Tài liệu Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn i, iia (tt)

1 ĐĂĂT VẤN ĐÊ Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8%. Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách là chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét hạch triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng khác cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch. Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời. Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano, Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm. Albertini (1996), Veronesi(1997) và Solorzano (2001) đã tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên da và sử dụng đầu dò gamma trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch. Căn cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây 2 ra, nâng cao chất lượng sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa ” 1. Nhằm các mục tiêu sau: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa). - Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) tại bệnh viện ung bướu Hà Nội. 2. Các kết quả chính của luận án: - Ứng dụng thành công quy trình kỹ thuật hiện hình hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc và sinh thiết hạch gác trong điều kiện Việt Nam. Sử dụng kỹ thuật hiện hình bằng dược chất phóng xạ 99mTc cho tỷ lệ phát hiện hạch gác là 98,3% cho các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội. Khẳng định được vai trò và hiệu quả của phương pháp sinh thiết hạch gác trong đánh giá tình trạng di căn hạch nách của bệnh nhân ung thư vú. Xét nghiệm hạch gác tức thì cho độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98,8%, giá trị dự báo dương tính 97,3%, giá trị dự báo âm tính 100%, độ chính xác toàn bộ 99,1%, tỷ lệ âm tính giả là 0% và tỷ lệ dương tính giả là 1,3%. - Xác định được sự ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng, mô bệnh học đến giá trị của phương pháp sinh thiết hạch gác: Các yếu tố nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, vị trí u, kích thước u, loại mô học, độ mô học không thấy có ảnh hưởng tới tỷ lệ phát hiện hạch gác. - Thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng với ngày rút dẫn lưu trung bình 2,5 ngày, không có biến chứng sau điều trị như: tổn thương thần kinh cảm giác, tổn thương thần kinh vận đông, phù bạch huyết cánh tay ở nhóm bệnh nhân không vét hạch. Trong khi, nhóm có vét hạch, thời gian rút dẫn lưu trung bình 6,9 ngày, có các biến cố tương ứng là: 23.1%, 2,6%, 2,6%. Tỷ lệ tái phát di căn hạch nách sau 1 năm theo dõi cả 2 nhóm = 0%. 3. Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 106 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 (tổng quan) 34 trang, chương 2 (đối tượng và phương pháp nghiên cứu) 15 trang, chương 3 (kết quả nghiên cứu) 24 trang, chương 4 (bàn luận) 28 trang, kết luận và khuyến nghị: 3 trang. Luận án có 18 3 hình ảnh, 45 bảng và 2 biểu đồ, 134 tài liệu tham khảo (21 tài liệu tiếng Việt và 113 tài liệu tiếng Anh). 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. 1 LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ 1.1. 1 Lâm sàng 1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân. Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010. 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn ung thư vú Chẩn đoán xác định ung thư vú dựa vào bộ 3 kinh điển với cả 3 yếu tố đều ung thư gồm: khám lâm sàng, chọc hút tế bào kim nhỏ, chụp Xquang tuyến vú. Với một số bệnh nhân không rõ ràng thì sinh thiết kim xác chẩn. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM được phân ra làm 2 loại gồm: giai đoạn trước mổ và sau mổ 1.1.3. Điều trị Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết và điều trị đích. 1.2. VẤN ĐÊ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ 1.2.1. Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú Tìm kiếm đường đi của tế bào ung thư từ khối u vú đến hạch vùng để hình dung một bản đồ bạch huyết và xác định hạch đầu tiên mà tế bào ung thư sẽ đến gọi là hạch gác cũng được chú ý nghiên cứu rất nhiều. Tại Châu Âu, Mỹ đã có rất nhiều hội nghị bàn về vấn đề này. Thập niên 2000 dùng các chất chỉ thị màu như xanh methylen, xanh iosulphat, xanh patent 5, cyalume để xác định hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm, đã tránh được khá nhiều di chứng sau mổ vết hạch triệt căn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm về việc đánh dấu và thời gian tiêm và ngấm thuốc trên các bệnh nhân khác nhau. Năm 1996 Albertini và năm 2001 Solorzano là những người đầu tiên đưa ra kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ sau chụp hạch xác định vị trí và sử dụng đầu dò Gamma Probe phát hiện hạch gác trong mổ. Lấy hạch gác trong phẫu thuật qua đo điểm nóng phóng xạ bằng đầu dò Gamma Probe sau đó gửi xét nghiệm sinh thiết tức thì để ra quyết định tiếp theo. Nếu hạch gác di căn thì vét hạch nách, nếu hạch gác viêm thì không vét hạch mà chỉ cắt tuyến vú. Nghiên cứu này cho thấy các biến chứng do vét hạch triệt căn giảm hẳn và thời gian sống thêm, tái phát so 5 với vét hạch triệt căn không thay đổi. Nghiên cứu này đã được ứng dụng rộng rãi tại châu Âu và Mỹ. Gần đây nhất, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về Ung thư Vú St Gallen năm 2003 đã nhất trí không nạo vét hạch nách cho các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có kết quả sinh thiết hạch gác viêm (âm tính), điều đó có nghĩa là đã coi phương pháp này là một phương pháp điều trị chuẩn. Hạch gác di căn dưới dạng các tế bào đơn lẻ (ITC) hoặc ổ di căn dưới 2mm cũng không cần chỉ định nạo vét hạch nách đã được chấp nhận rộng rãi St Gallen 2011 và 2013. Việc sử dụng dược chất phóng xạ đánh dấu đảm bảo là hạch gác được xác định một cách chính xác. Các chất phóng xạ phát ra tín hiệu tia gamma, được phát hiện bằng xạ hình trên máy gamma camera hoặc SPECT và bởi đầu dò tia gamma. Có nhiều loại keo (colloid) được sử dụng nhưng sulfur colloid với những hạt kích thước từ 50 – 200 được khuyên dùng. Dược chất phóng xạ thường dùng là đồng vị phóng xạ Tc99m gắn hạt keo. Tuy nhiên vẫn còn những quan điểm khác nhau về loại dịch keo nào nên dùng và có nên hay không lọc dịch treo. Hiện nay các tác giả Mỹ sử dụng dịch keo 99mTc đã lọc. Các vị trí tiêm khác nhau sử dụng trong nghiên cứu hạch gác bao gồm dưới quầng vú, trong da hoặc dưới da ở vi trí trên u và quanh u hoặc trực tiếp vào u. Phương pháp tiêm quanh u hiện nay được sử dụng rộng rãi và cho kết quả nhận diện tốt và điều đáng lưu ý nữa là phương pháp này lại có thể nhận diện được hạch gác thuộc nhóm hạch vú trong. Số lượng hạch gác thường từ 1 đến 3 hạch. Các tác giả thường chia hạch làm 2 hoặc 3 phần theo chiều dài của hạch và mỗi phần sẽ làm một diện cắt tiêu bản mà không cần phải cắt cúp hàng loạt. Các kĩ thuật cao cấp hơn để xét nghiệm hạch gác bao gồm nhuộm cytokeratin hoặc PCR, các kĩ thuật này có thể phát hiện các tế bào di căn đơn độc. Việc đánh giá cũng thường chính xác hơn vì sự quan sát trên hạch gác sẽ tập trung hơn. Mỗi hạch gác đều nên được đo và cắt theo chiều dài thành các lát cắt có độ dầy 1 đến 2 mm. Nhà giải phẫu bệnh nên quan sát kĩ về đại thể để phát hiện các ổ tổn thương. Đối với mục đích trợ giúp việc ra quyết định trong mổ, có thể tiến hành áp lam tế bào hoặc sinh thiết tức thì, tuy nhiên áp lam cho kết quả hạn chế. Nhuộm HE vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá di căn hạch và so sánh để khẳng định lại kết quả trả lời của sinh thiết tức thì. Các phương pháp nhuộm đặc biệt không được khuyến 6 cáo như là một phương pháp thường qui để đánh giá di căn hạch gác mà nên được chỉ định trong trường hợp tiêu bản nhuộm H.E cho kết quả nghi ngờ có di căn ung thư. Nếu tiến hành nhuộm hoá mô miễn dịch, kết quả nên được ghi nhận theo số lượng tế bào hoặc quần thể tế bào bắt mầu. Hội ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn về thực hiện sinh thiết hạch gác cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm vào 2005. 1.2.2. Cập nhật một số nghiên cứu lớn trên thế giới về hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú - NSABP B-32: thử nghiệm lâm sàng pha III ngẫu nhiên thu nhận 5611 bệnh nhân từ 80 trung tâm điều trị ung thư tại Bắc Mỹ. Mục đích của thử nghiệm là so sánh về kết quả sống thêm và khả năng kiểm soát hạch nách giữa sinh thiết hạch gác và vét hạch nách ở những bệnh nhân có hạch gác âm tính. Bắt đầu từ năm 1999 đến 2004 với 5611 bệnh nhân, các báo cáo kết quả so sánh bệnh nhân 2 nhóm, thấy tỷ lệ phát hiện là 97,1%, tỷ lệ hạch gác dương tính là 26% và tỷ lệ âm tính giả là 9,8% trong nhóm có vét hạch nách. Báo cáo gần đây nhất về kết quả sống thêm của thử nghiệm này cho thấy sống thêm 8 năm toàn bộ ở nhóm vét hạch nách thường qui là 91,8% và nhóm vét hạch nách khi hạch gác dương tính là 90,3%, tỷ lệ sống không bệnh 8 năm tương ứng là 82,4% và 81,5%. - ALMANAC: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tại Anh từ 1999, so sánh giữa sinh thiết hách gác và vét hạch nách trên các bệnh nhân có hạch âm tính trên lâm sàng. Qua nghiên cứu 1031 bệnh nhân, các kết luận rút ra là: sinh thiết hạch gác đem lại ít biến chứng hơn và chi phí thấp hơn so với vét hạch nách. - ACOSOG Z0011: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên những bệnh nhân hạch nách âm tính trên lâm sàng và khi xét nghiêm có 1-2 hạch gác dương tính. Các bệnh nhân này được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm được và không được vét hạch nách. Thử nghiệm này thu nhận được 891 bệnh nhân từ 1999 đến 2004, báo cáo ban đầu cho thấy nhóm vét hạch nách có tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tuy nhiên, báo cáo về sống thêm với thời gian theo dõi trung vị 6,3 năm cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm nạo vét hạch nách thường qui là 91,8% và nhóm sinh thiết hạch gác đơn thuần là 92,5%, thời gian sống thêm 5 năm không bệnh tương ứng là 82,2% và 83,9%. - IBCSG 23-01: thử nghiệm so sánh 931 bệnh nhân ung thư vú, khối u <5cm, có di căn hạch gác dưới dạng micrometasta, chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm có và nhóm không vét hạch nách toàn bộ. Mục tiêu chính là so sánh 2 nhóm: sống không bệnh sau năm năm (DFS) và tỷ lệ sống còn 7 tổng thể (OS). Tỉ lệ di căn từ 1 hạch gác là 85%. Với ổ di căn hạch gác <2mm thì không có di căn các hạch tiếp theo.Với một theo dõi trung bình 49 tháng, không có khác biệt đáng kể trong tỷ lệ DFS và OS cho bệnh nhân điều trị bằng vét hạch (84,4%), (97,6%) so với những bệnh nhân được điều trị bằng sinh thiết hạch gác (87,8%), (97,5%). - EORTC AMAROS: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, pha III tại châu Âu từ 2001, so sánh 2 nhóm bệnh nhân được vét hạch nách hoặc tia xạ vùng nách khi có hạch gác dương tính, các tiêu chí so sánh gồm khả năng kiểm soát tại chỗ, các biến chứng, chất lượng sống và tỷ lệ sống thêm không tái phát, số lượng bệnh nhân dự kiến là 3485. Đến năm 2010 đã thu nhận được 2000 bệnh nhân vào nghiên cứu. Kết quả tỉ lệ phát hiện hạch gác là 97% (1888 BN/1953BN). Hạch gác không di căn là 65% (1220 BN). Hạch gác di căn là 34% (647 BN) gồm micrometastase 25% (161 BN), macrometastases 63% (409 BN). Tỉ lệ hạch tiếp theo di căn khi vét hạch nách đối với hạch gác có di căn < 2mm là 18%. Tại báo cáo năm 2014, đã có 4823 bệnh nhân vào nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, hoặc vét hạch nách hoặc tia xạ khi có hạch gác di căn, 1425 bệnh nhân có hạch gác dương tính= 29,5%. Tuy nhiên nhóm vét hạch nách là 744, còn lại 681 bệnh nhân được tiến hành xạ. Tỉ lệ di căn hạch nách tiếp theo khi vét toàn bộ là 33% (220/672 bệnh nhân). Thời gian theo dõi trung bình cho các bệnh nhân có di căn hạch gác là 6,1 năm. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm tại nhóm vét toàn bộ nách = 0,43%, nhóm tia xạ là = 1,19%. 1.2.3. Một số nghiên cứu về hạch nách và hạch gác trong ung thư vú tại Việt Nam Nghiên cứu về ung thư vú được tiến hành rộng rãi tại Việt Nam, trong đó có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề di căn hạch trong ung thư vú. - Tô Anh Dũng (1996) nghiên cứu trên 615 trường hợp bệnh nhân ung thư vú đã đánh giá tình trạng hạch nách như là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư vú. - Trần Văn Công (1997) qua nghiên cứu 259 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0 – IIIA đã cho thấy thực trạng di căn hạch nách trong ung thư vú và ảnh hưởng của tình trạng hạch nách đến kết quả điều trị. - Vũ Hồng Thăng (1999) đã so sánh đặc điểm lâm sàng với tổn thương giải phẫu bệnh, mức độ di căn hạch nách của ung thư vú giai đoạn I – II – III cho thấy tình trạng và số lượng di căn hạch nách có liên quan trực tiếp đến các yếu tố trên. 8 Gần đây nhất, phương pháp sinh thiết hạch gác trong ung thư vú cũng đã được nhiều cơ sở y tế trong nước quan tâm nghiên cứu. Các báo cáo được công bố từ 2008 đến nay cho thấy nhiều kết quả đáng khích lệ: - Trần Tứ Quí, Ngô Minh Hạnh, Nguyễn Đỗ Thùy Giang, phân tích về các khía cạnh lâm sàng, bệnh học của sinh thiết hạch gác. - Trần Văn Thiệp và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu sinh thiết hạch gác bằng xanhmethylen với trên 70 bệnh nhân nghiên cứu. - Lê Hồng Quang nghiên cứu 170 bệnh nhân về sinh thiết hạch gác sử dụng phối hợp dược chất phóng xạ với xanh methylen. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là 116 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú được phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2008 đến tháng 6 năm 2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định ung thư vú trước mổ là giai đoạn I, IIa (theo AJCC hay UICC 2009) 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhóm bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I,IIa nhưng thuộc nhóm tiên lượng xấu: đang trong thời kỳ có thai hoặc đang cho con bú, nghi tiến triển thể viêm (viêm tấy đỏ, sưng nóng đỏ), thể trạng yếu, cao tuổi >80, mắc các bệnh toàn thân nặng tiên lượng tử vong gần trong 1 đến 2 năm, không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Mô tả tiến cứu. 2.2.1. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức: n Z12 / 2 pq d2 n: cỡ mẫu. α: mức ý nghĩa thống kê lựa chọn = 5% ta có hệ số tin cậy Z 21-α/2 =1,96. p: tỷ lệ xác định hạch gác thành công: 95%. q = 1-p. d: sai số trong nghiên cứu chấp nhận 5%. n dự kiến cỡ mẫu 72,99 bệnh nhân 2.2.2. Chất liệu và phương tiện nghiên cứu + Dược chất phóng xạ: - 99mTc nhập của Úc. - Kit pha: sulfur colloid size 15-5000 nm (Hãng Iba-pharmalucencemy- Pháp) + Máy đo: Đầu dò gamma: Gama Probe – Crystal CXS – SG 03 (Đức) + Máy chụp SPEC 9 2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học Thu thập các thông tin về lâm sàng, xét nghiệm theo mẫu bệnh án in sẵn. Các thông tin bao gồm: Tuổi. Chiều cao. Cân nặng. + Khám lâm sàng: Vị trí khối u. Kích thước khối u trên lâm sàng. + Kết quả siêu âm. Vị trí khối u. Kích thước khối u trên lâm sàng. Có hạch nách viêm hoặc không có hạch. Độ BIRADS + Kết quả xét nghiệm tế bào học: ung thư hoặc nghi ung thư, nếu nghi ngờ sẽ được khẳng định lại bằng sinh thiết lõi. + Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CA 15.3 + Kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ - Đối với hạch nách gồm hạch gác và hạch nách vét được khi hạch gác di căn. Các hạch được chuyển nhuộm HE thường qui để đánh giá tình trạng di căn, số lượng hạch di căn. - Đối với khối u vú nhuộm HE thường qui để đánh giá các đặc điểm mô bệnh học. - Các tiêu chí cụ thể về chẩn đoán loại mô bệnh học: xếp theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002. - Độ mô học: áp dụng theo phân loại của Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis + Kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch: ER, PR, HER2/new + Kết quả chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ dựa vào TNM 2.2.4. Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác Quy trình xác định hạch gác theo Albertini Veronesi (1997) * Kỹ thuật tiến hành Ngày hôm trước phẫu thuật: Thời gian vào chiều ngày hôm trước phẫu thuật (trước phẫu thuật 12-18 tiếng). Tiêm dược chất phóng xạ: Bệnh nhân loại bỏ áo, đồ trang sức trên eo. Lựa chọn dược chất phóng xạ: 99mTc-sulfur colloid size 15-5000 nm (USA) - Thỏa thuận chung là: các hạt có kích thước 100-200 nm là di chuyển trong bạch huyết tốt và duy trì nồng độ tối ưu trong hạch gác. Liều dùng: - 5-20 MBq pha trong 2ml dung dịnh keo. Có thể tăng thêm 0,5ml trong trường hợp tổn thương u ở sâu Vị trí tiêm: - Tiêm quanh u cách rìa u khoảng 0,5-1 cm vào 4 vị trí. Có thể tiêm dưới da quầng vú với những trường hợp u gần hạch nách. Mát xa tại vùng tiêm 5-10 phút Chụp nhấp nháy mạch bạch huyết (Chụp lymphoscintygraphy) 10 - Các camera gamma trang bị năng lượng thấp độ phân giải cao. Các cửa sổ năng lượng nên 15% (± 5%) tập trung trên 140 keV photopeak của 99mTc. + Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc kéo dài 2h -3h đầu có thể kéo dài đến 20h + Xác định vị trí, số lượng hạch gác để tiên lượng trước phẫu thuật. + Đánh dấu vị trí hạch gác trên da bằng bút ở bệnh nhân nằm tư thế dang tay 900. Ngày phẫu thuật: + Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ vào buổi sáng thông thường tiến hành mổ khoảng 12-16h sau khi tiêm đồng vị phóng xạ. + Gây mê + Rạch da vào cân hố nách, việc lựa chọn đường rạch da có thể thuận lợi hơn nhờ có điểm đánh dấu vị trí hạch gác ở ngoài da và được kiểm tra lại bằng đầu dò gamma trực tiếp trong mổ. + Phương pháp sử dụng đầu dò gamma: - Đầu dò và dây cáp được luồn và cố định trong túi ni lông dài, vô khuẩn dùng trong phẫu thuật. Bộ phận điều khiển (Control unit) cần được đặt ở vị trí dễ quan sát, màn hình hướng về phía phẫu thuật viên. - Đo hoạt tính phóng xạ phông nền: thường đo ở vùng hõm ức với tư thế của đầu dò hướng vuông góc với mặt phẳng thân người. - Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và gần với hố nách, hạn chế hướng đầu dò về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu từ vị trí tiêm. Số lượng hạch gác phát hiện được trong mổ Đếm số lượng hạch gác lấy trong mổ Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì hạch gác và kết quả  Hạch gác sau khi được phát hiện, sẽ được phẫu thuật viên lấy ra nguyên vẹn và đánh dấu riêng từng hạch và gửi ngay đến khoa giải phẫu bệnh.  Chuẩn bị bệnh phẩm: tại khoa giải phẫu bệnh, nhà giải phẫu bệnh loại bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với các hạch có kích thước ≤ 5mm sẽ giữ nguyên, với các hạch >5mm sẽ bổ đôi hạch theo trục chính đưa vào làm lạnh với nhiệt độ -200C đến -300C sau đó được cắt tự động bằng máy với các lát cắt với độ dày 1 mm để làm tiêu bản.  Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch gác sau khi đã được chuẩn bị được đưa vào máy làm lạnh với nhiệt độ -20 0C đến -300C (Microm HM525 UV Cryostat, Rankin Biomedical Corporation, Hoa Kỳ). Khi đã đạt độ lạnh tối ưu để cố định, bệnh phẩm được cắt và nhuộm HE để đánh giá tình trạng di căn. Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình bày được 11 toàn bộ bề mặt cần đánh giá. Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ được chuyển nhuộm HE thường qui và hóa mô miễn dịch. + Nhuộm H&E thường qui: bệnh phẩm được cố định bằng formalin trung tính trong 8-12 giờ, sau đó được chuyển đúc khối nến và nhuộm HE thường qui theo qui trình chuẩn hiện hành. - Tiến hành phẫu thuật vú bình thường theo kế hoạch - Khi kết quả sinh thiết tức thì về thì tùy thuộc vào hạch có di căn ung thư hay không di căn ung thư mà có quyết định vét hạch hay không. Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết tức thì có di căn và những bệnh nhân không phát hiện được hạch gác  Đối với hạch nách được chuyển nhuộm HE thường qui để đánh giá tình trạng di căn, số lượng hạch di căn.  Đối với khối u vú nhuộm HE thường qui để đánh giá các đặc điểm mô bệnh học.  Các tiêu chí cụ thể về chẩn đoán loại mô bệnh học: xếp theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002. Quy trình điều trị sau phẫu thuật + Thuốc sau phẫu thuật: kháng sinh cefotaxim 1g ngày 2 lọ tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. + Theo dõi dịch dẫn lưu hố nách và thành ngực: số lượng dịch, ngày rút. + Đánh giá kết quả của sinh thiết hạch gác qua theo dõi bệnh nhân về tình trạng hạch nách sau điều trị + Thời điểm theo dõi: 6th, 12th. + Phương pháp đánh giá: khám lâm sàng và siêu âm Tính giá trị chẩn đoán qua các chỉ số đánh giá Trong nghiên cứu này, để so sánh kết quả của sinh thiết tức thì và HE, các số liệu được so sánh trong bảng 2.1 như sau: Bảng 2.1: Các chỉ số đánh giá Hạch gác Sinh thiết tức thì Di căn Không di căn Tổng số Di căn a c a+c HE Không di căn b d b+d Các khái niệm được xác định cụ thể như sau: Tổng số a+b c+d a+b+ c+d 12 - Dương tính thật (a): kết quả sinh thiết hạch gác là di căn trên bệnh nhân có di căn hạch gác qua nhuộm HE. - Dương tính giả (b): kết quả sinh thiết hạch gác là di căn trên bệnh nhân không di căn hạch gác qua nhuộm HE. - Âm tính thật (d): kết quả sinh thiết hạch gác là không di căn trên bệnh nhân không di căn hạch gác qua nhuộm HE. - Âm tính giả (c): kết quả sinh thiết hạch gác là không di căn trên bệnh có di căn hạch gác qua nhuộm HE. Từ bảng 2.1 trên, các chỉ số được tính toán như sau: • Tỷ lệ phát hiện = Số BN phát hiện được hạch gác / Số BN được làm thủ thuật - Độ nhạy = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch gác dương tính / Số BN có di căn hạch gác qua nhuộm HE = a/(a+c). • Độ đặc hiệu= Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch gác âm tính / Số BN không có di căn hạch gác qua nhuộm HE = d/(b+d). • Giá trị dự báo dương tính=Số BN di căn hạch nách có xét nghiệm hạch gác dương tính/Tổng số BN có xét nghiệm hạch gác dương tính bằng sinh thiết tức thì = a/(a+b). • Giá trị dự báo âm tính = Số BN không có di căn hạch nách có xét nghiệm hạch gác âm tính/ Tổng số bệnh nhân có xét nghiệm hạch gác âm tính bằng sinh thiết tức thì = d/(c+d). • Độ chính xác toàn bộ= (Số hạch gác dương tính thật + âm tính thật) / Số hạch gác được phát hiện = (a+d)/(a+b+ c+d). • Tỷ lệ âm tính giả= Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch gác âm tính / Số BN có di căn hạch gác qua nhuộm HE = c/(a+c). 2.2.5. Thống kê Số liệu nghiên cứu được thu thập theo mẫu định sẵn, xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 21.0. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập khi p  0,05. 2.2.6. Địa điểm và thời gian thực hiện đề tài Đề tài được thực hiện tại khoa Ngoại Vú – Phụ khoa, khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Ung bướu Hà nội từ 2008 đến 6/2014. Phần việc dò tìm hạch gác bằng đầu dò tia gamma được thực hiện tại Phòng Mổ - Bệnh viện Ung bướu Hà Nội. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 13 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1: Tuổi Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu Số BN Lớn nhất Nhỏ nhất 116 75 27 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể Bảng 3.2: Mức độ BMI Thiếu cân (<18,5) Bình thường (18,5-22,9) Thừa cân (23-24,9) Béo phì (≥ 25) Trung bình 50,6 Độ lệch chuẩn 10,1 Phân bố chỉ số BMI Số bệnh nhân 3 64 31 18 3.1.3. Vị trí của khối u vú Vị trí khối u Số bệnh nhân Trung tâm 9 ¼ trên ngoài 56 ¼ dưới ngoài 16 ¼ trên trong 33 ¼ dưới trong 2 Cộng 116 Tỷ lệ (%) 2,6 55,2 26,7 15,5 Tỷ lệ (%) 7,8 48,3 13,8 28,4 1,7 100,0 3.1.4. Giai đoạn bệnh trước mổ theo AJCC 2009 Bảng 3.7: Giai đoạn bệnh trước mổ theo theo AJCC 2009 Giai đoạn trước mổ Số lượng Tỷ lệ (%) I 24 20,7 IIa 92 79,3 Cộng 116 100,0 3.1.5. Kết quả độ mô học Bảng 3.11: Độ mô bệnh học Độ mô bênh học Số lượng Tỷ lệ (%) 1 2 2,4 2 74 89,2 3 7 8,4 Cộng 83 100,0 3.1.8. Giai đoạn bệnh sau mổ Bảng 3.13: Giai đoạn bệnh sau mổ Giai đoạn sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 14 I 17 14,7 IIa 69 59,4 IIb 30 25,9 Cộng 116 100,0 3.2. KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99mTc TRONG MỔ 3.2.1. Tỷ lệ phát hiện hạch gác Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phát hiện hạch gác 3.2.2. Số lượng hạch gác phát hiện trong mổ Bảng 3.15: Số hạch gác phát hiện trong mổ Số hạch 1 2 3 Không phát hiện được Cộng Trung bình Số lượng Tỷ lệ (%) 53 45,7 44 37,9 17 14,7 2 1,7 116 100,0 1,68 ± 0,72 (1-3) 3.2.3. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE Bảng 3.18: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa STTT với nhuộm HE Số lượng hạch chẩn đoán sinh thiết viêm Nghi ngờ di căn Số lượng hạch chẩn đoán HE viêm 1 (n%) 2 (n%) 3 (n%) 1 (2,4) 0 0 Cộng 1 15 1 41 (97,6) 0 0 41 2 0 31 (100,0) 0 31 3 0 0 13 (100,0) 13 3.2.6. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE Bảng 3.19: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát hiện hạch di căn Số lượng hạch chẩn đoán sinh thiết di căn 1 2 3 Cộng Số lượng hạch chẩn đoán HE Di căn 1 (n%) 2 (n%) 3 (n%) 24 (100,0) 0 0 24 0 11 (100,0) 0 11 0 0 1 (100,0) 1 Cộng 24 11 1 36 3.2.7. Kết quả các chỉ số đánh giá Bảng 3.20: Kết quả các chỉ số đánh giá Di căn STTT Hạch gác Không di căn Tổng số HE hạch gác Di căn Không di căn 36 1 0 77 36 78 Tổng số 37 77 114 • Độ nhạy = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch gác di căn / Số BN có di căn hạch gác bằng HE = 36/(36 +0)= 100%. • Độ đặc hiệu = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch gác viêm / Số BN có kết quả HE hạch gác viêm = 77/(77 +1) = 98,7%. • Giá trị dự báo dương tính = Số BN di căn hạch gác bằng HE / Tổng số BN có xét nghiệm hạch gác di căn bằng STTT = 36/ (36+1) = 97,3%. • Giá trị dự báo âm tính = Số BN có hạch gác viêm bằng HE/ Tổng số bệnh nhân có xét nghiệm hạch viêm bằng STTT = 77/ (77+0) = 100%. • Độ chính xác toàn bộ = (Số hạch gác di căn bằng HE + hạch gác viêm bằng HE) / Số hạch gác được phát hiện = (36 + 77)/ (36 + 1+ 0 + 77) = 99,1%. • Tỷ lệ âm tính giả = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch 16 gác viêm / Số BN hạch gác di căn bằng HE = 0/(36 +0) = 0%. • Tỷ lệ dương tính giả = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch gác di căn / Số BN hạch gác viêm bằng HE = 1/(77+1) = 1,3%. • Hệ số phù hợp Kappa = 0,98. 3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ ĐẾN TỶ LỆ PHÁT HIỆN VÀ TỶ LỆ DI CĂN HẠCH GÁC 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ phát hiện hạch gác Bảng 3.22: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phát hiện hạch gác Các yếu tố Số BN Mô bệnh học . Ống xâm nhập . Khác Độ mô học .1 .2 .3 Kích thước đại thể . ≤ 2 cm . > 2 cm Nhóm tuổi < 50 ≥ 50 Vị trí u . ¼ trên ngoài . Khác BMI . Bình thường, gầy . Thừa cân, béo phì Phát hiện được hạch gác Không phát hiện hạch gác Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Số nhó Tỷ lệ không Số nhóm phát hiện B BN m phát hiện (%) (%) (%) N (%) So sánh (p1) 83 33 81 33 71,1 28,9 97,6 100,0 2 100,0 0 2,4 0,0 2 74 7 2 72 7 2,5 88,9 8,6 100,0 97,3 100,0 0 2 100,0 0 0,0 2,7 24 92 24 90 21,1 78,9 100,0 97,8 0 2 100,0 2,2 51 65 50 64 43,9 56,1 98,0 98,5 1 1 50,0 50,0 2,0 1,5 0,688* 56 60 52 60 47,4 52,6 96,4 100,0 2 100,0 0 3,6 0,226* 67 49 66 48 57,8 42,1 98,5 98,0 1 1 1,5 2,0 0,669* Số bệnh nhân 1 34 42 77 Tỷ lệ Tỷ lệ (%) % chung 1,3 0,9 44,2 29,3 54,5 36,2 100,0 66,4 2,5 ± 0,5 (1-3) 50,0 50,0 0,510* 0,883* 0,628* *: Kruskal-Wallis test 3.5. VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC 3.5.1. Kết quả theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu của 2 nhóm vét hạch và không vét hạch Bảng 3.35: Số ngày rút ống dẫn lưu hố nách hậu phẫu Ngày rút dẫn lưu hố nách Không vét hạch nách 1 2 3 Cộng Trung bình 17 Có vét hạch nách 6 7 8 Cộng Trung bình Cộng 7 28 4 39 116 17,9 71,8 10,3 100,0 6,9 ± 0,5 (6-8) 100,0 6,0 24,1 3,4 33,6 100,0 3.5.2. Kết quả theo dõi di căn hạch nách sau điều trị 6 tháng -12 tháng điều trị Bảng 3.36: Theo dõi di căn hạch nách sau 6 tháng -12 tháng điều trị Nhóm có vét hạch Nhóm không vét hạch (n=39) (n=77) Số bệnh Số bệnh Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) nhân nhân Di căn 0 0 0 0 Không di căn 39 100 77 100 Tổng 39 77 3.5.3. Kết quả theo dõi biến chứng sau điều trị 6 tháng-12 tháng điều trị Bảng 3.37: Theo biến chứng sau 6 tháng – 12 tháng điều Tình trạng hạch nách sau mổ (6 tháng) trị Biến chứng sau điều trị 12 tháng Tổn thương thần kinh cảm giác Phù bạch huyết cánh tay Tổn thương thần kinh vận động Tổng Nhóm có vét hạch (n=39) Số Tỷ lệ bệnh (%) nhân 9 23,1% 1 2,6% 1 2,6% 39 Nhóm không vét hạch (n=77) Số bệnh nhân 0 0 0 77 Tỷ lệ (%) 0% 0% 0% Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 4.1.1. Tuổi 18 Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 50,6. So với các nghiên cứu trong nước thì tương tự, so với các nghiên cứu nước ngoài thì trẻ hơn. 4.1.2. Chỉ số khối cơ thể Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,64 ± 0,49. Nhóm béo phì chiếm 15,5%, thừa cân 26,7% tuy nhiên nhóm này không thấy sự ảnh hưởng tới việc xác định hạch gác trong kỹ thuật. 4.1.4. Vị trí khối u vú qua khám lâm sàng Về vị trí u chúng tôi thấy bệnh nhân chủ yếu có u ở ¼ trên ngoài chiếm 48,3% các vị trí khác có tỷ lệ gặp ít hơn, so sánh u ¼ trên ngoài với các vị trí khác thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước như: Lê Hồng Quang (2012) vị trí hay gặp nhất là u ở ¼ trên ngoài chiếm tỷ lệ 51,2%. Trần Tứ Quý u ở vị trí 1/4 trên ngoài là 52,6%. McMasters và cộng sự nghiên cứu 2148 bệnh nhân cũng cho thấy u ở vị trí ¼ trên ngoài chiếm tỷ lệ 51,0%. Vị trí u hay gặp ở ¼ trên ngoài cũng có thể lý giải theo cấu tạo về giải phẫu, do tuyến vú trải dài về phía hố nách nên cấu trúc về số lượng tuyến và thể tích mô vú tai vị trí 1/4 trên ngoài chiếm nhiều nhất như vậy tần suất xuất hiện u vú ở ¼ trên ngoài sẽ cao nhất. Theo Jatoi ước tính tỷ lệ mô vú ¼ trên ngoài chiếm khoảng 45%. 4.1.6. Giai đoạn bệnh trước mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là giai đoạn IIa với T2 gồm 92/116 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 79,3%, giai đoạn I với T1 là 24/116 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,7% theo phân loại AJCC 2009. Cũng như các tác giả khác căn cứ vào các nghiên cứu về tình trạng di căn hạch nách của ung thu vú, diễn biến bệnh lý mà có lựa chọn giai đoạn bệnh thích hợp. Lựa chọn giai đoạn trước mổ là một việc quan trọng giúp cho kỹ thuật được ứng dụng một cách tối ưu nhất, bệnh nhân được thuận lợi trong điều trị và giảm chi phí tốn kém không cần thiết. 4.1.9. Kết quả mô bệnh học (Nhuộm HE) Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư biểu mô thể ống xâm nhập vẫn chiếm đại đa số với tỷ lệ 71,6%. So sánh với các tác giả trong nước: Nguyễn Đăng Đức (1997) báo cáo tỷ lệ ung thư biểu mô thể ống xân nhập là 75,72%, Âu Nguyệt Diệu (2009) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 88,1%, Wllliam D.J và CS (2009) tỷ lệ thể ống là 91% tại nhóm bệnh nhân ung thư vú người Việt Nam, Lê hồng Quang (2012) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 69,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả trong nước.So sánh với các tác giả nước ngoài: Carey (2006) tỷ lệ 19 thể ống xâm lấn là 84%, Onitilo (2009) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 72,7%, Mc Masters (2001) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 81,3%. Kết quả về mặt mô bệnh học cũng tương tự như các tác giả tại Việt nam và nghiên cứu của chúng tôi. 4.2. KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP DÙNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99MTC XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ 4.2.1. Tỷ lệ xác định hạch gác Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả xác định hạch gác: là 98,3%. So sánh với các báo cáo khác của các tác giả nước ngoài khác có tỷ lệ phát hiện hạch gác tương tự. Bảng 4.1: Các nghiên cứu về hạch gác sử dụng dược chất phóng xạ Số bệnh Dược chất phóng xạ Số BN & Tỷ lệ phát nhân Hiện hạch gác Cách tiêm Krag, 1993 22 Quanh u- TSC 18/22 (81,8%) Pijpers, 1997 37 Quanh u- TCA 34/37 (92%) Roumen, 1997 83 Quanh u- TCA 57/83 (68,7%) Borgstein, 1998 104 Quanh u- TCA 104/104 (100%) Miner, 1998 42 Quanh u- TSC 41/42 (97,6%) Krag, 1998 443 Quanh u- TSC 413/443 (93,2%) Offodile, 1998 41 Quanh u- TD 40/41 (97,6%) Snider, 1998 80 Quanh u- TSC 70/80 (87,5%) Crossin, 1998 50 Peritumoral TSC 42/50 (84,0%) Winchester, 1999 180 Quanh u- TSC 162/180 (90%) Rubio, 1998 55 Quanh u- TSC 53/55 (96,4%) Hildebrandt, 2011 181 Quanh u-THSA TSC 340/344 (99%) Nghiên cứu 4.2.2. Số lượng hạch gác phát hiện được Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy số lượng hạch gác trung bình là 1,68 (dao động từ 1 đên 3 hạch). Kết quả này cũng tương tự với các kết quả đã công bố của các tác giả trong và ngoài nước. Trần Văn Thiệp (2010) là 2,5 ± 0,8, Lê Hồng Quang (2012) là 1,53± 0,77. Choi (2003) báo cáo kết quả với số hạch gác trung bình lấy được ở mỗi bệnh nhân là 2,7. Kết quả của Snider (1998) là 2,2 hạch, Giuliano (1997) là 1,8 hạch và Veronesi (1997) là 1,4 hạch. 4.2.3. Kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì đối với hạch gác So sánh với các kết quả đã công bố cho thấy kết quả chúng tôi đạt được là tương đương. Hầu hết các nghiên cứu đều được thực hiện trên 20 các bệnh nhân T1,T2, chưa có di căn hạch nách theo đánh giá lâm sàng và siêu âm, các kết quả công bố về di căn hạch gác qua xét nghiệm sinh thiết tức thì cũng thay đổi tùy theo tác giả: Trần Văn Thiệp (2010) báo cáo kết quả sinh thiết tức thì dương tính là 7,1% trong số 70 bệnh nhân T1-2, Lê Hồng Quang tỷ lệ di căn hạch cửa qua xét nghiệm sinh thiết tức thì là 32,7% (55/168). Theo Francissen 2013, tỷ lệ sinh thiết tức thì âm tính là 87,3% nghĩa là tỷ lệ dương tính của STT = 12,7%. Theo Yamanda 2012 tỷ lệ sinh thiết tức thì dương tính là158/753 bệnh nhân = 21%. Theo Veronesi 1999, trong số 192 bệnh nhân được kiểm tra trong cuộc phẫu thuật bởi sinh thiết tức thì thông thường, 55 bệnh nhân là dương tính = 28,7%. 4.2.4. So sánh độ phù hợp trong phát hiện hạch gác giữa STTT với nhuộm HE Kết quả xét nghiệm bằng nhuộm HE thường qui là tiêu chuẩn vàng trong xác định hạch gác và hạch nách có di căn ung thư hay không. HE được thực hiện với các tiêu chuẩn, qui trình ổn định trong cố định, cắt, nhuộm bệnh phẩm và soi đánh giá các tiêu bản. HE chính là xét nghiệm kiểm định lại giá trị của sinh thiết tức thì bằng cắt lạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy trong so sánh về tỷ lệ chẩn đoán đúng giữa sinh thiết tức thì và HE về hạch viêm là 85/86 bệnh nhân = (98,8%), chỉ có 1 trường hợp (1 hạch) sinh thiết tức thì dương tính giả (1,2%). Tỷ lệ chẩn đoán đúng giữa sinh thiết tức thì và HE về hạch di căn là 36/36 bệnh nhân = (100%). Như vậy mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì và nhuộm HE thường quy có độ phù hợp rất cao gần như tuyệt đối. Nghiên cứu của chúng tôi so sánh với kết quả các nghiên cứu trên thế giới chúng tôi thấy có sự tương đồng. Hiện nay, trên thế giới việc không nạo vét hạch nách khi kết quả hạch gác âm tính đã trở thành tiêu chuẩn được áp dụng thường qui. 4.2.5. Kết quả các chỉ số đánh giá Đối chiếu giữa kết quả sinh thiết tức thì hạch gác với nhuộm HE (tiêu chuẩn), kết quả các chỉ số đánh giá của chúng tôi như sau: độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 98,7%, giá trị dự báo dương tính là 97,3%, giá trị dự báo âm tính là 100%, độ chính xác toàn bộ là 99,1%, tỷ lệ âm tính giả là 0%; tỷ lệ dương tính giả 1,3%. Như vậy với nhiều nghiên cứu theo dõi lớn, đồng thuận tại hội nghị ung thư thế giới St Gallen 2003, 2011, 2013 kỹ thuật sinh thiết hạch gác ứng