Tài liệu Nghiên cứu tổn thương nghề nghiệp do vật sắc nhọn ở nhân viên y tế và giải pháp can thiệp tại một số bệnh viện khu vực hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG DƯƠNG KHÁN H VÂN NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG NGHỀ NGHIỆP DO VẬT SẮC NHỌN Ở NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN KHU VỰC HÀ NỘI Chuyên ngành: Mã số: Y TẾ CÔNG CỘNG 62.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thị Hồng Tú PGS.TS. Trịnh Thị Ngọc Hà Nội, 8/2012 Công trình đã được hoàn thành tại: Viện Vệ sin Dịch tễ Trung ương NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS. TS. Nguyễn Thị Hồng Tú PGS. TS. Trịnh Thị Ngọc PHẢN BIỆN 1: PHẢN BIỆN 2: PHẢN BIỆN 3: CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG TÓM TẮT LUẬN ÁN AIDS Acquidred Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng Suy giảm miễn dịch mắc phải) BV Bệnh viện BKT Bơm kim tiêm CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ) CSYT Cơ sở y tế HIV Human Immunodeficiency Virus (Virut gây suy giảm miễm dịch ở người) K.A.P Knowledge – Attitude – Practice (Kiến thức – Thái độ – Thực hành) KTV Kỹ thuật viên NVYT Nhân viên y tế SL Số lượng TBBH Trang bị bảo hộ TTNN Tổn thương nghề nghiệp TTYT Trung tâm y tế VSN Vật sắc nhọn WHO World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới) CẤU TRÚC LUẬN ÁN Đặt vấn đề: 2 trang Chương 1. Tổng quan tài liệu: 49 trang Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 48 trang Chương 4. Bàn luận: 43 trang Kết luận: 2 trang Khuyến nghị: 1 trang ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, nhân viên y tế (NVYT) chiếm một phần quan trọng của lực lượng lao động với gần 250.000 người trên cả nước, hàng ngày tham gia cung cấp các loại hình dịch vụ kỹ thuật y tế tại gần 970 bệnh viện công và tư, 700 phòng khám đa khoa, 500 nhà hộ sinh, trên 16.000 phòng khám tư nhân trên toàn quốc. Chỉ tính riêng CSYT công năm 2009, đã có 116.825.901 lượt người khám chữa bệnh, 10.328.096 lượt người điều trị nội trú, 13.626.739 lượt người điều trị ngoại trú, và 2.064.010 cuộc phẫu thuật được thực hiện. Trong môi trường lao động, ngoài gánh nặng thể lực và tâm lý, NVYT còn phải đối mặt với các nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt là nguy cơ phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu thông qua các tổn thương nghề nghiệp (TTNN) do vật sắc nhọn (VSN). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong số 35 triệu NVYT trên thế giới thì hàng năm có 3 triệu người phải tiếp xúc với tác nhân gây bệnh qua đường máu, 2 triệu trong số này tiếp xúc với HBV, 0,9 triệu tiếp xúc với HCV và 17.000 tiếp xúc với HIV. Các TTNN có thể gây ra 15.000 ca nhiễm HCV, 70.000 ca nhiễm HBV và 1.000 ca nhiễm HIV. Trên 90% các trường hợp nhiễm khuẩn này xảy ra ở các nước đang phát triển. Ước tính tỷ lệ quy cho phơi nhiễm nghề nghiệp dưới da với HBV, HCV, HIV hàng năm tương ứng là 37,0%, 39,0% và 4,4 %. Những nhiễm trùng đường máu có hậu quả nghiêm trọng: bệnh lâu dài, mất khả năng lao động, và chết. Xây dựng chiến lược, chương trình phòng chống TTNN do VSN đã và đang trở thành vấn đề cấp bách, song đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và toàn diện về TTNN cũng như các yếu tố liên quan để có thể đề ra những biện pháp hữu hiệu giảm nguy cơ, bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho NVYT. Vì vậy việc tiến hành nghiên cứu thực trạng TTNN do VSN ở NVYT, xác định các yếu tố nguy cơ và đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm bảo vệ sức khỏe cho người lao động trong ngành y tế là điều cần thiết. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng và các đặc điểm TTNN do VSN ở NVYT tại một số bệnh viện khu vực Hà Nội. 2. Ước tính gánh nặng bệnh tật gây ra bởi TTNN do VSN ở NVYT tại một bệnh viện thí điểm. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm phòng ngừa TTNN do VSN ở NVYT. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU - Điều tra thực trạng và các đặc điểm tổn TTNN do các VSN ở NVYT. - Điều tra Kiến thức – Thái độ – Thực hành của NVYT về các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa TTNN do VSN. - Uớc tính gánh nặng bệnh tật gây ra bởi TTNN do VSN. - Xây dựng mô hình can thiệp thí điểm và đánh giá. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Phân tích sâu về thực trạng và một số đặc điểm của TTNN bởi các VSN, thực trạng theo dõi, quản lý các TTNN do VSN tại các CSYT, quản lý các chất thải y tế trong đó có chất thải sắc nhọn. - Đưa ra và áp dụng mô hình can thiệp phòng ngừa TTNN do VSN: Nghiên cứu đã bước đầu đưa ra mô hình can thiệp và hiệu quả của các biện pháp này, đóng góp cho việc phòng ngừa và kiểm soát các nguy cơ TTNN do VSN cũng như việc xây dựng và triển khai hệ thống giám sát TTNN do VSN tại các CSYT. - Đây là đề tài đầu tiên áp dụng phương pháp của Tổ chức Y tế Thế giới vào ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN ở NVYT khu vực điều trị: ước tính tỷ lệ mới mắc hàng năm HBV và HIV trong NVYT khu vực điều trị, ước tính phần quy thuộc cho tổn thương bởi VSN. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm lao động đặc thù của NVYT: Trong môi trường lao động các NVYT phải tiếp xúc với rất nhiều yếu tố có nguy cơ tới sức khỏe: các yếu tố sinh học, các yếu tố vật lý (tia X, sóng siêu âm,v.v ), các yếu tố hóa học, các yếu tố tâm-sinh lý. 1.2. TTNN do VSN ở NVYT và các yếu tố liên quan: NVYT phải đối mặt với nguy cơ ngày càng gia tăng về lây nhiễm các tác nhân gây bệnh qua đường máu vì họ phải tiếp xúc nghề nghiệp với máu và các dịch cơ thể trong đó hầu hết các trường hợp phơi nhiễm ở NVYT là do tổn thương dưới da do VSN nhiễm máu hoặc dịch cơ thể. Theo ước tính của WHO dựa trên 14 vùng địa lý (2003), số tổn thương do VSN trung bình ở NVYT là 0,2 - 4,7 lần/năm. Tỷ lệ NVYT phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu là 2,6% đối với HCV, 5,9% đối với HBV và 0,5% đối với HIV. Điều này có nghĩa là trên thế giới hàng năm ước tính có 16.000 trường hợp lây nhiễm HCV và 66.000 trường hợp lây nhiễm HBV 200 - 5.000 trường hợp lây nhiễm HIV ở NVYT. Tại các nước đang phát triển, khoảng 40 – 65% số trường hợp lây nhiễm HBV và HCV ở NVYT là do phơi nhiễm nghề nghiệp bởi tổn thương thấu da. Tại các nước phát triển thì ngược lại, tỷ lệ quy thuộc đối với HCV chỉ khoảng 8 – 27% và dưới 10% đối với HBV, phần lớn là nhờ áp dụng tiêm phòng và sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân an toàn. Tỷ lệ quy thuộc của HIV giữa các vùng vào khoảng 0,5 – 11%. Tại Việt Nam, các kết quả điều tra cho thấy những người phải tiếp xúc với bệnh nhân và xét nghiệm bệnh phẩm của bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh viêm gan cao gấp 7 lần so với người bình thường. Quá trình lây nhiễm thường xảy ra do tiếp xúc của niêm mạc hoặc da tổn thưong với máu hoặc sản phẩm của máu nhiễm HBV. Các yếu tố liên quan đến TTNN do VSN bao gồm: Lạm dụng tiêm và tiêm không an toàn, tần xuất tiêm; Các mũi tiêm không cần thiết, Kiến thức - Thái độ - Thực hành của NVYT, Quản lý chất thải y tế, trong đó có chất thải sắc nhọn. 1.3. Đánh giá gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi các VSN ở NVYT: Theo Hướng dẫn đánh giá gánh nặng bệnh tật do các yếu tố môi trường của WHO, gánh nặng bệnh tật gồm các thông số cơ bản sau: - Số ca tổn thương do VSN trên một NVYT một năm (n); - Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN ở NVYT (In(HCW)) - Tỷ lệ quy thuộc (AF) của bệnh do tổn thương bởi các VSN. 1.4. Các chính sách và giải pháp phòng ngừa TTNN do VSN ở NVYT: 1.4.1. Các giải pháp phòng ngừa TTNN do VSN ở NVYT: Theo nguyên tắc can thiệp y học lao động, các biện pháp phòng ngừa TTNN do VSN có thể xếp theo thứ tự từ hiệu quả cao đến thấp như sau: (1) Loại bỏ nguy cơ: Hạn chế các mũi tiêm... (2) Kiểm soát bằng các biện pháp kỹ thuật: Dùng bơm kim tiêm an toàn (tự hủy, tiêm áp lực), hộp đựng VSN an toàn... (3) Kiểm soát bằng các biện pháp hành chính: Giám sát, tập huấn nâng cao kiến thức và thái độ... (4) Kiểm soát bằng các cải tiến thực hành: Cải tiến thực hành tiêm... (5) Các phương tiện bảo vệ cá nhân. 1.4.2. Phòng ngừa phổ cập (Universal Precaution): Phòng ngừa phổ cập dựa trên nguyên tắc: coi máu và dịch cơ thể của mọi người bệnh đều có khả năng lây truyền HBV, HCV, HIV và các tác nhân gây bệnh truyền theo đường máu khác. Các nội dung của phòng ngừa phổ cập: 1 - Rửa tay thường quy và sát khuẩn tay 2 - Mang găng 3 - Mang các phương tiện phòng hộ (khẩu trang, kính bảo hộ, ủng…) 4 - Tiêm an toàn 5 - Xử lý dụng cụ y tế: cọ rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn 6 - Quản lý đồ vải 7 - Vệ sinh môi trường bệnh viện 8 - Xử lý chất thải y tế đặc biệt là xử lý VSN 9 - Xử lý TTNN do VSN Yêu cầu áp dụng phòng ngừa phổ cập là: Mọi cơ sở y tế - Mọi NVYT Mọi lúc - Mọi nơi khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể của người bệnh. 1.4.3. Các chính sách và giải pháp phòng ngừa TTNN do VSN ở VN: - Quy định về công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện: + Quy chế quản lý chất thải y tế, Ban hành kèm theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, Hà Nội, ngày 03/12/2007. + Thông tư số 18/2009/TT-BYT của Bộ Y tế Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám, chữa bệnh. Hà Nội, ngày 14/10/2009. - Quy định về bệnh nghề nghiệp và phơi nhiễm nghề nghiệp: + Thông tư 08/1998/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 20/4/1998 Liên tịch Y tế, Lao động - Thương binh - Xã hội, ngành y tế có 3 trong tổng số 21 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm. + Thông tư của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội số 10/2003/TTBLĐTBXH ngày 18/4/2003 về Hướng dẫn việc thực hiện chế độ bồi thường và trợ cấp đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. + Thông tư số 09/2005/TT-BYT, ngày 28/3/2005 của Bộ Y tế Hướng dẫn điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV hoặc bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. + Thông tư số 10/2005/TTLT-BYT-BTC, ngày 30/3/2005 của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính: Thông tư liên tịch Hướng dẫn thực hiện Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV hoặc bị nhiễm HIV/AIDS do TTNN. + Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HVI/AIDS. + Thông tư số 42/2011/TT-BYT ngày 30/11/2011 của Bộ Y tế về Bổ sung Bệnh nhiễm độc Cadimi nghề nghiệp, Bệnh nghề nghiệp do rung toàn thân, Nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp vào Danh mục Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm và Hướng dẫn Tiêu chuẩn chẩn đoán, giám định. NVYT làm việc trong môi trường lao động có nhiều yếu tố độc hại, nhưng công tác an toàn vệ sinh lao động ở một số cơ sở y tế còn ít được chú trọng, công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nghề nghiệp, bảo đảm an toàn vệ sinh lao động nơi làm việc cho nhân viên y tế trong những năm tới cần được đẩy mạnh và quan tâm hơn nữa để đảm bảo nhân viên y tế được làm việc trong môi trường an toàn không có yếu tố nguy cơ đến sức khỏe. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: - NVYT làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm: bác sỹ, dược sỹ, phẫu thuật viên, KTV, điều dưỡng, y tá, dược tá, nữ hộ sinh, hộ lý, lao công... là những người trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân, máu và dịch cơ thể của người bệnh và chất thải y tế. - Điều kiện làm việc với VSN và chất thải y tế chứa VSN tại các CSYT. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu: – Nghiên cứu cắt ngang về thực trạng TTNN do VSN tại 6 bệnh viện: Bạch Mai, Phụ sản Trung ương, Việt – Đức, Xanh Pôn, Thanh Nhàn, Trung tâm Y tế Đông Anh – Nghiên cứu tiến cứu số mới mắc và tần suất phơi nhiễm trong vòng 1 năm: Bệnh viện Xanh Pôn – Nghiên cứu can thiệp: Bệnh viện Thanh Nhàn, Trung tâm Y tế Đông Anh 2.2.2. Thời gian nghiên cứu: 2005 - 2009 2.3. Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế và chọn mẫu cho nghiên cứu: 2.3.1.1. Nghiên cứu thực trạng và đặc điểm TTNN do VSN ở nhân viên y tế: - Thiết kế NC: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Cỡ mẫu: 3.462 người cho 6 CSYT. - Chọn mẫu: Mỗi CSYT chọn 50% số NVYT để làm mẫu NC. 2.3.1.2. Nghiên cứu số mới mắc và tần suất phơi nhiễm: - Thiết kế NC: Nghiên cứu tiến cứu - Cỡ mẫu: 599 người - Chọn mẫu: chủ định theo dõi số các trường hợp TTNN do VSN ở 599 nhân viên y tế trực tiếp làm công tác chuyên môn tại một bệnh viện (Bệnh viện Xanh Pôn) trong thời gian 1 năm. 2.3.1.3. Nghiên cứu can thiệp: - Thiết kế NC: Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp với thiết kế nghiên cứu Trước - Sau để đánh giá một số biện pháp can thiệp tại hai cơ sở y tế được chọn. - Cỡ mẫu và chọn mẫu: Nghiên cứu chọn chủ định BV Thanh Nhàn và TTYT Đông Anh làm địa điểm tiến hành can thiệp phòng ngừa TTNN do vật sắc nhọn. 602 NVYT của 2 CSYT này được chọn làm đối tượng cho phần nghiên cứu can thiệp. Riêng nội dung đánh giá thực hành tiêm, do hạn chế về thời gian và nguồn lực nên chỉ chọn quan sát ngẫu nhiên các ca tiêm được thực hiện tại các khoa/phòng có nguy cơ cao tại 2 CSYT có can thiệp. 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp thực hiện: 2.3.2.1. Thực trạng và các đặc điểm TTNN do VSN ở NVYT: - Phiếu điều tra TTNN do VSN dành cho các NVYT. - Phiếu quan sát các ca tiêm để đánh giá thực hành của NVYT. - Phiếu phỏng vấn cán bộ quản lý. 2.3.2.2. Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN ở NVYT: Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN ở NVYT (Tỷ lệ mới mắc và Tỷ lệ quy thuộc) theo hướng dẫn của WHO (2002). 2.3.2.3. Nội dung và mô hình can thiệp: a/ Nội dung can thiệp: Dựa vào cách tiếp cận y học lao động truyền thống của các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa các yếu tố nguy cơ nơi làm việc, một chương trình can thiệp tổng hợp được triển khai gồm các biện pháp: (1) Giáo dục sức khỏe; (2) Tăng cường kỹ thuật; (3) Chăm sóc y tế; (4) Quản lý hành chính. b/ Mô hình can thiệp: Thiết lập ban chỉ đạo có sự tham gia của lãnh đạo đơn vị, khoa, phòng, đoàn thể, lồng ghép các biện pháp can thiệp. 2.3.3. Quy trình thu thập số liệu: - Thử nghiệm bộ công cụ (Pilot) - Lựa chọn và tập huấn cho cán bộ thu thập số liệu - Lập danh sách và chọn đối tượng nghiên cứu - Triển khai và giám sát. 2.3.4. Quy trình quản lý và xử lý số liệu: Số liệu sau khi thu thập về được nhóm nghiên cứu lưu giữ tại nơi an toàn và bảo mật, được làm sạch, nhập và xử lý bằng phần mềm EPI INFO 6.04 và STATA 8.0. 2.3.5. Khống chế sai số trong nghiên cứu: Thiết kế bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu, có bản hướng dẫn rõ ràng, chi tiết; Các định nghĩa, tiêu chuẩn đưa ra chính xác và rõ ràng; Tập huấn kỹ cho điều tra viên; Tiến hành thử bộ công cụ trước khi nghiên cứu chính thức; Giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình nghiên cứu; Chọn đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu; Làm sạch số liệu trước khi phân tích. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu: - Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo rõ ràng và đầy đủ về mục đích nghiên cứu và có quyền đồng ý tham gia hoặc rút lui khỏi nghiên cứu vào bất kỳ thời gian nào. - Mọi thông tin liên quan đến đối tượng chỉ được dùng vào mục đích nghiên cứu và được bảo mật. - Kết quả nghiên cứu được phản hồi tới các CSYT tham gia nghiên cứu và làm cơ sở đề xuất xây dựng chính sách, chế độ nhằm tăng cường và thúc đẩy việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa TTNN do VSN, chống lây nhiễm các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu, bảo vệ sức khỏe cho NVYT. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu: 74,4% số NVYT tham gia nghiên cứu là nữ, 43,3% là y tá/điều dưỡng, 21,3% là bác sĩ. 12,3% là y công/hộ lý, còn lại là chức danh khác. 43,4% có trình độ Trung cấp, 21,3% có trình độ sau đại học, 12,3% có trình độ Sơ cấp hoặc thấp hơn. Tỷ lệ có thâm niên công tác trong ngành y tế là dưới 10 năm cao nhất (46,7%), có 8% trên 30 năm. 3.2. Thực trạng TTNN do VSN ở NVYT: 3.2.1. Tần xuất và nguy cơ tổn thương do các VSN ở NVYT: Bảng 1. Tỷ lệ NVYT bị TTNN do VSN trong 12 tháng Cơ sở y tế Số mắc Tỷ lệ (%) Tổng số Bệnh viện Bạch Mai 619 68,0 917 Bệnh viện Việt Đức 644 77,0 834 Bệnh viện Phụ sản TW 274 54,0 510 Bệnh viện Xanh Pôn 348 58,1 599 Bệnh viện Thanh Nhàn 251 54,6 460 TTYT Đông Anh 106 74,6 142 Chung 2242 64,8 3462 Bảng 1 cho thấy số tỷ lệ NVYT nói chung bị TTNN do VSN trong 12 tháng ở các cơ sở y tế nghiên cứu là 64,8%. Trong cùng một bệnh viện, tỷ lệ NVYT nữ bị TTNN do VSN (66,3%) cao hơn tỷ lệ này ở NVYT nam (60,4) có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Phần lớn số NVYT bị tổn thương do VSN dưới 5 lần (83,9%), một số ít bị từ 6 - 10 lần (9,9%), rất ít người bị trên 10 lần. Bảng 2 cho thấy các y tá/điều dưỡng có tần suất bị tổn thương cao nhất (19/100 người/năm), sau đó là nhóm bác sĩ (11/100 người/năm), các nhóm khác (Hộ lý, Y công, KTV…) có tần suất tổn thương bởi VSN thấp hơn (9/100 người/năm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p<0,05). Bảng 2. Tần suất phơi nhiễm của NVYT theo nghề nghiệp (kết quả theo dõi tiến cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn) Bác sỹ 22 Tần suất (/100 người/năm) 11,0 Dược sỹ 0 0,0 Y sỹ 1 11,1 Y tá/Điều dưỡng 93 19,0 Hộ lý/Y công 7 6,7 Kỹ thuật viên 3 9,1 Khác 3 14,3 Chức danh Tần số p p1-4 <0,05 p3-4 <0,05 p4-5 <0,05 p4-6 <0,05 3.2.2. Đặc điểm TTNN do VSN: Vị trí bị tổn thương nhiều nhất là bàn tay và ngón tay (94,5%). Hầu hết các tổn thương là xuyên thấu da (77,8%) và xước da (19,6%). Những tổn thương này rất nguy hiểm vì đây là nguy cơ đối với việc lây nhiễm các yếu tố bệnh truyền qua đường máu. Hầu hết các TTNN đều xảy ra vào buổi sáng (46,6%), sau đó là buổi chiều (22,3%), ít hơn vào buổi tối (19,8%) và ban đêm (11,3%). 46,0% số trường hợp TNNN xảy ra khi tiến hành tiêm, sau đó là rửa dụng cụ (14,9%), làm các thủ thuật (14,0%), phẫu thuật (13,5%), vứt bỏ và thu gom rác thải (8,8%). Trong các loại VSN gây TTNN thì tỷ lệ kim tiêm dưới da là cao nhất (31,7%), tiếp theo là kim có cánh (19,2%), kim khâu (16,0%), kim lấy máu tĩnh mạch (15%), kim sinh thiết có tỷ lệ thấp (2%). Bảng 3. Thông tin về nguồn lây nhiễm Nguồn nhiễm khuẩn tiềm tàng Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh nhân HIV 87 3,9 Bệnh nhân HBV/HCV 175 7,8 BN mang các bệnh truyền nhiễm khác BN không mang bệnh truyền nhiễm Không có thông tin về bệnh nhân Tổng số 211 585 1184 2242 9,4 26,1 52,8 100 Bảng 3 cho thấy rằng các trường hợp TTNN do VSN có thể phơi nhiễm với bệnh nhân HIV (3,9%), bệnh nhân HBV/HCV (7,8%). Một điều rất nguy hiểm là một bộ phận lớn NVYT (52,8%) ở các bệnh viện không hề có thông tin gì về bệnh nhân mà họ tiếp xúc khi xảy ra tổn thương. 3.2.3. Biện pháp xử lý sau khi xảy ra TTNN do VSN: 96,3% đã thực hiện ít nhất một biện pháp sơ cứu sau khi bị tổn thương. Các biện pháp thông dụng nhất bôi thuốc sát trùng (83,4%) và rửa tay với xà phòng (83,3%), nặn máu (77,7%). Chỉ 14,2% số người bị TTNN do VSN đã phải điều trị sau tổn thương và chỉ 96,6% tuân thủ đúng phác đồ điều trị. 3.2.4. Kết quả khảo sát KAP và các biện pháp dự phòng TTNN do VSN của NVYT: Tỷ lệ NVYT nhận thức về các tác nhân gây bệnh qua đường máu là 81,9% đối với HIV, 81,3% đối với HBV và 55,3% đối với HCV trong số tất cả những người tham gia cuộc điều tra. Chỉ có 78,3% số người trả lời nghĩ rằng TTNN là có thể phòng tránh được. Tỷ lệ NVYT sử dụng hộp đựng VSN trong khi tiến hành công việc là 97,9%; và tỷ lệ có hộp an toàn theo đúng quy chuẩn chỉ 55,2% . Các thao tác nguy cơ gây tổn thương do VSN vẫn còn tồn tại như dùng hai tay đóng nắp kim sau tiêm (14,5%) và dùng hai tay đóng nắp kim trước khi tiêm (10,9%). 3.3. Kết quả ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN: 3.3.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN: - Tỷ lệ mới tỷ lệ mới mắc viêm gan vi-rút B do TTNN bởi VSN (In HBV) ở NVYT nói chung là 50 ca/100.000 người/năm; ở y/bác sỹ là 40 ca/100.000 người/năm; ở điều dưỡng là 65 ca/100.000 người/năm và ở các NVYT khác là 30 ca/100.000 người/năm. - Tỷ lệ mới mắc HIV do TTNN bởi VSN (In HIV) ở NVYT nói chung là 0,2 ca/100.000 người/năm; ở y/bác sỹ là 0,2 ca/100.000 người/năm; ở điều dưỡng là 0,3 ca/100.000 người/năm và ở các NVYT khác là 0,1 ca/100.000 người/năm. 3.3.2. Tỷ lệ quy thuộc cho nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN: - Tỷ lệ quy cho TTNN bởi VSN của viêm gan vi-rút B ở NVYT nói chung là 32,16%; ở y/bác sỹ là 27,8%; ở điều dưỡng là 39,5% và ở các NVYT khác là 21,7 %. - Tỷ lệ quy cho TTNN bởi VSN của HIV ở NVYT nói chung là 0,52%; ở y/bác sỹ là 0,49%; ở điều dưỡng là 0,53% và ở các NVYT khác là 0,23%. 3.4. Hiệu quả can thiệp: 3.4.1. Sự thay đổi kiến thức và thái độ của NVYT sau can thiệp: Bảng 4. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức của NVYT Kiến thức Chỉ số hiệu quả Trước – Sau can thiệp (%) BV Thanh Nhàn TTYT Đông Anh Nguy cơ của việc dùng 2 tay đậy nắp kim tiêm 26,7 89,8 Sử dụng hộp chứa VSN 21,2 77,6 Các biện pháp xử trí sau khi bị TTNN do VSN 22,6 93,9 Quy trình rửa tay 34,1 57,3 Sử dụng phương tiện bảo vệ 149,0 195,5 Các biện pháp tiêm an toàn 28,1 34,1 Quy trình báo cáo và ghi nhận TTNN do VSN 24,1 190,0 Chỉ số hiệu quả trước – sau can thiệp cho thấy các kiến thức của NVYT về phòng ngừa và xử trí TTNN do VSN tăng lên rõ rệt, trong đó cao nhất là việc sử dụng các phương tiện bảo vệ cá nhân (149% và 195,5%), quy trình báo cáo và ghi nhận các trường hợp bị TTNN do VSN (24,1% và 190%), các biện pháp xử trí sau khi bị thương (22,6% và 93,9%, tương ứng ở 2 cơ sở y tế). 3.4.2. Sự thay đổi về thực hành của NVYT sau can thiệp: Bảng 5 dưới đây cho thấy sau can thiệp hầu hết các thực hành an toàn đều được cải thiện đáng kể: Các thực hành tốt (chuẩn bị tiêm ở một bàn/khay sạch, sát khuẩn tay trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và trước khi tiêm, rút piston kiểm tra trước khi bơm thuốc) đều có chỉ số hiệu quả can thiệp tốt (6,1% và 38,0%). Các thực hành có nguy cơ cao (lưu kim lấy thuốc trên lọ, dùng 2 tay đóng nắp kim trước và sau khi tiêm) đều giảm đáng kể sau can thiệp với chỉ số hiệu quả can thiệp cao (29,2% và 76,9%). Bảng 5. Hiệu quả can thiệp nâng cao thực hành của NVYT Các chỉ số thực hành Chỉ số hiệu quả Trước – Sau can thiệp (%) BV TTYT Thanh Nhàn Đông Anh Chuẩn bị tiêm ở một bàn/khay sạch 11,1 6,1 Sát khuẩn tay trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và trước khi tiêm 36,5 21,4 Lưu kim lấy thuốc trên lọ 29,2 76,9 Rút piston kiểm tra trước khi bơm thuốc 0,29 38,0 Dùng 2 tay đóng nắp kim trước khi tiêm 52,4 50,0 Dùng 2 tay đóng nắp kim tiêm sau khi tiêm 60,6 36,2 Phân loại rác theo túi màu 31,2 52,8 3.4.3. Kết quả xây dựng các mô hình báo cáo, theo dõi các trường hợp TTNN do VSN: Áp dụng quy trình báo cáo, ghi nhận, theo dõi và quản lý các trường hợp tổn thương do VSN (quản lý sau phơi nhiễm) nhằm hạn chế tối đa hậu quả của phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu. Sau khi tiến hành can thiệp, các bệnh viện đã tiến hành xây dựng hệ thống báo cáo và hệ thống sổ sách theo dõi, ghi nhận các trường hợp tổn thương với sự tham gia của Ban Giám đốc bệnh viện, lãnh đạo các khoa và Khoa Chống nhiễm khuẩn. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng TTNN do VSN và các yếu tố liên quan: Kết quả nghiên cứu cho thấy số NVYT bị TTNN do VSN trong 12 tháng là 66,5%, trong đó cao nhất là BV Việt Đức (79,0%), tiếp theo là TTYT Đông Anh (74,3%) và BV Bạch Mai (68,0%). Các số liệu cũng cho thấy, trong cùng một bệnh viện, số NVYT nữ bị TTNN do VSN cao hơn số NVYT nam. Điều này có thể liên quan đến tần số các thao tác liên quan đến VSN của họ. Vị trí bị tổn thương do VSN nhiều nhất là bàn tay và ngón tay (94,5%). Chỉ một số ít trường hợp xảy ra ở chân. Hầu hết các tổn thương là xuyên thấu da (77,8%) và xước da (19,6%). Những tổn thương này rất nguy hiểm vì đây là nguy cơ đối với việc lây nhiễm các yếu tố bệnh truyền qua đường máu. Về hoàn cảnh xảy ra tổn thương do VSN, hầu hết các tổn thương đều xảy ra vào buổi sáng (46,6%), sau đó là buổi chiều (22,3%), ít hơn vào buổi tối (19,8%) và ban đêm (11,3%). Điều này có thể được giải thích là do tần xuất tổn thương liên quan tới tần xuất tiêm truyền. Hầu hết các hoạt động y bác sỹ (đặc biệt là tiêm, truyền, lấy máu xét nghiệm v.v.) thường được tiến hành vào ban ngày, nhất là buổi sáng, do đó, đây cũng là thời điểm dễ xảy ra tổn thương nhất. Nguyễn Bích Diệp nghiên cứu tình hình tổn thương do các VSN cũng cho kết quả là tần suất xẩy ra tổn thương nhiều nhất vào ca sáng (56,7%) Về các công việc thường xảy ra tổn thương do VSN, tổn thương xảy ra nhất là khi tiêm (42,9%). Như vậy, các công việc của điều dưỡng có nguy cơ tổn thương cao nhất. Trong 6 loại VSN gây tổn thương cho NVYT thì tỷ lệ NVYT bị kim tiêm dưới da gây tổn thương cao nhất (31,7%), tiếp theo là kim có cánh (19,2%), VSN khác (16,1%), kim khâu (16,0%), kim lấy máu tĩnh mạch (15%), kim sinh thiết có tỷ lệ thấp (2%). Nghiên cứu của một số nước trên thế giới [20,39] về tổn thương do VSN và yếu tố nguy cơ cho thấy TTNN do VSN là vấn đề đáng báo động: Tỷ lệ NVYT bị ít nhất 1 lần tổn thương do VSN ở Kenya là 75%, Uganda (44%), Burkina Faso (55% năm 2000 và 17% năm 2003). Tại Nam Phi, một điều tra cho thấy tỷ lệ bị ít nhất 1 lần tổn thương do VSN ở các bác sỹ trẻ lên tới 91%. Tại các quốc gia khu vực Tây Địa Trung Hải, 50% NVYT bị tổn thương do VSN 4 lần/năm, trong khi ở Ai –Cập các NVYT bị tổn thương do VSN trung bình 4,9 lần/năm. Tại Campuchia, tỷ lệ NVYT bị ít nhất 1 tổn thương do VSN là 47%. Về tần suất bị tổn thương: Kết quả nghiên cứu cho thấy các cán bộ y tá và điều dưỡng có tần suất bị tổn thương cao nhất (19/100 người/năm), đứng thứ 2 là nhóm bác sĩ (11/100 người/năm), các nhóm khác (Hộ lý, Y công, KTV…) có tần suất tổn thương bởi VSN thấp hơn (9/100 người/năm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p<0,01). Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác khi tổn thương do kim châm thường gặp ở điều dưỡng viên và xảy ra nhiều nhất là trong quá trình tiêm. Nghiên cứu của Aleksandra Jovic-Vranes và cộng sự (Serbia, 2006) trên 1559 NVYT từ 4 trung tâm y tế lâm sàng, 5 trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và 4 phòng khám nha khoa cho thấy y tá là nhóm có tỷ lệ và tần suất phơi nhiễm cao hơn các nhóm khác (bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên). Theo Sandra I. Sulssky, Thomas Birk, Lida C. và cộng sự, y tá và bác sỹ là những người có nhiều khả năng bị tổn thương bởi các VSN nhất. Về nguy cơ lây nhiễm: Các tác nhân lây truyền phổ biến nhất ở NVYT tại nơi làm việc là vi-rút viêm gan B, vi-rút viêm gan C (HBV, HCV) và HIV. Theo mô hình ước tính của WHO, tỷ lệ NVYT phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu là 2,6% đối với HCV, 5,9% đối với HBV và 0,5% đối với HIV. Điều này có nghĩa là trên thế giới hàng năm có 16.000 trường hợp lây nhiễm HCV và 66.000 trường hợp lây nhiễm HBV ở NVYT. Kết quả điều tra trước can thiệp cho thấy rằng các trường hợp tổn thương do VSN có thể phơi nhiễm với bệnh nhân HIV (1,5% - 3,9%), bệnh nhân HBV/HCV (4,4% - 11,0%). Một điều rất nguy hiểm là một bộ phận lớn NVYT (52,8%) không hề có thông tin gì về bệnh nhân mà họ tiếp xúc khi xảy ra tổn thương. Do đó họ không có các biện pháp theo dõi hay điều trị thích hợp sau khi tổn thương xảy ra. Việc thu thập các thông tin về bệnh nhân là rất quan trọng, nhất là các bệnh lây truyền qua đường máu. Theo nghiên cứu ca bệnh đối chứng về tổn thương kim đâm từ nguồn lây nhiễm HIV của CDC bao gồm 33 trường hợp nhiễm HIV và 739 trường hợp chứng, nghiên cứu này cho thấy nguy cơ nhiễm bao gồm: Tổn thương sâu; Nhìn thấy máu trên dụng cụ; Kim đặt vào tĩnh mạch hoặc động mạch; Nguồn lây từ bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối. Mặc dù cho tới nay ở nước tá chưa có một nghiên cứu tổng thể về TTNN do VSN và các yếu tố nguy cơ, nhưng vấn đề này đã được đề cập đến dưới những góc độ liên quan khác như vệ sinh bệnh viện, chống nhiễm khuẩn bệnh viện, tiên an toàn... và cũng được ghi nhận, thống kê ở một số cơ sở y tế. Điều tra cơ bản thực trạng sức khỏe của người tiếp xúc với vi sinh vật nguy hiểm và tiến hành xét nghiệm HBsAg cho các cán bộ y tế trong một số bệnh viện ở nước ta cho thấy những cán bộ trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân có tỷ lệ (+) khá cao (12-15%). Theo số liệu báo cáo năm 2002 của Cục Y tế Dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS thống kê trên 45/64 tỉnh, thành phố, có tổng số 343 trường hợp tổn thươngnghề nghiệp có nguy cơ phơi nhiễm với HIV/AIDS ở NVYT, trong đó tỷ lệ cao nhất là điều dưỡng (45,2% tổng số trường hợp), bác sỹ (29,7%), kỹ thuật viên (9,6%), hộ lý (5,8%), nữ hộ sinh (5,5) và sinh viên, học sinh y khoa (4,1%). Trong tổng số 102 bác sỹ, có 56 trường hợp (54,9%) bị tổn thương do kim đâm trong khi phẫu thuật, 13 trường hợp (12,7%) do VSN khác như dao, kéo, 32 trường hợp (31,4%) là do bị dịch, máu hoặc nước ối bắn toé vào người, trong đó có 4 trường hợp (3,9%) bị máu bắn tóe vào vết thương sẵn có trên da. Theo thông tin thu thập được từ cuộc điều tra, đại bộ phận NVYT (93,3% - 96,6%) đã thực hiện một số biện pháp sơ cứu sau khi bị tổn thương. Nhìn chung, biện pháp thông dụng nhất là nặn máu (69,3% - 86,7%), bôi thuốc sát trùng (66,7% - 90,4%) và rửa tay với xà phòng (58,3% - 87,7%). Tuy nhiên, vẫn còn một số trường hợp không làm gì cả sau khi bị tổn thương. Điều này cho thấy tất cả các cơ sở y tế cần phải có qui định chặt chẽ về các qui trình sơ cứu sau khi bị tổn thương. 4.2. Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN do VSN ở NVYT: 4.2.1. Sự cần thiết phải ước tính gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi VSN: Hậu quả của các thương tích do VSN rất nặng nề, song theo Hiệp hội điều dưỡng Mỹ thì trên 80% thương tích do VSN có thể phòng ngừa được. Đánh giá gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi VSN là một thước đo quan trọng đối với yếu tố nguy cơ trong NVYT, các thông tin có thể được dùng để hướng dẫn các biện pháp dự phòng. Với những người hoạch định chính sách gánh nặng bệnh tật cung cấp một trong các cơ sở cho lựa chọn hành động ưu tiên và hướng vào nhóm có nguy cơ cao nhất, đồng một chỉ số để đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp. 4.2.2. Ước tính số nhiễm khuẩn do tổn thương bởi VSN: Theo Pruss A, và cs. phơi nhiễm nghề nghiệp với các VSN nhiễm khuẩn cũng đưa đến nhiễm HBV trong NVYT với một mức độ lớn. Theo ước tính của các tác giả này, với HBV tỷ lệ quy thuộc cho tổn thương bởi các VSN là 37%, tương tự như với HCV. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc HBV toàn cầu cao hơn nhiễm HCV. Hàng năm VSN nhiễm khuẩn gây ra 66.000 ca nhiễm HBV và 261 ca chết trong khi chỉ có 16.000 ca nhiễm HCV. Tại Hoa Kỳ, giữa những năm 1985-1999 có 56 ca bị nhiễm và 136 ca có khả năng là nhiễm HIV nghề nghiệp trong NVYT đã được báo cáo, tức là trung bình 13 ca một năm. Trong 4 năm qua trong NVYT tại Hoa Kỳ hàng năm chỉ có 1 ca chắc chắn và 2 ca được báo cáo. Bằng mô hình, các tác giả của WHO ước tính trong vùng A hàng năm có khoảng 5 (1 - 20) ca nhiễm HIV liên quan đến VSN. Tính toán cho các trường hợp có thể hơn trong các nước Châu Mỹ vùng A (Arm A) khác, cũng như những trường hợp không được báo cáo, mô hình này khá phù hợp với số liệu điều tra. Tại Châu Âu, đến 1977 đã có 96 ca khẳng định và có thể liên quan đến nghề nghiệp được ghi lại. Để so sánh, mô hình ước tính cho năm 2000 là 6 (1 - 28) ca nhiễm HIV. Tình hình này tương tự như ở Hoa Kỳ. Xem xét tỷ lệ tăng nhanh chóng người (và bệnh nhân) sống với HIV/AIDS và việc tiến hành áp dụng PEP, các ước tính từ mô hình của WHO tương đương như số liệu điều tra. Điều này gợi ý rằng các kết quả thu được từ mô hình của WHO phù hợp với các kết quả thu được từ các phương pháp khác. Kết quả nghiên cứu này cho thấy ước tính tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn trong một năm do tổn thương các VSN là 55,76 ca HBV và 0,22 ca HIV. So với số liệu ước tính của WHO thì số ca HBV có thấp hơn nhưng số ca HIV thì nằm trong giới hạn ước tính của WHO ước tính cho các vùng A (0 - 10 ca) năm 2000. 4.2.3. Phần nhiễm khuẩn quy cho tổn thương bởi VSN: Kết quả ước tính trong nghiên cứu này cho thấy phần nhiễm khuẩn quy cho tổn thương bới các VSN của NVYT làm việc trong các bệnh viện như sau: AF (HBV) = 32,16% AF (HIV) = 0,52% So với số ước tính trung bình của WHO cho tiểu vùng Tây Thái Bình Dương B thì có hơi thấp hơn, song phạm vi dao động của số liệu rất lớn (1865% với HBV và 0,8-18,4% với HIV) nên số liệu của nghiên cứu này thấp hơn. Pruss A. Và cs. thấy rằng số liệu thu được từ mô hình đánh giá gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi VSN nêu trên tương đương như số liệu điều tra. Điều này gợi ý rằng các kết quả thu được từ mô hình của WHO phù hợp với các kết quả thu được từ các phương pháp khác. Áp dụng thử mô hình đánh giá gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi VSN ở NVYT theo hướng dẫn của WHO cho thấy mặc dù có một số hạn chế vì khó khăn do nguồn dữ liệu nhưng đây là phương pháp dễ áp dụng, có thể sử dụng cho các chương trình phòng chống tổn thương bởi các VSN. Xây dựng hệ thống thông tin báo cáo đầy đủ sẽ cho ta ước tính đầy đủ hơn. 4.2.4. Những hạn chế của việc ước tính GNBT trong nghiên cứu này: Tỷ lệ quần thể nhạy cảm với nhiễm khuẩn được tính dựa trên tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn trong cộng đồng, song do Việt Nam chưa có hệ thống báo cáo, giám sát tốt để có được số liệu tương đối chắc chắn về tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn trong cộng đồng nên tính toán này đã phải dựa vào số liệu ước tính của WHO cho tiểu vùng (WPR-B). WHO khuyến nghị tính tỷ lệ quần thể nhạy cảm nên theo nhóm, nhưng do quần thể nghiên cứu này giới hạn trong một cỡ mẫu không lớn, không cho phép chia ra các nhóm nghề, nhóm tuổi khác nhau. Trong chỉ dẫn của WHO, sử dụng các giá trị trung bình cho một số thông số. Bởi vậy, khi đưa số liệu vào cho một quần thể nhỏ kết quả thu được có thể kém chính xác hơn các kết quả tính từ các trị giá đặc thù hơn cho các thông số. Để tính toán gánh nặng do tổn thương bởi các VSN ở ngành y tế cần có sự ghi chép, thống kê đầy đủ trong toàn quốc. Khả năng lây truyền nhiễm khuẩn mỗi khi xảy ra tổn thương bởi VSN: Dù không nhiều, nhưng đã có một số nghiên cứu khả năng sự thay đổi huyết thanh một khi xảy ra tổn thương da. Tỷ lệ thay đổi huyết thanh sau tiếp xúc da với HBV khác nhau, tỳ thuộc vào liệu bệnh nhân dương tính hay âm tính với kháng nguyên HBVe (HBeAg). Ước tính nhiễm khuẩn trong phạm vi 6% (đối với nạn nhân âm tính với HbeAg) đến 30% (bệnh nhân dương tính với HbeAg) với chỉ số trung bình là 18% (Seeff et al., 1978). WHO hướng dẫn chỉ số khả năng lây truyền nhiễm khuẩn đối với HBV, HIV khi tổn thương bởi VSN sẽ tương ứng là 18% và 0,32%, coi như một chỉ số hằng định. Tuy nhiên, khả năng lây nhiễm được dùng để ước tính các nhiễm khuẩn liên quan đến VSN theo hướng dẫn của WHO nêu trên là số liệu thu được từ các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, và không rõ nếu