Tài liệu Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê tci bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TIẾN ĐỨC Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol cho phÉu thuËt ung th­ phæi LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TIẾN ĐỨC Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol cho phÉu thuËt ung th­ phæi Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Công Quyết Thắng 2. TS. Nguyễn Đức Thiềng HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu được thu thập là tôi làm, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, tháng 2 năm 2014 Tác giả Nguyễn Tiến Đức LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS. Công Quyết Thắng và TS. Nguyễn Đức Thiềng là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS.Trần Duy Anh, PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS. Phan Đình Kỷ, GS.TS. Lê Xuân Thục, PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, PGS.TS. Mai Xuân Hiên, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Nguyễn Minh Lý, những người Thầy đã tận tâm đóng góp những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình viết và hoàn thành luận án. Tình yêu thương chia sẻ của cha, mẹ, vợ, con, anh chị em và người thân trong gia đình là nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè, đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Nguyễn Tiến Đức MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi ..................................................................... 3 1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi .................................................................... 3 1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật ............................................................ 4 1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi ............................................. 6 1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật ............................................... 6 1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi ........................ 12 1.3. Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi..... 20 1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi ........................... 20 1.3.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi. ......................... 29 1.4. Phương pháp gây mê kết hợp ....................................................................... 35 1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê .......................................... 35 1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê ............................... 37 1.4.3. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp gây tê giảm đau NMC.... 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ......................................................................... 40 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu ...................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ............................................................................. 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu ........................................... 41 2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................................. 43 2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................................ 43 2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius ................................................................. 43 2.3.2. Máy monitor.................................................................................... 44 2.3.3. Bơm tiêm TCI ................................................................................. 44 2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu ......................................................... 45 2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi .................................................. 45 2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun. ............................................. 46 2.3.7. Thước đo độ đau VAS .................................................................... 46 2.4. Phương pháp tiến hành.................................................................................. 47 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm ................................ 47 2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật ...................................... 47 2.4.3. Cách thức gây mê............................................................................ 47 2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm. .................................... 52 2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu ........................................................ 54 2.5.1. Mục tiêu 1 ....................................................................................... 54 2.5.2. Mục tiêu 2 ....................................................................................... 56 2.5.3. Mục tiêu 3 ....................................................................................... 56 2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá khác .............................................................. 57 2.5.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................... 57 2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu .................................... 58 2.6.1. Đánh giá mức độ an thần: ............................................................... 58 2.6.2. Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ:............................................................... 59 2.6.3. Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh......................................................... 60 2.6.4. Đánh giá liệt vận động theo Bromage ............................................ 61 2.6.5. Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS........ 61 2.6.6. Một số chỉ tiêu đánh giá khác ......................................................... 61 2.7. Xử lý số liệu ................................................................................................... 62 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu................................................................. 63 2.9. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................... 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 65 3.1. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 65 3.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 65 3.1.2. Phân loại phẫu thuật ........................................................................ 67 3.1.3. Đặc điểm chức năng hô hấp ngoài trước mổ. ................................. 67 3.1.4. Đặc điểm vị trí gây tê NMC ........................................................... 68 3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ ........................................................................... 68 3.2.1. Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ .............. 68 3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê .............. 69 3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm ................................. 70 3.2.4. Lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm ........................ 72 3.2.5. Đặc điểm về hồi tỉnh ....................................................................... 74 3.2.6. Ảnh hưởng lên glucoza máu trong quá trình phẫu thuật của2nhóm .... 74 3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm ............ 75 3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật .... 75 3.3.2. Thay đổi EtCO2, SpO2 trong quá trình phẫu thuật ......................... 77 3.3.3. Các chỉ số khí máu .......................................................................... 79 3.3.4. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật ................................. 81 3.4. Tác dụng giảm đau ........................................................................................ 82 3.4.1. Giảm đau sau mổ ............................................................................ 82 3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật .................................................. 90 3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp ................................... 91 3.5.1. Tần số hô hấp và SpO2 .................................................................... 91 3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật ................................... 93 3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn ...................... 94 3.7. Độ an thần sau mổ ......................................................................................... 96 3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ ........................................................... 97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 98 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................................... 98 4.1.1. Tuổi bệnh nhân ............................................................................... 98 4.1.2. Giới ................................................................................................. 98 4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan ................................................................ 98 4.1.4. Chiều cao, cân nặng ........................................................................ 99 4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi .............................. 99 4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật ............................... 100 4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng ............................ 100 4.1.8. Gây tê ngoài màng cứng ngực ...................................................... 101 4.2. Tác dụng vô cảm ......................................................................................... 102 4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật: .......................................................... 102 4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật ................ 105 4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ ........................................................... 114 4.2.3. Tác dụng giảm đau ........................................................................ 121 4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật 123 4.3. Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật ....................................... 133 4.3.1. Nôn và buồn nôn ........................................................................... 133 4.3.2. Bí tiểu ............................................................................................ 134 4.3.3. Ngứa .............................................................................................. 135 4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi....................................................................... 135 4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC ............................................... 136 4.3.6. Các biến chứng khác ..................................................................... 136 KẾT LUẬN .................................................................................................. 137 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 139 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN ASA (American Society of Anesthesiologists) Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể Ce (Effect-site Concentration) Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng Cl (Clearance) Hệ số thanh thải CO cardiac output Cung lượng tim CSHT (Context Sensitive Half Time) HPV (Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction) Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống Phản xạ co mạch do thiếu oxy keo Hệ số phân bố LBM (Lean Body Mass) Chỉ số khối lượng cơ MAC(Minimum Alveola Concentration) Nồng độ tối thiểu phế nang MCI (Manually Controlled Infusion) Truyền chỉnh tay MOAAS (Modified Observer’s Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an Assessment of Alertness / Sedation Scale) thần bằng quan sát sửa đổi NKQ Nội khí quản NMC Ngoài màng cứng PCA (Patient controlled analgesia) Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát PEtCO2 (Pressure End - tidal of carbon dioxide) Áp lực khí CO2 cuối thì thở ra PRST Điểm đánh giá độ mê lâm sàng. SpO2 (Pulse oxygen saturation) Độ bão hòa oxy máu trộn TCI (Target Controlled Infusion) Kiểm soát nồng độ đích TEA (Thoracic Epidural Anesthesia) Tê ngoài màng cứng vùng ngực TIVA (Total Intravenous Anesthseia) Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn TLC (Total Lung Capacity) Dung tích toàn phổi TOF (Train of four) Chuỗi bốn đáp ứng VAS (Visual Analogue Scale) Điểm đánh giá độ đau DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm OAA/S sửa đổi....................................................... 58 Bảng 2.2. Bảng dấu hiệu lâm sàng PRST ................................................... 59 Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete sửa đổi........................................................ 60 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu................................................. 65 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của 2 nhóm bệnh nhân ............................. 66 Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử liên quan..................................................... 66 Bảng 3.4. Cách thức phẫu thuật .................................................................. 67 Bảng 3.5. Thăm dò chức năng hô hấp trước mổ ......................................... 67 Bảng 3.6. Vị trí chọc kim NMC nhóm 2 ..................................................... 68 Bảng 3.7. Thời gian gây mê, phẫu thuật và rút NKQ ................................. 68 Bảng 3.8. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm ........................ 69 Bảng 3.9. Ce-propofol của 2 nhóm nghiên cứu ......................................... 70 Bảng 3.10. Điểm PRST của 2 nhóm ............................................................. 72 Bảng 3.11. Lượng thuốc dùng gây tê NMC giảm đau sau mổ của nhóm 2 .. 72 Bảng 3.12. Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ nhóm 1. ............................ 73 Bảng 3.13. Thời gian chờ có tác dụng giảm đau thời kì dò liều morphin của nhóm 1 ................................................................................. 73 Bảng 3.14. Điểm Aldrete sửa đổi .................................................................. 74 Bảng 3.15. Lượng glucoza trong quá trình phẫu thuật.................................. 74 Bảng 3.16. Sự biến đổi tần số tim trong quá trình phẫu thuật ...................... 75 Bảng 3.17. Sự biến đổi huyết áp trung bình trong quá trình phẫu thuật ...... 76 Bảng 3.18. Thay đổi EtCO2, SpO2 trong quá trình phẫu thuật...................... 77 Bảng 3.19. Chỉ số khí máu ở các giai đoạn ................................................... 79 Bảng 3.20. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật ( độ C) ................. 81 Bảng 3.21. Điểm VAS nghỉ .......................................................................... 82 Bảng 3.22. Điểm VAS lúc ho, thở sâu .......................................................... 84 Bảng 3.23. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức ............................. 86 Bảng 3.24. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức ............................. 88 Bảng 3.25. Điểm đau VASnghỉ và VASgăng sức trung bình 72 giờ.................... 89 Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật .............................................. 90 Bảng 3.27. Đánh giá tần số hô hấp (TSHH) và SpO2 các thời điểm ............ 91 Bảng 3.28. Thể tích hô hấp trong các giai đoạn ............................................ 93 Bảng 3.29. Sự biến đổi tần số tim qua các thời điểm.................................... 94 Bảng 3.30. Sự biến đổi huyết áp trung bình qua các thời điểm .................... 95 Bảng 3.31. Biến đổi độ an thần (S/S) sau mổ ............................................... 96 Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn sau mổ.......................................... 97 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự biến đổi tần số tim trước và trong phẫu thuật ................... 75 Biểu đồ 3.2. Sự biến đổi huyết áp trung bình trước và trong phẫu thuật .... 76 Biểu đồ 3.3. Thay đổi EtCO2 trong quá trình phẫu thuật ............................ 78 Biểu đồ 3.4. Sự biến đổi bão hòa oxy trước, trong và sau phẫu thuật ........ 78 Biểu đồ 3.5. Chỉ số khí máu PaO2 ............................................................... 80 Biểu đồ 3.6. Chỉ số khí máu PaCO2 ............................................................ 80 Biểu đồ 3.7. Diễn biến điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ .... 83 Biểu đồ 3.8. Diễn biến điểm đau VAS lúc ho, thở sâu ............................... 85 Biểu đồ 3.9. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật .......................................... 90 Biểu đồ 3.10. Diễn biến tần số thở của cả 2 nhóm ........................................ 92 Biểu đồ 3.11. Thay đổi độ bão hòa oxy ....................................................... 92 Biểu đồ 3.12. Thay đổi về tần số tim ............................................................ 95 Biểu đồ 3.13. Diễn biến HATB 2 nhóm........................................................ 96 Biểu đồ 3.14. Sự biến đổi an thần (S/S) sau mổ............................................ 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh ung thư phổi phải ........................................................... 4 Hình 1.2. Ung thư phổi di căn đến não, xương, gan ..................................... 4 Hình 1.3. Hình ảnh ung thư phổi trên phim Xquang .................................... 8 Hình 1.4. Hình ảnh ung thư phổi trên phim cắt lớp vi tính ........................... 8 Hình 1.5. Sơ đồ phân phối dòng máu đến phổi trong thông khí một phổi .. 14 Hình 1.6. Ống nội khí quản 2 nòng Mallinckrodt ....................................... 18 Hình 1.7. Nồng độ propofol trong huyết tương và đích............................... 22 Hình 1.8. Công thức hóa học của propofol .................................................. 25 Hình 2.1. Máy gây mê blease sirius ............................................................. 43 Hình 2.2. Máy theo dõi Life scope ............................................................... 44 Hình 2.3. Bơm tiêm điện kiểm soát nồng độ đích ...................................... 44 Hình 2.4. Máy phân tích khí máu NOVA pHOx ......................................... 45 Hình 2.5. Máy đo chức năng thông khí phổi MIR ....................................... 45 Hình 2.6. Bộ gây tê ngoài màng cứng perifix .............................................. 46 Hình 2.7. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS ........................... 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu do các nguyên nhân ung thư gây nên. Tùy từng giai đoạn của khối u mà có thể đưa ra phương pháp điều trị khác nhau, phẫu thuật là một trong các phương pháp điều trị hữu ích [2], [9]. Tại Việt Nam, Hoàng Đình Cầu [3] đã đặt nền móng cho phẫu thuật phổi, đến nay phẫu thuật này đã phát triển mạnh và trở thành phương pháp điều trị chính trong ung thư [2], [18], [24]. Gây mê hồi sức đóng vai trò hết sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật. Do phẫu thuật ung thư phổi ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và tuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác. Vì vậy, phải lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liều thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng không mong muốn [20], [27], [91]. Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật ung thư phổi, có thể dùng độc lập hay phối hợp [27]. Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng [140]. Từ lâu các tác giả trên thế giới đã ứng dụng thành công gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh được ưu điểm là ổn định huyết động, ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau trong và sau mổ tốt, giảm được tác dụng không mong muốn [30], [58], [92], [95], [143], [146]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định tính hiệu quả của gây mê kết hợp như: làm tăng dòng máu tới tim, tái phân phối mạch máu vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim [43], [86]. Ballantyne J.C và CS (1998) [36] cho thấy các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp phổi đã được cải thiện rõ rệt. Vera Von Dossow và CS (2001) [140] đã cho thấy sự cải thiện rõ về O2 máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định trong phẫu thuật, thời gian rút ống nội khí quản ngắn hơn rõ rệt của nhóm 2 gây mê kết hợp so với nhóm gây mê tĩnh mạch trong mổ ung thư phổi. Guinard J.P (1992) [82] đã chỉ ra có sự cải thiện rõ về chức năng hô hấp, vận động sớm, rút ngắn thời gian hậu phẫu. Gây mê nồng độ đích với propofol có nhiều ưu điểm là không làm ức chế HPV [109], [128], trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức chế HPV làm giảm PaO2 trong thông khí một phổi [20], [29]; kiểm soát tốt độ mê, nhanh tỉnh và nhanh rút nội khí quản. Gây tê ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm đau sau mổ, nhưng cũng có thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch trong mổ có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ, thuốc được lựa chọn thường dùng phối hợp bupivacain và fentanyl [21], [22], [130]. Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi. Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml. 3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi 1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi Năm 1805, R. Laennec là người đầu tiên mô tả ung thư phổi trong y văn. Tới năm 1912, Adler đã thu thập 375 trường hợp và mô tả về mặt lâm sàng của ung thư phổi và tới nay ung thư phổi được phát hiện ngày càng nhiều. Năm 1929, Harold Brunn thực hiện thành công việc cắt bỏ thuỳ phổi và đến năm 1933 Evarts Ambrose Graham đã thực hiện hoàn chỉnh phương pháp này. Từ đó tới nay, phẫu thuật cắt bỏ phổi liên tục được phát triển, chỉ định mổ ngày càng nhiều và tỉ lệ tử vong ngày càng giảm. Ở nước ta Hoàng Đình Cầu [3] đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phổi từ năm 1959, đặt nền móng cho phẫu thuật phổi đầu tiên ở Việt Nam. Những năm 1970 - 1980 phẫu thuật phổi mới được áp dụng rộng rãi, Hoàng Đình Cầu và CS (1991) [3], Nguyễn Việt Cồ và CS (1982) [6] báo cáo những thành công trong điều trị ung thư phổi là cắt thuỳ phổi và cắt phổi. Hai thập kỷ gần đây phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi có kết quả khả quan hơn, khi phối hợp với các bổ trợ miễn dịch, điều trị phối hợp với tia xạ sau mổ. Từ những năm 90 trở lại đây, phẫu thuật phổi đã phát triển mạnh với số lượng ngày càng tăng và trở thành một trong những phương pháp điều trị chính của ung thư phổi [4], [9]. Ung thư phổi là bệnh lý hay gặp, bệnh tiến triển âm thầm khó phát hiện, những triệu chứng báo hiệu ban đầu thường dễ bỏ qua, nếu để lâu thì bệnh tiến triển nặng, di căn nhanh vào các tạng khác như: phổi đối bên, gan, não...[2], [24]. Chính vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ cải thiện được cuộc sống, chất lượng sống thêm cho bệnh nhân. 4 Hình 1.1. Hình ảnh ung thư phổi phải Hình 1.2. Ung thư phổi di căn đến não, (nguồn [24]) xương, gan (nguồn [24]) 1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật 1.1.2.1. Mổ cắt bỏ một bên phổi Việc lấy ra toàn bộ phổi được chỉ định với các khối u mà không thể nào cắt bỏ hoàn toàn bằng các phương pháp tối thiểu hơn. Hiện nay các tác giả Việt Nam chủ trương cắt thuỳ phổi là chính. Theo Nguyễn Việt Cồ (1994): 72,56% cắt thuỳ phổi, 21,3% cắt phổi; Hoàng Đình Cầu, Nguyễn Đình Kim (1985): 80% cắt thuỳ phổi, 20% cắt phổi. 1.1.2.2. Cắt bỏ thuỳ phổi Cắt bỏ một thuỳ của phổi là biện pháp phẫu thuật phổ biến nhất trong điều trị ung thư phổi, theo Hoàng Đình Cầu là 80%, Nguyễn Việt Cồ là 72,56%, Hoàng Đình Chân là 65%. Cắt bỏ thuỳ phổi bao gồm: - Cắt thuỳ bên phổi phải: + Cắt thuỳ trên phổi phải: có 3 phân thuỳ 1, 2 và 3. + Cắt thuỳ giữa phổi phải: có 2 phân thuỳ 4 và 5. + Cắt thuỳ dưới phổi phải: có 5 phân thuỳ 6, 7, 8, 9 và 10. 5 - Cắt thuỳ bên phổi trái: + Cắt thuỳ trên trái: có 5 phân thuỳ 1, 2, 3, 4 và 5. + Cắt thuỳ dưới trái: có 4 phân thuỳ 6, 8, 9 và 10. - Cắt hai thuỳ phổi: + Cắt thuỳ trên và giữa phổi phải có 5 phân thuỳ 1, 2, 3, 4, 5. + Cắt thuỳ dưới và giữa phổi phải có 7 phân thuỳ 4, 5, 6, 7, 8, 9 và 10. + Cắt thuỳ dưới và phân thuỳ lưỡi phổi trái. - Cắt thuỳ phổi rộng rãi: Bao gồm cắt thuỳ phổi cùng với lấy hạch di căn rốn phổi, hạch phế quản, hạch trung thất và các nhân di căn. 1.1.2.3. Cắt bỏ hạn chế Cắt bỏ hạn chế bao gồm cắt bỏ phân thuỳ phổi, cắt bỏ hạn chế một phần phổi bất kỳ... Điều này có nghĩa là cắt bỏ tối thiểu nhu mô phổi thay cho việc cắt bỏ cả thuỳ theo tiêu chuẩn. 1.1.2.4. Tỷ lệ tử vong và biến chứng Cách thức phẫu thuật cũng là yếu tố ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và biến chứng hô hấp sau mổ [23]. Nếu như cắt phân thuỳ và cắt không điển hình có tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp nhất thì cắt toàn bộ một phổi nhất là phổi phải có tỷ lệ rủi ro cao nhất [37]. Theo Ginsberg tỷ lệ tử vong do mổ cắt phổi trong 30 ngày đầu là 6,2%, Jeng Shing Wang là 6,8%. Cắt bỏ một thuỳ của phổi là một biện pháp phổ biến nhất trong điều trị ung thư phổi. Hội Phẫu thuật lồng ngực Anh 2001[45] cho rằng tỉ lệ tử vong do mổ cắt thuỳ phổi trong 30 ngày đầu là 2 - 4%, cắt phân thuỳ là 1,4-3,5%, Jeng Shing Wang là 3,9% và 1,4%. 6 1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi 1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 1.2.1.1. Thăm khám lâm sàng - Tuổi Tuổi cao là một yếu tố tiên lượng nặng, thường đi cùng với các biến chứng tim mạch, hô hấp trong và sau mổ. Bệnh nhân tuổi cao thường có các rối loạn tuần hoàn hô hấp trước mổ và các tai biến tim mạch, hô hấp và nhiễm trùng sau mổ cũng nặng hơn [23]. Nghiên cứu Gerald (1999) cho thấy tỉ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân trên 80 tuổi là 6,2%. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây chỉ ra tuổi cao cũng chưa phải là quá khó khăn với phẫu thuật mà tuổi cao gắn với các yếu tố nguy cơ khác mới là tiên lượng nặng [45], theo Yellin (1985) tuổi cao trên 70 nếu phân loại ASA trước mổ từ III đến IV thì tỷ lệ tử vong và biến chứng sẽ cao hơn. - Tình trạng nghiện hút thuốc lá Nghiện hút thuốc lá không chỉ là tác nhân gây ung thư phổi mà còn là yếu tố nguy cơ cao của biến chứng hô hấp và tử vong sau mổ. Tỷ lệ tử vong và tai biến hô hấp sau mổ ở những người hút thuốc thường cao gấp 3 - 4 lần so với người không hút thuốc. Morton (1944) là người đầu tiên báo cáo về việc này, nghiên cứu của Warner (1984) cũng xác nhận như vậy. Rafael Barrera 2005 [116] cho rằng tỷ lệ tai biến hô hấp và tử vong cao ở các nhóm hút thuốc, đặc biệt là với các bệnh nhân cắt phổi. Cai thuốc trước mổ 2 tháng sẽ giảm được nguy cơ này. Nghiện hút thuốc lá thường gây ra rối loạn hô hấp tắc nghẽn mạn tính làm trầm trọng thêm các tai biến sau mổ. -Thể trạng chung của bệnh nhân Đánh giá chung bệnh nhân trước mổ dựa vào phân loại của Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA). + ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt. 7 + ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân. + ASA III: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của bệnh nhân. + ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. + ASA V: Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ. - Béo phì Pasulka (1986) cho rằng béo phì làm giảm chức năng hô hấp. Béo phì làm tăng nguy cơ tai biến hô hấp sau mổ. Ngoài ra còn nguy cơ ngừng thở khi ngủ và nhất là khi dùng các thuốc an thần gây ngủ. Horace chỉ ra béo phì thường làm giảm dung tích dự trữ thở ra (ERV), giảm hoạt động của cơ hoành và giảm pH máu. - Tiền sử bệnh + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ tai biến hô hấp sau mổ cao nên cần phát hiện và được điều trị ổn định trước mổ. Hiện nay hầu hết các tác giả cho rằng COPD chưa hẳn là chống chỉ định mổ mà vấn đề quan trọng là kiểm soát bệnh trước mổ tốt. + Rối loạn thông khí hạn chế: Rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện FVC hoặc VC < 80% so với chỉ số lý thuyết, trong khi FEV1 và chỉ số FEV1/FVC bình thường. Rối loạn thông khí hạn chế có thể làm giảm chức năng hô hấp sau mổ do giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm khả năng ho khạc, dễ gây tắc đờm dãi. + Hen phế quản: Hen phế quản được biểu hiện lâm sàng bằng những cơn hen gây co thắt phế quản và tắc nghẽn đường thở. Nếu như các nghiên cứu trước đây