Nghiên cứu trạng thái kiểu gen apolipoprotein e, angiotensin 1- converting enzym trên bệnh nhân alzheimer tại bệnh viện lão khoa trung ương

  • Số trang: 62 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 63 |
  • Lượt tải: 1
nhattuvisu

Đã đăng 26946 tài liệu

Mô tả:

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN......................................................................... 1.1. Những hiểu biết cơ bản về bệnh Alzheimer.......................................... 1.1.1. Lịch sử............................................................................................. 1.1.2. Tình hình mắc bệnh Alzheimer....................................................... 1.1.3. Sinh lý bệnh học của bệnh Alzheimer............................................ 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Alzheimer.................................... 1.1.5. Các biểu hiện cận lâm sàng của bệnh Alzheimer............................ 1.1.6. Tiêu chuẩn chần đoán bệnh Alzheimer........................................... 1.1.7. Các giai đoạn của bệnh Alzheimer .............................................. 1.2. Bệnh học phân tử của bệnh Alzheimer............................................... 1.2.1. Các gen gây bệnh Alzheimer thể sớm........................................... 1.2.2. Các gen nguy cơ của bệnh Alzheimer thể muộn........................... 1.3. Apolipoprotein E và Alzheimer.......................................................... 1.3.1. Vai trò của APOE trong chuyển hóa lipid.................................... 1.3.2. Vai trò của APOE trong hoạt động của hệ thần kinh ................... 1.3.3. APOE và bệnh Alzheimer............................................................. 1.3.4. Các phương pháp xác định kiểu gen APOE.................................. 1.4. Gen Angiotensin 1- converting enzyme (ACE1) và bệnh Alzheimer................................................................................................... 1.4.1. Vai trò của ACE............................................................................ 1.4.2. Phương pháp PCR phát hiện kiểu gen ACE................................. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................... 2.1. Đối tượng nghiên cứu:........................................................................ 2.1.1. Mẫu nghiên cứu............................................................................ 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................... 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................... 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:............................................... 2.2.4. Chất liệu nghiên cứu..................................................................... 2.2.5. Hóa chất và thiết bị sử dụng trong nghiên cứu............................. 2.2.6. Quy trình nghiên cứu:.................................................................. 2.7. Xử lý số liệu........................................................................................ 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................... CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................. 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu............................................... 3.1.1. Phân bố theo giới.......................................................................... 3.1.2. Phân bố theo tuổi........................................................................... 3.1.3. Độ tuổi khởi phát bệnh.................................................................. 3.1.4. Mức độ biểu hiện bệnh.................................................................. 3.2. Trạng thái kiểu gen của APOE và ACE1............................................ CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN......................................................... DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................ DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ............................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................... DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AD : Alzheimer’s disease: Bệnh Alzheimer Aβ : Amyloid-β-protein APP : Amymloid precursor protein: Protein tiền thân amyloid PS : Presenilin APOE : Apolipoprotein E ACE1 : Angiotensin 1- converting enzyme CT : Computed Tomography: Chụp cắt lớp vi tính DNA : Deoxyribonucleic acid: Phân tử nucleic acid DSM-IV : Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th edition : Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 4 ICD10 : International Classification of disease-10 : Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 MRI : Magnetic Resonance Imaging: Cộng hưởng từ MMSE : Mini-Mental Status Examination: Trắc nghiệm tâm thần tối thiểu NINCDS-ADRDA: The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer disease and Related Disorders Association: Viện Hàn Lâm thần kinh-các rối loạn giao tiếp và đột quỵ Hoa Kỳ-Hiệp hội bệnh Alzheimer và các rối loạn liên quan. PET: Positron Emission Tomography : Chụp cắt lớp positron PCR: Polymerase chain reaction: Phản ứng khuếch đại gen SSTT: Sa sút trí tuệ DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG BIỂU HÌNH Hình 1.1. Quá trình phân cắt của phân tử amyloid tiền thân....................... Hình 1.2. Cụm gen APOE và các yếu tố điều hòa biểu hiện gen................ Hình 1.3. Mô hình về mối liên quan APOE4 và bệnh Alzheimer............... Hình 2.1: Sơ đồ phân đoạn cắt của Hha I trên apolipoprotein E sử dụng cặp mồi F4 và F6................................................................. BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh Alzheimer theo giới............................................... Bảng 3.2. Phân bố bệnh Alzheimer theo tuổi............................................... Bảng 3.3. Độ tuổi khởi phát bệnh Alzheimer............................................... Bảng 3.4. Mức độ biểu hiện bệnh................................................................. Bảng 3.5. Tỷ lệ các kiểu gen APOE ở nhóm bệnh nhân không mắc bệnh và nhóm bệnh nhân mắc bệnh............................................. Bảng 3.6. Tỷ lệ các alen của kiểu gen APOE ở nhóm bệnh nhân không mắc bệnh và nhóm bệnh nhân mắc bệnh.......................... Bảng 3.7. Tuổi khởi phát bệnh theo kiểu gen APOE................................... Bảng 3.8. Mức độ nặng trên lâm sàng (Dựa theo thang điểm MMSE) ở các kiểu gen APOE ở nhóm bệnh............................................. Bảng 3.9. Tỉ lệ kiểu gen ACE1 ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh và nhóm bệnh nhân không mắc bệnh.......................................................... Bảng 3.10. Tỉ lệ alen ACE1 ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh và nhóm bệnh nhân không mắc bệnh.................................................................. Bảng 3.11. Tỉ lệ kiểu gen ACE1 trên những bệnh nhân Alzheimer có kiểu gen đồng hợp tử hoặc dị hợp tử APOE4.............................. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Alzheimer là một trong những bệnh sa sút trí tuệ hàng đầu được phát hiện năm 1907. Bệnh được coi là hậu quả trực tiếp của quá trình thoái hóa thần kinh với một loạt biểu hiện sa sút về nhận thức, trí nhớ, ngôn ngữ, thị giác, tình cảm và cá tính và là nỗi sợ hãi lớn nhất của tuổi già [9]. Tổ chức quốc tế về bệnh Alzheimer ước tỉnh khoảng 35 triệu người trên thế giới mắc bệnh và có khoảng 4.6 triệu ca mắc mới mỗi năm [18]. Bệnh Alzheimer được thấy ở 1-2% số người trong nhóm tuổi từ 60-65 và tỷ lệ này cứ sau 5 năm lại tăng lên gấp đôi. Alzheimer được ước tính có tỷ lệ 12-15% trong quần thể người trên 60 tuổi và được coi là bệnh dịch của tương lai [2]. Nguyên nhân của bệnh Alzheimer gần đây được các nhà khoa học xác định nhờ kỹ thuật phân tích gen hiện đại. Đó là sự biến đổi cấu trúc các gen như : Tiền protein amyloid (APP), presenilin 1 và 2 (PS1 và PS2), apolipoprotein E (APOE) và angiotensin I- converting enzyme (ACE1). Đột biến ba gen (APP, PS1, PS2) gây Alzheimer thể sớm (< 60 tuổi) với triệu chứng điển hình (2-5%). Hai gen sau (ACE1 và APOE) thuộc nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh [9]. Gen APOE được coi là yếu tố nguy cơ cao nhất trong cơ chế bệnh sinh của Alzheimer [26]. Gen APOE là gen được xác định nằm trên nhiễm sắc thể số 19, ở vị trí 19q13, gồm 4 exon và 3 intron. APOE gồm 3 dạng isozym là APOE2, APOE3, APOE4. Gen APOE mã hoá một loại protein đóng vai trò trong quá trình vận chuyển và chuyển hoá lipid, đặc biệt là vai trò vận chuyển tàn dư của chylomycron (lipoprotein giàu triglycerid) về gan để phân giải [19]. Ngoài ra nhiều bằng chứng khoa học đã chứng minh về vai trò quan trọng của nó trong hoạt động thần kinh đặc biệt là APOE4. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ chặt chẽ giữa đồng hợp tử gen APOE4 với các bệnh nhân Alzheimer thể muộn có tính chất gia đình [11], [17], [23]. Đồng hợp tử gen APOE4 làm giảm tuổi bắt đầu xuất hiện bệnh của Alzheimer ở thể muộn và 2 cả Alzheimer thể sớm so với kiểu dị hợp tử hoặc không có alen ε4. Điều này có nghĩa là nếu cả bố và mẹ bị bệnh có kiểu gen đồng hợp tử ε4/ε4 thì 100% số con sinh ra sẽ có kiểu gen đồng hợp tử ε4/ε4 và nguy cơ bị bệnh sẽ cao gấp 8 lần so với đứa con sinh ra không mang alen ε4 [17], [34]. Song song với đó có rất nhiều nghiên cứu chứng minh đồng hợp tử gen APOE2 lại có tác dụng bảo vệ Alzheimer thể muộn [30]. Nhiều nghiên cứu gần đây nhắc nhiều đến vai trò của gen angiotensin 1- converting enzyme (ACE1) là yếu tố nguy cơ phối hợp với APOE4 đối với Alzheimer. ACE được biết đến là một enzyme then chốt trong hệ renin angiotensin có vai trò trong điều hòa huyết áp và cân bằng điện giải. Những bệnh nhân di truyền alen ACE *I có nguy cơ mắc bệnh Alzheimer cao. Sự phối hợp giữa ACE *I và APOE4 càng làm tăng nguy cơ cao của người bệnh với Alzheimer [18], [25], [27]. Việc chẩn đoán xác định Alzheimer gặp nhiều khó khăn. Người bị bệnh Alzheimer không chết vì bệnh mà vì các biến chứng của bệnh do sự suy giảm về nhận thức dẫn đến hậu quả là mất hết khả năng tự chăm sóc bản thân ở giai đoạn muộn. Vì vậy chẩn đoán sớm Alzheimer đóng vai trò rất quan trọng. Mặc dù không thể đảo ngược được tình trạng bệnh nhưng có thể giúp cho người bệnh quản lý tốt hơn và từng bước thích ứng với hoàn cảnh mới. Có rất nhiều công cụ giúp cho điều này. Trong đó việc chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của bệnh có thể là một gợi ý quan trọng trong quá trình chẩn đoán sớm Alzheimer cùng với biểu hiện lâm sàng phù hợp. Thêm nữa có thể giúp tư vấn về khả năng di truyền yếu tố nguy cơ của bệnh cho thế hệ sau. Ở Việt Nam cho tới nay có rất ít nghiên cứu đề cập đến vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu trạng thái kiểu gen Apolipoprotein E, Angiotensin 1- converting enzym trên bệnh nhân Alzheimer tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương” với các mục tiêu sau: 1. Hoàn thiện phương pháp phân tích kiểu gen Apolipoprotein E, Angiotensin 1- converting enzym ở bệnh nhân Alzheimer. 2. Xác định trạng thái kiểu gen Apolipoprotein E, Angiotensin 1converting enzym trên bệnh nhân Alzheimer tại Bệnh Viện Lão Khoa 3 Trung Ương. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Những hiểu biết cơ bản về bệnh Alzheimer 1.1.1. Lịch sử Bệnh được phát hiện bởi nhà tâm thần học người Đức Alois Alzheimer vào năm 1907. Ca bệnh đầu tiên là một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tử vong sau 5 năm khởi phát bệnh với các biểu hiện tâm thần của bệnh, đã được giải phẫu tử thi và được Alzheimer mô tả trong một cuốn sách xuất bản vào cùng năm. Lúc đó ông vẫn còn rất nhiều băn khoăn nhưng ông cho rằng ca bệnh này không giống với bất cứ một bệnh đã được biết đến. Hai năm sau nhà khoa học người Đức Perusini cũng nghiên cứu tiếp về ca bệnh của Alzheimer. Bài báo của ông có tên là “Những phát hiện về lâm sàng và mô học của một số bệnh tâm thần của người già” cùng những băn khoăn của ông sau khi giải phẫu tử thi 4 ca bệnh có sự xuất hiện của những tấm trong não của bệnh nhân. Sau đó có rất nhiều những giả thuyết đưa ra về ca bệnh đầu tiên của Alzheimer nhưng vẫn chưa có lời giải. Điều này chỉ kết thúc vào năm 1998 khi nhà tâm thần học người Mexico Graeber và cộng sự đã đưa ra kết luận “Có một số lượng lớn các mảng protein amyloid và bó sợi tơ thần kinh trong não của bệnh nhân này”. Từ đó đến nay những hiểu biết về bệnh Alzheimer đã tương đối rõ ràng và đầy đủ [22]. 1.1.2. Tình hình mắc bệnh Alzheimer Hiệp hội quốc tế về bệnh Alzheimer ước tính có khoảng 35 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới và có 4.6 triệu ca mắc mới mỗi năm. Ở Mỹ hiện có khoảng 4 triệu người mắc bệnh trong đó 8% ở độ tuổi 65 và 30% ở độ tuổi hơn 90 tuổi. Số người mắc bệnh ở Mỹ được dự đoán sẽ lên tới 10 triệu người vào năm 2050. Ở Mỹ Latin tỉ lệ mắc sa sút trí tuệ chiếm khoảng 2.6% đến 4 6.5% ở độ tuổi trên 65 tuổi. Năm 2005, ở Ecuador có 170 bệnh nhân sa sút trí tuệ nhập viện thì 42% là Alzheimer [14]. Tại Việt Nam theo số liệu công bố của Nguyễn Kim Việt năm 2009 thì số người mắc sa sút trí tuệ là 7.9% [2]. Nghiên cứu tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến SSTT ở người cao tuổi huyện Ba Vì, Hà Nội năm 2005-2006 cho thấy tỷ lệ người cao tuổi (≥ 60 tuổi) sống tại cộng đồng có SSTT là 4.63% [3]. 1.1.3. Sinh lý bệnh học của bệnh Alzheimer Các nghiên cứu đưa ra giả thuyết về “bậc thang amyloid” [9]. Đầu tiên là sự tích tụ quá mức của amyloid β ở não trong một thời gian dài. Các mảng amyloid β lắng đọng sẽ hoạt hóa các tế bào thần kinh đệm và các tế bào hình sao tăng biểu hiện đặc tính thực bào hoặc đặc tính gây độc bằng việc tăng sản xuất các gốc tự do gây độc cho tế bào. Các oligomer độc sẽ làm thay đổi cân bằng nội môi trong tế bào thần kinh. Sự kết tụ các amyloid beta tạo thành các mảng viêm thần kinh, hình thành các đám rối tơ thần kinh do các protein tau phosphoryl hóa cao. Cuối cùng làm suy giảm chức năng của các tế bào thần kinh và hậu quả cuối cùng là chết tế bào thần kinh [20]. Có vai trò của apolipoprotein E4 thúc đẩy quá trình polymer hóa của Aβ tạo thành các mảng amyloid. Bệnh Alzheimer thể muộn là kết quả của quá trình đa hình thái của gen kết hợp với các yếu tố môi trường ngoài (chấn thương vùng đầu…) 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Alzheimer 1.1.4.1. Suy giảm trí nhớ Giảm trí nhớ thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh.Giảm trí nhớ điển hình khi khởi phát bao gồm khó học thông tin mới nhưng thông tin cũ ít bị ảnh hưởng. Giảm trí nhớ trong bệnh Alzheimer thường được mô tả là giảm trí nhớ gần. Trí nhớ gần bị suy giảm do thông tin mới không được lưu trữ một cách đầy đủ để sau đó có thể nhớ lại. Hậu quả là bệnh nhân lúc đầu khó nhớ 5 các sự kiện mới xảy ra. Có thể phát hiện giảm trí nhớ bằng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý ngay ở cả giai đoạn tiền lâm sàng. Suy giảm trí nhớ điển hình thay đổi theo thời gian. Ở giai đoạn nhẹ và trung bình, khả năng nhớ lại thông tin học được học thường ít bị thay đổi. Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân không thể nhớ được các thông tin mà trước đó họ rất nhớ như tên người thân [2], [5], [6]. 1.4.1.2. Rối loạn định hướng Định hướng về thời gian dễ bị tổn thương nhất trong bệnh Alzheimer nhưng bệnh nhân thường phủ nhận điều này, họ thường viện cớ là không quan tâm đến ngày tháng hoặc không xem tin tức. Các khái niệm tương đối về thời gian cũng có thể bị rối loạn như bệnh nhân không biết hiện tại là mấy giờ hoặc không biết mùa này là mùa gì. Khi bệnh tiến triển, định hướng về địa điểm bị rối loạn nhiều hơn như bệnh nhân có thể bị lạc ở những nơi quen thuộc khi lái xe hoặc đi bộ, hoặc thậm chí có thể lạc ngay trong nhà mình. 1.4.1.3. Rối loạn ngôn ngữ Giảm ngôn ngữ là triệu chứng nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh Alzheimer. Bệnh nhân thường khó tìm từ trong khi nói, sau đó gián đoạn và nói không lưu loát. Ngôn ngữ thường trở nên không rõ ràng , mất chính xác do bệnh nhân thay các từ rõ nghĩa bằng các từ chung chung hoặc có nghĩa rộng. Bệnh nhân cũng thường nói các câu sáo rỗng, dập khuôn, tự phát khi diễn đạt thông tin chi tiết. Các kỹ năng đọc và hiểu lời kém đi khi bệnh tiến triển. Trong giai đoạn muộn, thường mất ngôn ngữ tổng quát hoặc hoàn toàn không nói gì. Đây chính là khó khăn lớn cho mối quan hệ giữa bệnh nhân và người chăm sóc. 1.1.4.4. Mất dùng động tác Gần như tất cả bệnh nhân Alzheimer ở giai đoạn nặng đều có mất dùng 6 động tác . Hay gặp nhất là mất dùng động tác ý vận, bệnh nhân không có khả năng chuyển một ý định thành động tác có định hướng không gian chính xác. Điều này làm bệnh nhân khó thực hiện các động tác như cài khuy áo hay sử dụng dụng cụ ăn uống. Một số bệnh nhân mất cả cơ sở khái niệm sử dụng công cụ. Một số biểu hiện thường gặp khác của mất dùng động tác gặp ở giai đoạn muộn là không có khả năng đặt các bộ phận cơ thể ở một vị trí trong không gian. 1.1.4.5. Rối loạn chức năng thị giác cao cấp Thường gặp rối loạn xử lý hình ảnh cao cấp. Các rối loạn về xử lý hình ảnh chia làm ba loại chính: giảm nhận biết, giảm khả năng xử lý trong không gian và giảm sự chú ý thị giác. Mất nhận biết là không có khả năng nhận biết các vật quen thuộc. Điều này khác với mất định danh , bệnh nhân nhận biết được đồ vật nhưng không thể nói tên vật đó. Các vấn đề về xử lý trong không gian góp phần gây rối loạn định hướng không gian và bệnh nhân có thể lạc ở những nơi quen thuộc. Khi các thiếu hụt về xử lý không gian và chú ý có định hướng trở nên nặng sẽ dẫn đến rối loạn thị giác [2]. 1.1.4.6. Rối loạn chức năng điều hành Chức năng điều hành bao gồm khả năng suy luận, giải quyết vấn đề, lên kế hoạch và tổng hợp ý nghĩ gặp ở đa số bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh Alzheimer [32]. Suy giảm chức năng điều hành biểu hiện bằng không có khả năng quản lý các nhiệm vụ phức tạp như chi tiêu trong gia đình hoặc chuẩn bị bữa ăn. Sự xuất hiện của rối loạn chức năng dự đoán sự chuyển từ suy giảm nhận thức lành tính do tuổi già sang giai đoạn sớm của sa sút trí tuệ. 1.1.4.7. Các triệu chứng về hành vi và triệu chứng ngoài nhận thức [6]. - Không thừa nhận bệnh: Là một vấn đề không thuộc nhận thức thường gặp. Bệnh nhân thừa nhận mình hay quên nhưng không thừa nhận bất cứ hậu quả chức năng nào của sự suy giảm này. Không chấp nhận bệnh là một trở 7 ngại chính cho việc chẩn đoán sớm và thực hiện một cách có hiệu quả các chiến lược điều trị. - Thờ ơ: Sự thờ ơ bao gồm triệu chứng như giảm sáng kiến, cảm xúc và yêu thích. Xa lánh mọi người, thay đổi tính tình hoặc trầm cảm gặp ở hơn 70% bệnh nhân Alzheimer và thường xảy ra sớm, trung bình là hai năm trước khi bệnh được chẩn đoán. - Rối loạn tâm thần: Rối loạn tâm thần và kích động thường xảy ra trong giai đoạn muộn của bệnh. Theo nghiên cứu của Basiony và Lyketsos 2003 tỷ lệ hoang tưởng là khoảng 20% và ảo giác là 15%. Hoang tưởng thường là kiểu paranoid và có thể dẫn đến buộc tội người khác ăn cắp, không chung thủy, và ngược đãi bệnh nhân. Ảo giác trong bệnh Alzheimer thường là ảo giác về thị giác, nhưng đôi khi cũng có ảo giác về thính giác, thường gặp là nhìn thấy những người đã mất hoặc những người lạ. Kích động bao gồm kích động về mặt thể lực, có hành vi đe dọa người khác, kích động về lời nói và ành động không đe dọa người khác. Hành vi không đe dọa người khác bao gồm đi lang thang hoặc lặp đi lặp lại các động tác không mục đích. Ngoài ra trong giai đoạn nặng hay gặp hiện tượng hoàng hôn [10]. 1.1.5. Các biểu hiện cận lâm sàng của bệnh Alzheimer - Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp cắt lớp điện toán (CT Scan), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp positron (PET). Chụp CT hoặc MRI hữu ích để loại bỏ tổn thương cấu trúc có thể gây SSTT như nhồi máu não, u não… Hình ảnh teo mặt trong thùy thái dương trên MRI là dấu hiệu đáng tin cậy nếu có các biểu hiện lâm sàng phù hợp. - Xét nghiệm máu được khuyến khích để loại bỏ các bệnh toàn thân có thể gây sa sút trí tuệ do các nguyên nhân khác như các bệnh nhiễm trùng, nguyên nhân nhiễm độc, suy giáp trạng, thiếu vitamin B12… Do đó các xét nghiệm máu cơ bản được khuyến cáo trong sàng lọc SSTT bao gồm xét 8 nghiệm công thức máu, sinh hóa máu ( chức năng gan, thận, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, định lượng vitamin B12…) [1]. - Xét nghiệm dịch não tủy: xét nghiệm xác định nồng độ T-tau và P-tau trong dịch não tủy hay nồng độ chất Aβ42. Xét nghiệm bước đầu mới chỉ dừng ở nghiên cứu [10]. - Điện não đồ: Các biểu hiện bất thường trên điện não đồ gặp nhiều hơn ở bệnh nhân Alzheimer so với các dạng sa sút trí tuệ khác [2]. 1.1.6. Tiêu chuẩn chần đoán bệnh Alzheimer Có ba hệ thống chẩn đoán Alzheimer đang được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới là Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD10- International Classification of diseases-10); Tiêu chuẩn chẩn đoán của Học Viện Quốc Gia Mỹ về bệnh thần kinh và bệnh lây truyền đột quỵ và hiệp hội bệnh Alzheimer và các rối loạn liên quan (NINDSADRDA -National Institue of Neurological and Commnicative Disoders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disoders Association); Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 4 của Mỹ (DSM-TR4 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders, Fourth Edition Text Revision) [28], [29]. Hiện nay tại Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo DSM-TR4 kết hợp với các trắc nghiệm đánh giá về thần kinh tâm thần bao gồm thang đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE- minimental state examination), bộ câu hỏi về trí nhớ, đánh giá chức năng thực hiện, test vẽ đồng hồ, đánh giá mức độ ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày thông qua hỏi người chăm sóc bệnh nhân. 1.1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD10 (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) [2]. - Bệnh xuất hiện sau tuổi 40 - Khởi phát các triệu chứng kín đáo, từ từ , tiến triển liên tục nặng dần 9 - Thường triệu chứng đầu tiên là suy giảm trí nhớ với các đặc trưng + Lúc đầu suy giảm trí nhớ gần, khó học các thông tin mới , quên các sự việc xảy ra trong ngày, vài ngày trước. Về sau, quên các sự việc đã xảy ra trong quá khứ. Các kiến thức đã học từ nhỏ, các kỷ niệm cá thể từ thời thơ ấu còn được duy trì đến giai đoạn nặng của bệnh + Suy giảm trí nhớ lúc đầu luôn là triệu chứng hàng đầu nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng so với triệu chứng khác. - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Suy giảm tư duy trừu tượng + Suy giảm khả năng phán đoán nhận xét + Các rối loạn khác của chức năng thần kinh cao cấp + Biến đổi nhân cách - Suy giảm quan hệ xã hội và nghề nghiệp các rối loạn về trí nhớ và trí tuệ ở trên gây ra + Không xuất hiện trong bối cảnh mê sảng + Không có bằng chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng về một bệnh não hoặc một bệnh nội nào khác có thể là nguyên nhân gây sa sút trí tuệ khác + Không có đột quỵ , không có các dấu hiệu thần kinh khu trú hay dấu hiệu ngoại tháp xuất hiện rõ rệt xuất hiện từ giai đoạn sớm trong quá trình bệnh lý 1.1.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-TRIV (Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 4 của Mỹ) [6]. A. Suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức, biểu hiện bằng hai tiêu chí sau: 1. Giảm trí nhớ ( giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại các thông tin đã được học từ trước) 2. Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây: a. Mất ngôn (rối loạn ngôn ngữ) 10 b. Mất dùng động tác (không thực hiện được các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường) c. Mất nhận biết (không có khả năng nhận ra và xác định được đồ vật mặc dù chức năng giác quan bình thường) d. Rối loạn chức năng điều hành (ví dụ, lên kế hoạch, tổ chức, sắp xếp các hành động theo thứ tự, trừu tượng hóa…) B. Duy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 ảnh hưởng đáng kể chức năng nghề nghiệp và xã hội và giảm rõ rệt so với trước C. Suy giảm nhận thức khởi phát từ từ và nặng dần D. Suy giảm nhận thức trong các tiểu chuẩn A1 và A2 không do các bệnh sau: 1. Các bệnh thần kinh trung ương khác gây suy giảm dần trí nhớ và nhận thức (ví dụ bệnh mạch não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cứng, não úng thủy áp lực bình thường, u não) 2. Các bệnh toàn thân gây SSTT (ví dụ suy giáp, thiếu vitamin B12 hoặc axit folic, thiếu niacin, tăng canxi máu, giang mai thần kinh, nhiễm HIV) 3. Tác dụng phụ của các thuốc E. Những thiếu hụt này không xảy ra trong cơn sảng F. Những rối loạn này không phù hợp với các chẩn đoán khác như trầm cảm hay tâm thần phân liệt. 1.1.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NINDS-ADRDA của Học Viện Quốc Gia Mỹ về bệnh thần kinh và bệnh lây truyền đột quỵ và hiệp hội bệnh Alzheimer và các rối loạn liên quan (National Institue of Neurological and Commnicative Disoders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disoders Association) [4]. AD có thể (Probable) Một tiêu chí A cộng với một hay nhiều hơn các tiêu chí củng cố B, C, D, hay E. 11 1.1.7. Các giai đoạn của bệnh Alzheimer [5], [6].  Giai đoạn nhẹ: - Trí nhớ giảm, có thể không rõ với những người thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân - Không thực hiện được các động tác phức tạp hơn ( ví dụ chuẩn bị bữa ăn, chi tiêu) - Tự chăm sóc được bản thân - Tính tình trở nên thụ động - Ít hoặc không có các biểu hiện về hành vi  Giai đoạn trung bình - Trí nhớ giảm rõ - Không thực hiện được các hoạt động thông thường (ví dụ sử dụng bếp, gọi điện thoại) - Không tự chắm sóc được bản thân (tắm rửa) - Có rối loạn hành vi (hội chứng hoàng hôn, paranoid) - Kỹ năng giao tiếp thay đổi - Cần người giám sát  Giai đoạn nặng - Trí nhớ giảm nhiều - Không nhận biết được người thân - Không thực hiện được mọi hoạt động phức tạp - Giảm vận động - Cần người giúp chăm sóc 1.2. Bệnh học phân tử của bệnh Alzheimer Sau 30 năm tìm hiểu và nghiên cứu về đặc điểm di truyền gây bệnh Alzheimer, 3 gen là thủ phạm gây bệnh Alzheimer thể sớm (2-5%) đã được xác định (đột biến gen tổng hợp phân tử amyloid tiền thân và hai gen 12 presenilin PS1 và PS2). Các gen là yếu tố nguy cơ có liên quan đến khởi phát bệnh Alzheimer thể muộn cũng đã được công bố [26]. 1.2.1. Các gen gây bệnh Alzheimer thể sớm 1.2.1.1. Đột biến gen tổng hợp phân tử amyloid tiền thân (APP) Gen tổng hợp phân tử amyloid tiền thân nằm trên nhiễm sắc thể số 21. Quá trình phân giải APP liên quan đến ba loại enzyme là α-, β-, γ- secretase. Đầu tiên APP bị cắt bởi α- sceretase hoặc β-secretase .Sản phẩm của lần phân cắt đầu tiên tạo thành 1 phân đoạn protein hòa tan (APPsα hoặc APPsβ) và phân đoạn C83 hoặc C99. C83 và C99 lại được γ-secreatase phân tách thành P3 và Aβ. Người ta phát hiện ra đột biến gen APP là thủ phạm gây Alzheimer thể sớm ở những người có tiền sử gia đình. Đột biến đầu tiên được tìm thấy bởi Alison Goate và John Hardy, sau đó là những người khác (Goat et al.1991; Naruse et al.1991; Yoshioka et al. 1991…) xảy ra ở những vị trí tương tự nhau. Đó là vị trí các acid amin cuối tại vị trí phân cắt của γ- secretase. Đột biến được tìm thấy ở những người Thụy Sỹ là đột biến hai acid amin ngay trước vị trí acid amin kết thúc của phân đoạn Aβ ( KM/NL) làm tăng tổng hợp Aβ [20]. Đến nay người ta tìm thấy rất nhiều đột biến gen gây bệnh Alzheimer thể sớm đều nằm gần hoặc tại vị trí phân cắt APP của 3 enzym này [9], [22]. Hình 1.1. Quá trình phân cắt của phân tử amyloid tiền thân 13 1.2.1.2. Đột biến gen presenilin Cho đến nay chức năng của các protein presenilin cũng chưa được biết rõ mặc dù chúng có tính bảo toàn cao trong quá trình tiến hóa. Gen PS1 nằm trên nhiễm sắc thể số 14q24.3 mã hóa cho protein màng tế bào gồm 467 acid amin với 8 vùng xuyên màng. Với các trường hợp bệnh Alzheimer thể sớm mang tính gia đình, người ta tìm thấy có năm đột biến làm sai khung dịch mã khác nhau trên gen PS1. Ngoài ra, các trường hợp bệnh lý này cũng liên quan tới 140 đột biến khác nhau, di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường xuất hiện ở những bệnh nhân có độ tuổi từ 35 đến 65 [8]. Gen PS2 trên nhiễm sắc thể số 1q31-42 mã hóa cho một protein xuyên màng gồm 448 acid amin có trình tự tương đồng tới 67% với PS1. Một số trường hợp đột biến sai lệch khung dịch mã trên đoạn gen này đã được phát hiện ở một số gia đình ở Châu Âu. Tới nay đã tìm được 10 đột biến gây bệnh trên gen PS2. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định đột biến trên những gen presenilin làm tăng cường sự tổng hợp Aβ hoặc Aβ42 có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [13], [26]. 1.2.2. Các gen nguy cơ của bệnh Alzheimer thể muộn. Gen là yếu tố nguy cơ được nhắc đến nhiều nhất là gen mã hóa phân tử apolipoprotein E. Người ta chứng minh được sự liên quan giữa những cá thể mang alen ε4 với những người mắc bệnh Alzheimer thể muộn. Các nghiên cứu đều cho thấy những người đồng hợp tử ε4 sẽ có khả năng mắc bệnh Alzheimer cao gấp 8 lần so với cá thể không mang alen ε4 [17]. Ngoài ra, người ta còn biết đến angiotensin converse enzyme-1 (ACE1) là yếu tố phối hợp với APOE. Sự kết hợp giữa alen ACE *I và APOE4 làm tăng nguy cơ cao đối với bệnh Alzheimer [18]. Một protein liên quan liên quan với thụ thể lipoprotein (LRP) là một thành viên của nhóm các gen thụ thể lipoprotein tỷ trọng thấp. Có nghiên cứu cho rằng sự giảm biểu hiện LRP liên quan với sự tăng tính mẫn cảm bệnh Alzheimer và độ tuổi khởi phát bệnh trẻ hơn [26]. 14 Công bố gần đây liên quan với bệnh là SORL1 là receptor liên quan đến sortilin (SORLA hoặc LR11). SORLA cũng gắn với APOE và APP có nhiều khả năng dẫn đến tăng mức biểu hiện Aβ trong não trong nghiên cứu của Rogaeva [29]. 1.3. Apolipoprotein E và Alzheimer 1.3.1. Vai trò của APOE trong chuyển hóa lipid Aolipoprotein E là một trong số những apolipoprotein đã được biết đến, cấu tạo nên lớp vỏ của phân tử lipoprotein. APOE là thành phần chính của hai loại lipoprotein là VLDL (very low density lipoprotein) và LDL (Low density lipoprotein). APOE có vai trò trung gian trong quá trình vận chuyển lipid giữa các tế bào thong qua tương tác với receptor LDL trên bề mặt tế bào gan hoặc tế bào ngoại vi. Trong con đường vận chuyển cholesterol ngoại sinh, chylomicron sau khi được hình thành được tiết từ ruột vào máu, chylomicron lấy APOE, APO CII từ HDL (High density lipoprotein), APO CII hoạt hóa lipoprotein tại mô mỡ, mô tim, cơ xương giải phóng acid béo tự do cho mô và hình thành chylomicron tàn dư. Nhờ có APOE mà chylomicron tàn dư có thể gắn vào được receptor của gan (LDLR). Vào gan chylomicron tàn dư sẽ được enzyme thủy phân thành acid béo, cholesterol tự do và aminoacid. 1.3.2. Vai trò của APOE trong hoạt động của hệ thần kinh [35] APOE là một phân tử protein gồm có 299 acid amin và trọng lượng phân tử là 34.200. APOE gồm có 3 dạng tồn tại là apoE2, apoE3, apoE4 tương ứng là 3 alen  2,  3,  4 nằm trên nhiễm sắc thể số 19. Trong quần thể , người ta đã nghiên cứu thấy ,  3 là dạng alen phổ biến nhất chiếm 70-80%,  4 chiếm tỉ lệ từ 10-15% và alen  2 chiếm tỉ lệ ít nhất từ 5-10% . Từ 3 alen sẽ hình thành nên 6 kiểu gen đó là  2  2,  3  3,  4  4,  2  3,  2  4,  3  4. 3 dạng isozym APOE này chỉ khác nhau ở hai vị trí acid aminh là 112 và 158. Trong đó ApoE3 có cystein ở vị trí acid amin 112 và arginin 158 trong khi ApoE2 đều là hai acid amin cysteine và ApoE4 là hai acid amin arginine. 15 APOE có vai trò quan trọng và đa dạng trong sinh học thần kinh.Não là cơ quan đứng thứ hai sau gan về tổng lượng APOE. Thoạt đầu, người ta cho rằng APOE ở não chỉ được tổng hợp và bài tiết chủ yếu bởi tế bào thần kinh đệm là tế bào hình sao, tế bào đệm ít nhánh, vi bào đệm mà không phải ở tế bào thần kinh. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu sau này đã chứng minh rằng cả tế bào thần kinh cũng tiết APOE mặc dù với lượng ít hơn tế bào hình sao.Điều này đã được chứng minh khi có tổn thương của hệ thần kinh trung ương thì các neuron tiết APOE để tham gia vào bảo vệ neuron không bị tổn thương. Sự biểu hiện APOE được điều hòa bởi các tác nhân điều hòa đặc hiệu mô được phân phối trên một vùng kéo dài khoảng 20kb ở vùng locus gen APOE và APOC. Trong vùng này thì sự biểu hiện APOE do một vài tác nhân điều hòa là dương tính và một vài tác nhân là âm tính. Cụ thể như tác nhân điều hòa là ME-1 (multienhacer-1) và ME-2 (multienhancer-2) điều hòa biểu hiện APOE ở tế bào đại thực bào, tế bào hình sao; BCR điều hòa sự biểu hiện của APOE ở tế bào thần kinh vùng vỏ não và vùng hồi hải mã. Hình 1.2. Cụm gen APOE và các yếu tố điều hòa biểu hiện gen
- Xem thêm -