganz và PiCCO?. - Độ chính xác của USCOM phụ thuộc như thế nào vào kinh nghiệm của người thực hiện và phải đào tạo bao lâu thì thành thạo? - Thông số huyết động đo bằng USCOM có vai trò như thế nào trong hướng dẫn điều trị bệnh nhân nặng. 15.2.2. Về điều chỉnh độ mê: 14 Theo dõi bệnh nhân bằng điện não số hóa đã được ứng dụng và được coi là theo dõi chuẩn trong gây mê tại một số nước nhưng vẫn còn là lĩnh vực mới mẻ Việt nam. Hiểu và biết cách áp dụng kỹ thuật theo dõi này trong lâm sàng, xác định những thông tin mà điện não số hóa cung cấp có phù hợp với mức độ mê trên lâm sàng, hỗ trợ tốt cho việc điều chỉnh nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch và nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê bốc hơi hay không sẽ giúp cho người gây mê có cơ sở khoa học và kinh nghiệm trong việc kiểm soát mức độ mê cho từng bệnh nhân khi gây mê bằng các kỹ thuật gây mê hiện đại, giúp cho gây mê toàn thân ngày càng trở nên an toàn và có chất lượng cao hơn. Trong hoàn cảnh nước ta, không phải nơi nào và không phải ở mọi bệnh nhân cũng theo dõi được đồng thời điện não số hoá và nồng độ đích thuốc mê. Một số vấn đề cần nghiên cứu để áp dụng trong thực hành: - Các thông số của điện não số hoá có mối liên quan với nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch và hô hấp trong các giai đoạn thức tỉnh khác nhau của gây mê? - Có thể điều chỉnh độ mê chỉ dựa vào nồng độ đích thuốc mê, nhất là trong các bệnh lý gây sai lệch giá trị điện não số hóa và có thể áp dụng để an thần khi làm thủ thuật và trong hồi sức không? 15.2.3. Về TCD: CTSN nặng và vỡ hoặc mổ phình mạch máu não bệnh lý chiếm hầu hết các bệnh nhân ngoại thần kinh được điều trị tại khoa GMHS bệnh viện Việt Đức với một tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. TCD là một kỹ thuật không xâm lấn, được áp dụng thường qui trong phác đồ xử trí chấn thương sọ não nặng và giai đoạn chu phẫu (trước, trong, sau mổ) của mổ cặp phình mạch máu não ở các nước phát triển. Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) được chỉ định trong hồi sức cho tất cả các bệnh nhân CTSN nặng và là một kỹ thuật xâm lấn, có nguy cơ và đắt tiền. Tuy nhiên, qua theo dõi ICP ở bệnh viện Việt Đức, chúng tôi nhận thấy một số bệnh nhân CTSN nặng không tăng ICP trong suốt quá trình điều trị, có nghĩa việc đặt catheter vào trong não là không cần thiết. Nếu các bệnh nhân CTSN nặng được sàng lọc tăng ICP bằng TCD trước đó thì có thể giảm thiểu số bệnh nhân được đặt catheter ICP không cần thiết này. Co thắt mạch máu não là hiện tượng sinh lý bệnh luôn gặp từ ngày 3 đến ngày 15 vỡ phình mạch máu não, trong và sau mổ phình mạch não bệnh lý (khá hay gặp tại bệnh viện Việt Đức) và gặp khoảng 15% trong những ngày đầu sau CTSN với hậu quả gây thiếu máu (ischemia) tế bào não. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán co thắt mạch não là chụp mạch máu não xoa nền kỹ thuật số (DSA) nhưng khó vận chuyển bệnh nhân nặng và khó thực hiện nhiều lần. Trong khi đó, TCD là kỹ thuật không xâm nhập, thực hiện nhiều lần tại giường bệnh nên có thể giúp chẩn đoán co thắt mạch máu não. TCD đã được sử dụng ở nội thần kinh nhưng chưa có nghiên cứu nào trong hồi sức ngoại thần kinh ở Việt nam. Vấn đề đặt ra cần nghiên cứu: 15 - Có thể dùng TCD là phương pháp không xâm nhập để sàng lọc và lượng giá tăng ICP trước khi chỉ định đặt catheter theo dõi ICP là một thủ thuật xâm lấn và đắt tiền? - TCD có vai trò trong chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị co thắt mạch máu não ở bệnh nhân CTSN nặng và bệnh nhân phình mạch máu não bệnh lý? 15.2.4. Về theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não PbtO2 bằng kỹ thuật LiCOX trong CTSN nặng: Tại Việt Nam, năm 2003 có 21.936 vụ tai nạn giao thông trong đó có 5420 ca CTSN. Nguyên nhân chính gây ra mối đe dọa này là thiếu máu não cục bộ sau chấn thương ban đầu. Thực tế, trong CTSN thiếu máu cục bộ đã được quan sát trong hơn 90% bệnh nhân chết do chấn thương sọ não. Việc theo dõi thần kinh hiệu quả, tổn thương não thứ phát có thể phát hiện sớm và quản lý tốt hơn trước khi xảy ra các tổn thương không thể phục hồi, qua đó cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân. Mối tương quan giữa kết quả xấu trong điều trị bệnh nhân, đặc biệt là tỷ lệ tử vong và tăng ICP đã được chứng minh rõ ràng. Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát không phải luôn luôn liên quan với những thay đổi bệnh lý trong ICP hoặc CPP và việc duy trì bình thường các thông số này sau CTSN không phải luôn luôn ngăn ngừa được tình trạng thiếu oxy não (ví dụ như cơ chế thiếu máu cục bộ, tắc vi mạch, phù nề do gây độc tế bào, hoặc rối loạn chức năng ty thể). Do vậy, việc theo dõi trực tiếp áp lực oxy não (PbtO2) có thể có một vai trò quan trọng trong theo dõi CTSN. Theo dõi oxy não mới chỉ duy nhất được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị CTSN nặng năm 2007 ở các nước phát triển nhưng số liệu nghiên cứu còn hạn chế vì ở các nước này ít bệnh nhân bị CTSN nặng. Do vậy, nghiên cứu về PbtO2 tại Việt nam có thuận lợi là nhiều bệnh nhân nên có thể góp phần nào đó vào y văn thế giới. Các vấn đề cần nghiên cứu: - Giá trị bất thường của PbtO2 đo bằng kỹ thuật LiCOX có liên quan đến độ nặng và kết cục của bệnh nhân CTSN nặng và nếu có thì những yếu tố nào ảnh hưởng đến PbtO2? - PbtO2 có vai trò gì như là một trong những đích cơ bản để hồi sức CTSN nặng? 16 Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đề tài đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan (Tên công trình, tác giả, nơi và năm công bố, chỉ nêu những danh mục đã được trích dẫn ®Ó luËn gi¶i cho sù cÇn thiÕt nghiªn cøu ®Ò tµi) . 16.1. Liên quan đến đề tài nghiên cứu USCOM: 1) Bai-Chuan Su, Chih-ChungLin et al (2008), “Ultrasound Cardiac Output Monitor Provides Accutate measurement of cardiac output in recipients after liver transplantation”, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan, 46 (4): 171-177. 2) Bernard GR, Sopko G et al (2000), ”Pulmonary artery catheterrization and clinical outcomes”, National Heart, lung and blood institute and Food and Drug administration worksop report, 283 (19): 2568-2572. 3) Jamal A, Maurizio C et al (2011), “Cardiac output monitor: an intergrative perspective, Critical care; 15 (2): 214-222. 4) Lai-Sze Grace Wong, Boon-Hun Yong et al (2008), “Comparison of the USCOM 16 ultrasound cardiac output monitor with pulmonary artery catheter thermodilution in patient undergoing liver transplantation”, Liver transplantation; 14: 1038-1043. 5) Ming-Hui Hung, Kuang-Cheng Chan et al (2008), “Application of pulse contour cardiac output (PiCCO) system for adequate fluid management in a patient with severe reexpansion pulmonary edema”, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan; 46 (4): 187-190. 6) Paul E.Marik (2012), “Noninvasive cardiac output monitor: a state-of the art review, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2012; 20 (10): 1-14. 7) Rodig G, Prasser C et al (1999), “Continuous cardiac output measurement: pulse contour analysis vs thermodilution technique in cardiac surgical patient”, British journal of anaesthesia, 82 (4): 525-530. 8) Ros Cottis, Neil Magee et al (2003), « Haemodynamic monitoring with pulse-induced contour cardiac output (PiCCO) in critical care”, Intensive and Critical Care Nursing; 19: 301-307. 16.2. Liên quan đến đề tài nghiên cứu điều chỉnh độ mê: 1) Đào Thị Kim Dung, Nông Thanh Trà, Nguyễn Quốc Kính (2012), “So sánh tác dụng gây mê bằng desfluran và TCI propofol cho bệnh nhân ghép thận”, Tạp chí Y học Quân sự, số 281, tr 27-32. 2) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2010), “Nghiên cứu điều chỉnh độ mê bằng điện não số hoá trong gây mê hô hấp bằng sevofluran”, Tạp chí Y học thực hành (744), tr 42-44. 3) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “Khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy”, Tạp chí Y học thực hành (764), tr 11-13. 4) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “So sánh gây mê hô hấp bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích dưới sự điều khiển của điện não số hoá Entropy”, Tạp chí Y học thực hành (764), tr139-141. 5) Trần Thị Hiền, Nguyễn Quốc Kính (2011), “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khở mê bằng TCI-propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở”, Luận văn cao học ĐHY Hà nội. 6) Scott D. Kelley (2009), “Monitoring Consciousness Using the Bispectral Index™ During Anesthesia”, A Pocket Guide for Clinicians. Second edition. 7) Jonathan Shepherd, Jeremy Jones, Geoff Frampton et al (2012), “Depth of anaesthesia monitoring (E-Entropy, Bispectral Index and Narcotrend”, Technology Assessment Report commissioned by the NIHR HTA Programme on behalf of the National Institute for Health and Clinical Excellence - Diagnostics Assessment Report, Southampton Health Technology Assessments Centre (SHTAC), University of Southampton. 8) Igor Kissin (2000), “Depth of Anesthesia and Bispectral Index Monitoring”, Anesth Analg; 90:1114–7. 17 9) GAO Jian-dong, ZHAO Yu-jie, XU Chen-shi, ZHAO Jing et al (2012), “Evaluation of entropy for monitoring the depth of anesthesia compared with bispectral index: a multicenter clinical trial”, Chinese Medical Journal;125(8):1389-1392. 10) Kertai MD, Pal N, Palanca BJ, et al (2010), “Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware trial”, Anesthesiology;112:1116-27. 11) Johansen JW & Sebel PS (2000), “Development and clinical application of ectroencephalographic bispectrum monitoring”, Anesthesiology; 93: 1336–1344. 16.3.Liên quan đến đề tài nghiên cứu TCD : 1) Lê Văn Thính (2002), “Hình ảnh Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch máu não do chảy máu dưới nhện”, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai năm 2002, 2, tr. 310-313. 2) Lê Văn Thính (2006), “Ứng dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị co thắt mạch máu não do chảy máu dưới nhện”, Đề tài cấp Bộ Y Tế. 3) Nguyễn Quốc Kính (2009), “Chẩn đoán chết não và hồi sức bệnh nhân chết não để hiến tạng”, Đề tài nhánh trong đề tài cấp nhà nước về ghép tạng ở người cho chết não. 4) Nguyễn Quốc Kính, Phạm Tiến Quân (2012), “Đánh giá năng lực chẩn đoán chết não của các test cận lâm sàng”, Tạp chí Y học Quân sự, số 281, tr123-128. 5) Alet Jacobs et al. (2008), "Transcranial Doppler Ultrasonography". Practical Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management. 6) Bellner J. (2004), " Transcranial doppler sonography pulsatility index (PI) refects intracranial pressure (ICP)". Surg Neurol (62): p. 45-51. 7) Bonzena GS. (1993), "Cerebral Blood Flow Velocity after Head Injury: Transcranial Doppler Evaluation". Radiology, (188): p. 317-141. 8) Bor-Seng-Shu E. (2006), "Cerebral hemodynamic changes gauged by transcranial Doppler ultrasonography in patients with posttraumatic brain swelling treated by surgical decompression". J Neurosurg, (104): p. 93-100. 9) Czonsnyka M. (2001), "Pulsatility Index". J Neurosurg, (94): p. 685-686. 10) Jaroslaw K et al. (2005), "Middle Cerebral Artery Spasm after Subrarachinoid Hemorrhage: Detection with Transcranial Color-coded Duplex US". Radiology, (236): p. 621-629 11) March K. (2010), "Intracranial Pressure (ICP) Management & Monitoring Systems". Orlando Regional Healthcare, Education & Development. 12) Meinders J et al. (2001), "Assessment of local pulse wave velocity in arteries using 2D distension waveforms". Vol. 23. Ultrasonography Imaging 13) Melek G. (2010), "Correlation of Pulsatility Index with Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury ". Turkish Neurosurgery. 21(No: 2): p. 210-215. 14) Moppett I (2004), "Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and intensive care". Br J Anaest. 5(93): p. 710-724. 15) Moreno JA. (2000), " Evaluating the outcome of severe head injury with transcranial Doppler ultrasonography". J Neurosurg. 1(8). 16) Ronald M. (2005), "Neurosurgical Anesthesia". SIXTH EDITION ed. Vol. 53. 18 Miller's Anesthesia. 17) Splavski B. (2006), "Assessment of intra-cranial pressure after severe traumatic brain injury by transcranial Doppler ultrasonography". Bri J Neurosurg 20(12): p. 1265-1270. 18) Splavski B. (2006), "Transcranial doppler ultrasonography as an early outcome forecaster following severe brain injury", Bri J Neurosurg 20(6): p. 386-390. 19) Voulgaris S. (2005), "Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler pulsatility index in patients with severe brain trauma". Med Sci Monit 2(11): p49-52. 16.4. Liên quan đến đề tài nghiên cứu kỹ thuật LiCOX : 1) Brain Trauma Foundation (2007), "Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.". J Neurotrauma, 24(Suppl 1) p. S1–S106. 2) Gopinath SP (1994), "Jugular venous desaturation and outcome after head injury.". J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57 (7): p. 717 - 723. 3) Graham DI (1989), "Ischemic brain damage is still common in fatal non missile head injury". J Neurol Neurosurg Psychiatry, 52 p. 346 - 350. 4) Hartl R, Bardt T (1997), "Mannitol decreases ICP but does not improve brain tissue pO2 in severely head-injured patients with intracranial hypertension". Acta Neurochir, 70 (suppl) p. 40 - 42. 5) Le Roux P (1997), "Cerebral arteriovenous difference of oxygen: A predictor of cerebral infarction and outcome in severe head injury.". J Neurosurg, 87 p. 1 - 8. 6) Longhi L, Pagan F (2007), "Monitoring brain tissue oxygen tension in brain-injured patients reveals hypoxic episodes in normal-appearing and in peri-focal tissue". Intensive Care Med, 33 p. 2136 - 2142. 7) Mamarou A (1991), "Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma". J Neurosurg, 75 p. S59 - S66. 8) Mamarou A (2006), "Predominance of cellular edema in traumatic brain swelling in patients with severe head injuries.". J Neurosurg, 104 p. 720 - 730. 9) Maragos WF (2004), "Mitochondrial uncoupling as a potential therapeutic target in acute central nervous system injury.". J Neurochem, 91 p. 257 - 262. 10) Ross DT (1993), "Selective loss of neurons from the thalamic reticular nucleus following severe human head injury". J Neurotrauma, 10 p. 151 - 165. 11) Sarrafzadeh AS, Unterberg AW (1997), "Monitoring of cerebral oxygenation in traumatic brain injured patients". in Severe Head Injuries. Springer Verlag, Berlin. p. 109 - 120. 12) Stein SC (2004), "Association between intravascular microthrombosis and cerebral ischemia in traumatic brain injury". Neurosurgery, 54 p. 687 - 689. 13) Stiefel MF (2005), "Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring". J Neurosurg, 103 p. 805 - 811. 14) Stiefel MF (2006), "Conventional neurocritical care does not ensure cerebral oxygenation after traumatic brain injury.". J Neurosurg, 105 ( ): p. 568 - 575. 15) Tolias CM, Reinert M (2004), "Normobaric hyperoxia-induced improvement in 19 cerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe head injury: a prospective historical cohort-matched study". J Neurosurg, 101 p. 435 - 444. 16) Valadka AB, Gopinath SP (1998), "Relationship of brain tissue PO2 to outcome after severe head injury". Crit Care Med, 26 (9): p. 1576 - 1581. 17) Van den Brink WA (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head injury: The Rotterdam experience.". Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 - 194. 18) Van den Brink WA (2000), "Brain oxygen tension in severe head injury". Neurosurg, 46 p. 868 - 876. 19) Van den Brink WA , van Santbrink H (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head injury: The Rotterdam experience.". Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 194. 17 Nội dung nghiên cứu và triển khai thực nghiệm của đề tài và phương án thực hiện Nội dung 1: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac output monitoring) ở bệnh nhân nặng. 1.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật USCOM để thực hiện và xây dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí). 1.2. Đặc điểm bệnh nhân: - Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn có rối loạn tuần hoàn và/hoặc hô hấp tại phòng Hồi sức tích cực. - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, chống chỉ định đặt catheter PiCCO, giai đoạn cuối của bệnh. 1.3. Nghiên cứu thực hiện qui trình: - Nghiên cứu độ tin cậy của lưu lượng tim liên tục và các thông số huyết động đo bằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM so với kỹ thuật xâm lấn qui chuẩn PiCCO. - Nghiên cứu sự phù hợp về kết quả đo các thông số huyết động bằng USCOM giữa hai người thực hiện khác nhau. - Nghiên cứu độ chính xác của kết quả đo thông số huyết động bằng USCOM theo số lần thực hiện kỹ thuật. - Nghiên cứu liên quan của lưu lượng tim liên tục và các thông số huyết động đo bằng USCOM với các chỉ số đánh giá độ nặng của bệnh nhân hồi sức. - Nghiên cứu đáp ứng huyết động của bệnh nhân sau điều trị theo hướng dẫn của USCOM. Nội dung 2: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ (bispectral index) hoặc entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce: effect 20
- Xem thêm -