Tài liệu Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện nhi thanh hóa

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ==== ==== LÊ VĂN TRÁNG NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II 2 HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ==== ==== LÊ VĂN TRÁNG NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP Mã số : CK.62.72.16.10 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ YẾN 3 HÀ NỘI - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC BN CRP CS CLSI CTM H.influenzae Hb Hemoglobin HC I KS K.pneumonia M.cataharrlis NC NKHHCT P.aeruginosa R S S.aureus Bạch cầu Bệnh nhân C- reactive protein Cộng sự Clinical and Laboratory Standards Institute Công thức máu Haemophilus influenzae Hồng cầu Intermediate Kháng sinh Klebsiella pneumonia Moraxella catarrhalis Nghiên cứu Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Pseudomonas aeruginosa Resistant Sensitive Staphylococcus aureus S.mitis S.pneumonia SDD SHH SpO2 VK VP WHO XQ Streptococcus mitis Streptococcus pneumonia Suy dinh dưỡng Suy hô hấp Độ bão hòa Oxy qua da Vi khuẩn Viêm phổi World Health Organization X-quang 4 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đặc biệt tới TS. Nguyễn Thị Yến- Trưởng phòng Đào tạo Đại học- Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nội. Người thầy đã tận tình truyền thụ những kiến thức quý báu, dành nhiều thời gian và công sức hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, các Cô giáo trong Hội đồng, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn cũng như phương pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện vô cùng thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn tới BCHĐU, BGĐ, Các Khoa, Phòng của BV Nhi Thanh Hóa đã hỗ trợ về tinh thần cũng như về vật chất, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng, đặc biệt là Khoa Hô hấp BV Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin dành tình cảm chân thành lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, lo toan giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành bản luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới Anh, Em, Bạn bè, Các đồng nghiệp luôn dành những tình cảm, chia sẻ kinh nghiệm để giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này. 5 Lê Văn Tráng 6 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này là hoàn toàn có thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Hà nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012 Lê Văn Tráng 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh phổ biến trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp ở trẻ em. Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (2004) [69], tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế giới. Trung bình mỗi năm có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì viêm phổi. Ở Châu Âu tỷ lệ viêm phổi chiếm từ 30 – 40 trường hợp/1.000 trẻ/ năm [43]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3-5 lần, trong đó có 1-2 lần viêm phổi [11]. Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy, bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (28,3%) và có xu hướng tăng dần [25]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại Việt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [28], chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ em [26]. Như vậy, việc điều trị viêm phổi đặc biệt là viêm phổi nặng vẫn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học... Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các nước phát triển căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là do virus chiếm 60% đến 80%. Ngược lại tại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [51]. Hiện nay, tình hình sử dụng kháng sinh rộng rãi và không đúng đã dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao làm nhanh chóng xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc, mức độ và tốc độ kháng thuốc đang ở mức báo động, hầu hết các bệnh viện đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng 8 các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của toàn xã hội [7]. Vấn đề kháng thuốc không phải là mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đòi hỏi phải có nổ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi cảnh quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh. Chính vì vậy năm 2011, TCYTTG kêu gọi các quốc gia khẩn cấp có kế hoạch đối phó tình trạng kháng thuốc. TCYTTG lấy khẩu hiệu của ngày sức khỏe Thế giới năm 2011 là: “Không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa” [72]. Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là bệnh viện hạng I được thành lập năm 2007, từ khi thành lập đến nay số bệnh nhân đến khám và điều trị ngày một gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện rất cao, để phát hiện được sớm các triệu chứng, cũng như hiểu rõ được căn nguyên gây viêm phổi, từ đó lựa chọn kháng sinh đúng, điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Xuất phát từ thực tiễn tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa chưa có đề tài nghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa” với hai mục tiêu chính sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại BV Nhi Thanh Hóa. 2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và khảo sát một số yếu tố liên quan đến tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các Bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về mô hình vi khuẩn gây viêm phổi và lựa chọn kháng sinh phù hợp giúp việc điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho gia đình và xã hội. 9 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [23]. Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [28]. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [46]. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [27]. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [28]. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng. 1.2. CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có 10 các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình. * Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục [57]. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở. * Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. * Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/phút được chuyền theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút. Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang [28], [42]. * Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer). Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. * Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên [18]. * Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [28]. 11 Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. 1.3. KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG CỦA TRẺ Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp [18]. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [18], [29]. Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu [67]. Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp. 1.4. BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.4.1. Thuật ngữ bệnh - Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 2 loại + Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [28]. + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi. Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. - Theo căn nguyên gây bệnh viêm phổi thường được chia thành: + Viêm phổi do vi khuẩn 12 + Viêm phổi do virus. - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành: + Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [52]. + Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ. Gần đây xuất hiện thêm thuật ngữ viêm phổi thở máy và viêm phổi do chăm sóc y tế gây ra. 1.4.2. Một số yếu tố dịch tễ Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng trên toàn thế giới [45], [51]. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi thay đổi tùy theo từng quốc gia, chủng tộc, tuổi, giới và tình trạng kinh tế [50]. Không những tỷ lệ mắc cao, viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của trẻ em. Theo số liệu của chương trình “Gánh nặng bệnh tật” của WHO năm 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, 17% trong số đó tử vong vì NKHHC [69]. Theo thống kê trong năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó có tới 20% tử vong do viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [71]. Tại Bắc Mỹ hàng năm tỷ lệ mắc viêm phổi là 35 – 45 trường hơp/1.000 trẻ/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [57]. Ở các nước đang phát triển viêm phổi chiếm 95% tổng số bệnh nhi viêm phổi trên toàn thế giới. Các nhà nghiên cứu ước tính rằng có khoảng 150 triệu bệnh nhi mắc bệnh mới/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [55], [62]. Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật của trẻ em trên toàn quốc, chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em 13 tại các bệnh viện tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [26]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so với tử vong chung của trẻ em [26], [28]. 1.4.3. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em * Căn nguyên Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, hoặc do tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch, gồm viêm phổi hít, viêm phổi do hóa chất hay xạ trị ung thư. Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay tại bệnh viện. - Vi khuẩn: là tác nhân thường gặp ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tần xuất xuất hiện các tác nhân liên quan đến độ tuổi và mức độ nặng của bệnh. Đa số các trường hợp viêm phổi tại cộng đồng ở trẻ < 3 tuổi là do H.influenzae còn S.pneumoniae thường là căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ học đường [59]. Trong khi đó viêm phổi ở những trại trẻ mồ côi, nhiễm khuẩn từ bệnh viện thì căn nguyên chủ yếu là E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa…[28]. Tác nhân gây viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình không thể điều trị triệt để bằng các kháng sinh nhóm β-lactam mà phải điều trị bằng các kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone như M.pneumoniae, C.pneumoniae[44]. - Virus: các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, Adenovirus [28]. Trong đó virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân của 60 – 80% các trường hợp NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi [63]. - Ký sinh trùng, nấm: thường gặp là nấm Candida albicans gây tưa miệng có thể gây viêm phổi, ngoài ra còn các loại nấm khác như Aspegillus, Cryptococcus spp...[28]. Toxoplasma, sán lá phổi… là tác nhân gây viêm phổi do ký sinh trùng. Mặc dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán, xét 14 nghiệm hiện đại nhưng chỉ 40 – 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân lập được tác nhân gây bệnh. Ngoài ra các tác nhân gây bệnh ngày càng kháng nhiều hơn với các loại thuốc kháng sinh điều trị. * Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em - Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát viêm phổi ở trẻ em. - Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng viêm phổi. Đa số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện đều là trẻ dưới 1 tuổi. - Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm. Ở các nước đang phát triển, những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạng thiếu phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi rất cao. -Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não, nhược cơ, loạn sản phổi…là những yếu tố nguy cơ cao gây viêm phổi trẻ em. 1.4.4. Cơ chế bệnh sinh 1.4.4.1.Đường vào: Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua rất nhiều đường - Nhiễm các vi sinh vật thường khu trú tại vùng hầu họng: đây là đường vào phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh. - Hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí: Bình thường không khí thở chứa đựng khá nhiều vi sinh vật bay lơ lửng, bao gồm cả vi khuẩn và vi rus, mỗi phút cơ thể hít vào khoảng 8 con vi khuẩn tương đương 10.000 vi khuẩn mỗi ngày, trường hợp viêm phổi do H.influenzae, Legionella… thường xâm nhập vào phổi theo đường này. - Theo đường máu: thường gặp nhất là viêm phổi do S.aureus. Bệnh nhi thường có viêm mủ ngoài da hoặc viêm nội tâm mạc, từ các ống thông đặt vào mạch máu. VK theo đường máu đến các cơ quan gây bệnh. 15 - Nhiễm trực tiếp: người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản, các thủ thuật xâm nhập đường thở hoặc từ các vết thương thấu ngực. - Theo đường tiếp cận: vi khuẩn có thể lan tràn vào phổi từ các cơ quan lân cận bị nhiễm khuẩn: Viêm mủ màng tim, áp xe gan... 1.4.4.2. Cơ chế gây tổn thương phổi Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến tiểu phế quản hoặc phế nang, tình trạng nhiễm khuẩn sẽ khởi phát và diễn biến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc hay hoại tử phổi tùy thuộc vào hai yếu tố: đặc tính của vi khuẩn gây bệnh và khả năng miễn dịch của cơ thể. Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể mà cơ thể không đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn: - Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Khả năng xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ chuyển từ vi phế quản cuối sang vi phế quản phế nang, vì ở đây lòng phế quản được mở rộng nên không khí đi chậm lại. Mặt khác, có sự thay đổi từ liên bào lông sang liên bào hình khối của phế nang. Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải chống lại bẫy của màng nhầy để không bị đẩy ra ngoài nhờ sự chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho, hắt hơi [28]. - Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào của mô hô hấp nhờ cấu trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein. Nhưng việc bám dính không dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhầy phế nang có chứa một số enzym thủy phân và IgA [28]. - Xâm nhập: sau khi bám dính các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào, hoặc một số enzym của đại thực 16 bào, tế bào diệt khuẩn và tế bào Lympho T cũng đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. - Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: bao gồm ngoại độc tố và nội độc tố. + Ngoại độc tố: bản chất ngoại độc tố là polypeptid, đặc tính quan trọng của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn vào vách tế bào như nội độc tố. Chỉ có ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu mới gây độc các tế bào đường thở. Do vậy, gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các vi khuẩn đường hô hấp [28]. + Nội độc tố: là những thành phần của vách tế bào vi khuẩn. Chỉ có những chủng vi khuẩn Gram âm mới có nội độc tố với bản chất là lipopolysacharid (LPS). Nội độc tố không trực tiếp gây độc cho tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin như interleukin-1, TNF (Tumor Necrosis Factor) do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sản sinh ra, TNF phát huy tác dụng độc của nội độc tố [35]. Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể. 1.4.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi. 1.4.5.1. Triệu chứng lâm sàng - Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân. Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường sốt cao trên 38.50C. Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng, trẻ sơ sinh, trẻ SDD nặng [30]. - Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp. Phản xạ ho giúp cơ thể tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. Trong một số nghiên cứu về viêm phổi thì triệu chứng ho chiếm từ 82,8% đến 96,8% [15], [34]. 17 - Nhịp thở nhanh: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn thương phổi ở trẻ em [60]. Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có thể nhanh, hoặc chậm hay không đều. Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của suy hô hấp nặng. Theo một số nghiên cứu gần đây, viêm phổi có nhịp thở nhanh trên 70 lần/ phút chiếm từ 19,8% đến 26,7% [15],[60]. - Khò khè: khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè. - Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêm phổi nặng [27]. - Tiếng ran ở phổi: tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm to, nhỏ hạt. Khi có tình trạng co thắt, bít tắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy. - Tím tái: khi trẻ bị viêm phổi nặng có thể có dấu hiệu tím tái với nhiều mức độ, tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân [69]. Ngoài các triệu chứng trên có thể còn gặp các triệu chứng: nôn, trớ, tiêu chảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì [27]. 1.4.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng * Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ BC đa nhân trung tính tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do VK. Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên VK và virus; Vikki có nhận xét: tỷ lệ các bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hai nhóm bệnh nhi viêm phổi do VK và do virus [66]. Chỉ số Hb cần phải quan tâm vì ở trẻ có thêm biểu hiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp sẽ trở nên nặng hơn. * Các xét nghiệm sinh hóa: - CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu. 18 CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu. Trong giai đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l. CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không. - Khí máu và độ bão hòa oxy qua da: theo DukeT. và cộng sự khi SpO2< 95% thì được coi là giảm oxy máu và cần được can thiệp. Nếu SpO2 < 80% là rất nặng đe dọa tử vong[48]. Xét nghiệm khí máu còn phát hiện các rối loạn thăng bằng kiềm toan, tình trạng nhiễm toan là một biểu hiện rất hay gặp trong viêm phổi và thường gặp là toan hỗn hợp [34]. * X-quang phổi: X-quang phổi có thể khẳng định sự tồn tại và vị trí của sự thâm nhiễm phổi, phát hiện các tổn thương phổi và màng phổi, hạch rốn phổi đi kèm. Một số trường hợp các nốt mờ tập trung tại một thùy hay phân thùy phổi, có thể kèm theo tràn khí, tràn dịch màng phổi. Những tổn thương này thường biểu hiện: - Các nốt mờ rải rác - Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh - Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa - Tổn thương phối hợp Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường như: 19 - Những trường hợp không có khả năng tạo phản ứng viêm - Khi còn quá sớm (viêm phổi tụ cầu lan bằng đường máu) - Viêm phổi do pneumocystis carinii ở bệnh nhân HIV. 1.4.5.3. Xét nghiệm vi khuẩn - Xét nghiệm đờm chỉ cho kết quả dương tính trong khoảng 50% các trường hợp bệnh do vi khuẩn gây bệnh. - Một số vi khuẩn yếm khí, Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy bằng các phương pháp thông thường. - Cấy máu cũng thường được sử dụng để tìm nguyên nhân gây viêm phổi khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên mức độ dương tính thấp. Mặc dù việc xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em gặp nhiều khó khăn, tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và có những kết quả xác định được nguyên nhân gây bệnh. 1.4.6. Chẩn đoán 1.4.6.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi do vi khuẩn -Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, ho, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực (khi có tổn thương phổi nặng), nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt. - Cận lâm sàng: tổn thương phổi trên phim X-quang là những chấm nốt mờ rải rác ở 2 phổi cùng với xét nghiệm có số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng. 1.4.6.2. Chẩn đoán mức độ [27], [70]. - Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho, khó thở kèm theo: + Tím tái trung tâm hoặc + Không uống được + Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên 20 + Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức + Trẻ SDD nặng. - Viêm phổi nặng: Ho, khó thở và rút lõm lồng ngực nhưng không có tím tái và trẻ vẫn uống được. - Viêm phổi: Ho và thở nhanh, nhưng không rút lõm lồng ngực. 1.4.6.3. Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau: - Hen phế quản. - Lao phổi. 1.4.6.4. Chẩn đoán nguyên nhân Các xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây viêm phổi: - Hút dịch mũi họng làm test nhanh để chẩn đoán virus. - Nuôi cấy tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm (dịch mũi họng, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang, máu, dịch màng phổi…) - PCR tìm virus, vi khuẩn…trong dịch đường hô hấp. 1.4.7. Biến chứng của viêm phổi trẻ em 1.4.7.1. Suy hô hấp (SHH): là biến chứng sớm và nặng nề nhất của viêm phổi và đây là tiêu chuẩn có giá trị hàng đầu để chẩn đoán viêm phổi nặng [27], [31]. -Về phương diện sinh học: SHH xảy ra khi độ bão hoà oxy trong máu động mạch giảm dưới 95%. -Về phương diện lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó thở và tím tái. - Dựa vào xét nghiệm khí máu, suy hô hấp được phân làm 2 nhóm. + Suy hô hấp cấp có giảm O2 máu, không tăng CO2 máu: SaO2 <95%; PaO2 <70mmHg; PaCO2 bình thường.