Tài liệu Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 10 năm (1998 – 2007)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển, là nguyên nhân chính để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù lòa, thậm trí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh. Có nhiều nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus, do ký sinh trùng Acanthamoeba hoặc nguyên nhân chưa được biết đến là loét Mooren một loại viờm loột giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn thương đặc trưng là đào khoét dưới biểu mô. Trong 2 năm (2004 – 2005) tại bệnh viện Mắt Trung ương, viờm loột giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (59. 8% ) trong tổng số 562 bệnh nhân viờm loột giác mạc do nhiễm khuẩn, sau đó là do vi khuẩn (29.4%), virus (9. 1%) và amip (1.8%) [3]. Theo Lê Hồng Nga và cộng sự (1996) viờm loột giác mạc do vi khuẩn chiếm tỷ lệ khá cao 42.11% [16]. Theo Hoàng thị Phúc (1996) [20] bệnh viờm loột giác mạc do vi khuẩn chiếm 32.7% trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương. Nước ta do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống của phần lớn người dân còn thấp, hạn chế về dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như chăm sóc mắt nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, thói quen và kiến thức phòng bệnh trong lao động cũng như trong sinh hoạt chưa được phổ biến áp dụng rộng trong nhân dân, bên cạnh đó là việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt là corticoid), 2 không đi khám, chữa kịp thời khi bệnh đang còn ở giai đoạn sớm càng làm cho tỷ lệ mắc cũng như mức độ bệnh càng thêm trầm trọng. Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về viờm loột giác mạc đã được báo cáo, tuy vậy một nghiên cứu có tính chất tổng kết đưa ra số liệu thống kê về viờm loột giác mạc trong một thời gian dài chưa được thực hiện vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình viờm loột giác mạc tại bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viờm loột giác mạc. 2. Nhận xét kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc. Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vựng rỡa với kết mạc và củng mạc ở phía sau, giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ vào sự thẩm thấu từ vựng rỡa vào do hai cung mạch nông và sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt. Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước và hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm khụng kớn, đều là những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc. Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô. 1.1.1. Biểu mô. Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạc nhãn cầu, dày khoảng 50àm, gồm 5 – 6 hàng tế bào không sứng húa, cú dạng trụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi. Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh. 1.1.2. Màng Bowman. Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất không có tế bào và không có khả năng tái tạo khi bị tổn thương. 1.1.3. Nhu mô. Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagen xếp song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào. Trong nhu mô cú 4 cỏc sợi thần kinh không myelin xuất phát từ thần kinh mi dài đi theo hình nan hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô (lớp ngoài cùng của giác mạc). Do đó tổn thương giác mạc càng nụng thỡ cỏc triệu chứng chủ quan càng mạnh. 1.1.4. Màng Descemet. Gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dày khoảng 6 àm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao. Trong trường hợp loét giác mạc sâu mất tổ chức 3 lớp trước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra trước. 1.1.5. Nội mô. Là lớp trong cùng của giác mạc, chỉ có một lớp tế bào dẹt hình đa giác với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào. Tế bào nội mô có đặc điểm không có khả năng phân chia, nờn vỡ một lý do nào đó bị mất đi thỡ cỏc tế bào còn lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt. Tế bào nội mô đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc luôn trong suốt. 1.2. Đặc điểm lâm sàng của viờm loột giác mạc 1.2.1. Viờm loét giác mạc do vi khuẩn. 1.2.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Viờm loét giác mạc do vi khuẩn thường xuất hiện trên những mắt có tổn thương trước đó do các nguyên nhân khác nhau như chấn thương, do biến chứng của bệnh mắt hột, hở mi do nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên (liệt thần kinh VII ngoại biên, lồi mắt do Basedow, lật mi ở người già…), khô mắt, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc. 5 Tuy nhiên cũng có những vi khuẩn có khả năng gây bệnh ngay cả khi giác mạc vẫn còn nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu Tuy nhiên cũng có những vi khuẩn có khả năng gây bệnh ngay cả khi giác mạc vẫn còn nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu [2]. 1.2.1.2. Đặc điểm của vi khuẩn thường gõy viờm loột giác mạc. Vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường do liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria. Trên thế giới, vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu và cỏc liờn cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria. Các tác nhân hiếm gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn yếm khí không sinh bào tử [8, 6, 7, 32]. Ỏ Việt nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giả nhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng… 1.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng • Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực. Toàn thân có thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ. • Triệu chứng thực thể Dấu hiệu bắt đầu là đỏ và phù mi. Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất huyết, phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa. 6 Giác mạc phù, mờ đục do sự thâm nhiễm của tế bào viêm. Bề mặt giác mạc ghồ ghề, nhuộm fluoresein bắt màu (+). Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vựng rỡa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn bộ giác mạc. Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt. Kích thước ổ loét có thể nhỏ từ 1 – 2mm đến 4 – 5mm hoặc rộng hơn chiếm toàn bộ bề mặt giác mạc. Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dầu hiệu tyndal +), có thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước của thủy tinh thể một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử. 1.2.2. Viờm loét giác mạc do nấm 1.2.2.1. Các yếu tố nguy cơ Có nhiều yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm trong đó thường gặp nhất là chấn thương (chủ yếu là các tác nhân thực vật). Chấn thương là yếu tố nguy cơ chủ yếu trong 44% số trường hợp viờm loột giác mạc do nấm. Ngoài ra, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, mất cảm giác giác mạc, sử dụng kính tiếp xúc, phẫu thuật, và suy giảm miễn dịch cũng là nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm [42, 81, 89]. Nhiều báo cáo gần đây đã xác định mang kính tiếp xúc là một yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm ở các nước công nghiệp phát triển (29%) [44]. Bệnh nhân mang bất kỳ loại kính tiếp xúc nào cũng có nguy cơ bị viờm loột giác mạc do nấm [47]. Nhiều nhà nhãn khoa đó xỏc định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [42]. 7 Những chấn thương giác mạc do tác nhân thực vật thường gặp ở nông dân và những người lao động ngoài trời. Ngoài ra cũn cú những yếu tố khác bao gồm: tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, loạn dưỡng biểu mô bọng, bệnh giác mạc tiếp xúc, và gần đây nhiều ca viờm loột giác mạc do nấm sau phẫu thuật khúc xạ đã được báo cáo [47]. Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá cao, bệnh nhân không có tiền sử chấn thương và có thể do nguồn gốc nội sinh. Tần suất viờm loột giác mạc do nấm cũng khác nhau theo mùa: ở Nam Florida bệnh hay gặp vào mùa đông với khí hậu khụ mỏt, có gió [64], ở Việt nam theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Anh (1996), bệnh gặp nhiều nhất vào tháng 1-2 và tháng 7 – 8 [1]. Ở miền bắc nước Mỹ, viờm loột giác mạc do nấm thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch [42]. Người nhiễm HIV có thể có nguy cơ viờm loột giác mạc do nấm tự phát một bên hoặc ở cả hai bên [81]. 1.2.2.2. Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc. Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [64, 81]. Nấm thường gây bệnh ở những giác mạc đã bị tổn thương sau sang chấn, nấm tấn công vào giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi [35]. Nấm có thể phân lập được từ mi mắt và túi kết mạc của người bình thường, đặc biệt ở những người làm việc ngoài trời [72]. Có nhiều cách phân loại nấm nhưng để thuận tiện cho chẩn đoán, xét nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành 2 nhóm: nấm sợi và nấm men. Ngoài ra, cũn cú loại nấm lưỡng hình, gồm cả giai đoạn sợi (25-30 oC) 8 và giai đoạn men (37oC), là nguyên nhân gây ra bệnh nấm giác mạc ở sâu, tuy nhiên loại nấm này hiếm khi gõy viờm loột giác mạc [62]. • Nấm sợi. Nấm sợi là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõ rệt. Nấm sợi được chia thành 2 loại [62]:  Nấm sợi có vách ngăn  Nấm sợi không có vách ngăn • Nấm men Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những sinh vật đơn bào, có hình tròn hoặc hình o-val. Chúng sinh sản bằng cách nảy nở tạo sợi tơ giả dưới áp lực oxy hoặc trong tế bào. Giai đoạn sợi tơ giả là giai đoạn cực kỳ có hại. Vách tế bào của sợi tơ giả không giống như sợi tơ thật: không song song với nhau và thắt lại từng đoạn [62]. • Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc. Các loại nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicilium, (nấm không chứa sắc tố); Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loài Candida (nấm men) [64. 81]. Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý. Trong 623 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn độ từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59.8%), 132 trường hợp nhiễm Fusarium spp (21.2%) [36]. 9 Trong 775 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm ở bệnh viện Mắt Bắc kinh năm 1989 – 2000 có 445 trường hợp (58.7%) nhiễm Fusarium spp, 130 trường hợp (16.8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6.3%) nhiễm Mycelia sterilia và 44 trường hợp (5.7%) nhiễm Alternaria spp [85] Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc được báo cáo là có mặt ở cỏc vựng trờn thế giới, đặc biệt ở những vựng cú khí hậu nóng như nước ta. Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc[81]. Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm nhiều loại nấm nguyờn phỏt và cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn. Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gõy viờm loột giác mạc do nấm sợi trong các trường hợp được báo cáo ở Ấn độ [35] Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật [40]. Theo Nguyễn Duy Anh (1996) loại nấm gặp nhiều nhất là Fusarium, tiếp đến là Aspergillus [1]. 1.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng Viờm loét giác mạc do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên năm 1897. Đây là bệnh có khả năng gây mù lòa cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Số bệnh nhân được chẩn đoán viờm loột giác mạc ngày càng tăng trong vòng 30 năm qua do việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc corticoid và kháng sinh tại chỗ tạo môi trường không có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển và 10 sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Mặt khác những kỹ thuật và phương tiện ở phòng xét nghiệm tốt hơn đó giỳp cho việc chẩn đoán tìm ra nhiều trường hợp viờm loột giác mạc do nấm [77, 86]. Viờm loét giác mạc thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [43, 53, 64]. Bệnh thường ở một mắt, tuy nhiên cũng có trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt do nấm Candida albicans, nhưng rất hiếm gặp. Những đặc điểm lâm sàng nổi bật của viờm loét giác mạc do nấm sợi đã được mô tả năm 1965 [63]. Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ có thể gặp ở những giai đoạn nhất định của viờm loột giác mạc gây nên bởi những loại nấm sợi đặc trưng. Những dấu hiệu trên sinh hiển vi đèn khe thường gặp trong viờm loột giác mạc do nấm bao gồm [32, 49, 60, 63]: - Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổ loét xuất hiện khá điển hình. Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét. Những nhánh này tạo thành bờ không đều của ổ loét và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh. - Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giác mạc xung quanh, thô ráp, khô. - Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hình thường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt. Thậm chí khi ổ loét ở trên bề mặt thì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theo dấu hiệu Tyndall tiền phòng. 11 - Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong viờm loột giác mạc do nấm, biểu hiện phản ứng viêm nặng. Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ. Nhưng có khi nó là mủ vô trùng do lắng đọng các tế bào viêm. Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tái phát. - Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày, bám mặt sau nội mô tương ứng với tổn thương giác mạc. Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn. - Vũng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổ loét bởi vùng giác mạc trong. Đặc điểm này có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịch của cơ thể với tác nhân gây bệnh, có thể gặp trong viờm loột giác mạc do Acanthamoeba và Herpes. - Tổn thương vệ tinh là những ổ thâm nhiễm ở quanh và nối với tổn thương ban đầu bởi những nhỏnh thõm nhiễm dạng sợi. Vũng thâm nhiễm, tổn thương vệ tinh và mảng nội mô là những dấu hiệu kém đặc hiệu hơn trong viờm loột giác mạc do nấm so với các đặc điểm thẩm lậu nhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét gồ, xỏm, khụ. Viờm loét giác mạc do nấm men có những đặc điểm lâm sàng khác với viờm loột giác mạc do nấm sợi. Những bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm men thường cú viờm nhiễm ở mắt tồn tại trước đó, những thay đổi nặng trong cấu trúc của mắt hoặc ở những người mắc các bệnh toàn thân, chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát. Khác với viờm loột giác mạc do nấm sợi, viờm loột giác mạc do nấm men phần lớn tổn thương trên giác mạc có hình o-val nhỏ với mủ trong nhu mô có màu vàng trắng, dày, ranh giới rõ, không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai 12 rộng của viêm và phù nhu mô. Viờm loột giác mạc do nấm men thường có đặc điểm giống viờm loột do cầu khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [32, 62]. 1.2.3. Viờm loét giác mạc do virus. 1.2.3.1. Đặc điểm của virus gõy viờm loột giác mạc. Virus Herpes nằm trong họ lớn gọi là Herpesvirinae, họ này gồm có 3 họ nhỏ: anpha (α), bờta (β), gama (γ). • Họ anpha (α), có hai nhóm: Virus Herpes ( Herpes simplex virus: HSV)được chia thành hai type: HSV1 và HSV2. Virus thủy đậu (Herpes zoster virus: HZV) • Họ bờta (β) có virus cự bào, virus này gây bệnh có nội thể cự bào, thương gặp ở trẻ em. • Họ gama (γ): có Virus Epstein – Barr gây bệnh tế bào đơn nhân và có quan hệ với việc sinh u. Dưới kính hiển vi điện tử, virus Herpes có đường kính 100 - 150àm, hỡnh cầu với trung tâm đậm, virus có 4 bộ phận: Lõi trung tâm, vỏ, ngoài cùng là bao, giữa vỏ và bao là một màng nối liền. Virus trong cơ thể xâm nhập vào tế bào theo ba giai đoạn: + Giai đoạn 1: virus áp sát và bám chặt vào màng tế bào. Người ta thấy trên bề mặt màng tế bào có những điểm tiếp thụ đối với virus. 13 + Giai đoạn 2: virus đột nhập vào trong màng tế bào. Hiện tượng này có thể xảy ra theo cơ chế đại thực bào hoặc hai màng dính lại với nhau rồi sau đó virus sẽ chui vào trong tế bào. + Giai đoạn 3: virus mất bao và vỏ do các men trong tế bào, lúc này virus chỉ còn lại lõi – ADN, virus đã vào trong tế bào, chúng có thể sinh sản hoặc sống trong tế bào mà không sinh sản. Quá trình sinh sản của virus trong tế bào xảy ra ở nhân chứ không phải ở nguyên sinh chất. Virus nhân bội bằng cách sao chép lại chất nhân (ADN) của nó. Mỗi tế bào có thể sao chép được 80.000 đến 120.000 ADN virus mới. Trong số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20% là có vỏ (là số virus có khả năng gây bệnh). 1.2.3.2. Các yếu tố dịch tễ học: Bệnh Herpes giác mạc có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường là tuổi trẻ, ít gặp ở người già (trung bình dưới 40 tuổi). Có hai thời điểm để xuất hiện bệnh là từ 6 tháng đến 2,5 tuổi và từ 12 đến 15 tuổi [22]. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ cũng khác nhau tùy theo tuổi. Theo Duke – Elder, ở lứa tuổi dưới 16 thì tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ như nhau, song ở lứa tuổi trên 16 thì nam mắc bệnh nhiều hơn nữ một cách rõ rệt. Trong 224 bệnh nhân của Gundersen (1936) có 46 bệnh nhân dưới 16 tuổi, trong đó 23 nam và 23 nữ. Trái lại, trong 188 bệnh nhân còn lại trên 16 tuổi thì 126 là nam và 52 là nữ [47]. Ở các nước khác nhau Herpes giác mạc cũng xuất hiện theo cỏc mựa khác nhau [47]. 14 Theo Nguyễn xuân Hiệp (1989) thì tỷ lệ giữa nam và nữ không khác nhau nhiều ở các lứa tuổi [5]. 1.2.3.3. Herpes tái phát. Virus có thể tiềm tàng mãi ở hạch thần kinh và không gây bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi virus có thể được tái hoạt và gây herpes tái phát. Những điều kiện thuận lợi là: cơ thể bị sốt hoặc bị nhiễm trựng, cỏc vi chấn thương tại mắt, các biến đổi hoặc mất cân bằng về nội tiết, về thần kinh... Virus Herpes ở các hạch thần kinh được tái hoạt sẽ theo các dây thần kinh. Ở mắt virus Herpes từ hạch Gasser theo dây thần kinh V1 đến gây bệnh ở giác mạc. Tỷ lệ tái phát là 36% trong 5 năm và 63% trong 20 năm sau khi bị bệnh lần đầu tiên. Sau khi bị bệnh lần thứ 2: 70 - 80% số bệnh nhân bị tái phát trong 10 năm [39]. 1.2.3.4. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng cơ năng. Đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực. Triệu chứng thực thể Kết mạc cương tụ và sờ thấy hạch trước tai. Giác mạc lúc đầu chỉ thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao, sau đó ở trung tâm loét, tạo thành ổ hình cành cây bắt màu fluoresein và bờ ổ loét bắt màu rose – bangal [22]. Ở giai đoạn viờm loột giác mạc hình cành cây nếu do 15 HSV thì mỗi nhánh tổn thương phình ra ở đầu tận cùng và bắt màu mạnh khi nhuộm fluoresein trong khi tổn thương do HZV không có hình ảnh đó và bắt màu kém hơn khi nhuộm fluoresein [28]. Muộn hơn nếu không được điều trị, vết loột hỡnh cành cây loang rộng ra tạo thành hình bản đồ, hình amip. Hình ảnh tổn thương đặc hiệu này đặc biệt hay xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticoid tra tại mắt. Kèm theo có giảm hoặc mất cảm giác giác mạc rõ rệt. Ngoài ra tổn thương tại mắt do Herpes còn có thể gây nên: bệnh giác mạc dinh dưỡng thần kinh, viêm nhu mô giác mạc, viêm nội mô giác mạc... 1.2.4. Viờm loét giác mạc do amip (Acanthamoeba) 1.2.4.1. Đặc điểm của ký sinh trùng Acanthamoeba. Acanthamoeba là một ký sinh trùng đơn bào, sống tự do, thuộc gia đình Acanthamoebidea, nhóm Amoebida, phân nhóm Acanthopodia, lớp Rhizopodea, ngành Mastigophora, họ Amoebae [13, 74, 91]. Acanthamoeba tồn tại dưới hai dạng: bào nang và thể hoạt động. Hai dạng này đều có khả năng sống trong nhiều môi trường khác nhau như: không khí, đất, nước uống, nước khoáng, bụi bặm, nước cống, bùn đặc, nước lợ, các hồ nước, nước bọt và ở các vật dụng cá nhân của người [74], thậm chí cả nước biển[2, 44, 59, 61, 92]. Acanthamoeba còn được tìm thấy trong các loại rau, động vật như: cá, bò sát, động vật có vú, phân động vật... Ở người khỏe mạnh Acanthamoeba nằm trong dịch nhầy mũi họng, đường ruột, các khoang, hốc, phõn, cũn ở người suy giảm miễn dịch thì có thể tìm thấy Acanthamoeba trong mô phổi, nóo, mụ da bị tổn thương [51]. Ký sinh trùng này cũng được lan truyền bởi các động vật trung gian như gián, ruồi [59, 78] 16 Chu kỳ sống của Acanthamoeba được đặc trưng bởi sự chuyển dạng từ dạng hoạt động sang dạng nang và ngược lại. Quá trình nang hóa làm tăng khả năng sống của ký sinh trùng trong những điều kiện bất lợi và chỉ thoát nang gây bệnh khi điều kiện môi trường ổn định trở lại. Nghiên cứu của Muzur và cộng sự đã chứng minh được Acanthamoeba có thể thoát nang sau 24 năm sống trong môi trường nước đông lạnh ở 40C [51]. 1.2.4.2. Các yếu tố nguy cơ. Nhiễm Acanthamoeba giác mạc thường gặp sau chấn thương giác mạc mà tác nhân có thể do cành cây, côn trùng, nước, mùn cưa, chất bẩn, bụi bặm [59,78] hoặc trên những mắt có tiền sử viờm loột trước đó [28]. Đặc biệt ở những người mang kính tiếp xúc, khă năng viờm loột giác mạc do Acanthamoeba càng cao [9, 58, 59, 71, 78]. Mối liên quan giữa viờm loột giác mạc do Acanthanmoeba và việc mang kính tiếp xúc lần đầu tiên được biết đến vào năm 1984 ở Mỹ và số bệnh nhân ngày càng tăng lên do số người mang kính tiếp xúc tăng lên, đặc biệt ở những người dùng nước tự pha tại nhà để rửa kính tiếp xúc. Ở Mỹ khoảng 85% bệnh nhân bị viờm loột giác mạc do Acanthamoeba có liên quan đến việc mang kính tiếp xúc [82] và người ta ước tính tỷ lệ bị bệnh ở những người mang kính tiếp xúc là 1-2/100.000, con số này ở Anh là 1721/100.000 [88]. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào như trong báo cáo của Peter W và cộng sự năm 1985 [76]. Trong nghiên cứu của Savitri ở 39 ca, có 20 bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ. Ở Việt nam, Hoàng Minh Châu lần đầu tiên công bố 6 trường hợp viờm loột giác mạc do amip điều trị tại viện Mắt trong các năm 1994 – 1997. Từ đó 17 đến nay số ca được phát hiện đã tăng lên. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có tiền sử chấn thương giác mạc (do bụi, bùn đất, que củi, hạt thóc...) 1.2.4.3. Triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của viờm loột giác mạc do Acanthamoeba rất đa dạng và diễn biến phức tạp, nên bệnh thường khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu. Người ta chỉ nghĩ đến nhiễm Acanthamoeba giác mạc sau khi thất bại trong các liệu pháp điều trị chống virus, vi khuẩn, nấm. Biểu hiện lâm sàng được nhiều tác giả nêu lên là: Triệu chứng cơ năng. Đa số các trường hợp chỉ bị viờm loột giác mạc ở một mắt và thường trên mắt có đeo kính tiếp xúc hay có tiền sử chấn thương [31, 59, 71]. Bệnh nhân thường phàn nàn nhìn mờ, sợ ánh sáng, co quắp mi, cảm giác có dị vật. Đặc biệt đau mắt nhiều không tương xứng với tổn thương thực thể trên giác mạc. Nhiều khi tổn thương trên giác mạc chỉ nhỏ và nông nhưng bệnh nhân lại đau nhức mắt dữ dội [8, 2, 88]. Có nhiều trường hợp đau nhức mắt phải dùng thuốc giảm đau mạnh, thuốc an thần hay tiêm cạnh nhãn cầu thuốc giảm đau [34, 71]. Đau nhức mắt dữ dội thường do thẩm lậu tế bào viêm quanh các sợi thần kinh giác mạc [34]. Triệu chứng thực thể Mi mắt có thể sưng phù, co quắp. Kết mạc cương tụ, phù nề, sung huyết, một số trường hợp kết mạc phản ứng tạo thành các nang ở vựng rỡa hoặc vùng kết mạc sụn mi. Tiền phòng có thể có mủ với mức độ khác nhau tùy đậm độ của 18 tổn thương giác mạc. Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc ở nơi tiếp giáp với vùng thẩm lậu giác mạc [55]. Những thay đổi ở giác mạc là quan trọng nhất. Giai đoạn sớm: trong vòng 1 đến 4 tuần đầu, bệnh thường hay bị bỏ sót do hình ảnh tổn thương giác mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa. Viêm giác mạc và bán phần trước thường nhẹ hơn mức độ đau nhức [29]. Khuyết biểu mô bất thường hoặc bong sợi biểu mô [30, 54] hoặc loét biểu mô với đa hình dạng ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm, trong đó khuyết biểu mô là hay gặp nhất. Bệnh có thể xuất hiện những chấm tổn thương nông bắt màu fluoresein hoặc loét dạng cành cây. Tuy nhiên đây là dấu hiệu giả loột hỡnh cành cây do hiện tượng phù và hoại tử biểu mụ giỏc mạc [55]. Giai đoạn muộn: các ổ thẩm lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loột trũn hoặc hình oval, càng ngày thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét tạo hình ảnh áp xe vòng đặc trưng. Thẩm lậu nhu mô có thể là hình đồng xu, dạng đốm hoặc dạng đĩa...[30], thường ở trung tâm hoặc cạnh trung tõm giác mạc. Tổn thương dạng vệ tinh nhỏ và phù, có thể ở xung quanh thẩm lậu chính, điều này cũng giúp lý giải tại sao bệnh hay bị chẩn đoán nhầm với viờm loột giác mạc do nấm. ` Viờm loét giác mạc do Acanthamoeba ở giai đoạn muộn có thể gây ra những biến chứng như viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp thứ phát, đục thể thủy tinh...[28, 66, 69]. Khả năng tổn thương lan ra phần sau càng dễ dàng hơn khi ta can thiệp phẫu thuật như ghép giác mạc xuyên, mổ thể thủy tinh ngoài bao...[51]. 1.2.5. Loét Mooren 19 Vào giữa thế kỷ XIX, người ta đã phát hiện ra một bệnh của giác mạc có tổn thương đầu tiên bao giờ cũng ở ngoại vi giác mạc và được mô tả lần đầu bởi Bowman năm 1849, đến năm 1867 Mooren mới nêu thành bản thể lâm sàng: loét mạn tính vựng rỡa giác mạc với những nét đặc trưng: loét đục khoét tiến triển không ngừng xảy ra ở bệnh nhân có tuổi và không dẫn đến thủng giác mạc [27], dần dần các tác giả sau khi đã ghi nhận bản thể lâm sàng loét Mooren và có bổ sung đầy đủ hơn, tuy nhiên về cơ bản vẫn là dạng loét mà Mooren đã mô tả. • Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, thậm chí có thể ở trẻ 3 tuổi. • Lâm sàng chia thành 2 nhóm: + Nhóm 1 tiến triển có giới hạn và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bảo tồn, thường xảy ra ở người già, trên một mắt. + Nhóm 2 có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường ở người trẻ, thường có đau nhiều, ít đáp ứng với điều trị, có thể ở cả hai mắt xảy ra đồng thời [27]. 1.2.5.1. Sinh bệnh học. Nguyên nhân gõy loột Mooren chưa được biết rõ. Bệnh có thể nguyờn phỏt hoặc thứ phát sau phẫn thuật thể thủy tinh, ghép giác mạc xuyên, chấn thương giác mạc, bỏng hóa chất, Herpes zoster, giang mai, lao và dị vật giác mạc [27]. Bản chất của loét Mooren là một loét tiêu mô, nhưng nguyên nhân vẫn chưa được biết rừ: Đó có nhiều giả thuyết được đưa ra như nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng, các bệnh tại mắt, các bệnh toàn thân, các bệnh khác... gần đây người ta đã và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học có quan hệ mật thiết với cơ chế bệnh sinh của loét Mooren. Đây là hai giả thuyết 20 có giá trị vì có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho những phương pháp điều trị theo những cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy. 1.2.5.2. Lâm sàng Tổn thương trên giác mạc: ban đầu, bao giờ cũng ở ngoại vi, với tổn thương này chưa cho phép chẩn đoán loét Mooren. Bệnh toàn phỏt cú những tổn thương lâm sàng với những đặc điểm riờng: - Bờ loột phớa ngoại vi, kết mạc nhãn cầu sát ổ loột phự, thâm nhiễm và xung huyết mạnh, dày lên thành một gờ cao, mủn và dễ rách khi phẫu tích. Tổn thương này trên nhãn cầu phía đối diện ổ loét cũng là một đặc trưng của loét Mooren. Mép hơi cuộn lại vì dưới nú đó bị đào khoét – loét đục khoét. Khi giác mạc chỉ còn lại diện nhỏ, cả “đảo giác mạc” này mờ đục, nhô cao vì chung quanh đã bị đào cả chu vi. - Đáy ổ loét: mới loét ta thấy đỏy loột trơ nhu mô, có khi đáy bẩn do nhu mô bị hủy hoại nặng và nhanh, sau đó đỏy loột phát triển mô liên kết và mạch nông dày đặc. Khác với những loét thông thường, trong loét Mooren, khi có nhiều mạch máu khụng giỳp cho việc lành sẹo nhanh hơn mà ngược lại loét càng tiến triển mạnh hơn ở những nơi có nhiều mạch cương tụ. Ổ loét tiến triển không tự dừng mà phát triển về 3 hướng chủ yếu: quanh chu vi, vào trung tâm đồng thời đào sâu vào nhu mô có khi gây dọa thủng hoặc thủng giác mạc. Kèm theo có thể gặp những tổn thương củng mạc và tổn thương màng bồ đào trước.