TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
NGUYÊN THỊ THU VAN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ISOPRPSTOL TRONG
ĐÌNH CHÍ THAI NGHÉN TÙ 13 -22 TUẦN TAI BÊNH
••
VIỆN PHU SẢN NAM ĐỊNH
Chuvên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK. 62.72.01.31
LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hưóng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Ninh Văn Minh
2. PGS.TS. Vương Tiến Hoà
THÁI BÌNH - 2014
Bộ Y TẺ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
NGUYỄN THỊ THU VÂN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MISOPRPSTOL
TRONG ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TỪ 13 - 22 TUẦN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NAM ĐỊNH
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK. 62.72.01.31
LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CÁP II
Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Ninh Văn Minh
2. PGS.TS. Vương Tiến Hoà
THÁI BÌNH-2014
LỜI CẢM ƠN
Sau 2 năm hục tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ báo tận tình của các Thầy giáo, Cô giáo,
các Nhà khoa học và sự nồ lực của bán thân, tôi đã hoàn thành chương trình học tập. Với lòng kính trọng
và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm on tới:
-
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản và các phòng ban chức
năng trường Đại học y Dưọc Thái Bình.
-
Ban Giám đốc và các Khoa, Phòng của Bệnh viện Phụ Sản Tỉnh Thái Bình, Bệnh viện Đại học Y
Thái Bình đã tạo điểu kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập.
-
Ban Giám đốc, Các phòng chức năng và các khoa phòng Bệnh viện phụ sản Nam Định.
-
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Ninh Văn Minh và PGS.
TS. Vương Tiến Hòa, nhũng người Thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tâm hướng dần, chỉ
bảo em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Với tất cá tấm lòng kính trọng, tôi xin gứi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ và các
thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận án. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chi
dần quý báu và kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia đình, bạn bc và đồng nghiệp
đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Bình, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Hoc viên
Nguyễn Thị Thu Vân
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi và được tiến hành nghiêm túc. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình
nào khác.
Thải Bình, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Tác giả luận án
LỜI CAM ĐOAN
Nguyễn Thị Thu Vân
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẨT
AĐ
Âm đạo
BVPS
BVPSTƯ
Bệnh viện Phụ sản
Bệnh viện phụ sản Trung ương
CCTC
CTC
Cơn co tử cung
Cổ tử cung
D và E
Nong và gắp (Dilatation and Evacuation)
DTNC
Đối lượng nghiên cứu
KCC
Kinh cuối cùng
KHHGD
Kế hoạch hoá gia đình
MSP
Misoprostol
NPT
PG
Nạo phá thai
Prostaglandin
PGE,
TC
Prostaglandin E|
Tử cung
WHO
Tố chức y tế thế giới (World Health Organization)
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn Lời cam
đoan Danh mục chữ
viết tắt Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẠT VẤN ĐÈ............................................................................................................1
•
Chương 1: TỎNG QUAN..........................................................................................3
1.1. Giải phẫu của tử cung khi chưa có thai........................................................3
1.2. Những thay đối của tử cung khi có thai và một số khác biệt của tử cung
ỡ tuổi thai từ 13 đến 22 tuần........................................................................4
1.2.1. Thay đồi ở thân tử cung........................................................................4
1.2.2. Thay đổi ở eo tử cung............................................................................5
1.2.3. Thay đối ở cổ tử cung............................................................................6
1.2.4..................................................................................................................
Một số khác biệt của từ cung khi có thai từ tuần 13 đến 22...........................7
1.3......................................................................................................................... C
ác yếu tố tác động đến phá thai tại Việt Nam......................................................8
1.3.1. Chính sách dân sổ..................................................................................8
1.3.2. Yếu tố xã hội..........................................................................................8
1.3.3. Yếu tố kinh tế.........................................................................................9
1.3.4. Bệnh của mẹ, bệnh của thai..................................................................9
1.4. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa...................9
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai........................................9
1.4.2. Các phương pháp phá thai trong ba tháng giữa...................................11
1.5. Prostaglandin ứng dụng trong sản khoa và chế phấm Misoprostol
15
1.5.1. Đại cương về Prostaglandin................................................................15
1.5.2. Cấu trúc hóa học.................................................................................15
1.5.3. Sinh tổng hợp và các PG.....................................................................16
1.5.4. Chuyển hóa và thải trừ........................................................................16
1.5.5. Tác dụng dược lý................................................................................16
1.5.6. Tác dụng khônu mong muốn..............................................................17
1.5.7. Vai trò cũa Prostaglandin trong sản phụ khoa....................................17
1.5.8. Tổng quan về Misoprostol..................................................................19
1.6. Nghicn cứu phả thai nội khoa sử dụne MSP đối với thai 3 tháng giữa......24
1.6.1. Trên thế giới.........................................................................................24
1.6.2. Tại Việt Nam........................................................................................25
Chương 2: DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................28
2.1.1................................................................................................................ Ti
êu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................................28
2.1.2................................................................................................................ Ti
êu chuẩn loại trừ.............................................................................................28
2.1.3................................................................................................................ Đị
a điểm và thời gian nghiên cứu......................................................................29
2.2........................................................................................................................ Ph
ương pháp nghicn cứu........................................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................29
2.2.3 Các biến số nghiên cứu..........................................................................30
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.......................................................................31
2.2.5. Cách thức thu thập mẫu nghiên cứu...................................................32
2.2.6. Phương pháp phá thai bằng thuốc.......................................................32
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................33
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................33
Chuông 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................34
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...............................................34
3.2. Đánh giá kết quả nghiên cứu......................................................................39
Chương 4: BÀN LUẬN..........................................................................................49
4.1. Bàn luận về hiệu quả của Misoprostol........................................................49
4.1.1................................................................................................................ Bà
n luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................49
4.1.2................................................................................................................ Bà
n luận về hiệu quả cùa Misoprostol................................................................56
4.2. Bàn luận về các tai biến, tác dụng không mong muốn và một số yếu tố
liên quan......................................................................................................62
4.2.1. Bàn luận về các tai biến.......................................................................62
4.2.2. Bàn luận về tác dụng không mong muốn...........................................63
4.2.3 Bàn luận về một số yếu tố liên quan.....................................................65
KÉT LUẬN.............................................................................................................68
KI ÉN NGHỊ..........................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHU LUC
•♦
DANH MỤC CÁC BẢNG
T rang
Bảng 3.1.
Phân bố đổi tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi..............................34
Bảng 3.2.
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn.....................35
Bảng 3.3.
Tiền sử sinh đẻ của đối tượng nghiên cứu.........................................36
Bảng 3.4.
Phân bố tuổi thai................................................................................38
Bảng 3.5.
Tỷ lệ sẩy và tuổi mẹ...........................................................................39
Bảng 3.6.
Tỷ lệ sẩy và tuổi thai..........................................................................40
Bảng 3.7.
Tỷ lệ sẩy và tiền sử nạo hút thai........................................................40
Bảng 3.8.
Liên quan giữa tý lộ sấy và tiền sử nạo hút thai................................41
Bảng 3.9.
Tỷ lệ sẩy và số lần đẻ.........................................................................41
Bảng 3.10. Liên quan giữa tỷ lệ sẩy và tiền sử sinh đè........................................42
Bảng 3.11. Tỷ lệ sẩy và tình trạng hôn nhân........................................................42
Bảng 3.12. Lien quan giữa tỷ lộ sấy và tình trạng hôn nhân...............................43
Bảng 3.13. Tỷ lệ sẩy và lý do phá thai.................................................................43
Bảng 3.14. Liên quan giữa tỷ lệ sấy và tình trạng thai........................................44
Bảng 3.15. Kốt quả liều Misoprostol đã dùng.....................................................44
Bảng 3.16. Thời gian sấy thai...............................................................................45
Băng 3.17. Liên quan giữa tỷ lệ sẩy với liều Misoprostol đã dùng................45
Bàng 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ sẩy với thời gian dùng Misoprostol..................46
Bàng 3.19. Thời gian sẩy thai trung bình.............................................................46
Bàng 3.20. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu..................................47
Bảng 3.21. Tác dụng phụ cùa Misoprostol.............................................................47
Bàng 4.1. So sánh đặc điểm về tình trạng hôn nhân với kết quả nghiên cứu của
một số tác giả khác............................................................................52
Bảng 4.2.
So sánh tỷ lệ gây sẩy thai của MSP với các tác giả
khác.............56
Bảng 4.3.
So sánh liều thuốc trang bình gây sầy thai với cácnghicn khác ....58
Bảng 4.4.
So sánh thời gian sẩy thai trang bình với nghiên cứu cùa các tác giả
60
Bảng 4.5.
So sánh các tai biến với các tác giả khác...........................................62
Bảng 4.6. So sánh với nghiên cứu của các tác giả về tác dụng không mong muốn
của MSP............................................................................................64
DANH MUC CÁC BIÉU
ĐỒ
*
Trang
Biểu đồ 3.1.
Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cửu.............................35
Biểu đồ 3.2.
Phân bố tình trạng hôn nhàn của đổi tượng nghicn cứu.................36
Biểu đồ 3.3.
Tiền sử nạo hút thai của đối tượng nghiên cứu...............................37
Biểu đồ 3.4.
Lý do phá thai cùa đối tượng nghiên cứu.......................................37
Biểu đồ 3.5.
Hình thức sẩy thai...........................................................................39
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang.........................................................3
Hình 1.2. Acid arachidonic......................................................................................15
Hình 1.3. Cấu trúc hoá học của Misoprostol...........................................................19
1
ĐẬT VẤN ĐÊ
Việt Nam là một trong những nước có tý lệ phá thai cao trong khu vực và
trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước la có khoảng 300.000 ca
phá thai được báo cáo chính thức [5]. Tỷ lệ phá thai/tống số đẻ chung toàn quốc là
52%, tỷ lệ phá thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 83/1000 phụ nữ trong độ
tuồi sinh đè [18]. Phá thai là biện pháp không mong muốn, cũng như không khuyến
khích vì có nhiều biến cố, nhất là đối với phả thai ba tháng giữa, với những lý do
khác nhau, trong đó có những bệnh lý cùa mẹ và của thai nên nhiều phụ nừ buộc
phái phá thai ở tuổi thai này. Việc phá thai to không những gây tác động xấu về mặt
tâm lý, tinh thần của người phụ nữ mà còn gây ra nhiều tai biến [56], [60]. Tại
BVPSTƯ, trong hai năm 2004 - 2005 có 11.826 trường hợp nạo phá thai trong đó
có 1.082 trường hợp phá thai to, chiếm 9,1% [14]. Lý do chủ yểu cùa việc nạo phá
thai là do có thai ngoài ý muốn. Phương pháp phả thai ba tháng giữa bằng phương
pháp nội khoa và ngoại khoa đã và đang được áp dụng. Những phương pháp cồ
điển như: đặt túi nước ngoài buồng ối, bơm chất gây sẩy thai vào trong hoặc ngoài
buồng ối... hiện nay không còn áp dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biển.
Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gẳp (D&E) thường chỉ áp dụng cho
tuổi thai khá nhó dưới 18 tuần, chi phù hợp với những cơ sở y tế có trang thiết bị
thật tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, có thể gặp nhĩrng tai biến như băng
huyết, thùng tử cung, rách CTC, tốn thương các tạng lân cận phái can thiệp...chiếm
hơn hai phần ba tai biến nặng trong phá thai [6], [25], Phá thai nội khoa là biện
pháp chẩm dứt thai nghén bằne các thuốc gây sẩy thai mà không dùng các thủ thuật
ngoại khoa. Đây cũng là một khuynh hướng mới trone thực hành sản khoa đó là
ngày càng hướng tới các biện pháp ít can thiệp trực tiếp bằng thủ thuật vào cơ thề
người phụ nữ trong quá trình điều trị.
2
Trong thập kỷ qua, đã có nhiêu tiên bộ trong các kỳ thuật phá thai, việc sử
dụng thuốc để chấm dúi thai nghén ba tháng giữa đã phát triển một cách đáng kế.
Nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng việc sử dụng MSP
đế phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa đem lại tỷ lộ thành công khá cao. Tỷ lệ
thành công đổi với phá thai ba tháng giữa bằng Misoprostol vào khoảng 75% - 95%
[9], [14], [33],
Bệnh viện Phụ sản Nam Định là Bệnh viện hạng II với chi tiêu 250 giường
bệnh và đội ngũ bác sỹ có trình độ chuyên môn tốt, giàu kinh nghiệm đã áp dụng
Misoprostol vào phá thai 3 tháng đầu từ năm 2003 và phá thai 3 tháng giữa vào
năm 2010 nhưng chưa có nghiên cứu cũng như báo cáo tống kết trên diện rộng về
hiệu quá cũng như các tác dụng không mong muốn và tai biến của MSP trong phá
thai ba tháng giữa. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả gây sấy thai của Misoprostol trong đình chí thai nghén
từ 13-22 tuần tai Bênh viện Phu sản Nam đinh từ năm 2011 đến 2013.
2.
Mô tả một số tác dụng không mong muốn, các tai hiến và một số yếu tố liên
quan khi sử dụng Misoprostoỉ ừong đinh chỉ thai nghén từ 13 đến 22 tuần
tại Bệnh viện Phụ sán Nam Định.
•••«•
Chương1
TỐNG QUAN
1.1.
Giải phẫu của tử cung khỉ chưa có thai
Tử cưng là một tạng rồng của cơ quan sinh dục, nằm trong tiểu khung, dưới
phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng thông vào ổ
phúc mạc qua vòi tử cung, thông với bên ngoài qua âm đạo. Tử cung có hình nón
cụt, rộng và dẹt ớ trên, hẹp và tròn ó' dưới, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình
1.1).
Tử cung
Buồng trứng
Vòi tử
LỖ trong CTC
Cô tử cung
LỖ ngoài CTC
A
Am đạo
Hình 1.1. Sơ đò hình tử cung cắt đứng ngang [20]
+ Thân tử cung: Dài 40mm, rộng khoáng 45mm.
Thân có hình thang, rộng ờ trên gọi là đáy, hai bên là hai sừng tử cung nơi
cắm vào cúa vòi tử cung.
+ Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài khoảng 5mm nằm giữa thân ở trên và cồ ở
dưới.Khi chuyền dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn dưới.
+ Cổ tử cung: Dài 25mm, rộng 25mm là phần thấp nhất của tử cung, hình trụ
bên trong là ống CTC, được giới hạn bởi ba lớp: niêm mạc, cơ, thanh mạc, trong đó
lớp cơ là dày nhất.
Bán chất cấu tạo của cơ thành tử cung là cơ trơn, xen kẽ có các mô liên kết, tý
lệ giữa cơ trơn và các mô liên kết giam dần từ đáy tử cung đến CTC. Cơ ở cổ tử
cung chủ yếu là thớ cơ dọc, khi chuyển dạ các thớ cơ từ thân tử cung co rút làm cổ
tử cung ngắn dần lại gọi là hiện tượng xoá mở CTC [20], [21 ].
1.2.
Những thay đổi của tử cung khi có thai và một số khác biệt của tử
cung ỏ’ tuổi thai từ 13 đến 22 tuần.
Khi có thai cơ thề người phụ nữ có nhiều thay đổi, đặc biệt tử cung là tạng
có nhiều thay đổi nhất.
1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân từ cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyến dạ
đẻ. Trứng làm tố ở niêm mạc tứ cung và niêm mạc tử cung biến đối thành ngoại sản
mạc. Tại đây hình thành bánh rau, mànc rau, buồng ối đổ chứa thai nhi ờ tronc.
Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đồi dần đế tạo thành ống đẻ cho thai ra. Để đáp
ứng các yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và cấu trúc [8], [23].
Trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g. Sau khi thai và rau sổ
ra, tử cung nặng trung bình 1000g (900-1200g). Trọng lượng của tử cung tănc lên
chú yếu trong nửa đầu thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai, cơ tử cung
dày lcm, đên khi có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dầy nhất, khoảng 2,5cm
[8], [23],
Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml. Khi có thai, dung tích
buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000ml. Trong các trường hợp đa ối, đa thai dung
tích buồng tử cung có thề tăng lên nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung đo được trung bình 7cm (6-8cm) khi chưa có thai. Vào cuối
thời kỳ thai nghén, buồng tử cung tăng lên tới 32cm.
Hình thể: trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường
kính ngang nên tử cung có hình tròn. Vào tháng giữa, tứ cung có hình trứng, cực to
ớ trên còn cực nhỏ ớ dưới.
Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ỡ đáy chậu, trong tiểu khung. Khi có
thai, tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng. Tử cung cao dần lên và tiếp xúc với thành
bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên.Cuối cùng đáy tử cung tiến dần đến gan.
Khi tử cung lên cao, nó kéo giãn dây chằng tròn và dây chằng rộng theo.
Mật độ: khi không có thai, mật độ tử cung chắc, có tính đàn hồi. Khi cỏ thai,
tử cung mềm, các sợi cơ giảm trương lực và mềm đi do ảnh hưởng của progesteron.
Mặt khác khi có thai các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phi đại và ngấm nước nên
cũng mềm [8], [23],
1.2.2. Thay đỗi ở eo tử cung
Trước khi có thai, co tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5 -1 cm nằm
giữa thân và cổ tử cung.
Phúc mạc ở eo tử cung lòng lẻo, dề bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc
và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dưới tử cung được
thành lập phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có hai lớp,
lớp cơ vòne ỡ trong, lớp cơ dọc ở ngoài. Khi có thai eo tử cung mềm giãn rộng dân,
dài và móng ra tạo thành đoạn dưới tử cung. Đôi với người con so, đoạn dưới tử
cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Còn ở người con rạ, đoạn dưới tử cung
thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ [8],
1.2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Cổ tử cung là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo TC, có hình
trụ, dài 2.5 cm, rộng 2 -2.5 cm và rộng nhất ở quãng giữa. Có 2 lỗ: lỗ trong và lồ
ngoài. Âm đạo bám vào cổ tử cung chếch từ sau ra trước, chia CTC thành 2 phần:
phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. CTC ở người chưa đẻ có hình trụ tròn đều,
mật độ chắc, lồ ngoài CTC hình tròn. Sau khi sinh đè CTC dẹt theo chiều trước sau,
mềm hơn, lồ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn như trước, hình thành nên môi
trước và môi sau. Các tài liệu gần đây cho ràng sau sinh đẻ cổ tử cung thay đổi chũ
yếu theo chiều rộng, ít thay đổi theo chiều dài. Chiều dài cổ tử cung ổn định vào
khoảng 25 mm [8], [19], [33].
Phần cơ của CTC không giống phần cơ của thân TC. Cơ của CTC chủ yếu là
các thó' cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ đi từ âm đạo
lên [21]. CTC có rất ít cơ bị phàn tán trong một mô xơ chun chỉ có ít thớ cơ chạy
dọc ở gần ngoại vi. cấu trúc này làm cho CTC có đặc tính ưu việt là rất dề xóa, mờ
trong chuyển dạ.
Khi có thai CTC ít thay đổi hơn so với thân TC. Bình thường CTC rất chắc.
Khi cỏ thai, CTC mềm ra là do mô liên kết ỡ CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ
ngoại vi đển trung tâm. CTC của người con dạ mềm sớm hơn so với người con so.
Các tuyến trong ống CTC chế tiết rất ít hay ngừng chế tiết. Chất nhầy CTC đục và
đặc quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ổng CTC. Nút nhầy cổ tử cung ngăn
cách buồng TC với âm đạo, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ 2 và không cho
nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ đến khi chuyển dạ cổ tử cung xóa mở, nút
nhầy bị tống ra ngoài thường có lẫn ít máu hồng ncn được gọi là nhầy hồng [21],
[24], [35],
1.2.4. Một sô khác hiệt của tử cung khỉ có thai từ tuân 13 dên 22
Từ sau tuần 13, thai và phần phụ của thai lớn nhanh do đó kích thước tử
cung cũng tăng.
-
Thân tử cung: Bình thường lớp cơ thân TC dầy 1 cm, ở tuối thai 4-5 tháng
lớp cơ dày nhất, khoảng 2.5 cm. Tử cung có hình không đối xứng (dấu hiệu
Piszkacsek). Ớ tuồi thai này thai chưa lớn, ngôi chưa ồn định, hình thái TC không
đều. Chiều cao TC trên vệ khoảng 8-12 cm. Vào thời điểm tuồi thai được 16-20
tuần, đáy tứ cung tiếp xúc với thành bụng trước [8], [23].
-
Đoạn dưới TC chưa hình thành.
-
Cố tử cung thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra. Ớ thời điểm thai 20 đến 25
tuần CTC có độ dài lớn nhất. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ớ thời
điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07± 4,36 min. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau
tuần 32, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 đến 19 tuần [19].
-
Có sự cân bàng vồ các nội tiết trong máu mẹ làm cơ TC kém đáp ứng với
các kích thích cơ học và hóa học. Chưa có sự tăng PG để giúp làm mềm và mở
CTC [22],
Theo cổ điển khi thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 28 tuần được gọi
là sẩy thai [17]. Gần đây với sự tiến bộ về nuôi dưỡng sơ sinh non tháng, theo quy
định của WHO, Bộ y tế đã quy định chuvển dạ từ 22 tuần trớ về trước gọi là sẩy
thai. Bản chất của hiện tượng này tương tự như một cuộc chuyển dạ đẻ khi thai
chưa đủ tháng. Như vậy phá thai 3 tháng giữa được cho phép chi định từ tuổi thai
13 đến 22 tuần.
Với những yếu tố nêu trên, ba tháng giữa thai kỳ được coi là thời kỳ chung
sống hòa binh giữa thai và người mẹ ít khi gặp hiện tượng sẩy thai. Vì vậy đây cũng
là yếu tố khó khăn khi phải đình chỉ thai nghén ở giai đoạn này.
1.3.
Các vếu tố tác đông đến phá thai tai Viêt Nam
1.3.1. Chính sách dân số
Chính sách dân số của nhà nước Việt nam là khuyến khích mỗi gia đình có 2
con vì vậy phần lớn các gia đình đã có 2 con. Năm 2003 Chính phú Việt nam thông
qua pháp lệnh dân số khẳng định mồi gia đình chi có từ 1 đển 2 con. Neu những
cán bộ viên chức Nhà nước có them con thử 3 sẽ bị kỷ luật do cơ quan quản lý hoặc
là của tổ chức của Đảng, còn nếu những người ngoài tố chức thi thuộc sự quản lv
của chính quyền xã phường. Đó cũng là một áp lực để cho người phụ nữ có con thứ
3 phái đi phá thai.
1.3.2. Yểu tố xã hôi
«
Mặt khác do nước la còn bị ảnh hưởng của phong tục Á đông, vẫn còn bất
bình đắng trong giới tính trọng nam khinh nữ cho nên nhiều gia đinh đã có 2 con
gái thì vẫn muốn có con trai để nối dồi tông đường. Bên cạnh đó chưa có một đề tài
nghiên cứu nào chứng minh được lý do phá thai do giới tính, nhưng hiện nay phá
thai do lựa chọn giới tính đang hình thành rò rệt. Nghiên cứu những yếu tổ tác động
đến nạo phá thai ở phụ nữ chưa chồng và chỉ có con gái ở một số bệnh viện Phụ
sản và Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nguyễn Đức Vy - Vương Tiến Hòa
và cộng sự thấy có 2,89% nạo phá thai vì biết rõ giới tính là thai gái và 7,58% nạo
phá thai vì sợ lại đẻ ra con gái chứng tỏ có sự lựa chọn giới trong nạo phá thai, ảnh
hưởng của một áp lực nữa đó là do gia đình chỉ muốn có con trai để nói dõi tông
đường [31 ].
Lý do khác do sử dụng các biện pháp KHHGĐ thất bại mà không phát hiện và
xử lý kịp thời dẫn đến đề thai to mới đi phá hay gặp ở những phụ nữ có thai lần đầu
hoặc chưa kết hôn, có tới 68,9% phá thai là do chưa kết hôn [31].
Những phụ nữ vì công việc phải cam kết chưa được sinh con trong một thời
gian nhất định vì vậy khi họ bị vỡ kế hoạch buộc phải đi giãi quyết thai nếu không
sẽ ánh hưởng đến công việc của họ. Nguyễn Đức Vy và cộng sự thấy nguyên nhân
này chiếm tỷ lộ từ 1.44% đến 4.21% [31].
1.3.3. Yếu tố kinh tế
Nhiều gia đình do kinh tổ khó khăn thực sự, có những gia đình trẻ họ muốn có
kinh tế ổn định sau đó mới có con nhưng khi vỡ kế hoạch nửa muốn dế đc nửa
không muốn ncn do lưỡng lự đổ đến lúc quyết định thì thai đã to vì thế làm tăng số
lượng phá thai to. Lý do khó khăn về kinh tế hoặc chưa thỏa mãn với kinh tế hiện
tại của bán thân chưa đủ điều kiện nuôi con chiếm 10,53% đến 19,49% [31].
1.3.4. Bênh của mẹ, hênh của thai
••■•
Trong một số trường hợp khi mang thai người mẹ mắc các bệnh mà phải can
thiệp y tế (chụp Xquang. dùng thuốc...) làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai
nên phái phá thai đi
Những thai dị dạng, bất thường phải bo thai .
1.4. Các phưong pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai
Phá thai ở người đã có lịch sử lâu đời và có nhiều phương pháp khác nhau.
Từ thời xa xưa, con người đã biết dùng thảo dược, chạy nhảy cao hoặc tự ngã đế
gây sẩy thai [58]. Khoảng 2737 - 2696 năm trước công nguyên, Thần Nông (Trung
quốc) đã nhắc đến khả năng gây sấy thai của thuỷ ngân. Trong các y văn cổ cùng đề
cập đến nguy cơ gây sẩy thai khi thai phụ tiếp xúc với một số hoá chất.
Trên thế giới, quan điểm rất khác nhau về phá thai ở mỗi quốc gia, đặc biệt
là quan niệm về vấn đề đạo đức trong phá thai. Đầu thế ký 19, một số nước châu
Âu đã bắt đầu đề cập đến một số đạo luật về phá thai.
Đên đâu thê ký 20, một sô quôc gia đã chàp nhận và cho phép phá thai tại
các cở sờ y tế nhằm bảo vệ nhân quyền và sức khoé cho người phụ nữ.
Y học hiện đại sử dụng phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuật, phẫu thuật
để phá thai. Phá thai bàng thu thuật gây nhiều tai biến do can thiệp trực tiếp vào
buồng tử cung, có thể dẫn đến băng huyết, tổn thương tử cung, cổ tử cung, nhiễm
khuẩn dần đến vô sinh về sau [3], [6]. Do đó phương pháp phá thai nội khoa hiện
nay được đánh giá là an toàn nhất. Phương pháp phá thai nội khoa được áp dụng
nhiều nhất ở các nước châu Âu, châu Mỳ từ những năm 1980 tuy nhiên ỡ các nước
đang phát triển thì vấn đề này vẫn còn là mới.
Tại Việt Nam, luật bão vệ sức khoẻ con người năm 1989 đà đặc biệt nhấn
mạnh phụ nữ Việt Nam được quyền phá thai ngoài ý muốn [48].
Từ những năm 1998 phương pháp hút chân không dược áp dụng cho tất cả
các trường hợp phá thai ba tháng đầu. Đối với phá thai ba tháng giữa, phương pháp
nong và nạo chi được áp dụng ỡ tuyến trung ương và tuyến tinh với tuổi thai nhở
dưới 18 tuần [3], [46],
Phá thai bàng thuốc ở Việt Nam được Bộ Y tế cho phcp nghiên cứu đầu tiên
ở Bệnh viện Hùng vương năm 1995 với sự trợ giúp của Hội đồng dân số Mỳ, tỷ lộ
thành công trên 90%. Đây là phương pháp an toàn, ít tai biến hơn nạo hút thai, ít
ánh hưởng đến tâm lý người phụ nữ [15].
Cuối năm 2003, Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép áp dụng phương pháp phá thai bàng
thuốc ỏ' tuyến tính và tuyến trung ương đối với tuổi thai đến hết 49 ngày tuổi [16].
Đối với phá thai ba thảng giữa, nhiều tác giả trong nước và trcn thế giới đã nghicn
cửu và đưa vào sử dụng MSP đc gây sẩy thai, đem lại tỷ lệ thành công khá cao.
Năm 2009 phác đô MSP trong phá thai ba tháng giữa được Hướng dân quốc
gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoé sinh sản Bộ Y tế nước ta cho phcp áp dụng tại
các bệnh viện tuyến tinh và tuyến Trung ương Ị3J.
1.4.2. Các phương pháp phá thai trong ha tháng giữa
Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm các
phương pháp phá thai nội khoa hoặc phá thai ngoại khoa. Quyết định chọn lựa một
phương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu lố như tuổi thai, số lần mang thai, tiền
sử sản phụ khoa, tình trạng cố tử cung, bên cạnh đỏ tay nghề của cán bộ y tế cũng
- Xem thêm -