Tài liệu Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc kạn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC LÊ QUANG MINH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC TỈNH BẮC KẠN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC LÊ QUANG MINH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC TỈNH BẮC KẠN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Hồng Vân Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 2 Lời cảm ơn Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Phạm Thị Hồng Vân - Trưởng bộ môn Sinh hoá - Trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học và Quan hệ Quốc tế trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Người thầy đã dành nhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn Thạc sĩ Y học. Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo các Bộ môn của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt những kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế Bắc Kạn, các Phòng ban liên quan. Đặc biệt là Ban giám đốc Trung tâm y tế các huyện, thị trong toàn tỉnh Bắc Kạn đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, những người đã thường xuyên quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009 TÁC GIẢ Lê Quang Minh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 3 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối cơ thể: Body Mass Index CS Cộng sự ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HDL-C High Density Lipoprotein – Cholesterol ( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế) IFG Rối loạn đường máu lúc đói IGT Rối loạn dung nạp Glucose JNC–VI United States' Joint National Committee (Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ) LDL-C Low Density Lipoprotein – Cholesterol ( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) MODY Maturity Onset Diabetes of Youth RLDNG Rối loạn dung nạp glucose TG Triglycerid WDF World Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường thế giới) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) WHR Waist Hip Ratio (Tỷ số vòng eo/mông) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 4 MỤC LỤC Đặt vấn đề ......................................................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: Tổng quan ................................................................................................................................................................................. 3 1.1. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose ......................................................................... 1.2. Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu ................................................. 3 5 1.3. Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2................ 6 1.4. Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc ............................................................................................................... 9 1.5. Phân loại đái tháo đường ................................................................................................................................................ 10 1.6. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ............ 10 1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 .................................................................................. 13 1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu ................................................................................................................................................................ 14 1.9. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo đường typ 2 ................................................................................................................................................................................................... 15 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................................................................. 22 ............................................................................................................................................... 22 .................................................................................................................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................................................................................................. 25 ................................................................................................................................................................. 29 ........................................................................................................................................................................................ 29 2.6. Vật liệu nghiên cứu 2.7. Xử lý số liệu 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................................................... 29 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................................................................................. 30 ..................................................................................................................................................... 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 5 3.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và kết quả nghiệm pháp tăng đường huyết ................................................................................................................................................................................................. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose Chƣơng 4: Bàn luận 32 ............................................................................... 37 ................................................................................................................................................................................... 41 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 41 4.2. Tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ 2 ..................................................................................................................................................................................................... 42 4.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu và đái tháo đường typ 2 ..................................................................................................................................................................................................... 48 Kết luận ............................................................................................................................................................................................................................. 54 1. Tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ 2 bằng nghiệm pháp tăng đường huyết ....................................................................... 54 2. Một số yếu tố liên quan tới rối loạn dung nạp glucose máu Khuyến nghị ....................................... 54 ............................................................................................................................................................................................................. 55 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) ................................................................................................................................................ 14 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu ............................................................................................................................................ Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI ...................................................................................................................................... 15 26 Bảng 2.2. Phân độ huyết áp theo JNC - VI ................................................................................................. 28 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới, dân tộc .................................. 30 ...................................... 31 .................................................. 31 .......................................................... 32 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Bảng 3.4. Tỷ lệ rối loạn glucose máu mao mạch lúc đói Bảng 3.5. Tỷ lệ rối loạn glucose máu sau nghiệm pháp tăng đường máu ............ 32 Bảng 3.6. Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói - Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ ................................................................. 33 Bảng 3.7. Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm chẩn đoán sơ bộ ĐTĐ typ 2 lúc đói - Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ ......................................................... 33 Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu theo nhóm tuối và giới ............................................................................................................................. Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo dân tộc ................................... 34 35 Bảng 3.10. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo nghề nghiệp ................... 36 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu......................................................................................................................... 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 7 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu ........................................................................................................... 37 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tăng huyết áp với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu..................................................................................................................................................................38 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa BMI với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu......................................................................................................................... 38 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa WHR với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu......................................................................................................................... 39 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tính chất công việc với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu ..................................................................................... 39 Bảng 3.17. Mối quan giữa thói quen ăn uống với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu .........................................................................40 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sử dụng các thực phẩm giầu chất béo và đồ ngọt hàng ngày với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu............................................................................................................................................................................... 40 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2 trên đối tượng có rối loạn đường huyết lúc đói với một số tác giả Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ................. http://www.Lrc-tnu.edu.vn 45 8 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo dân tộc .......................................................................................... 30 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ RLDNG theo tuổi và giới ........................................................................................... 34 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ RLDNG ở một số dân tộc .......................................................................................... 35 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ RLDNG theo nghề nghiệp ........................................................................................ 36 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường máu mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tuỵ. Nếu không được kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển có thể gây nhiều biến chứng. Bệnh đã và đang trở thành vấn đề mang tính chất xã hội bởi sự bùng phát nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ. Bệnh đái tháo đường typ 2 trong giai đoạn sớm không có triệu chứng đặc hiệu, nên thường phát hiện muộn, nhiều khi đã có biến chứng. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường mới phát hiện lần đầu tiên rất cao (64,5%) [5]. Như vậy, còn một số lượng lớn người mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng mà chưa được phát hiện và điều trị kịp thời [3]. Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc chiếm 4% dân số, năm 2000 có 151 triệu. Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu. Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) năm 2025 sẽ có khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (5,4 % dân số). Theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (World Diabetes Federation - WDF) sẽ có 300 - 339 triệu người mắc bệnh. Trong đó có ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170% [5]. Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, sự phát triển nhanh chóng về kinh tế, cũng như sự thay đổi về lối sống phần nào làm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng. Theo số liệu nghiên cứu tại Hà Nội (1991) tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose là 2,42% [9]. Thành phố Hồ Chí Minh (1994) là 2,52% [40]. Huế (1996) là 0,96% [11]. Năm 2001 điều tra tại 4 thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc là 4,0% (Trích từ [40]). Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 10 hiểm vì thường được phát hiện muộn (trên 50% phát hiện được bệnh thì đã có biến chứng). Ước tính có khoảng 50% số người đái tháo đường typ 2 nhưng không phát được hiện, do vậy chi phí cho điều trị là rất lớn (khoảng 5% ngân sách quốc gia) [14]. Ngày nay bệnh đái đường không chỉ là mối quan tâm của ngành Y tế mà còn là sự chú ý quan tâm của toàn xã hội. Bắc Kạn là một tỉnh miền núi mới được tách ra từ năm 1997, với dân số hơn 30 vạn người. Sau 10 năm tái lập tỉnh, được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, cùng với sự phát triển chung, kinh tế Bắc Kạn ngày càng được phát triển, cuộc sống của mọi người dân cũng dần được nâng cao, môi trường sống phần nào cũng thay đổi, nhu cầu chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớm bệnh tật cũng tăng lên. Phát hiện sớm đái tháo đường typ 2 tại cộng đồng là nhu cầu cấp thiết của người dân và mối quan tâm chung của các cấp lãnh đạo tỉnh Bắc Kạn. Xuất phát từ nhu cầu chính đáng đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu rối loạn glucosse máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh Bắc Kạn" với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ 2 tại cộng đồng bằng nghiệm pháp tăng đường máu. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 11 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose Cơ thể muốn hoạt động được cần có mức glucose máu nhất định. Bình thường glucose máu từ 3,3mmol/l đến 5,5mmol/l (60-100 mg/dl). Cơ thể thu nhận glucose nhờ sự phân huỷ và tiêu hoá thức ăn từ tinh bột, protid và lipid. Mặc dù chúng ta ăn nhiều bữa trong ngày nhưng glucose máu luôn hằng định trong giới hạn bình thường. Đó là nhờ hai hệ thống hormon có tác dụng đối lập để duy trì sự hằng định glucose nội mô. Hai hệ thống đó bao gồm hệ thống các hormon làm tăng glucose máu (Hormon tăng trưởng: Growth Hormon (GH); Hormon tuyến giáp: Triiodotronin (T3), Tetraiodotyroxin (T4) hay Thyroxin; Hormon làm tăng glucose máu của tuyến tuỵ là glucagon do tế bào alpha (tế bào A) nằm ở phần rìa của đảo tuỵ tiết ra; Các corticoid được tiết ra từ lớp bó của vỏ thượng thận, các catecholamin của tuỷ thượng thận với vai trò làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở cơ và gan) và hệ thống hormon làm giảm glucose máu insulin do tế bào B (tế bào beta) của đảo tuỵ Langerhans tiết ra. Khi mà hai hệ thống này bị rối loạn thì glucose máu không ở mức ổn định và chuyển sang tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid. Đó là nhờ sự dự trữ ở gan, cơ và mô mỡ. Khi đói glucose lại được giải phóng vào máu để duy trì hoạt động bình thường của cơ thể [10]. Glucose được lấy từ hệ thống tuần hoàn vào các tế bào của cơ thể. Ở đây nó được chuyển hoá thành chất trung gian là glucose 6 phosphat và được sử dụng theo nhiều con đường khác nhau. + Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy để cung cấp năng lượng được gọi là quá trình phân huỷ glucose (glycolysis). Theo quá trình này glucose 6 phosphat chuyển hoá thành pyruvic và một phần nhỏ năng lượng được giải phóng. Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 12 trình Krebs tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là CO2 và H2O, trong điều kiện không có không khí pyruvic được chuyển hoá theo một con đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn là lactat, song chất này cũng có thể chuyển ngược lại thành pyruvic khi có nhiều O2. + Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose6phosphat chuyển hoá thành carbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữ chủ yếu ở trong gan và cơ. Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thời điểm thiếu glucose. + Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kết hợp chặt chẽ vào lipid dự trữ. Trong trường hợp mắc bệnh đái tháo đường thì glucose được chuyển hoá theo một trong các con đường sau: + Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol. Sorbitol không dễ dàng đi qua màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực trong các tế bào; biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử; tăng quá trình chuyển hoá myoinositol). Tăng chuyển hoá theo con đường polyol do tăng glucose máu là điều kiện để hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh đái tháo đường. + Đường hoá protein không cần enzym (glycation) là phản ứng tích phân xảy ra tức thì trong đời sống của protein. Bình thường phản ứng này rất yếu nhưng khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở nên rất mạnh. Lúc đầu phản ứng giữa glucose và amin tạo một liên kết không bền vững. Sau đó có sự tái sắp xếp qua phản ứng amadori thành mối liên kết bền vững. Mối liên kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của quá trình đường hoá gây nên các biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh đái tháo đường. Theo Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 13 insulin. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [5]. Tháng 1 năm 2003, Uỷ ban Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới: đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [5]. Khoảng 2 triệu người Việt Nam hiện mắc bệnh đái tháo đường, nhưng có đến 65% người bệnh không biết mình đang mắc bệnh này. Đây là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh gặp các biến chứng như mù loà, tàn phế, đột quỵ... Hầu hết người bệnh không biết nếu được phát hiện sớm, được điều trị đúng phương pháp, người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống bình thường. Hiện nay, sự tàn phế sức khoẻ, gây ra tổn thất về kinh tế của bệnh đái tháo đường được Tổ chức Y tế Thế giới ví như "cơn sóng thần thế giới". 1.2. Tiền đái tháo đƣờng và rối loạn dung nạp glucose máu Tiền đái tháo đường trước đây còn hay được dùng với các thuật ngữ như: “Đái tháo đường tiềm tàng”, hay “Đái đường hoá sinh”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” để chỉ những trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Những trường hợp này chỉ phát hiện được khi tiến hành nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 14 + Rối loạn dung nạp glucose máu khi ở thời điểm sau 2 giờ tiến hành nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống, glucose máu từ 7,8mmol/l (125mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl). + Giảm dung nạp glucose máu khi glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/lít (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl) và lượng glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (140mg/dl). Rối loạn dung nạp glucose máu là giai đoạn trung gian trong diễn biến tự nhiên của bệnh đái tháo đường typ 2. Các nghiên cứu can thiệp gần đây đều khẳng định việc tích cực thay đổi lối sống sẽ góp phần ngăn chặn và trì hoãn bệnh đái tháo đường xuất hiện trên các đối tượng có rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose máu lúc đói. Rối loạn glucose máu lúc đói được tầm soát thông qua mức glucose máu lúc đói. Còn rối loạn dung nạp glucose chỉ được phát hiện thông qua mức glucose máu sau 2h uống 75g đường glucose (nghiệm pháp tăng đường máu) [36]. 1.3. Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đƣờng typ 2 Vào cuối những năm của thế kỷ thứ 20 và những năm đầu thế kỷ thứ 21, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, đồng thời cũng được xem như là đại dịch ở các nước đang phát triển. Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế, năm 2000 có khoảng 151 triệu người tuổi từ 20 đến 79 mắc bệnh đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 4,6%. Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ, Khu vực Địa Trung Hải và Trung Đông với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7%; tiếp đến là Khu vực Đông Nam Á với tỷ lệ 5,3%; Châu Âu 4,9%; Trung Mỹ là 3,7%. Những báo cáo mới gần đây nhất của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế cũng khẳng định tỷ lệ bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 15 đường [44], [45]. Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy bệnh đái tháo đường tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh; đó cũng là nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [52]. Một ví dụ là tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Trung Quốc là 2,2%; Trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ lệ bệnh là 13% [18]. Đái tháo đường là một bệnh phát triển nhanh chóng và bùng phát ở các nước đang phát triển và các nước có nền công nghiệp phát triển. Trong số đó đại đa số là đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90%. Sự phát triển bệnh cùng với những biến chứng của bệnh đang là những thách thức lớn lao cho toàn xã hội. Tại Việt Nam theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trong cả nước là 2,7%; ở nữ là 3,7%; ở nam là 3,3%; ở vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trung du 2,2%; đồng bằng là 2,7% (cao nhất là 4,0%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của 4 khu vực: thành phố là 6,5%; đồng bằng là 7,0%; miền núi là 7,1%; vùng trung du là 8,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose chung toàn quốc là 7,3%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói ở vùng miền núi là 2,2%, đồng bằng là 1,4%, trung du là 2,4% và thành phố là 1,8%; tỷ lệ chung cho cả nước là 1,9%. Tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose ở Việt Nam là 1/3 [5]. Theo Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là 4,5% và đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14]. Năm 2001, nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là 4,0%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn tới đái tháo đường là 38,5%; có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [5]. Năm 2002, báo cáo kết quả của một đề tài tiến hành từ năm 1999 ở lứa tuổi 20-74 cùng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 16 phương pháp cùng địa điểm so với năm 1990 thì tỷ lệ đái tháo đường đã tăng gấp đôi (2,16%) so với 10 năm trước [5]. Các kết quả nghiên cứu cho thấy đái tháo đường không những chỉ tăng nhanh ở khu vực có nền công nghiệp phát triển mà còn phát triển nhanh cả ở miền núi. Ở Yên Bái, tỷ lệ bệnh trên 3,0% nhưng có xấp xỉ 70% người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện [5]. Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [12] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên, ở những người béo phì tỷ lệ này cao hơn. Năm 1999-2001 kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỷ lệ đái tháo đường đã gia tăng 2,42%. Trong số dân trên 15 tuổi khu vực thành thị cao hơn ở nông thôn, nữ nhiều hơn nam, người béo phì có tỷ lệ cao hơn người bình thường (43,3% so với 13,3%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói chung trong 3 quận huyện chiếm 3,57% [9]. Theo kết quả điều tra của Nguyễn Chí Thành và CS, tỷ lệ rối loạn glucose máu là 33,6% và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [33]. Hoàng Kim Ước và CS (2006), tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là: 7,8%; 10,4% và 16,1% [40]. Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá, Sơn La và Nam Định là 8,8% và 14,4% [2]. Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ đái tháo đường 6,8%, rối loạn glcose máu lúc đói là 30,2% [3]. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu chung cho toàn quốc là 7,3%, và tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói chung cho cả nước là 1,9%. Theo nghiên cứu này thì tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose của Việt Nam là 1/3 trong khi đó tỷ lệ này ở nước ngoài là 1/2 (Vẫn lấy tiêu chuẩn rối loạn glucose máu lúc đói là trên 6,1 mmol/l) [5]. Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam còn hạn chế. Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở các thành phố lớn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 17 1.4. Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc 1.4.1. Những khái niệm chung Mặc dù đã được hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán để phục vụ cho công tác dự phòng các biến chứng nhưng bệnh đái tháo đường typ 2 vẫn bị phát hiện muộn trung bình từ 5-15 năm kể từ khi chính thức mắc bệnh. Để ngăn chặn những tác hại do bệnh gây ra các nhà chuyên môn đã và đang có nhiều nghiên cứu để tìm cách chẩn đoán và can thiệp bệnh sớm [5]. - Hạ thấp ngưỡng chẩn đoán tiêu chuẩn glucose máu đói (5,6 mmol/l), hoặc là giữ nguyên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường bằng glucose huyết tương lúc đói và mức glucose huyết tương giờ thứ hai của nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống. - Tiến hành chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng. 1.4.2. Cơ sở khoa học của chẩn đoán sàng lọc *Giai đoạn có các test về glucose máu bình thường: Giai đoạn này về thực chất bệnh đã bắt đầu, nhưng chúng ta hiện chưa có cách gì để phát hiện. Các đối tượng nếu được làm các test chẩn đoán cũng không thấy gì bất thường. Chúng ta có thể gặp họ dưới hai hình thức, người có nguy cơ thấp và người có nguy cơ cao. Trong thực tế thường nhóm có nguy cơ cao được quan tâm, theo dõi; còn nhóm có nguy cơ thấp, thậm chí không có nguy cơ thường hay bị lãng quên. * Giai đoạn các test glucose máu bất thường: Đây là giai đoạn đã có những biến chứng thực sự. Nhưng lại là giai đoạn dễ phát hiện, dễ can thiệp. Thông thường người bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ở mức glucose máu cao (> 12,0mmol/l). Trong khi những biến chứng về vi mạch xảy ra từ rất sớm khi mức glucose máu < 7,0mmol/l, các biến chứng về mạch máu lớn cũng xảy ra khi lượng glucose máu trên dưới 8,0mmol/l. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 18 1.5. Phân loại đái tháo đƣờng Đái tháo đường typ 1: Tế bào β bị huỷ thường đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Xảy ra ở người trẻ phần lớn tuổi từ 10-20, tỷ lệ mắc cao ở những người đái đường phụ thuộc insulin, thường có xu hướng hôn mê toan huyết. Sự bài tiết insulin có thể còn có ở giai đoạn đầu sau đó cạn kiệt sau ít năm sau. Đái đường typ 1 còn được chia ra làm 2 loại: typ 1a và typ 1b. Đái đường typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin. Thường xảy ra trên bệnh nhân có tuổi trên 35, glucose máu thường tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đoán. Thường có triệu chứng kín đáo và được chẩn đoán tình cờ khi đi khám bệnh với lý do khác, bệnh đa số xảy ra trên bệnh nhân có cơ địa béo phì. Đái đường typ 2 còn được chia ra làm 3 typ: Đái đường typ 2 không béo; Đái đường typ 2 béo; Đái đường typ 2 thể MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth) đái đường khởi phát ở người trẻ tuổi. - Các typ đái tháo đường đặc hiệu khác: Giảm chức năng tế bào β, giảm hoạt tính của insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác. - Đái tháo đường thai kỳ [35]. 1.6. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng typ 2 1.6.1. Đặc điểm lâm sàng Đái tháo tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ từ 85-95% trong tổng số các bệnh đái tháo đường [6]. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi trên 40. Các biểu hiện có thể gặp là: Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khô miệng mệt mỏi, ngứa ngoài da, viêm lợi…các triệu chứng này ít khi có đầy đủ mà tiến triển rất thầm kín. Trên 70% phát hiện được bệnh do đi khám sức khoẻ thông qua xét nghiệm, đôi khi chẩn đoán được bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường typ 2 là do đi khám vì những lý do khác như: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý ở phổi, bệnh lý Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 19 ở răng miệng... Nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu [25], [26]. 1.6.2. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế đái tháo đường typ 2 cho đến nay vẫn chưa rõ ràng mặc dù bệnh có tính chất gia đình rõ rệt. Song có nhiều nguyên nhân quan trọng gây bệnh như: yếu tố gien, môi trường, hiện tượng kháng insulin, các giả thiết về độc tố của glucose [25]. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin, cả hai quá trình này hỗ trợ nhau dẫn tới suy kiệt tế bào beta: + Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về số lượng và chất lượng: (Mất pha sớm; bất thường về số lượng insulin ban đầu thì đa tiết sau suy kiệt rồi giảm tiết; Bất thường về chất lượng insulin là do tăng proinsulin trong máu) [28]. Mất pha sớm tiết insulin làm cho glucose tân tạo từ gan tăng, vì thế glucose máu tăng sau ăn. Tăng glucose máu sau ăn sẽ làm cho tế bào β tăng hoạt động tác động lên pha tiết chậm insulin, glucose máu tăng dẫn tới suy kiệt tế bào β gây đái tháo đường typ 2. + Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên đái tháo đường typ 2 là rất mạnh. Người ta thấy rằng tỷ lệ hai anh em sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ đái tháo đường typ 2 là 90-100%. + Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường có liên quan trực hệ cùng bị đái tháo đường. + Có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ giữa các chủng tộc và sắc tộc. Những sắc dân có tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao có liên quan đến kiểu di truyền thường trội giống kiểu MODY [38]. + Ở những người có thói quen ăn uống nhiều lipid, đặc biệt nhiều acid béo bão hoà, nhiều carbonhydrat tinh, ít vận động thể lực hoặc người có tuổi cao giảm tiêu thụ năng lượng cho nên tăng tích luỹ mỡ đặc biệt là ở bụng sẽ làm tăng sức đề kháng insulin của các cơ quan đích. Sự kháng insulin tại các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn