Tài liệu Nghiên cứu tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành phố tam kỳ, tỉnh quảng nam năm 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu iốt từ lâu đã trở thành mối quan tâm có tính toàn cầu. Hậu quả của các rối loạn do thiếu iốt ngoài việc gây bƣớu cổ còn dẫn đến những biến chứng nặng nề khác nhƣ thiểu năng trí tuệ, chậm phát triển thể chất, tinh thần... Ảnh hƣởng lâu dài đến thế hệ và sự phát triển của mỗi quốc gia. Việt Nam là một nƣớc nằm trong vùng bị thiếu iốt, theo kết quả điều tra dịch tể học năm 1993 của tổ chức Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng thì 94 % số dân Việt Nam có nguy cơ bị mắc các rối loạn do thiếu iốt, trong đó 16 % thiếu nặng, 45 % thiếu vừa và 23 % thiếu nhẹ, chỉ có 6 % không bị thiếu. Bệnh bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu iốt là vấn đề y tế -xã hội của nƣớc ta , thanh toán đƣợc các rối loạn này sẽ đem lại sức khỏe, nâng cao sự phát triển trí tuệ và thể chất của cả cộng đồng, nhằm góp phần thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội. Do đó bổ sung iốt cho cơ thể con ngƣời là một vấn đề xã hội có tính cấp bách. Việc bổ sung iốt cho cơ thể bằng nhiều hình thức, nhƣng hình thức trộn iốt vào muối ăn (muối iốt) là biện pháp phù hợp nhất cho toàn dân [9]. Trƣớc tình hình đó Thủ tƣớng chính phủ nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ra quyết định số 481 - TTg ngày 8 tháng 9 năm 1994 về việc "Tổ chức và vận động toàn dân dùng muối iốt", và coi muối iốt nhƣ là thuốc phòng bệnh. Quyết định thực hiện trên phạm vi toàn quốc và Chƣơng 2 trình phòng chống các rối loạn do thiếu iốt đƣợc đƣa vào mục tiêu quốc gia [1] [5] [22]. Sau hơn một thập niên (1995-2005) thực hiện chƣơng trình "Phủ muối iốt toàn quốc" nƣớc ta đã đạt đƣợc nhiều thành quả quan trọng trong việc phòng và chống các rối loạn do thiếu iốt. Tuy nhiên do yếu tố môi trƣờng, thức phẩm, tập quán ăn uống, cũng nhƣ chất lƣợng muối iốt rất khác nhau ở các vùng sinh thái, vì thế, tỷ lệ mắc bƣớu cổ đơn thuần cũng khác biệt nhau ở các địa phƣơng [4]. Quảng Nam là một tỉnh có 6 huyện miền núi cao có nguy cơ đe dọa các rối loạn do thiếu iốt. Năm 1993 Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng và Trạm bƣớu cổ tỉnh Quảng Nam - Đà Nẵng đã tiến hành khảo sát tình hình bệnh bƣớu cổ tỉnh Quảng Nam - Đà Nẵng, kết quả cho thấy đây là vùng bƣớu cổ địa phƣơng với tỷ lệ bƣớu cổ là 23,11 %. Năm 2005, BVNTTƢ cũng đã tiến hành điều tra dịch tễ học bƣớu cổ lứa tuổi học sinh từ 8 - 10 tuổi tại tỉnh Quảng Nam kết quả tỷ lệ mắc bệnh bƣớu cổ là 4,7%, mức iốt niệu trung vị là 11,1 mcg/dl [5]. Tuy nhiên, cho đến nay thành phố Tam Kỳ có 4 xã, 9 phƣờng, gồm 13 trƣờng tiểu học, chƣa tiến hành điều tra đánh giá lại tình trạng bệnh bƣớu cổ tuổi học sinh từ 8 - 10 tuổi tại đây. Với tầm quan trọng của vấn đề đã nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009". Nhằm các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 3 1/ Xác định tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009. 2/ Đánh giá mức iốt niệu trung vị. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc về lịch sử nghiên cứu bệnh bƣớu cổ: Những tài liệu nghiên cứu về bệnh bƣớu cổ đã có từ khoảng 3.000 năm trƣớc công nguyên. Y học cổ Trung hoa, Ai Cập, Ấn Độ đã có viết về bệnh "U cổ". Tuy về thời đó, ngƣời ta chƣa biết có tuyến giáp nhƣng do tích lũy kinh nghiệm, ngƣời ta đã biết dùng rong biển (Laminaria, Sargassum), con sứa ngâm rƣợu, tuyến giáp gia súc, muối biển để chữa bệnh. Về phƣơng diện nguyên nhân gây bệnh, ngƣời ta quy cho nƣớc kém phẩm chất, hoặc do khí hậu, thổ nhƣỡng. Từ thế kỷ 19, việc nghiên cứu bệnh bƣớu cổ tiến bộ rất nhanh chóng. Công trình điều tra dịch tễ học bƣớu cổ đầu tiên đƣợc thực hiện ở Pháp theo lệnh của Na-pô-lê-ôn trong 36 triệu dân nƣớc Pháp thời đó, có tới 370.000 ngƣời bị bƣớu cổ, 120.000 ngƣời bị đần độn. Sau khi phát hiện mức độ phổ biến của bệnh bƣớu cổ đại phƣơng, ngƣời ta chú ý đến tìm nguyên nhân và cách phòng bệnh. Việc tìm ra iốt, đánh dấu một giai đoạn quan trọng trong lịch sử bệnh bƣớu cổ. Năm 1811, Cuốc-toa trong khi nhỏ axit sunfurit vào dung dịch đậm đặc chiết xuất từ rong biển thấy bốc lên một màn khói màu tím, có mùi nhƣ Clo và kết tủa thành tinh thể màu nâu tím. Chất đó đƣợc nhiều nhà hóa học nghiên cứu và gọi nó là iốt. 5 Cô-anh-đê (1820) ngƣời đầu tiên dùng iốt điều trị bƣớu cổ dƣới dạng KI và iođua giống nhƣ dung dịch Lugol ngày nay. Bu-xanh-gôn là ngƣời đầu tiên đề ra cách phòng bệnh bƣớu cổ bằng cách dùng muối trộn iốt vào năm 1833 và đƣợc thử ở Pháp. Năm 1846 Pre-vôt và Ma-phô-ni là những ngƣời đầu tiên đề ra thuyết thiếu iốt là nguyên nhân gây ra bệnh bƣớu cổ địa phƣơng. Sa-tanh, một nhà hóa học Pháp đã định lƣợng iốt trong đất, nƣớc, thực phẩm ở nhiều vùng và chứng minh, tần suất mắc bệnh bƣớu cổ tỷ lệ nghịch với hàm lƣợng iốt ở môi trƣờng xung quanh. Năm 1895 Bô-man đã chiết xuất từ tuyến giáp, một chất mà ông gọi là "Thyroiodim" có chứa 10% iốt. Năm 1899 Ô-xoan tách ra đƣợc chất Thyreoglobulin. Năm 1919 Ken-dơn tách riêng chất Thyronin dƣới dạng tinh thể, và năm 1926 Ha-sing-tơn tổng hợp đƣợc Thyronin. Phƣơng pháp phòng bệnh bƣớu cổ hiện nay bằng muối iốt dựa trên công trình nghiên cứu của Ma-ri-nơ và Kim-ban ở Mỹ (Michigan) năm 1924. Sau 5 năm, tỷ lệ mắc bệnh bƣới cổ từ 38,6% hạ xuống còn 9%. Sau năm 1950, việc nghiên cứu và tổ chức chống bƣớu cổ phát triển ở nhiều nƣớc Châu Âu. Thiếu iốt đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây bệnh bƣớu cổ, nhiều phƣơng pháp hoạt động tuyến giáp ra đời. Đến năm 1970 định nghĩa mới về bệnh đần độn đƣợc công nhận. Công cuộc phòng chống bƣớu cổ và đần độn bƣớc vào giai đoạn phát triển mới. Nhiều vùng thiếu iốt đã đƣợc phát hiện cùng với những hậu quả của nó ở hầu hết các nƣớc trên thế giới. 6 Ở Việt Nam trong các tài liệu y học cổ truyền đã nói tới phƣơng pháp chữa bệnh bƣớu cổ từ thế kỷ 19, đã có một số báo cáo về bệnh này ở vùng núi và đồng bằng ngập nƣớc phía Nam. Công trình nghiên cứu đầu tiên về bệnh bƣớu cổ và đần độn do Trần Kiêm Phán báo cáo năm 1990. Năm 1950 trong luận án của mình - Lê Đức Vân đã báo cáo sự phân bố có tính chất lƣu hành của bệnh bƣớu cổ ở vùng Sài Gòn - Gia Định. Năm 1958 Phạm Ngọc Thạch đã đề xƣớng và tổ chức nghiên cứu về bệnh bƣớu cổ do Giáo sƣ Đặng Văn Chung phụ trách. Tỉnh Tuyên Quang đƣợc điều tra đầu tiên và ở đây 40% dân số bị bƣớu cổ. Năm 1968 Đặng Thu và cộng sự đã phát hiện nhiều ngƣời bị đần độn ở Bảo lạc Cao Bằng. Năm 1969 Bộ y tế quyết định thành lập Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng với nhiệm vụ hàng đầu là phòng chống bệnh bƣớu cổ [15] [24] [14] [39]. 1.2 Tình hình mắc bệnh bƣớu cổ trên thế giới và Việt Nam: 1.2.1 Thế giới: Theo công bố của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1990 thì tình hình ở các Châu lục nhƣ sau: 7 Bảng 1.1 Tình hình thiếu hụt iốt trên thế giới (WHO - 1990) Khu vực Dân số (triệu ngƣời) Dân số nguy Số ngƣời mắc Số ngƣời mắc cơ thiếu iốt bƣớu cổ đần độn rõ rệt (triệu ngƣời) (triệu ngƣời) (triệu ngƣời) Châu Phi 550 181 86 1,1 Châu Mỹ 727 168 63 0,6 Trung Đông 406 173 93 0,9 Châu Âu 847 141 97 0,9 Đông Nam Á 1.355 486 176 3,2 Tây TB Dƣơng 1.553 423 141 4,5 Tổng cộng 5.438 655 11,2 1.572 Theo công bố của Hội nghị thiếu hụt iốt ở Châu Âu họp tại Brussels (Bỉ) năm 1992 thì ở Châu Âu các nƣớc không còn thiếu hụt iốt (tuy nhiên vấn tiếp tục phòng bệnh) là Anh, NaUy, Thụy Điển, Phần Lan, Thụy Sĩ, Áo, còn lại ở tất cả các nƣớc khác vẫn còn tình trạng thiếu iốt. 1.2.2 Việt Nam: Ở Việt Nam qua điều tra dịch tễ học bƣớu cổ của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng từ trƣớc năm 1985 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh bƣớu cổ trung bình ở các tỉnh miền núi và có miền núi ở nƣớc ta là 34,7% và dân số trong vùng này khoảng 14.000.000 ngƣời. Đặc biệt ở vùng cao, vùng sâu, giao thông đi lại khó khăn, tỷ lệ mắc bƣớu cổ lên tới 50 - 80%, tỷ lệ mắc chứng đần độn 1 - 8%. Số dân sống trong vùng này khoảng 2.000.000 ngƣời và ƣớc tính ở 8 vùng này có khoảng 10% các em ở lứa tuổi học sinh 7 - 14 tuổi bị chậm phát triển trí tuệ, không học vƣợt qua đƣợc tiểu học, lƣu ban nhiều năm và phải bỏ học. Năm 1994 Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng đã tổ chức điều tra trên diện rộng 199 trƣờng thuộc 199 huyện của 34 tỉnh miền núi và có miền núi. Tổng số có 84.929 em học sinh từ 6 - 14 tuổi đƣợc khám và lấy mẫu nƣớc tiểu. Mỗi mẫu khám trên 400 em (400 - 500) và lấy 50 mẫu nƣớc tiểu để định lƣợng iốt niệu. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bƣớu cổ trung bình là 27,1% (độ I: 26,5%; độ II: 0,6%). - Tỷ lệ bƣớu cổ theo nhóm tuổi nhƣ sau:  6 - 7 tuổi: 19,2%  8 - 11 tuổi: 26,8%  12 - 14 tuổi: 31,3% - Tỷ lệ bƣớu cổ theo giới nhƣ sau: Nam: 25%, Nữ: 29,4% Nhƣ vậy Việt Nam nằm trong vùng thiếu iốt, khả năng 94% dân số Việt Nam có nguy cơ bị các rối loạn do thiếu iốt, bình quân cứ 10 ngƣời dân thì có 1 ngƣời có khả năng bị mắc bệnh bƣớu cổ [14] [23]. 1.3 Nguyên nhân và một số điều kiện gây bệnh bƣớu cổ: Nguyên nhân gây bệnh bƣớu cổ địa phƣơng chủ yếu là do thiếu iốt, ngoài ra còn có vai trò của chất gây bƣớu cổ, di truyền hoặc một vài yếu tố khác. 9 1.3.1 Do thiếu iốt: Trong vùng bƣớu cổ, hàm lƣợng iốt trong môi trƣờng bên ngoài rất thấp. Tần số bệnh bƣớu cổ địa phƣơng tỷ lệ nghịch với hàm lƣợng iốt. Nơi nào trong đất, nƣớc, không khí càng có ít iốt thì tỷ lệ bƣớu cổ càng cao. Một số yếu tố làm cho trầm trọng thêm thiếu iốt trong môi trƣờng hoặc ảnh hƣởng tới hoạt động của tuyến giáp nhƣ: Ca, Zn, Fe, Cu, Li. Để xác định nguyên nhân gây ra bƣớu cổ do thiếu iốt, một số thực nghiệm cho thấy: - Ở vùng BCĐP khi đo I131 ngƣời ta thấy độ háu iốt của ngƣời trong vùng bƣớu cổ rất cao và mức độ iốt niệu rất thấp. - Phòng bệnh bằng muối iốt và dầu iốt thì có kết quả hạ tỷ lệ bệnh bƣớu cổ rõ rệt. Tuy đã chứng minh thiếu iốt là nguyên nhân chính của bệnh bƣớu cổ địa phƣơng nhƣng cũng chƣa giải thích đƣợc tất cả, do đó cần đề cập đến một số nguyên nhân khác [16] [17]. 1.3.2 Các chất sinh bƣớu cổ: Qua điều tra dịch tể học và thực nghiệm cho thấy có những chất kháng giáp tự nhiên khác làm trầm trọng thêm bệnh bƣớu cổ. Hơn nữa bổ sung iốt không phải bao giờ cũng thanh toán hoàn toàn đƣợc bệnh bƣớu cổ, ở một số vùng địa lý không thiếu iốt nhƣng bệnh bƣớu cổ vẫn tồn tại dai dẳng. 1.3.2.1 Các chất hữu cơ và sunfua hóa: - Thiocyanate (SCN), Isothiocyanate và Thioglycoside (Goitrin). 10 - Thiocyanate hoặc các hợp chất giống SCN chủ yếu ức chế cơ chế tập trung iốt của tuyến giáp. Hoạt tính sinh bƣớu cổ của chúng có thể trung hòa bằng iốt. - Các Isothiocyanate tác dụng lên tuyến giáp bằng sự chuyển nhanh thành Thiocyanate hoặc phản ứng với các nhóm amin tạo thành dẫn chất Thioure. Các chất này tạo ra tác dụng kháng giáp giống Thioure bằng cách ngăn cản việc hữu cơ hóa iốt và tổng hợp các hocmon giáp hoạt động. - Thioglicoside tự nhiên L5 - Vinyl - 12 Thioxazolidone "Goitrin" là đại diện cho loại này, nó là chất độc nhất và không bị giáng hóa nhƣ các Thioglycoside khác. - Các Thyocyanate và các Isothyocyanate thấy ở họ cây có ba chữ thập hoặc ở sắn, ngô, khoai lang, đậu lima. Hợp chất "Goitrin" tìm thấy ở cây củ cải hoa vàng hoặc cây họ cải. - Thyocyanate cũng tìm thấy có nồng độ cao trong các dòng nƣớc thải của quá trình chuyển thành than hoặc ở dịch cơ thể là chất chuyển hóa của khí Cyanua-hydro do hút thuốc. - Các disunfit tìm thấy ở các vùng nƣớc nhiễm bẩn ở Mỹ, Colombia đã gây ra bƣớu cổ địa phƣơng. 1.3.2.2 Các flavonoid: Các flavonoid không những ức chế men peroxidaza mà còn tác động lên các Enzym Deionidaza của Iodothyronin ức chế chuyển hóa ngoại vi các hormon giáp. Các chất này tìm thấy nhiều ở hạt kê. 11 1.3.2.3 Các hợp chất phelonic: Các chất phelonic là các chất gây ô nhiễm ở các dòng nhánh nƣớc từ các quá trình chuyển thành than, than và đá phiến sét là nguồn gốc của các chất sinh bƣớu cổ sinh ra do nƣớc; Ngƣời ta còn thấy hóa chất này ở nhựa đƣờng. Các chất này ức chế mạnh men peronidaza có tác dụng kháng giáp giống nhƣ Thioures. 1.3.2.4 Các chất gây ô nhiễm môi trƣờng: Các chất gây ô nhiễm môi trƣờng từ công nghiệp, nhân tạo, tự nhiên mà các vi khuẩn gram (-) đóng góp vai trò quan trọng trong phân hủy. Các hóa chất phân hủy này ức chế mạnh men Peronidaza. 1.3.2.5 Các hydro carbon thơm đa vòng: Các chất này cũng ngăn cản trực tiếp quá trình tổng hợp hormon giáp. 1.3.2.6 Thừa iốt: Thừa iốt gây ức chế thủy phân protein và ức chế giải phóng hormon giáp gây ra bƣớu cổ. Nếu ăn nhiều rong biển loại Laminaria còn có nhiều chất kháng giáp mạnh gây ra bƣớu cổ ở vùng đó. 1.3.2.7 Lithium: Ức chế giải phóng hormon giáp, ở Venezuela đã nghiên cứu 2 vùng dân cƣ, vùng có tỷ lệ lithium trong nƣớc cao thì tỷ lệ bƣớu cổ cao, còn ở vùng xa không mắc bƣớu cổ địa phƣơng [21] [24]. Ngƣời ta phát hiện ở những bệnh nhân tâm thần điều trị lithium dài ngày gây ra bƣớu cổ to. 12 Điểm qua một số chất gây bƣớu cổ nói trên cho thấy chúng đãc làm sự rối loạn iốt trầm trọng thêm. Sự hiện diện của chúng ở một số vùng cần phải xem xét đặc biệt nhƣ những vùng thiếu hụt iốt đã đƣợc phòng bệnh đầy đủ bằng iốt hoặc các vùng thấp không thiếu hụt iốt mà tỷ lệ bệnh bƣớu cổ cao [6]. 1.3.2.8 Yếu tố di truyền: Hiện nay, ngƣời ta nói nhiều đến yếu tố di truyền trong bệnh bƣớu cổ. Ở vùng bƣớu cổ địa phƣơng có những gia đình bị bƣớu cổ rất nặng, có những gia đình khác bị nhẹ hoặc không. Qua điều tra thì yếu tố di truyền đã đƣợc xác định, sự di truyền này mang tính trội liên quan đến giới tính và nhiễm sắc thể, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Di truyền biểu hiện ở các khuyết tật về sinh tổng hợp hormon giáp thƣờng thấy trong hội chứng Pendsel (điếc bẩm sinh phối hợp với bƣớu cổ) hoặc gây phù niêm ở trẻ em, hoặc gặp các triệu chứng suy giáp nặng [6] [8] [13] [21]. 1.4 Lâm sàng bệnh bƣớu cổ: 1.4.1 Định nghĩa: Là tình trạng phì đại của tuyến giáp, một phản ứng thích nghi của tuyến giáp trƣớc nhiều yếu tố khác nhau, trong đó chủ yếu là thiếu iốt tuyến giáp. Bình thƣờng tuyến giáp ở ngƣời trƣởng thành nặng khoảng 25g, nằm trƣớc thanh khí quản và bị các cơ cổ che khuất, không sờ nắn thấy. Chỉ khi nào tuyến giáp to ra sờ thấy hay nhìn thấy thì gọi là bƣớu cổ. 13 Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới thì "Có bƣớu cổ khi thùy bên của tuyến giáp lớn hơn đốt cùng của ngón tay cái ngƣời đƣợc khám". Bệnh bƣớu cổ là bệnh rất phổ biến gặp ở nhiều vùng dân cƣ rộng lớn và có nhiều ngƣời mắc. Theo quy định của Tổ chức y tế thế giới thì vùng nào có 10% dân số trở lên hoặc 5% trẻ em 5-12 tuổi trở lên bị mắc bệnh bƣớu cổ gọi là vùng bƣớu cổ địa phƣơng, liên quan chủ yếu với tình trạng thiếu iốt ở môi trƣờng sống và cơ thể con ngƣời; Và ngƣợc lại dƣới tỷ lệ đó gọi là bƣớu cổ lƣu hành [10] [13]. 1.4.2 Khám bƣớu cổ: Khi khám bƣớu cổ cần xác định đƣợc độ lớn bƣớu cổ, thể bƣớu, chức năng tuyến giáp và có dấu hiệu chèn ép hay không. Thầy thuốc ngồi đối diện hay đứng sau lƣng bệnh nhân, sờ nắn tuyến giáp, nắn nhẹ dọc theo khí quản và sang hai bên thùy tuyến, có thể dùng một ngón tay cái cố định một bên thùy tuyến để sờ nắn thùy bên kia và ngƣợc lại, đánh giá mật độ tuyến mềm hay rắn chắc. Nhìn tuyến giáp có thể thấy một khối ở trƣớc cổ di động theo nhịp nuốt. Nếu bƣớu nhỏ bảo bệnh nhân ngửa cổ ra sau để dễ nhìn thấy. Nghe vùng tuyến có thể có tiếng thổi khi lƣu lƣợng máu trong tuyến giáp tăng lên (thƣờng gặp trong bệnh Basedow). 1.4.3 Phân loại bƣớu cổ: Theo bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới: - Về độ lớn của bƣớu có thể chia ra nhƣ sau: + Độ 0: không có bƣớu, tuyến giáp không sờ thấy. 14 + Độ I: Tuyến giáp sờ thấy thùy bên lớn hơn đốt 1 ngón tay cái của ngƣời đƣợc khám. Đô I chia ra làm 2 độ:  Độ IA: bƣớu cổ sờ thấy nhƣng chƣa nhìn thấy kể cả khi ngƣời đƣợc khám ngửa cổ ra sau.  Độ IB : bƣớu cổ sờ thấy và chỉ nhìn thấy khi ngƣời đƣợc khám ngửa cổ ra sau. + Độ II: bƣớu cổ nhìn thấy dể dàng khi cổ ở tƣ thế bình thƣờng. + Độ III: bƣớu cổ lớn nhìn thấy từ xa trên 5m. Tỷ lệ mắc bƣớu cổ toàn thể tƣơng ứng các độ I-II-III, tỷ lệ mắc bƣớu cổ nhìn thấy tƣơng ứng các độ II-III [11] [13] [24]. - Về chức năng chia ra: + Bƣớu cổ bình giáp: không có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp. + Bƣớu cổ tăng năng: có biểu hiện tăng năng giáp nhƣ mạch nhanh, da nóng, gầy sút... + Bƣớu giáp nhƣợc năng: có dấu hiệu nhƣợc năng giáp nhƣ mạch chậm, da lạnh khô, phù niêm... - Về thể bƣớu chia ra: + Thể lan tỏa: bƣớu mềm đều + Thể nhân: bƣớu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân. + Thể hỗn hợp: bƣớu cổ lan tỏa trên đó có nhân [8] [31]. 15 1.5 Iốt niệu Gần nhƣ toàn bộ iốt thu nhập hằng ngày của cơ thể đều thải ra theo nƣớc tiểu, nên mức iốt niệu là chỉ số cần thiết và khách quan để đánh giá mức độ thiếu hụt iốt [30] [40]; Nói cách khác lƣợng iốt thải ra trong nƣớc tiểu hàng ngày phản ánh tình trạng thu nhập iốt của cơ thể, iốt niệu là một trong những chỉ tiêu sinh học hàng đầu để đánh giá tình trạng thiếu iốt trong cộng đồng. Thông thƣờng khi mức thu nhập iốt hàng ngày dƣới 100μg thì sẽ gây bƣớu cổ. Định lƣợng iốt niệu sẽ cung cấp những thông tin xác thực về sự điều chỉnh mức thu nhập iốt của cơ thể để từ đó có những xác định đúng đắn cho việc phòng chống các rối loạn do thiếu iốt ở các giai đoạn tiếp theo [8] [19] [31]. Có thể biểu thị hàm lƣợng iốt niệu dƣới ba hình thức: μg iod/24 giờ, μg iod/100ml nƣớc tiểu, μg iod/g creatinin. Lý tƣởng và thỏa mãn nhất vẫn là hình thức thứ nhất (μg iod/24 giờ), nhƣng trên thực tế lại rất khó thực hiện thực hiện khi thu thập mẫu tại cộng đồng. Hình thức thứ ba (μg iod/g creatinin) đã đƣợc sử dụng trong một thời gian dài, nhƣng nhiều tác giả khuyên không nên dùng nữa, vì nó có thể đƣa lại những nhận định "đủ iốt giả" hoặc "thiếu iốt giả". Hình thức thứ hai (μg iod/100ml) đƣợc dùng phổ biến trong những năm gần đây, vì nó là đơn vị đo iốt niệu của những mẫu đƣợc lấy một cách ngẫu nhiên và rất dể thực hiện ngay tại hiện trƣờng khi đánh giá [9] [19]. 16 Các số liệu về iốt niệu của các tập mẫu điều tra không phải lúc nào và tất cả đều tuân theo phân phối chuẩn. Các nhận định thƣờng hay gặp những số liệu bất thƣờng nằm ở cả hai đầu dãy số liệu: quá thấp hoặc quá cao. Trong những trƣờng hợp này, thì giá trị đặc trƣng của tập mẫu cần đƣợc chọn là trung vị và không nên dùng giá trị trung bình. Theo tiêu chuẩn phân vùng thiếu iốt của WHO/ICCIDD năm 1993, thì ngoài giá trị trung vị của iốt niệu, tỷ lệ số mẫu có nồng độ iốt trên 10 μg/dl phải đạt trên 50 % và tỷ lệ số mẫu có nồng độ iốt dƣới 5 μg/dl chỉ cho phép dƣới 20 % thì đƣợc gọi là vùng không thiếu iốt [18] [19] [40]. 17 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Là các học sinh từ 8-10 tuổi đồng ý tham gia cuộc nghiên cứu này. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu: - Áp dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2 Cỡ mẫu Tính theo công thức: n  z2α/2.p.(1- p). DEFF d2 Trong đó: - n: Cỡ mẫu - zα/2  1,96 với độ tin cậy 95% - p: Tỷ lệ ƣớc đoán là 10% - d: Độ chính xác tƣơng đối là 3% - DEFF: Hệ số thiết kế là 3 Vậy: n  (1,96)2.0,1.0,9. 3 (0,03)2  1.152,48 ≈ 1.152 2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu 2.2.3.1 Bƣớc 1: Chọn mẫu Chọn tất cả 13 trƣờng tiểu học tại thành phố Tam Kỳ. 2.2.3.2 Bƣớc 2: Chọn các đối tƣợng nghiên cứu 18 Theo công thức tính cỡ mẫu trên, chúng tôi chọn số HS cho mỗi trƣờng là: Cỡ mẫu n = 1.152 HS / 13 trƣờng ≈ 88,62 HS / trƣờng. Làm tròn số 90 HS để dễ chọn mẫu. - Xác định khoảng cách mẫu: + Mỗi trƣờng lập toàn bộ danh sách liệt kê số thứ tự theo từng độ tuổi 8, 9, 10 và từng giới. Mỗi độ tuổi chọn 30 HS, trong đó 15 nam và 15 nữ. + Lấy tổng số từng danh sách liệt kê (nam riêng, nữ riêng) chia cho 15 sẽ đƣợc một số k, gọi là khoảng cách mẫu k để chọn cho từng đối tƣợng. - Chọn học sinh: + Chọn một số ngẫu nhiên (trong bảng số ngẫu nhiên) sao cho số này phải ≤ k: số ngẫu nhiên đƣợc chọn này trùng với số thứ tự trong danh sách đã lập gọi là HS thứ nhất đƣợc chọn khám, gọi là X. + Xn học sinh tiếp theo là X + 1k; X + 2k ... + Tiếp tục chọn nhƣ trên cho đến HS thứ 15 cho mỗi độ tuổi và giới. Vậy mỗi độ tuổi chọn đƣợc 30 HS, mỗi giới 15 HS, nhƣ vậy với 3 độ tuổi ta sẽ có tất cả 90 HS / trƣờng. Từ đó 13 trƣờng sẽ có 1.170 HS đƣợc chọn khám. 2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: - Tại 13 trƣờng tiểu học cơ sở thành phố Tam Kỳ. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009 2.2.5 Tổ chức khám điều tra - Gởi công văn cho Phòng giáo dục thành phố Tam Kỳ, tất cả 13 trƣờng tiểu học thành phố Tam Kỳ đƣợc chọn khảo sát, Phòng y tế thành 19 phố Tam Kỳ, Trung tâm y tế thành phố Tam Kỳ thông báo mục đích cuộc điều tra và địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành. - Tập trung các Bác sĩ, điều dƣỡng tham gia khám bƣớu cổ và lấy mẫu nƣớc tiểu để cụ thể hóa mục tiêu và tầm quan trọng của cuộc điều tra, phân công nhiệm vụ cụ thể từng cá nhân, thống nhất quy trình khám, đánh giá và xét nghiệm iốt niệu. Thông báo địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành. Ngƣời nghiên cứu làm trƣởng đoàn, sắp xếp và giám sát mọi hoạt động và tiến trình điều tra. 2.3 Các kỹ thuật nghiên cứu: 2.3.1 Phƣơng pháp khám bƣớu cổ: Khám lâm sàng phát hiện bƣớu cổ, ghi phiếu điều tra phân độ bƣớu cổ theo quy định của WHO, ICCIDD. 2.3.1.1 Khám bƣớu cổ: Khi khám bƣớu cổ cần xác định đƣợc độ lớn bƣớu cổ, thể bƣớu, chức năng tuyến giáp và có dấu hiệu chèn ép hay không. Thầy thuốc ngồi đối diện hay đứng sau lƣng bệnh nhân, sờ nắn tuyến giáp, nắn nhẹ dọc theo khí quản và sang hai bên thùy tuyến, có thể dùng một ngón tay cái cố định một bên thùy tuyến để sờ nắn thùy bên kia và ngƣợc lại, đánh giá mật độ tuyến mềm hay rắn chắc. Nhìn tuyến giáp có thể thấy một khối ở trƣớc cổ di động theo nhịp nuốt. Nếu bƣớu nhỏ bảo bệnh nhân ngửa cổ ra sau để dể nhìn thấy. Nghe vùng tuyến có thể có tiếng thổi khi lƣu lƣợng máu trong tuyến giáp tăng lên (thƣờng gặp trong bệnh Basedow).