Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu kehr trong phẫu thuật sỏi mật

  • Số trang: 43 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 33 |
  • Lượt tải: 0
nguyen-thanhbinh

Đã đăng 8358 tài liệu

Mô tả:

LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với tất cả sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long cùng toàn thể các thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt, dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt 3 năm học tập tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tâm chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................2 1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật. [6]. [11]. [17].........................................2 1.1.1. Ống gan chung............................................................................................2 1.1.2. Ống mật chủ (OMC)....................................................................................2 1.1.3. Túi mật.........................................................................................................3 1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật................................................................4 1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật.................................................................4 1.3. Chẩn đoán sỏi đường mật chính. [2].........................................................5 1.3.1. Lâm sàng......................................................................................................5 1.3.2. Xét nghiệm...................................................................................................6 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................................6 1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính.......................................8 1.4.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi................8 1.4.2. Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường xuyên gan qua da.........................8 1.4.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC..................................................................8 1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển..........................................9 1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC........................................10 1.5 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu KEHR [14]................11 1.5.1. Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng.............................................11 1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật.............................................................12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................14 2.1. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................14 2.2. Đối tượng...................................................................................................14 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:................................................................................14 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:...................................................................................14 2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................14 2.3.1. Phương pháp..............................................................................................14 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................14 2.3.3. Các nội dung nghiên cứu..........................................................................14 2.4. Xử lý số liệu...............................................................................................17 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................18 3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu...............................................18 3.1.1. Tuổi............................................................................................................18 3.1.2. Giới.............................................................................................................18 3.1.3. Nghề nghiệp...............................................................................................19 3.1.4. Tiền sử bệnh..............................................................................................19 3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...................................................20 3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng..........................................................................20 3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng....................................................................20 3.2.3. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh........................................21 3.3. Phẫu thuật.................................................................................................22 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật...........................................................................22 3.3.2 Chỉ định mổ...............................................................................................23 3.4. Kết quả phẫu thuật...................................................................................23 3.4.1. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..........................................................23 3.4.2. Số lượng dịch dẫn lưu Kehr......................................................................24 3.4.3. Số lần thay băng vết mổ và chăm sóc chân dẫn lưu Kehr........................24 3.4.4. Số lần bơm rửa Kehr.................................................................................25 3.4.5. Chụp kiểm tra Kehr...................................................................................25 3.4.6. Số lần chụp kiểm tra Kehr.........................................................................26 3.4.7. Đánh giá kết quả........................................................................................26 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN....................................................................................27 4.1. Đặc điểm chung tuổi, giới và nghề nghiệp..............................................27 4.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.............................................27 4.2.1. Tiền sử mổ sỏi mật.....................................................................................27 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................................27 4.2.3. Xét nghiệm.................................................................................................28 4.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh....................................................29 4.3. Điều trị phẫu thuật...................................................................................30 4.3.1 Chỉ định mổ...............................................................................................30 4.3.2 Phương pháp mổ........................................................................................30 4.4 Kết quả phẫu thuật...................................................................................31 4.4.1 Thời gian nằm viện....................................................................................31 4.4.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ......................................................................31 4.4.3. Tác dụng của dẫn lưu OMC bằng Kehr....................................................32 KẾT LUẬN............................................................................................................33 KIẾN NGHỊ...........................................................................................................34 TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................35 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DSP : Dưới sườn phải MRI : Cộng hưởng từ OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH BẢNG Bảng 3.1: Nhóm tuổi.............................................................................................18 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp............................................................................19 Bảng 3.3 : Tiền sử bệnh ........................................................................................19 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng...........................................................................20 Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm huyết học..............................................................20 Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa.............................................................................21 Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm..................................................................................21 Bảng 3.8: Kết quả chụp cộng hưởng từ.................................................................22 Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật.......................................................................22 Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau mổ.................................................................23 Bảng 3.11: Số lượng dịch dẫn lưu Kehr..................................................................24 Bảng 3.12: Số lần thay băng vết mổ.......................................................................24 Bảng 3.13: Số lần bơm rửa Kehr............................................................................25 Bảng 3.14: Thời gian chụp kiểm tra Kehr...............................................................25 Bảng 3.15: Số lần chụp kiểm tra Kehr....................................................................26 Bảng 3.16: Đánh giá kết quả...................................................................................26 BIỂU Biểu 3.1: Phân bố theo giới..................................................................................18 Biều 3.2: Chỉ định mổ..........................................................................................23 HÌNH Hình 1.1: Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6]...................3 Hình 1.2: Túi mật và đường mật ngoài gan [11]....................................................4 Hình 1.3: Dấu hiệu vàng mắt..................................................................................5 Hình 1.4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm:...........................................6 Hình 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT....................................................7 Hình 1.6: Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI....................................................7 Hình 1.7: Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T)...............................................................9 Hình 1.8: Hình ảnh sỏi mật sau mổ........................................................................9 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Bạch Mai hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật được phẫu thuật. Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa) [2] Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau được áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật. Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr… Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát hiện sớm các biến chứng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr trong phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật. [6]. [11]. [17] Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ của ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi. 1.1.1. Ống gan chung. Ống gan chung (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải. Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái. Hai ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành OGC ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi chếch sang phải. OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo từng người. Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ. 1.1.2. Ống mật chủ (OMC). - Đường đi: OMC tiếp theo OGC đi ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) và đổ vào nhú tá lớn ở khúc II tá tràng cùng với ống tụy chính. OMC đổ chung với ống tụy chính thành bóng gan- tụy chiếm 50% trường hợp. Nhưng có trường hợp ống tụy chính và OMC không đổ chung với nhau do bóng gan- tụy ngắn hay dài. OMC chia thành 3 đoạn chính: + Đoạn sau khúc I tá tràng. + Đoạn sau tụy. + Đoạn trong thành tá tràng. - Kich thước: OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng. - Liên quan: Như vậy đường mật chính ngoài gan bao gồm: OGC và OMC từ hội lưu của ống gan phải- trái đến cơ tròn Oddi. Đường này có 4 đoạn: 1. Trong rốn gan, 2. Trong cuống gan và mạc nối nhỏ, 3. Sau tá tràng va sau tụy, 4. Trong thành tá tràng. Hai đoạn đầu của đường mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch và mạng thần kinh tạo nên cuống gan. 2 Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6] 1.1.3. Túi mật. Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8-10cm, rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ. Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan. Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được. Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung bình 3 mm. Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2- 3 mm sau đó đổ vào bờ phải của OGC. [17] 3 Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [11]. 1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật. 1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật. Trên thế giới:Có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối mật và canxi. Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%. Sỏi chủ yếu nằm ở túi mật. Ở Việt Nam: Các công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ yếu nằm ở trong gan và ống mật chủ, còn sỏi túi mật thì trước kia chỉ chiếm 5-10% nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao. 4 1.3. Chẩn đoán sỏi đường mật chính. [2] 1.3.1. Lâm sàng. Sỏi đường mật chính có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có các triệu chứng sau: - Cơ năng (Tam chứng Charcot); + Đau bụng: đau bụng vùng DSP, mức độ thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm áp lực đường mật tăng cao. + Sốt: Thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39- 400, sốt kèm theo rét run. + Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu. Ba triệu chứng; đau, sốt, vàng da diễn ra và mất đi theo thứ tự thời gian, rồi lại tái diễn được Charcot mô tả và mang tên ông. - Thực thể: + Da, niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo. Hình 1.3.: Dấu hiệu vàng mắt + Khám bụng thấy gan to, túi mật căng to. Dấu hiệu Murphy dương tính. Cơn đau giảm đi khi mật lưu thông, túi mật nhỏ lại. - Toàn thân: + Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 390C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. + Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vô niệu, trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng. 5 1.3.2. Xét nghiệm. - Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu tăng >10.000G/L, Tốc độ máu lắng tăng: >10mm sau 1h và >20mm sau 2h. - Xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin máu tăng >25mmol/l. Men gan (SGOT và SGPT) tăng. Men Photphartaza kiềm tăng >10 dv KA. Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì urê máu và creatinin máu tăng cao. - Xét nghiệm đông máu: Tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh. 1.3.3.1. Siêu âm trước mổ. Siêu âm hiện nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao. Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật ở người béo, sỏi phần thấp OMC thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng- đại tràng ngang che lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày... Hình 1. 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm: 1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. ( CCLVT). Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn nhiều so với siêu âm, rất tốt trong phát hiện sỏi canxi, có tỷ lệ chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh 6 nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạn chế. Hình 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT. 1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy vì thế cho phép xác định tổn thương dễ dàng hơn. Vì vậy đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán chính xác rất cao. Tuy nhiên có nhược điểm là chi phí tốn kém, không thực hiện được nếu có dị vật kim loại trong cơ thể. Hình 1.6 : Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI Ngoài ra có rất nhiều phương pháp chẩn đoán sỏi mật trước mổ như chụp mật tụy ngược dòng (E.R.C.P), chụp mật qua da, chụp đường mật qua tĩnh mạch... 7 1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính. 1.4.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi. Năm 1973, Classen và Demling ở Đức, 1974 ở Nhật Bản, Kawai là người đầu tiên tiến hành thủ thuật cắt cơ thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC. Ở Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ 1993 tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác. 1.4.2. Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường xuyên gan qua da. Kỹ thuật này được thực hiện đầu tiên năm 1979 Perez, sau đó là Clouse, Stoke, phương pháp này kém hiệu quả đối với sỏi trong gan, sỏi to và cứng. Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi mềm và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể, người ta đã kết hợp các phương pháp này với nhau để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi đường mật chính cho tỷ lệ thành công 93- 100% và tỷ lệ biến chứng 13- 21% (trích dẫn từ: [15]). 1.4.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC. Năm 1987 Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon (Pháp), từ đó phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới. Ở Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được áp dụng tại một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên 90% [1], [3]. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có ưu điểm giúp cho người bệnh nhanh chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh. Tuy nhiên đây là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện , máy móc hiện đại, phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng sức khỏe của người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụng nội soi được hay không. 1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển. 8 Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi. Năm 1896 , Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông. Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr Hình 1.7 : Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) Từ đó phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không. Hình 1.8 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường mật sau này. Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt dẫn lưu 9 Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn…Hiện nay điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp vẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam. Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, dễ thưc hiện. Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật,giảm áp đường mật, bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể tiến hành chụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr... * Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi: - Phẫu thuật nối mật ruột - Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi - Phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật 1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC ngay được thực hiện từ những năm 1890 bởi Kumel (Đức), và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này đều tử vong. Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâu kín OMC cho 31 bệnh nhân đều cho kết quả tốt [20]. Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều tác giả tiến hành khâu kín OMC ngay không đặt dẫn lưu Kehr sau khi thăm dò hay lấy sỏi OMC, các tác giả đều cho rằng tiến hành khâu kín OMC kỳ đầu an toàn, hiệu quả như đặt ống dẫn lưu Kehr, rút ngắn thời gian nằm viện, không có các tai biến, biến chứng của ống Kehr . Ở Việt Nam Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bình Dân đã tiến hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi không đặt dẫn lưu Kehr cho 100 bệnh nhân. Từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 58 trường hợp, không đặt dẫn lưu Kehr tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả tốt là 96,55%, không có biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [3]. 10 Từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005, Nguyễn Hoàng Bắc đã khâu kín OMC cho 48 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 10,4% thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,9 ngày . 1.5 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu KEHR [14] 1.5.1. Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng. 1.5.1.1. Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh. Mục đích trong phòng hồi tỉnh là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh. Điều dưỡng viên phải : - Để bệnh nhân nằm trong phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 30 0C, không được để quá lạnh, không được để quá nóng, bệnh nhân sẽ ra mồ hôi nhiều gây mất nước. Nếu không có điều hòa thì phải ủ ấm cho bệnh nhân trong mùa đông, để phòng thoáng khí trong mùa nóng. Cần chú ý đặc biệt ở người già và trẻ em. - Tránh tụt lưỡi : Đặt ống Mayo - Tránh tắc đờm rãi : Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè thì phải hút sạch đờm rãi trong miệng và trong thanh khí quản. - Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản : để bệnh nhân nằm thẳng nhưng nghiêng đầu, đặt ống hút dạ dày. - Theo dõi nhiệt độ và tần số thở để phát hiện : Tái cura, các khó thở do ứ đọng đờm rãi, co thắt thanh quản. - Theo dõi mạch, huyết áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong ổ bụng. Nếu thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch màu đỏ thì phải báo bác sỹ ngay. 1.5.1.2. Theo dõi 24 giờ đầu. Theo dõi bệnh nhân như trong phòng hồi tỉnh Thực hiện thuốc theo y lệnh Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ, nếu bệnh nhân bí đái thì chườm ấm vùng bàng quang. Nều bệnh nhân vẫn không tự đái được thì tiến hành đặt thông tiểu. Theo dõi băng vết mổ, nếu băng có thấm máu thì tiến hành thay băng. Nếu thấm máu nhiều thì phải khâu cầm máu. Theo dõi chân ống dẫn lưu, nếu dịch thấm qua chân ống dẫn lưu thì cần thay băng, khâu một mũi chỉ để da khít với chân ống sẽ không rỉ dịch qua chân ống nữa. Tập cho bệnh nhân vận động chi tại giường, xoa bóp chi. Làm các xét nghiệm theo y lệnh. 11 1.5.1.3. Theo dõi các ngày sau. Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn : - Nhiễm khuẩn vết mổ : Vết mổ có dấu hiệu tấy đỏ, chảy dịch đục hoặc chảy mủ. Cần báo với bác sỹ để tiến hành cắt chỉ cách quãng nếu cần, thay băng làm sạch vết mổ, đắp nước muối ưu trương.. - Viêm phúc mạc : Bệnh nhân có triệu chứng đau khắp bụng, sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh. Bí trung đại tiện. Cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng, dẫn lưu có thể tắc hoặc không - Các ổ áp xe trong ổ bụng : Thường xuất hiện ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân đau bụng, kèm sốt cao, thể trạng suy kiệt nhanh. - Bục thành bụng gây lòi ruột, thường do vết mổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn trong khoang phúc mạc. Khi vết mổ bị toác rộng, ruột lòi ra ngoài, phải tiến hành đắp ngay gạc ấm và băng vô khuẩn, chuyển phòng mổ khâu lại thành bụng. Theo dõi trung tiện xuất hiện trở lại: thường sau 24 đến 72 giờ là có trung tiện lại. Trung tiện lại chứng tỏ hoạt động của ruột trở lại bình thường. Dinh dưỡng cho bệnh nhân: Trong những ngày bệnh nhân chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch : các chất dịch, dung dịch đạm mỡ, các loại vitamin. Sau khi có trung tiện cho bệnh nhân ăn các chất ăn mềm, dễ tiêu hóa. Cần chú ý cho bệnh nhân ăn chế độ ăn ít các chất béo, nhiều dầu mỡ ở giai đoạn đầu sau mổ. Cho bệnh nhân uống nhiều nước. Cắt chỉ vết mổ : Thường cắt chỉ vết mổ ngày thứ 7 sau mổ. Trường hợp người già có thể để lâu hơn. Tập tự vận động sớm cho bệnh nhân: cần giải thích một tâm lý không đúng là sợ vận động sớm sẽ ảnh hưởng đến vết mổ, bục vết mổ. 1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật. Sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr, là loại ống hình chữ T, ngành ngắn được đặt trong OMC, ngành dài đi từ chỗ mở OMC đi qua thành bụng ra ngoài. Nguyên tắc theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu bụng khác. 1.5.2.1 Mục đích đặt ống Kehr - Đảm bảo vết khâu OMC - Không để mật chảy vào ổ bụng. 12 - Nếu mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoài (trong trường hợp tắc Oddi sót sỏi...) - Chụp kiểm tra đường mật xem có còn sót sỏi hay không 1.5.2.2 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr - Ống phải được nối dẫn vô trùng vào túi dẫn lưu hoặc lọ. Túi dẫn lưu phải để thấp hơn vị trí của đường mật để tránh trào ngược dịch mật từ túi vào trong đường mật. Ngày nay thường thì các túi dẫn lưu có van một chiều để cho dịch dẫn lưu chỉ được đi theo một chiều mà không thể trào ngược trở lại. - Ống Kehr do để lâu nên nếu đặt như các ống dẫn lưu khác sẽ tạo nên gấp khúc chỗ ngã ba, làm đường mật gấp khúc theo. Vì vậy ống Kehr đoạn vừa ra khỏi thành bụng thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm, sau đó cố định cuộn băng vào thành bụng. - Dịch mật không rỉ qua chân dẫn lưu, nếu rỉ ra phải báo bác sỹ để khâu bớt mép da lại để khít chân ống dẫn lưu. - Ống dẫn lưu phải thông, ghi chính xác lượng dịch mật trong túi dẫn lưu hàng ngày. Trung bình mỗi ngày dẫn lưu Kehr chảy khoảng 300 - 500 ml/24h trong những ngày đầu. Những ngày sau có thể giảm dần. Nếu số lượng nhiều hơn 500 ml thì có thể do tắc Oddi, sót sỏi. Cần báo cáo bác sỹ để có chỉ định bơm rửa dẫn lưu Kehr. - Dịch chảy qua Kehr thường có màu vàng trong, trong trường hợp có nhiều bùn mật, dịch mật có mủ cần tiến hành bơm rửa dẫn lưu thường xuyên tránh tắc ống. Nếu dịch mật có máu cần báo bác sỹ ngay. 1.5.2.3 Giáo dục sức khỏe - Cần giáo dục bệnh nhân giữ gìn vệ sinh ăn uống, thường xuyên tẩy giun, vì giun có thể lên đường mật, chết ở đây làm thành sỏi mật - Giới thiệu cho bệnh nhân các triệu chứng phát hiện sớm của sỏi mật để đi khám ngay khi xuất hiện triệu chứng sỏi tái phát. - Trường hợp sót sỏi hoặc chít hẹp Oddi : Bệnh nhân phải được mổ lại sau 3 6 tháng, do đó giải thích cho bệnh nhân sau khi ra viện là để lại ống dẫn lưu Kehr, hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà cách chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu hàng ngày. Khi có các dấu hiệu bất thường cần đến kiểm tra lại ngay như tắc ống, chảy mủ, chảy máu, nhiều bùn mật. 13 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Đối tượng. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bệnh nhân tuổi >17 tuổi. - Được chẩn đoán xác định sỏi mật dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học và sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh; siêu âm gan mật hoăc chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật trong những trường hợp có khó khăn trong chẩn đoán. - Được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, theo dõi và chăm sóc sau mổ. - Thời gian từ 02/2010 đến 08/2010. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn. 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 2.3.1. Phương pháp. Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng. 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu. - Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng. - Lập kế hoạch chăm sóc - Xử lý số liệu. 2.3.3. Các nội dung nghiên cứu. 2.3.3.1. Đặc điểm chung. - Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm:  40; 41-60; và > 60 tuổi. Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi. - Giới: Tìm sự phân bố bệnh giữa hai giới giữa nam và nữ. - Nghề nghiệp. 14
- Xem thêm -