Tài liệu Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu kehr trong phẫu thuật sỏi mật

LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với tất cả sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long cùng toàn thể các thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt, dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt 3 năm học tập tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tâm chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đó giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................7 1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƢỜNG MẬT. [6]. [11]. [17] ......................7 1.1.1. Ống gan chung. ..............................................................................................7 1.1.2. Ống mật chủ (OMC). .....................................................................................7 1.1.3. Túi mật. ..........................................................................................................8 1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT. ............................................9 1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật ....................................................................9 1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH. [2]......................................10 1.3.1. Lâm sàng. .....................................................................................................10 1.3.2. Xét nghiệm. ..................................................................................................11 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh. .....................................................................................11 1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH. .........13 1.4.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi. ...............13 1.4.2. Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường xuyên gan qua da. ..........................13 1.4.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC. ..................................................................13 1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển. ...........................................14 1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC. ..........................................15 1.5 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI MẬT CÓ DẪN LƢU KEHR [14] 16 1.5.1. Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng. ...............................................16 1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật. ..............................................................17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................19 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .......................................................................19 2.2. ĐỐI TƢỢNG. .............................................................................................19 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ....................................................................................19 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................19 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ............................................................19 2.3.1. Phương pháp................................................................................................19 1 2.3.2. Các bư c ti n hành nghiên c u ...................................................................19 2.3.3. Các nội dung nghiên c u .............................................................................19 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU. .......................................................................................22 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................23 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. ......................23 3.1.1. Tu i ..............................................................................................................23 3.1.2. Gi i ..............................................................................................................23 3.1.3. Nghề nghiệp ................................................................................................24 3.1.4. Tiền sử bệnh ................................................................................................24 3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ..........................25 3.2.1. Các triệu ch ng lâm sàng ............................................................................25 3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng ......................................................................25 3.2.3. K t quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh............................................26 3.3 PHẪU THUẬT ..........................................................................................27 3.3.1 Phương pháp phẫu thuậ ...............................................................................27 3.3.2 Chỉ định m ...................................................................................................28 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .......................................................................28 3.4.1. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .............................................................28 3.4.2. Số lượng dịch dẫn lưu Keh..........................................................................29 3.4.3. Số lần thay băng v t mổ và chăm sóc chân dẫn lưu Kehr ..........................29 3.4.4. Số lần bơm rửa Kehr ...................................................................................30 3.4.5. Chụp kiểm tra Kehr. .....................................................................................30 3.4.6. Số lần chụp kiểm tra Kehr ............................................................................31 3.4.7. Đánh giá k t quả ...........................................................................................31 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .....................................................................................32 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG TUỔI, GIỚI VÀ NGHỀ NGHIỆP ......................32 4.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .................32 4.2.1. Tiền sử mổ sỏi mật .......................................................................................32 4.2.2. Triệu ch ng lâm sàng. ..................................................................................32 4.2.3. Xét nghiệm. ..................................................................................................33 4.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .........................................................34 2 4.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ........................................................................35 4.3.1 Chỉ định mổ ..................................................................................................35 4.3.2 Phương pháp mổ. .........................................................................................35 4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................36 4.4.1 Thời gian nằm viện ......................................................................................36 4.4.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ ..........................................................................36 4.4.3. Tác dụng của dẫn lưu OMC bằng Kehr .......................................................37 KẾT LUẬN ..............................................................................................................38 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................39 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................40 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt l p vi tính DSP : Dư i sườn phải MRI : Cộng hưởng từ OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ 4 DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH BẢNG Bảng 3.1: Nhóm tuổi. .............................................................................................23 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp. .............................................................................24 Bảng 3.3 : Tiền sử bệnh ..........................................................................................24 Bảng 3.4: Triệu ch ng lâm sàng. ...........................................................................25 Bảng 3.5: K t quả xét nghiệm huy t học. ..............................................................25 Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa. .............................................................................26 Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm ...................................................................................26 Bảng 3.8: K t quả chụp cộng hưởng từ. .................................................................27 Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật. .......................................................................27 Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau mổ...................................................................28 Bảng 3.11: Số lượng dịch dẫn lưu Kehr ...................................................................29 Bảng 3.12: Số lần thay băng v t mổ.........................................................................29 Bảng 3.13: K t quả điều trị sau phẫu thuật. .............................................................30 Bảng 3.14: Thời gian chụp kiểm tra Kehr. ...............................................................30 Bảng 3.15: Số lần chụp kiểm tra Kehr .....................................................................31 Bảng 3.16: Đánh giá k t quả ....................................................................................31 BIỂU Biểu 3.1: Phân bố theo gi i. ..................................................................................23 Biều 3.2: Chỉ định mổ ...........................................................................................28 HÌNH Hình 1.1: Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6] ...................8 Hình 1.2: Túi mật và đường mật ngoài gan [11]. ....................................................9 Hình 1.3: Dấu hiệu vàng mắt .................................................................................10 Hình 1.4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm: ..........................................11 Hình 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT. ..................................................12 Hình 1.6: Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI ...................................................12 Hình 1.7: Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) ..............................................................14 Hình 1.8: Hình ảnh sỏi mật sau mổ .......................................................................14 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ bi n ở Việt Nam. Hàng năm tại các trung tâm ngoại khoa l n ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Bạch Mai hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật được phẫu thuật. Ở các nư c phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ở Việt Nam và các nư c trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan chi m một tỉ lệ không nhỏ. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nư c ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa) [2] Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau được áp dụng như: dựng thuốc làm tan sỏi (đối v i sỏi có thành phần cấu tạo là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vìng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật. Tuy nhiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi v i dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ y u và chi m tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập k hoạch chăm sóc và thực hiện k hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát hiện s m các bi n ch ng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu phƣơng pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lƣu Kehr trong phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010. 6 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƢỜNG MẬT. [6]. [11]. [17] Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ của ống gan phải và ống gan trái đ n cơ vòng Oddi. 1.1.1. Ống gan chung. Ống gan chung (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải. Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái. Hai ống đi từ trong gan ra, nối ti p nhau thành OGC ở trư c chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi ch ch sang phải. OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dư i và hơi ch ch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo từng người. Khi t i bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ. 1.1.2. Ống mật chủ (OMC). - Đường đi: OMC ti p theo OGC đi ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (búng Vater) và đổ vào nhú tỏ l n ở khúc II tá tràng cùng v i ống tụy chính. OMC đổ chung v i ống tụy chính thành bóng gan- tụy chi m 50% trường hợp. Nhưng có trường hợp ống tụy chính và OMC không đổ chung v i nhau do bóng gan- tụy ngắn hay dài. OMC chia thành 3 đoạn chính: + Đoạn sau khúc I tá tràng. + Đoạn sau tụy. + Đoạn trong thành tá tràng. - Kich thư c: OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater, chỗ rộng nhất là đoạn sau tỏ tràng. - Liên quan: Như vậy đường mật chính ngồi gan bao gồm: OGC và OMC từ hội lưu của ống gan phải- trái đ n cơ tròn Oddi. Đường này có 4 đoạn: 1. Trong rốn gan, 2. Trong cuống gan và mạc nối nhỏ, 3. Sau tá tràng va sau tụy, 4. Trong thành tá tràng. Hai đoạn đầu của đường mật chính cùng v i tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch và mạng thần kinh tạo nên cuống gan. 7 Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6] 1.1.3. Túi mật. Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dư i gan, dài 8-10cm, rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ. Đáy túi mật nằm trong khuy t túi mật ở bờ trư c gan, nhô ra khỏi bờ gan. Thân túi mật dính vào mặt dư i gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có nhiều n p để túi mật có thể căng và giãn to được. Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật t i ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung bình 3 mm. Khi t i gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2- 3 mm sau đó đổ vào bờ phải của OGC. [17] 8 Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [11]. 1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT. 1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật. Trên thế giới:Có nhiều công trình nghiên c u về thành phần cấu tạo của sỏi mật xác nhận rằng: có 3 y u tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối mật và canxi. Ở phương Tây hầu h t sỏi đươc cấu tạo từ 3 y u tố chính, trong đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%. Sỏi chủ y u nằm ở túi mật. Ở Việt Nam: Các công trình nghiên c u về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ y u là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, tr ng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ y u nằm ở trong gan và ống mật chủ, còn sỏi túi mật thì trư c kia chỉ chi m 5-10% nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chi m t i 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao. 9 1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH. [2] 1.3.1. Lâm sàng. Sỏi đường mật chính có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có các triệu ch ng sau: - Cơ năng (Tam ch ng Charcot); + Đau bụng: đau bụng vùng DSP, m c độ thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm áp lực đường mật tăng cao. + Sốt: Thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39- 400, sốt kèm theo rét run. + Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc, vàng da kèm theo ng a, nư c tiểu thẫm màu. Ba triệu ch ng; đau, sốt, vàng da diễn ra và mất đi theo th tự thời gian, rồi lại tái diễn được Charcot mô tả và mang tờn ông. - Thực thể: + Da, niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo. Hình 1.3.: Dấu hiệu vàng mắt + Khám bụng thấy gan to, túi mật căng to. Dấu hiệu Murphy dương tính. Cơn đau giảm đi khi mật lưu thông, túi mật nhỏ lại. - Toàn thân: + Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 390C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hơi. + Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vụ niệu, trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng. 10 1.3.2. Xét nghiệm. - Xét nghiệm huy t học: Số lượng bạch cầu tăng >10.000G/L, Tốc độ máu lắng tăng: >10mm sau 1h và >20mm sau 2h. - Xét nghiệm sinh hóa mỏu: Bilirubin máu tăng >25mmol/l. Men gan (SGOT và SGPT) tăng. Men Photphartaza kiềm tăng >10 dv KA. Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì urê máu và creatinin máu tăng cao. - Xét nghiệm đông máu: Tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh. 1.3.3.1. Siêu âm trước mổ. Siêu âm hiện nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đ n s c khỏe người bệnh, có độ chính xác cao. Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn ch như: khó khảo sát đường mật ở người béo, sỏi phần thấp OMC thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng- đại tràng ngang che lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày... Hình 1. 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm: 1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. ( CCLVT). Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn nhiều so v i siêu âm, rất tốt trong phát hiện sỏi canxi, có tỷ lệ chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh 11 nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạn ch . Hỡnh 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT. 1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy vì th cho phép xác định tổn thương dễ dàng hơn. Vì vậy đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán chính xác rất cao. Tuy nhiên có nhược điểm là chi phí tốn kém, không thực hiện được n u có dị vật kim loại trong cơ thể. Hình 1.6 : Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI Ngoài ra có rất nhiều phương pháp chẩn đoán sỏi mật trư c mổ như chụp mật tụy ngược dòng (E.R.C.P), chụp mật qua da, chụp đường mật qua tĩnh mạch... 12 1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH. 1.4.1. Nội soi mật - tụy ngƣợc dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi. Năm 1973, Classen và Demling ở Đ c, 1974 ở Nhật Bản, Kawai là người đầu tiên ti n hành thủ thuật cắt cơ thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC. Ở Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ 1993 tại bệnh viện Việt Đ c, bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác. 1.4.2. Nội soi tán sỏi đƣờng mật bằng đƣờng xuyên gan qua da. Kỹ thuật này được thực hiện đầu tiên năm 1979 Perez, sau đó là Clouse, Stoke, phương pháp này kém hiệu quả đối v i sỏi trong gan, sỏi to và c ng. Ngày nay v i sự phát triển của kỹ thuật nội soi mềm và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể, người ta đã k t hợp các phương pháp này v i nhau để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi đường mật chính cho tỷ lệ thành công 93- 100% và tỷ lệ bi n ch ng 13- 21% (trích dẫn từ: [15]). 1.4.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC. Năm 1987 Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon (Pháp), từ đó phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn th gi i. Ở Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được áp dụng tại một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đ c, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên 90% [1], [3]. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có ưu điểm giúp cho người bệnh nhanh chóng hồi phục s c khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh. Tuy nhiên đây là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện , máy móc hiện đại, phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng s c khỏe của người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụng nội soi được hay không. 13 1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển. Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi. Năm 1896 , Hans Kehr lần đầu tiên gi i thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi ti ng của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông. Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr Hình 1.7 : Ống dẫn lƣu Kelr (Ống chữ T) Từ đó phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không. Hình 1.8 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tăng đã nghiên c u về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường 14 mật sau này. Từ đó đ n nay có rất nhiều công trình nghiên c u việc đặt dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đ c Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn Hiện nay điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp vẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam. Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, dễ thưc hiện. Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật,giảm áp đường mật, bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể ti n hành chụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr... * Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi: - Phẫu thuật nối mật ruột - Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi - Phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật 1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC ngay được thực hiện từ những năm 1890 bởi Kumel (Đ c), và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này đều tử vong. Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâu kín OMC cho 31 bệnh nhân đều cho k t quả tốt [20]. Từ đó đ n nay trên th gi i đã có nhiều tác giả ti n hành khâu kín OMC ngay không đặt dẫn lưu Kehr sau khi thăm dò hay lấy sỏi OMC, các tác giả đều cho rằng ti n hành khâu kín OMC kỳ đầu an toàn, hiệu quả như đặt ống dẫn lưu Kehr, rút ngắn thời gian nằm viện, không có các tai bi n, bi n ch ng của ống Kehr . Ở Việt Nam Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bình Dân đã ti n hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi không đặt dẫn lưu Kehr cho 100 bệnh nhân. Từ tháng 7/2007 đ n tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã ti n hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 58 trường hợp, không đặt dẫn lưu Kehr tại bệnh viện Bạch Mai.K t quả tốt là 96,55%, không có bi n ch ng nặng nề và tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [3]. 15 Từ tháng 1/2001 đ n tháng 5/2005, Nguyễn Hồng Bắc đã khâu kín OMC cho 48 trường hợp, tỷ lệ bi n ch ng là 10,4% thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,9 ngày . 1.5 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI MẬT CÓ DẪN LƢU KEHR [14] 1.5.1. Chăm sóc sau mổ thƣờng quy của mổ bụng. 1.5.1.1. Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh. Mục đích trong phòng hồi tỉnh là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các bi n ch ng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh. Điều dưỡng viên phải : - Để bệnh nhân nằm trong phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 300C, không được để quá lạnh, không được để quá nóng, bệnh nhân sẽ ra mồ hôi nhiều gây mất nư c. N u không có điều hòa thì phải ủ ấm cho bệnh nhân trong mùa đông, để phòng thoáng khí trong mùa nóng. Cần chú ý đặc biệt ở người già và trẻ em. - Tránh tụt lưỡi : Đặt ống Mayo - Tránh tắc đờm rãi : N u bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè thì phải hút sạch đờm rãi trong miệng và trong thanh khí quản. - Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản : để bệnh nhân nằm thẳng nhưng nghiêng đầu, đặt ống hút dạ dày. - Theo dõi nhiệt độ và tần số thở để phát hiện : Tái cura, các khó thở do đọng đờm rãi, co thắt thanh quản. - Theo dõi mạch, huy t áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy mỏu trong ổ bụng. N u thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch màu đỏ thì phải báo bác sỹ ngay. 1.5.1.2. Theo dõi 24 giờ đầu. Theo dõi bệnh nhân như trong phòng hồi tỉnh Thực hiện thuốc theo y lệnh Theo dõi lượng nư c tiểu 24 giờ, n u bệnh nhân bí đái thì chườm ấm vùng bàng quang. Nều bệnh nhân vẫn không tự đái được thì ti n hành đặt thông tiểu. Theo dõi băng v t mổ, n u băng có thấm máu thì ti n hành thay băng. N u thấm máu nhiều thì phải khâu cầm máu. Theo dõi chân ống dẫn lưu, n u dịch thấm qua chân ống dẫn lưu thì cần thay băng, khâu một mũi chỉ để da khít v i chân ống sẽ không rỉ dịch qua chân ống nữa. Tập cho bệnh nhân vận động chi tại giường, xoa bóp chi. Làm các xét nghiệm theo y lệnh. 16 1.5.1.3. Theo dõi các ngày sau. Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn : - Nhiễm khuẩn v t mổ : V t mổ có dấu hiệu tấy đỏ, chảy dịch đục hoặc chảy mủ. Cần báo v i bác sỹ để ti n hành cắt chỉ cách quãng n u cần, thay băng làm sạch v t mổ, đắp nư c muối ưu trương.. - Viêm phúc mạc : Bệnh nhân có triệu ch ng đau khắp bụng, sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hơi, mạch nhanh. Bí trung đại tiện. Cảm ng phúc mạc và phản ng thành bụng, dẫn lưu có thể tắc hoặc không - Các ổ áp xe trong ổ bụng : Thường xuất hiện ngày th 5 sau mổ. Bệnh nhân đau bụng, kèm sốt cao, thể trạng suy kiệt nhanh. - Bục thành bụng gây lòi ruột, thường do vêt mổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn trong khoang phúc mạc. V t mổ bị tốc rộng, ruột lòi ra ngoài. Phải ti n hành đắp ngay gạc và băng vô khuẩn, mổ khâu lại thành bụng. Theo dõi trung tiện xuất hiện trở lại: thường sau 24 đ n 72 giờ là có trung tiện lại. Trung tiện lại ch ng tỏ hoạt động của ruột trở lại bình thường. Dinh dưỡng cho bệnh nhân: Trong những ngày bệnh nhân chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch : các chất dịch, dung dịch đạm mỡ, các loại vitamin. Sau khi có trung tiện cho bệnh nhân ăn các chất ăn mềm, dễ tiêu hóa. Cần chú ý cho bệnh nhân ăn ch độ ăn ít các chất béo, nhiều dầu mỡ ở giai đoạn đầu sau mổ. Cho bệnh nhân uống nhiều nư c. Cắt chỉ v t mổ : Thường cắt chỉ v t mổ ngày th 7 sau mổ. Trường hợp người già có thể để lâu hơn. Tập tự vận động s m cho bệnh nhân: cần giải thích một tâm lý không đúng là sợ vận động s m sẽ ảnh hưởng đ n v t mổ, bục v t mổ. 1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật. Sau mổ sỏi mật có dẫn lưu kehr, là loại ống hình chữ T, ngành ngắn được đặt trong OMC, ngành dài đi từ chỗ mở OMC đi qua thành bụng ra ngoài. Nguyên tắc theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu bụng khác. 1.5.2.1 Mục đích đặt ống Kehr - Đảm bảo v t khâu OMC - Không để mật chảy vào ổ bụng. 17 - N u mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoài (trong trường hợp tắc Oddi sót sỏi...) - Chụp kiểm tra đường mật xem có còn sót sỏi hay không 1.5.2.2 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr - Ống phải được nối dẫn vô trùng vào túi dẫn lưu hoặc lọ. Túi dẫn lưu phải để thấp hơn vị trí của đường mật để tránh trào ngược dịch mật từ túi vào trong đường mật. Ngày nay thường thì các túi dẫn lưu có van một chiều để cho dịch dẫn lưu chỉ được đi theo một chiều mà không thể trào ngược trở lại. - Ống Kehr do để lâu nên n u đặt như các ống dẫn lưu khác sẽ tạo nên gấp khúc chỗ ngã ba, làm đường mật gấp khúc theo. Vì vậy ống Kehr đoạn vừa ra khỏi thành bụng thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm, sau đó cố định cuộn băng vào thành bụng. - Dịch mật không rỉ qua chân dẫn lưu, n u rỉ ra phải báo bác sỹ để khâu b t mép da lại để khít chân ống dẫn lưu. - Ống dẫn lưu phải thông, ghi chính xác lượng dịch mật trong túi dẫn lưu hàng ngày. Trung bình mỗi ngày dẫn lưu Kehr chảy khoảng 300 - 500 ml/24h trong những ngày đầu. Những ngày sau có thể giảm dần. N u số lượng nhiều hơn 500 ml thì có thể do tắc Oddi, sót sỏi. Cần báo cáo bác sỹ để có chỉ định bơm rửa dẫn lưu Kehr. - Dịch chảy qua Kehr thường có màu vàng trong, trong trường hợp có nhiều bùn mật, dịch mật có mủ cần ti n hành bơm rửa dẫn lưu thường xuyên tránh tắc ống. N u dịch mật có máu cần báo bác sỹ ngay. 1.5.2.3 Giáo dục sức khỏe - Cần giáo dục bệnh nhân giữ gìn vệ sinh ăn uống, thường xuyên tẩy giun, vì giun có thể lên đường mật, ch t ở đây làm thành sỏi mật - Gi i thiệu cho bệnh nhân các triệu ch ng phát hiện s m của sỏi mật để đi khám ngay khi xuất hiện triệu ch ng sỏi tái phát. - Trường hợp sót sỏi hoặc chít hẹp Oddi : Bệnh nhân phải được mổ lại sau 3 6 tháng, do đó giải thích cho bệnh nhân sau khi ra viện là để lại ống dẫn lưu Kehr, hư ng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà cách chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu hàng ngày. Khi có các dấu hiệu bất thường cần đ n kiểm tra lại ngay như tắc ống, chảy mủ, chảy máu, nhiều bùn mật. 18 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Nghiên c u được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. 2.2. ĐỐI TƢỢNG. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bệnh nhân tuổi >17 tuổi. - Được chẩn đoán xác định sỏi mật dựa vào triệu ch ng lâm sàng, xét nghiệm huy t học và sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh; siêu âm gan mật hoăc chụp cắt l p vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật trong những trường hợp có khó khăn trong chẩn đoán. - Được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách th c phẫu thuật, phi u gây mê, theo dõi và chăm sóc sau mổ. - Thời gian từ 02/2010 đ n 08/2010. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn. 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.3.1. Phƣơng pháp. Là nghiên c u mô tả cắt ngang, ti n c u không đối ch ng. 2.3.2. Các bƣớc ti n hành nghiên cứu. - Thu thập các triệu ch ng về lâm sàng, cận lâm sàng. - Lập k hoạch chăm sóc - Xử lý số liệu. 2.3.3. Các nội dung nghiên cứu. 2.3.3.1. Đặc điểm chung. - Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm:  40; 41-60; và > 60 tuổi. Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi. - Gi i: Tìm sự phân bố bệnh giữa hai gi i giữa nam và nữ. - Nghề nghiệp. 19