Tài liệu NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SÀNG LỌC DỊ TẬT TRƢỚC SINH Ở CÁC BÀ MẸ MANG THAI ĐẾN KHÁM VÀ CHĂM SÓC THAI TẠI TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2014-2015

SỞ Y TẾ TỈNH THỪA THIÊN HUẾ TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN BÁO CÁO ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÊN ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SÀNG LỌC DỊ TẬT TRƢỚC SINH Ở CÁC BÀ MẸ MANG THAI ĐẾN KHÁM VÀ CHĂM SÓC THAI TẠI TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2014-2015 Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs. Hà Thị Mỹ Dung Cán bộ phối hợp: Ths.Bs. Nguyễn Khoa Nguyên Bs CKI. Hồ Thị Liên Hương Nhs. Lê Thị Hương DsTH. Vũ Thị Hải Yến Đoàn Ngọc Thạch Thừa Thiên Huế, 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, chất lượng dân số đang là thách thức lớn đối với sự phát triển bền vững không chỉ ở nước ta mà cả trên thế giới. Một trong những vấn đề liên quan đến chất lượng dân số là qui mô người tàn tật có xu hướng ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trên thế giới, hiện nay có khoảng 600 triệu người tàn tật, trong đó Việt Nam có gần 5 triệu người tàn tật. Nguyên nhân tàn tật chủ yếu là do dị tật bẩm sinh chiếm 34,15% [4]. Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh, là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu của cuộc sống. Các dị tật bẩm sinh tuỳ theo mức độ nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hoà nhập cộng đồng của trẻ bị dị tật. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tần suất dị tật bẩm sinh chiếm 3 4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và chết lúc sinh. Theo kết quả một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2002, ở Việt Nam có 3% thai nhi bị dị tật bẩm sinh. Theo báo cáo năm 2010 của Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh, trong 5.652 trường hợp sàng lọc trước sinh phát hiện 728 trường hợp thai nhi có bất thường, chiếm 13%. Theo thống kê năm 2000 - 2001, số trẻ bị các dị tật bẩm sinh vào Viện Nhi quốc gia chiếm 12,4% số trẻ nhập viện và chiếm 10,5% số trẻ bị chết [4]. Những đứa trẻ sinh ra không có não, thoát vị não, não úng thuỷ, bại não, dị tật cơ xương...chết ngay khi chào đời không phải hiếm, còn những đứa trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch, dị tật tứ chi, dị tật bộ phận sinh dục...dù sống được nhưng nỗi khổ vẫn đeo đẳng bản thân đứa trẻ, gia đình và xã hội suốt đời. Thời điểm khám sàng lọc trước sinh để phát hiện bất thường, tốt nhất nên siêu âm 3 lần vào các thời điểm 11- 13 tuần 6 ngày, 18 – 23 tuần và tuần thứ 32 của thai kỳ. Trong trường hợp chưa thăm khám lần nào trong 3 tháng đầu thì tham gia khám sàng lọc lần đầu vào bất kỳ tuổi thai nào [8], [11]. Tùy thời điểm thăm khám sẽ có chỉ định xét nghiệm sinh hóa máu mẹ kết hợp (double test: free beta hCG và PAPP-A hay triple test: AFP, hCG hoặc free beta hCG, uE3). Những trường hợp nguy cơ cao, sẽ khuyến cáo chọc hút dịch ối vào quý II thai kỳ nhằm xét nghiệm xác định. Một số tác giả trong và ngoài nước đã có những nghiên cứu sàng lọc trước sinh để kiểm soát và phát hiện, điều trị kịp thời nhằm giảm thiểu tỷ lệ trẻ em sinh ra bị dị tật bẩm sinh, dị dạng hay mắc các bệnh di truyền bẩm sinh, góp phần nâng cao chất lượng dân số. Các kỹ thuật sàng lọc trước sinh được đánh giá an toàn và hiệu quả trong việc phát hiện sớm những bất thường thai nhằm tư vấn và có hướng xử trí kịp thời. Tại tỉnh Thừa Thiên Huế, các nghiên cứu về tình hình dị tật trước sinh vẫn còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu tình hình sàng lọc dị tật trƣớc sinh ở các bà mẹ mang thai đến khám và chăm sóc thai tại Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2014 – 2015", nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát các yếu tố liên quan ở các bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh. 2. Nghiên cứu kết quả sàng lọc dị tật trước sinh của các bà mẹ mang thai đến khám và chăm sóc thai tại Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản. Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sự phát triển của bào thai trong lòng tử cung 1.1.1. Thời kỳ cấu tạo và sắp xếp tổ chức 1.1.1.1. Sự hình thành bào thai Trứng sau khi thụ tinh sẽ phân chia thành nhiều tế bào và di chuyển theo vòi trứng đến làm tổ ở trong lớp nội mạc tử cung đã được chuẩn bị bởi nội tiết tố thai kỳ. Các tế bào mầm tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào: lá thai ngoài và lá thai trong. Vào ngày thứ 6 – 7 (kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm đã biệt hoá thành lá thai trong. Đến ngày thứ 8 sau thụ tinh tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài. Vào tuần lễ thứ 3 sau thụ tinh, ở giữa hai lá thai trong và lá thai ngoài sẽ phát triển thêm lá thai giữa. Các lá thai này tạo ra bào thai (phôi thai) và sau tuần lễ thứ 8 sau thụ tinh phôi thai chuyển sang giai đoạn thai nhi. Ở một phôi thai mới thành lập sẽ biệt hoá thành ba vùng: – Vùng trước là đầu. – Vùng giữa nhô về phía bụng, lưng có rãnh thần kinh. – Vùng sau là phần đuôi. Vùng trước và sau dần dần phình ra tạo thành chi trên và chi dưới. Cuối thời kỳ phôi thai, phần đầu phôi to một cách không cân đối đã có những phác hình của mũi, miệng, tai ngoài. Tứ chi có những chồi ngón. Những bộ phận chính của cơ thể (tuần hoàn, tiêu hoá) đa số thành lập ở thời kỳ phôi. Bài thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của bài thai phát sinh ra nang rốn, trong có chứa các chất bổ dưỡng. Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu được phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất bổ dưỡng về nuôi thai. Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn. Về sau ở phía đuôi và bụng của bào thai lại hình thành ra một túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu mới bắt đầu hoạt động [6]. 1.1.1.2. Phát triển của phần phụ – Nội sản mạc: về phía lưng bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối trong chứa nước ối. Thành của màng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. – Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc có hai lớp + Lớp ngoài là hội bào. + Lớp trong là các tế bào Langhans. Trung sản mạc làm thành các chân giả bao vây quanh trứng, thời kỳ này gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện. – Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc. Người ta phân biệt ba phần: + Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung. + Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng. + Ngoại sản mạc tử cung – rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử cung và trứng [6]. 1.1.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức 1.1.2.1. Sự phát triển của thai Trong thời kỳ này bào thai gọi là thai nhi, có đầy đủ các bộ phận. Bộ phận sinh dục ngoài giúp nhận rõ giới tính, chỉ nhận ra rõ rệt ở tháng thứ tư (tuần lễ thứ 16). – Chức năng vận động từ sau tuần lễ thứ 16, người mẹ cảm thấy thai máy. – Cuối tháng thứ 6, da thai còn nhăn được bao bọc bởi chất gây. – Vào tháng thứ 7, lớp mỡ dưới da bớt nhăn, ngón tay và ngón chân có móng. – Tuần lễ thứ 36 có điểm cốt hoá ở xương đùi. Đầu có tóc, vành tai ngoài mềm thường bị gấp nhăn lại vì thiếu sụn. – Tuần thứ 38 có điểm cốt hoá ở đầu trên xương chày. Thai đủ tháng có da mịn trơn, được bao phủ bằng chất gây, có lông măng, móng tay dài hơn móng chân, vành tai cứng hơn vì đầy đủ sụn. Trong thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn thứ hai hay hệ tuần hoàn nang niệu. Nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang trong khi đó nang rốn dần dần teo đi. Cuối cùng hệ tuần hoàn nang niệu hoàn toàn thay thế cho nang rốn, rồi dần dần nang niệu cũng teo đi chỉ còn lại các mạch máu, đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn [6]. 1.1.2.2. Phát triển của phần phụ – Nội sản mạc: Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối ngày càng rộng ra và bao quanh khắp thai nhi. – Trung sản mạc: Các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn, chỉ còn khu trú phát triển ở vùng bám vào tử cung. Tại vùng bám vào tử cung trung sản mạc phát triển thành gai rau với hai lớp tế bào là lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của các mạch máu rốn lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có hai loại gai rau. + Gai rau dinh dưỡng: lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ đem các chất dinh dưỡng và Oxy trong máu mẹ về nuôi thai và trả về hồ huyết các chất bã và CO2 để người mẹ đào thải. + Gai rau bám: bám vào nóc hay vách hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung. – Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần. Ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng dần và gần đến đủ tháng thì hai màng này hợp lại làm một và chỉ còn lơ thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung – rau tiếp tục phát triển và có thể tạo thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu người mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy đến. Sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ [6]. 1.2. Các dị tật bẩm sinh thƣờng gặp ở thai nhi Hở hàm ếch, dị tật tim bẩm sinh hoặc những bất thường về chân, tay là những dấu hiệu có thể gặp ngay sau khi trẻ chào đời. Một số dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ, như sau: 1.2.1. Dị tật tim bẩm sinh Loại dị tật này xuất hiện với khá nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm những bất thường về gen hoặc sự cố trong quá trình phát triển của trẻ. Một số trường hợp dị tật tim nhẹ thường không có triệu chứng rõ nét. Nếu mắc dị tật tim nặng mà không được điều trị sẽ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của trẻ thậm chí tử vong sớm [1], 13], [14]. 1.2.2. Khoèo chân Khoèo chân là dấu hiệu dị tật mà tần suất gặp ở trẻ trai nhiều gấp hai lần các trẻ gái, bao gồm nhiều hình thức dị dạng ở chân và mắt cá chân. Nguyên nhân chính xác gây nên chứng khoèo chân ở trẻ cho đến nay vẫn chưa rõ. Tuy nhiên, nó có thể là kết quả của di truyền kết hợp với các yếu tố phát triển không bình thường của trẻ. Khoèo chân có thể nhẹ (hoặc nặng) và ảnh hưởng đến một (hoặc cả hai) chân của trẻ. Khoèo chân nhẹ thường không gây đau và cũng không gây gián đoạn khi trẻ tập đứng [1]. Hiện nay, can thiệp phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong điều trị khoèo chân cho trẻ ở giai đoạn sớm. 1.2.3. Sứt môi và/ hoặc hở hàm ếch Nguyên nhân chính xác gây nên dị tật này vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, nó có thể là kết quả của gen kết hợp với các yếu tố dị thường khác trong quá trình phát triển bào thai, khiến cho vòm miệng hoặc môi trên bị "đứt", không liền lại được. Dấu hiệu nhẹ là môi trên của trẻ có vết khía như hình chữ V; dấu hiệu nặng là cả môi trên, mũi hoặc hàm ếch của trẻ đều bị tổn thương. Trẻ bị hở hàm ếch thường bị cản trở phát triển ngôn ngữ và khó khăn trong việc ăn uống; bởi vì trẻ sẽ gặp rắc rối khi muốn nuốt thức ăn, trẻ thường phải ăn sữa đứng với một chiếc bình sữa đặc biệt. Tùy vào từng cấp độ của dị tật, người mẹ có thể phải vắt sữa ra bình để trẻ ăn cho đến khi trẻ được điều trị khỏi hẳn. Điều trị: một cuộc phẫu thuật dành riêng cho trẻ bị chẻ môi có thể được tiến hành ngay khi trẻ được khoảng 3 tháng tuổi. Phẫu thuật sẽ chỉnh lại phần môi bị chẻ, tách biệt phần môi và mũi sẽ được tiến hành muộn hơn, khi trẻ được khoảng 6 - 12 tháng tuổi, thời kỳ trẻ đã có bộ mặt tương đối hoàn chỉnh [1], [11]. 1.2.4. Thiếu chi hoặc chân tay dị dạng Một vài chuyên gia cho rằng, đây có thể là kết quả của việc mẹ bị nhiễm hóa chất hoặc virus trong thời kỳ thai nghén [1]. 1.2.5. Hội chứng Down Trẻ chào đời với những đặc điểm thể chất khá đặc biệt, bao gồm: mắt hơi nghiêng, tai nhỏ và bị cuộn lại ở đầu tai; miệng nhỏ với chiếc lưỡi lớn; mũi nhỏ; cổ ngắn; tay nhỏ và móng tay ngắn. Khoảng 50% trẻ mắc hội chứng Down kém phát triển thị giác và thính giác. Các chứng bệnh nhiễm trùng tai, tim bẩm sinh cũng khá phổ biến với các trẻ mắc phải dị tật này. Trẻ cũng không thể phát triển thế chất bình thường như các trẻ khác, bao gồm việc trẻ khó khăn khi tập đi, nói chuyện hoặc ngồi bô, một số trẻ có thể học được những kỹ năng này nhưng thường là chậm [11], [16], [20]. Hình 1.1: Hình ảnh trẻ bị dị tật. 1.3. Ảnh hƣởng của các dị tật bẩm sinh Dị tật bẩm sinh (DTBS) là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh, là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu của cuộc sống. Các DTBS tuỳ theo mức độ nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hoà nhập cộng đồng của trẻ bị dị tật. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tần suất DTBS chiếm 3- 4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và chết lúc sinh. Theo kết quả một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2002, ở Việt Nam có 3% thai nhi bị dị tật bẩm sinh [4]. DTBS ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm thần của trẻ ở ngay những năm đầu tiên của cuộc sống. Vì vậy, nếu biết trước được các dị tật thì các bác sĩ có thể hoạch định sớm được kế hoạch can thiệp và điều trị, qua đó giảm được đáng kể tỷ lệ tử vong do chẩn đoán và điều trị muộn. Không chỉ ở Việt Nam mà ngay cả ở những nước phát triển, việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh di truyền luôn cần được đặt ra như một chiến lược quan trọng để duy trì và phát triển các thế hệ kế tục mạnh khoẻ và thông minh. Vì vậy, cần thiết phải tổ chức triển khai việc chẩn đoán trước sinh đồng bộ, từ thăm khám lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm sinh hoá, di truyền tế bào và di truyền phân tử để phát hiện các bất thường thai nhi, thực hiện các tham vấn di truyền kịp thời, góp phần làm giảm thiểu tỷ lệ bệnh di truyền và DTBS. Trong 9 mục tiêu hành động của Chiến lược dân số Việt Nam 2011- 2020 công tác sàng lọc trước và sau sinh rất được quan tâm và đã được cụ thể hóa bằng các chỉ tiêu cụ thể: tỷ lệ bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh đạt 15% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020, tỷ lệ trẻ sơ sinh được sàng lọc đạt 30% vào năm 2015 và 80% vào năm 2020. 1.4. Các kỹ thuật sàng lọc phát hiện dị tật bẩm sinh Sàng lọc trước sinh là biện pháp hiện đại trong y học dự phòng, có ý nghĩa kinh tế xã hội to lớn góp phần nâng cao chất lượng dân số, cải tạo giống nòi. Sàng lọc trước sinh là chương trình sử dụng những kỹ thuật thăm dò và xét nghiệm cho các thai phụ nhằm xác định các dị tật bẩm sinh của thai nhi giúp điều trị sớm hoặc chấm dứt thai kỳ đối với những thai nhi có bệnh lý di truyền hoặc dị tật bẩm sinh không khắc phục được; trong đó đặc biệt quan tâm phát hiện các dị tật ống thần kinh, hội chứng Down, hội chứng Edward là những dị tật có hậu quả nghiêm trọng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ. Thời điểm khám sàng lọc trước sinh, tốt nhất nên siêu âm 3 lần vào các tuần 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, 18 – 23 tuần và tuần 32 của thai kỳ. Trong trường hợp chưa thăm khám lần nào trong 3 tháng đầu thì tham gia khám sàng lọc lần đầu vào bất kỳ tuổi thai nào. Ngoài ra, chúng ta cần lưu ý thời điểm thực hiện các xét nghiệm sàng lọc trước sinh nhằm mang lại hiệu quả sàng lọc tốt nhất. Theo quyết định 573/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành quy trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh, các kỹ thuật sàng lọc trước sinh sẽ được tư vấn thực hiện tùy thuộc vào các giai đoạn của thai [3]. Cụ thể: 1.4.1. Sàng lọc, chẩn đoán trƣớc sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ - Siêu âm hình thái thai nhi: + Đo độ mờ da gáy vào tuổi thai từ 11 tuần đến 14 tuần để phát hiện nguy cơ mắc hội chứng Down và một số bệnh lý khác; + Phát hiện các dấu hiệu bất thường khác như: thai vô sọ, khe hở thành bụng, xương mũi… - Xét nghiệm máu mẹ: + Xét nghiệm 2 chất (Double test): gồm PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A): nồng độ PAPP-A giảm trong 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan tới Hội chứng Down và một số bất thường nhiễm sắc thể khác của thai nhi; Beta hCG tự do (free beta human Chorionic Gonadotropin): nồng độ Beta hCG tự do tăng cao trong 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan tới Hội chứng Down và một số bất thường nhiễm sắc thể khác của thai nhi. + Xét nghiệm máu thường quy (hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrite,…), viêm gan B, Rubella, Topxoplasma, HIV… - Sinh thiết gai rau để chẩn đoán xác định các trường hợp: nghi ngờ các bất thường qua siêu âm hoặc xét nghiệm máu mẹ; tiền sử thai phụ có con bị dị tật bẩm sinh hoặc bất thường nhiễm sắc thể; tiền sử gia đình có người bị chậm phát triển hoặc dị tật bẩm sinh; cha hoặc mẹ thai nhi đã được chẩn đoán là người mang bất thường cấu trúc của nhiễm sắc thể… Trong trường hợp thai nhi bình thường, cần tư vấn, giải thích động viên cho thai phụ tiếp tục khám, theo dõi thai nghén định kỳ; trong trường hợp thai nhi có bất thường, cần phải tư vấn cho thai phụ và gia đình về nguy cơ và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp, bao gồm cả việc đình chỉ thai nghén khi có chỉ định. Quy định về đình chỉ thai nghén, khi có: - Bất thường lớn về hình thái, cấu trúc thai nhi; - Bất thường nhiễm sắc thể; - Thai nhi có bệnh di truyền phân tử do đột biến gen mà không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Sơ đồ 1.1: Sơ đồ sàng lọc, chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ phối hợp siêu âm và xét nghiệm double test Sơ đồ 1.2: Sơ đồ sàng lọc, chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ kết hợp siêu âm, xét nghiệm double test và sinh thiết gai nhau 1.4.2. Sàng lọc, chẩn đoán trƣớc sinh trong 3 tháng giữa thai kỳ - Siêu âm hình thái và cấu trúc của các cơ quan của thai nhi, phát hiện: + Các bất thường của hệ thần kinh như vô sọ, thoát vị màng não, não úng thủy, sọ nhỏ, thoát vị màng não tủy, tật nứt đốt sống …; + Các bất thường của hệ tim mạch như dị tật van tim, bất thường mạch máu lớn, phì đại tâm thất, thiểu sản tâm thất…; + Các bất thường ở lồng ngực như teo thực quản, thoát vị cơ hoành, tràn dịch màng phổi, nang kén trong lồng ngực…; + Các dị tật của dạ dày - ruột như teo ruột, khe hở thành bụng, thoát vị rốn …; + Các dị tật của hệ sinh dục - tiết niệu như thận ứ nước, thận đa nang, thiểu sản thận, van niệu đạo…; + Các dị tật của hệ cơ xương như loạn sản xương, gẫy xương, ngắn chi …; - Xét nghiệm máu mẹ: + Xét nghiệm 3 chất (Triple test): gồm AFP (Alpha Fetoprotein): nồng độ AFP tăng trong máu mẹ liên quan đến nhiều dị tật của thai nhi, đặc biệt là khuyết tật của ống thần kinh; nồng độ của AFP giảm trong 3 tháng giữa thai kỳ thường gặp trong trường hợp thai nhi mắc hội chứng Down. hCG (Human Chorionic Gonadotropin): tăng trong hội chứng Down; uE3 (unconjugated Estriol): giảm thấp trong các trường hợp bệnh lý về nhiễm sắc thể như hội chứng Down và một số bất thường nhiễm sắc thể khác. + Xét nghiệm máu thường quy, HIV, viêm gan B… - Xét nghiệm nước ối để chẩn đoán xác định các trường hợp: nghi ngờ các bệnh lý qua siêu âm, hoặc xét nghiệm máu mẹ; tiền sử thai phụ có con bị dị tật bẩm sinh hoặc bất thường nhiễm sắc thể; tiền sử gia đình có người bị chậm phát triển hoặc dị tật bẩm sinh; cha hoặc mẹ thai nhi đã được chẩn đoán là người có những bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể… Tư vấn giúp thai phụ và gia đình hiểu biết được thực trạng của tình trạng thai nghén. Trong trường hợp thai nhi bình thường, cần tư vấn giải thích động viên cho thai phụ tiếp tục khám, theo dõi thai nghén định kỳ; trong trường hợp có bất thường cần phải tư vấn cho thai phụ và gia đình lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp, bao gồm cả việc đình chỉ thai nghén khi có chỉ định. Quy định về đình chỉ thai nghén, khi có: - Bất thường lớn về hình thái, cấu trúc thai nhi; - Bất thường nhiễm sắc thể; - Thai nhi có bệnh di truyền phân tử do đột biến gen mà không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Việc chỉ định đình chỉ thai nghén phải do Hội đồng chuyên môn quyết định. Hội đồng chuyên môn do người đứng đầu cơ quan thực hiện chương trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh khu vực và các cơ sở y tế tuyến Trung ương được Bộ Y tế cho phép thực hiện chương trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh xem xét, quyết định. Sơ đồ 1.3: Sơ đồ sàng lọc, chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng giữa thai kỳ kết hợp siêu âm và xét nghiệm sinh hóa máu mẹ Sơ đồ 1.4: Sơ đồ hiệu chỉnh nguy cơ trong 3 tháng giữa thai kỳ kết hợp siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ và nhiễm sắc thể 1.4.3. Trong 3 tháng cuối thai kỳ Không có chỉ định sàng lọc, chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng cuối thai kỳ. Tuy nhiên, khuyến cáo các sản phụ cần siêu âm thai sản trong thời kỳ này để đánh giá tình trạng phát triển của thai nhi và tiên lượng cho cuộc đẻ. Theo kế hoạch, đến năm 2020 ngoài 3 Trung tâm sàng lọc trước sinh và sơ sinh, gồm: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Từ Dũ Tp. Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Dược Huế, cả nước sẽ có thêm 10 trung tâm liên tỉnh khác phục vụ công tác sàng lọc trước sinh và sơ sinh. 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc và các nƣớc trên thế giới Dị tật bẩm sinh là vấn đề toàn cầu nhưng với các nước có mức thu nhập trung bình và thấp, vấn đề trở nên đặc biệt nghiêm trọng. Theo Báo cáo năm 2006 của tổ chức “March of Dimes”, tỷ lệ lưu hành khuyết tật bẩm sinh cao thường được phát hiện tại các nước nghèo, trong khi tỷ lệ lưu hành thấp thường gặp tại các nước giàu. Cũng theo báo cáo này, tỷ lệ lưu hành khuyết tật bẩm sinh tại Việt Nam là 55/1000 trẻ đẻ sống, thuộc mức trung bình. Ước tính, mỗi năm nước ta có khoảng 87 000 trẻ sinh ra với khuyết tật bẩm sinh. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước về các dị tật bẩm sinh ở thai nhi. Cụ thể Vào năm 1996, Stumpflen & cs là người đầu tiên nghiên cứu về vai trò của siêu âm tim thai chi tiết trong tầm soát bệnh tim bẩm sinh (BTBS). Sau đó các nghiên cứu khác cho thấy nếu sử dụng kĩ thuật này, tần suất phát hiện BTBS ở trung tâm chuyên khoa khoảng 90% [13]. Tổ chức The Fetal Medicine Foundation (FMF), trong hơn 18 năm qua, với sự tham gia một nhóm chuyên gia quốc tế đã hỗ trợ nghiên cứu và đào tạo trong chẩn đoán tiền sản nhằm chẩn đoán sớm các bất thường của thai nhi, tầm soát dị tật nhiễm sắc thể…[17], [18],[19]. Năm 2003, tác giả Nguyễn Đức Vy đã tiến hành nghiên cứu mô hình dị tật bẩm sinh và giá trị chẩn đoán sớm thai dị dạng bằng siêu âm tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong 3 năm 2001 – 2003 cho thấy tỷ lệ phát hiện DTBS ở thai lớn giảm trong khi tỷ lệ phát hiện ở thai nhỏ ngày càng tăng lên do hiệu quả của ứng dụng siêu âm trong công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu [15]. Năm 2013, tác giả Lê Nguyên Ngọc đã tiến hành nghiên cứu nhằm phát hiện sớm dị dạng hình thái thai nhi bằng siêu âm 3D-4D (3 chiều-4 chiều) tại Bệnh viện Giao thông vận tải 4 [10]. Dị tật bẩm sinh tim là một trong những dị tật ảnh hưởng đến chất lượng sống của trẻ sau sinh, tuy nhiên thông qua công tác sàng lọc trước sinh, chúng ta có thể phát hiện và tiên lượng sớm ngay trong bào thai. Để làm rõ vấn đề này, tác giả Lê Kim Tuyến đã tiến hành những nghiên cứu liên quan đến siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh [13], [14]. Hiện nay, rất nhiều nghiên cứu về DTBS trong và ngoài nước đang được tiến hành nhằm giúp công tác chăm sóc sản khoa ngày càng hữu hiệu, chất lượng. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Phụ nữ có thai theo dõi và chăm sóc thai tại Trung tâm Chăm sóc SKSS Tỉnh có dự sinh trước tháng 30/8/2015. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Mẹ có bệnh lý ngoại khoa, phụ khoa. 2.1.3. Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu [9]. n= (1-P)P/d2 = 1,96 (kết quả sẽ mong muốn với độ tin cậy 95%) p = 0,13 (theo báo cáo Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh năm 2010) [4]. d: sai số ước tính trong nghiên cứu = 0,05 Chúng tôi chọn n = 250 trường hợp 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Cách chọn bệnh: Các bà mẹ mang thai đến khám và theo dõi thai kỳ theo tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được thu nhận vào nghiên cứu này. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang