Tài liệu Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HƯƠNG THỦY NGHI£N CøU T×NH TR¹NG THIÕU M¸U ë BÖNH NH¢N SAU GHÐP THËN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Hà Phan Hải An HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô và bạn bè đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đống Đa, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Hà Phan Hải An, người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức bổ ích cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức và Khoa Nội II Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè đã động viên và luôn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tác giả Lê Thị Hương Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn là hoàn toàn có thật và các kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào. Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn. Tác giả Lê Thị Hương Thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEIs: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (chất ức chế men chuyển angiotensin). ARB: Angiotensin receptor blockers (ức chế thụ thể angiotensin). BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể). BN: Bệnh nhân. CMV: Cytomegalo virus. CRP: C - reactive protein (protein C phản ứng). CsA: Cyclosporin A. DNA: Deoxyribo nucleic acid. EBV: Epstein - Barr virus. EPO: Erythropoietin. FAV: Fistula arterio venous (cầu nối thông động tĩnh mạch). GFR: Glomerula Filtation rate (mức lọc cầu thận). GOT: Glutamic Oxaloacetic Transaminase. GPT: Glutamic Pyruvate Transaminase. H: Hight (chiều cao). Hb: Hemoglobin (huyết sắc tố). Hct: Hematocrit. KST: Ký sinh trùng. MCV: Mean corpuscular volume (thể tích trung bình hồng cầu). MCHC: Mean corpuscular hemoglobin concentration (nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu). MLCT: Mức lọc cầu thận. MMF: Mycophenolate Mophétil. MPA: Myfortic. Pcr: Nồng độ creatinin máu. PTH: Para thyroid hormon (hormon tuyến cận giáp). Rh: Rhesus factor (yếu tố Rhesus). rHuEPO: Recombinant human erythropoetin (erythropoietin tái tổ hợp người). RNA: Acid ribonucleic. SPSS: Statistical Package for Social Sciences (phần mềm thống kê). TTDD: Tình trạng dinh dưỡng. USRDS: United States Renal Data System (hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ). Vit B12: Vitamin B12. W: Weigh (cân nặng). WHO: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới). MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU..................................3 1.1.1. Định nghĩa thiếu máu......................................................................3 1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3 1.1.3. Phân loại thiếu máu.........................................................................4 1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU...........................................................4 1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu................................5 1.2.2. Thiếu máu do tan máu.....................................................................6 1.2.3. Thiếu máu do chảy máu..................................................................7 1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu..........................................8 1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính8 1.3. HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU...........................................................18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.........................................20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................20 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21 2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................21 2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả..................................................27 2.2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................28 2.2 5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................29 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................30 3.1.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp...................................................36 3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU..36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................47 4.1.1. Đặc điểm dân số học.....................................................................47 4.1.2. Tần suất thiếu máu........................................................................48 4.1.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu...............................................49 4.1.4. Tình trạng thiếu máu theo thời gian ghép thận.............................50 4.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận..............51 KẾT LUẬN....................................................................................................56 KIẾN NGHỊ...................................................................................................58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................31 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo giới tính...........................31 Bảng 3.3 . Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm nghiên cứu...........32 Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo đặc điểm huyết học........34 Bảng 3.5.Thiếu máu và tình trạng dinh dưỡng..........................................34 Bảng 3.6. Tình trạng thiếu máu và chỉ số khối cơ thể ...............................35 Bảng 3.7. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa huyết thanh............................35 Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................36 Bảng 3.9 . Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm chứng....................37 Bảng 3.10. Giá trị trung bình của các chỉ số huyết học.............................37 Bảng 3.11. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa................................38 Bảng 3.12. Tình trạng thiếu máu và albumin huyết thanh......................39 Bảng 3.13. Tình trạng thiếu máu và sắt huyết thanh................................39 Bảng 3.14. Tình trạng thiếu máu và ferritin..............................................40 Bảng 3.15. Tình trạng thiếu máu và transferrin.......................................40 Bảng 3.16. Nồng độ acid folic và tình trạng thiếu máu.............................41 Bảng 3.17. Nồng độ vitamin B12 và tình trạng thiếu máu.........................42 Bảng 3.18. Tình trạng viêm và thiếu máu sau ghép thận.........................42 Bảng 3.19. Mức lọc cầu thận và tình trạng thiếu máu..............................43 Bảng 3.20. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu..............43 Bảng 3.21. Tỷ lệ thiếu máu ở các nhóm bệnh nhân điều trị các nhóm thuốc ức chế miễn dịch khác nhau..........................................44 Bảng 3.22. Tình trạng thiếu máu và nồng độ thuốc ức chế miễn dịch....45 Bảng 3.23. Tỷ lệ thiếu máu trong số bệnh nhân.........................................46 Bảng 3.24. Bệnh lý dạ dày - tá tràng phát hiện qua nội soi.......................46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính.........................................29 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong quần thể ghép thận..........30 Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân trong nhóm thiếu máu.........................30 Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận.....32 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng....33 Biểu đồ 3.6: Phân bố thiếu máu theo thời gian sau ghép thận........................33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của............9 Hình 1.2 : Vai trò của hormon tuyến cận giáp...........................................14 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu là sự giảm hemoglobin lưu hành dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu máu có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như mất máu cấp hoặc mạn tính, thiếu máu do tan máu, do rối loạn chức năng tạo hồng cầu… Trong quá trình kích thích tủy xương sinh hồng cầu có vai trò rất quan trọng của hormon erythropoietin, thận là cơ quan sản xuất ra erythropoietin chủ yếu, chiếm khoảng 80 - 90%, phần còn lại do gan sản xuất. Chính vì vậy, các bệnh lý gây tổn thương chức năng thận đều có thể dẫn đến rối loạn quá trình sinh hồng cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến nhiều ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của bệnh nhân như: mệt mỏi, mất ngủ, suy giảm trí nhớ và khả năng lao động, rối loạn tiêu hóa, đau mỏi khớp; rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới, liệt dương hoặc giảm khả năng tình dục ở nam giới; khó thở, tăng huyết áp, suy tim toàn bộ và làm tăng nguy cơ tử vong. Thiếu máu là một trong những biểu hiện thường xuyên và không hồi phục của bệnh thận mạn tính. Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo. Trong dân số nói chung, thiếu máu mạn tính là một trong những nguyên nhân dẫn đến phì đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy cơ cao ở các bệnh nhân tử vong do nguyên nhân tim mạch [10][21]. Theo nghiên cứu của tác giả Hessel F. Groenveld trên bệnh nhân suy tim mạn tính tỷ lệ tử vong sau 06 tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là 46,8% so với chỉ là 29,5% ở nhóm bệnh nhân có suy tim nhưng không thiếu máu [25]. Hiện nay, với liệu pháp điều trị bằng bổ sung erythropoietin ngoại sinh, người ta đã cải thiện được đáng kể mức độ thiếu máu ở các bệnh nhân bị 2 bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Anil K. Agarwal thì thiếu máu thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận giảm dưới 40ml/phút/1,73m2 và có khoảng 75% số bệnh nhân bắt đầu lọc máu với nồng độ hemoglobin từ 11g/dl trở xuống [12]. Khi điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng các phương pháp thay thế thận, người ta kỳ vọng rằng tình trạng thiếu máu của bệnh nhân sẽ được cải thiện sau khi ghép thận, khi thận ghép hoạt động tốt. Tuy nhiên, các quan sát trên thực tế cho thấy vẫn có một tỷ lệ nhất định bệnh nhân còn tồn tại tình trạng thiếu máu sau ghép thận mặc dù chức năng thận ghép vẫn trong giới hạn bình thường. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ gây thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận như: thiếu hụt erythropoietin do thận suy, thiếu hụt vitamin B12 và acid folic, thiếu sắt, mất máu, viêm mạn tính…Trong khi đó chưa có công trình nghiên cứu trong nước nào đánh giá một cách hệ thống về vấn đề này. Để góp phần tìm hiểu các nguyên nhân, từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp cho việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận’’, nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU 1.1.1. Định nghĩa thiếu máu Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “ Thiếu máu được xác định khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức độ này ở một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống ”. Theo WHO (1972), người bị thiếu máu là người có nồng độ Hemoglobin máu giảm: - Nam giới: < 130g/l. - Nữ giới: < 120 g/l. - Trẻ sơ sinh: < 140g/l. 1.1.2. Dịch tễ học Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 - 30%. Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng 40 - 65%. Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số nước như: Mỹ 5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3%...[23]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5 tuổi tỷ lệ này là 29,8% (NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995). Chính vì vậy, nhiều tác giả cho rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu máu trong dân số với điều kiện kinh tế xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng [51][50]. 4 1.1.3. Phân loại thiếu máu 1.1.3.1. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân - Thiếu máu do mất máu. - Thiếu máu do sản xuất không đủ hồng cầu. - Thiếu máu do tăng phá huỷ hồng cầu. 1.1.3.2. Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học - Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. - Thiếu máu đẳng sắc. - Thiếu máu hồng cầu to. 1.1.3.3. Phân loại thiếu máu theo di truyền - Thiếu máu bẩm sinh. - Thiếu máu mắc phải. 1.1.3.4. Phân loại thiếu máu theo tốc độ thiếu máu - Thiếu máu cấp. - Thiếu máu mạn tính. 1.1.3.5. Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu - Thiếu máu nhẹ. - Thiếu máu vừa. - Thiếu máu nặng. 1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU Thiếu máu là khi các tế bào hồng cầu bình thường được sản xuất ít hơn, bị mất quá nhiều hoặc bị tiêu hủy nhanh hơn tốc độ thay thế của các hồng cầu mới. Một số loại thiếu máu thường gặp và nguyên nhân của chúng bao gồm: 5 1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu - Thiếu máu do thiếu protid: Thường do cung cấp không đủ (đói, thiếu ăn, nhất là ở cơ thể trẻ đang lớn, phụ nữ mang thai…) hoặc do bệnh lý gây thiếu protid như kém hấp thu do các bệnh lý dạ dày, ruột; rối loạn tổng hợp protid trong các bệnh về gan và rối loạn chuyển hóa; tăng cường thoái biến protid, mất protid trong sốt, nhiễm khuẩn, bỏng… Đặc điểm: Thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm phụ thuộc vào mức độ thiếu máu và thiếu protid, da niêm mạc nhợt nhạt, teo cơ, phù nề. Protid máu toàn phần giảm, Albumin giảm, gamma globulin tăng. - Thiếu máu do thiếu sắt: Sắt là nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố cần thiết cho sự trưởng thành của hồng cầu. Sắt từ thức ăn ở dạng Fe 3+ tới dạ dày bị HCl khử thành Fe2+ sau đó hấp thu qua ruột vào máu kết hợp với beta globulin ở dạng transferrin và được đưa về dự trữ ở gan dưới dạng ferritin. Có thể thiếu sắt do các nguyên nhân sau: + Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể. + Cung cấp thiếu và/hoặc nhu cầu cao. + Rối loạn hấp thu sắt: Bệnh dạ dày, cắt đoạn dạ dày hay ruột. + Rối loạn chuyển hóa sắt: Thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý về gan. Đặc điểm: Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết cầu tố ngoại vi giảm, chỉ số nhiễm sắc tố giảm; có nhiều hồng cầu nhỏ và hồng cầu hình nhẫn. Trong tủy xương tỷ lệ nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ nguyên hồng cầu đa sắc và toan giảm. Sắt huyết thanh giảm. Thiếu máu có tái sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên liệu và trạng thái của bệnh nhân. - Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và acid folic: Vitamin B12 là coenzym methylcobalamin cùng với acid folic tham gia vào quá trình vận 6 chuyển nhóm methyl hình thành nhân purin và pyrimidin, chuyển hóa propionate thành succinyl CoA cho quá trình tổng hợp porphyrin. Acid folic giữ vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa serin và glycin (chất cho nhóm methyl). Thiếu Vitamin B12 hoặc acid folic sẽ làm giảm DNA - tế bào không phân chia và không trưởng thành được. Các nguyên hồng cầu trong tủy xương không những không tăng sinh nhanh chóng mà còn có kích thước lớn hơn bình thường, gọi là các nguyên bào khổng lồ. Các hồng cầu trưởng thành có hình bầu dục không đều đặn và màng hồng cầu mỏng hơn bình thường nên có đời sống ngắn chỉ bằng 1/3 - 1/2 đời sống tế bào bình thường. 1.2.2. Thiếu máu do tan máu 1.2.2.1. Tan máu do yếu tố hồng cầu  Rối loạn cấu tạo màng hồng cầu - Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền: nguyên nhân là do khuyết thiếu chất spectrin ở khung tế bào hồng cầu và hậu quả là các hồng cầu dễ bị bắt giữ khi đi qua vùng tủy và lách, đời sống ngắn do mất năng lượng nhanh vì hình dạng thay đổi. - Bệnh hồng cầu hình bầu dục: Hiếm gặp.  Do rối loạn Hb bẩm sinh - Bệnh Thalassemia: là bệnh do rối loạn gen điều hoà sự tổng hợp protein của Hb, nguyên nhân là trong chuỗi polypeptid thiếu HbA (alpha 2, beta2) bị chuyển thành HbF (alpha2, gama2). - Bệnh do rối loạn cấu trúc Hb: do bất thường của gen cấu trúc một acid amin bị thay thế bởi một acid amin khác trong một dãy polypeptid sẽ tạo nên một loại Hb bất thường.  Rối loạn enzym của hồng cầu 7 - Nguyên nhân là do thiếu hụt enzym glucose -6-phosphatase dehydrogenase và enzym pyruvatkinase. 1.2.2.2. Tan máu do nguyên nhân bên ngoài hồng cầu  Do miễn dịch - Tan máu tự nhiên: + Tan máu tự miễn kháng thể ấm: Tự kháng thể ấm thường là IgG hoạt động tối ưu, là loại hay gặp nhất gây tan máu khi có hoặc ngay cả khi không có cố định bổ thể và thường đặc hiệu với kháng nguyên Rh. + Tan máu tự miễn kháng thể lạnh: Tự kháng thể thường là IgM đôi khi là IgG. - Tan máu do truyền nhầm nhóm máu: Do kháng thể kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên trên màng hồng cầu người cho gây hoạt hóa bổ thể và tan hồng cầu. Do yếu tố Rh: Người mẹ Rh (-), con Rh (+), hồng cầu của con sẽ vào máu mẹ trong lúc đẻ kích thích cơ thể mẹ tạo kháng thể, lần sinh thứ hai kháng thể mẹ vào tuần hoàn của con kết hợp với kháng nguyên Rh (+) gây tan máu con.  Do các yếu tố không miễn dịch - Chất hóa học, thuốc, thảo mộc... - Do ký sinh trùng sốt rét, vi khuẩn, virus... - Do yếu tố vật lý: Bỏng, truyền dung dịch nhược trương... 1.2.3. Thiếu máu do chảy máu - Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu đường tiêu hóa cấp … 8 - Mạn tính: Giun móc, trĩ , viêm loét dạ dày mạn tính … 1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu - Nguyên nhân: + Do nhiễm khuẩn nặng, độc tố của vi sinh vật tác động mạnh lên tủy xương, thường chỉ ức chế tạm thời. + Do nhiễm độc các hóa chất như kim loại, chất độc trong bệnh lý của gan, thận, nhiễm xạ. + Suy nhược tủy xương, loạn sản tủy hay tủy xương bị ức chế, chèn ép trong một số bệnh ác tính: Bệnh bạch cầu, ung thư, xơ hóa tủy xương. + Do nội tiết: Cường lách gây thiếu máu kèm theo giảm tiểu cầu, thiếu erythropoietin trong viêm thận mạn, thiểu năng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên. - Đặc điểm: + Thiếu máu nhược sắc, chất lượng hồng cầu giảm. + Chức năng tủy xương bị ức chế nên giảm sản xuất ba dòng tế bào làm suy nhược tủy. 1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính 1.2.5.1. Đối với bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận - Thiếu hụt erythropoietin (EPO) nội sinh: erythropoietin là một glucoprotein. Ở người lớn 90% EPO được các tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống thận bài tiết, còn trong thời kỳ bào thai EPO được sản xuất tại gan. Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (feed-back) với lượng oxy cung cấp cho nhu mô thận. Khi áp suất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO, EPO đến gắn và biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu. Khi đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại đáp ứng nghịch giảm sản xuất EPO [4]. 9 Erythropoietin tác động biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu, nếu thiếu EPO thì hồng cầu không thể tiếp tục biệt hóa và không trở thành hồng cầu trưởng thành [4]. Người ta thấy EPO làm tăng hemoglobin, tăng đưa hồng cầu lưới ra máu ngoại vi. Ở bệnh nhân suy thận mạn, do tổn thương nhu mô thận mạn tính nên thận không còn sản xuất đủ erythropoietin do đó không biệt hóa được các tế bào tiền thân dòng hồng cầu thành hồng cầu chín và trưởng thành ra máu ngoại vi. Vì vậy thiếu máu là hậu quả tất yếu của suy thận mạn. Thận càng suy thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy [17][41]. Thiếu oxy Tủy xương Hồng cầu trưởng thành Thận Hồng cầu Đời sống: 120 ngày Máu Tủy xương Huyết tán Huyết tán phá hủy Lách Hồng cầu già Hạch bạch huyết Gan Lách ... Động mạch lách Xoang Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của hồng cầu (Color atlas of physiology 5th) 10 - Thiếu máu do hội chứng ruột kém hấp thu - đường tiêu hóa bị tổn thương do ure máu cao. Có một số rối loạn đường ruột ảnh hưởng đến sự hấp thu các chất trong ruột non như bệnh Crohn, Celiac…làm tăng nguy cơ bị thiếu máu. - Vai trò của nhiễm độc tủy xương do sự ức chế của nồng độ ure cao. - Giảm đời sống hồng cầu trong tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm độc tế bào do hội chứng ure máu cao gây nên: Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân suy thận mạn thường giảm từ 120 ngày xuống còn 70 - 80 ngày. Một số nghiên cứu cho thấy đời sống hồng cầu trở về bình thường sau khi bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu tích cực. Như vậy môi trường chuyển hóa ở bệnh nhân có ure cao là yếu tố không thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [12][17]. - Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu (sắt, acid folic, vitamin B12, vitamin B6, các yếu tố vi lượng…): Để tạo thành hồng cầu, trong cơ thể có hai quá trình song song là sự tạo thành tế bào hồng cầu và sự tổng hợp hemoglobin. Đây là những quá trình rất phức tạp, đòi hỏi nhiều nguyên liệu như protein, cholin, thymidin, acid nicotinic, thiamin, pyridoxin, acid folic, vitamin B12, Fe++, nhiều enzym và chất xúc tác cho quá trình tổng hợp này. Vitamin B12 và acid folic rất cần cho quá trình tổng hợp thymidintriphosphat, một trong những thành phần quan trọng của DNA. Thiếu vitamin B12 và acid folic sẽ làm giảm DNA, tế bào sẽ không phân chia và không trưởng thành được. Lúc này các nguyên hồng cầu trong tuỷ xương có kích thước lớn hơn bình thường, được gọi là nguyên bào khổng lồ. Tế bào to ra là vì lượng DNA không đủ nhưng lượng RNA lại tăng dần lên hơn bình thường, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin hơn và các bào quan cũng nhiều hơn. Các hồng cầu trưởng thành sẽ có hình bầu dục không đều,