Tài liệu Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước (tóm tắt)

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ THẮNG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT HỖ TRỢ QUÁ TRÌNH CHỈNH NHA CÁC RĂNG VĨNH VIỄN MỌC NGẦM VÙNG TRƯỚC CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT HÀM MẶT Mà SỐ: 62.72.28.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2012 2 Công trình được hoàn thành tại TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Mai Đình Hưng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia 2. Thư viện Trường Đại học y Hà Nội 3 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Phú Thắng (2009), “Chỉ ðịnh và kỹ thuật của phẫu thuật bộc lộ rãng vĩnh viễn ngầm vùng trýớc”, Tạp trí Thông tin y dýợc, số 12/2009, tr. 17-19. 2. Nguyễn Phú Thắng (2010), “ Nghiên cứu ðặc ðiểm hình thái lâm sàng, X quang và phẫu thuật bộc lộ rãng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trýớc”, Tạp trí Thông tin y dýợc, số 12/2010, tr. 29-32. 3. Nguyễn Phú Thắng (2011), “Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt miniscrew trong hỗ trợ chỉnh nha”, Tạp trí Thông tin y dược, số 6/2011, tr. 33-36. 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên cung hàm, các răng vùng trước ngoài chức năng cắn đứt thức ăn còn là nơi lộ nhiều nhất về thẩm mỹ trong quá trình giao tiếp. Sự có mặt đầy đủ và đúng vị trí trên cung hàm của các răng này cũng như cấu trúc mô nha chu nâng đỡ đẹp hài hòa có vai trò rất quan trọng trong vấn đề thẩm mỹ. Về quá trình sinh lý bất thường của răng vĩnh viễn mọc ngầm thì nhóm răng vùng trước (gồm 4 răng cửa và 2 răng nanh) là rất hay gặp, riêng tỷ lệ răng nanh ngầm chỉ kém răng khôn ngầm và chiếm từ 1-2,2% trong dân số. Muốn điều trị các trường hợp răng mọc ngầm với kết quả tốt cả về chức năng và thẩm mỹ, cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha.. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến răng vĩnh viễn mọc ngầm, chủ yếu nghiên cứu về răng nanh ngầm mà chưa có sự nghiên cứu của cả nhóm răng vùng trước. Ở Việt Nam, phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha trong xử trí các răng vĩnh viễn mọc ngầm còn chưa được nghiên cứu sâu và đầy đủ. Trên bệnh nhân có răng vĩnh viễn mọc ngầm mà có chỉ định giữ lại, chúng ta mới chỉ quan tâm nhiều đến phẫu thuật hỗ trợ trước và trong khi xử trí các răng vĩnh viễn mọc ngầm bằng chỉnh nha. Trong khi, việc xử trí các răng ngầm này sau khi hoàn tất quá trình kéo nắn chỉnh nha vẫn còn chưa được chú trọng đúng mức. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài: “ Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước” với ba mục tiêu sau: 1. Nhận xét hình thái lâm sàng, X quang và nguyên nhân các răng mọc ngầm vùng trước. 2. Chọn lựa các kỹ thuật phẫu thuật bộc lộ thích hợp và theo dõi kết quả phẫu thuật bộc lộ, kết quả sau chỉnh nha các răng mọc ngầm vùng trước. 3. Đánh giá bước đầu kết quả một số phẫu thuật tạo hình nha chu sau chỉnh nha các răng mọc ngầm vùng trước. 5 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Những vấn đề mới: Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha các răng ngầm vùng trước nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ tối ưu, dựa trên các hiểu biết mới về thẩm mỹ mô nha chu, sự di chuyển của răng ngầm, sự tái phát của răng ngầm sau khi đưa về cung, phương pháp kéo răng ngầm và phương pháp phẫu thuật hỗ trợ phù hợp. 2. Một số kết luận mới: Ở nam giới hay gặp răng cửa giữa hàm trên ngầm với 55,6%, nữ giới hay gặp răng nanh hàm trên ngầm với 61,2%. Các yếu tố là độ tuổi, góc của răng ngầm với đường giữa lớn hơn 45 độ, vị trí răng ngầm phía khẩu cái và chân răng ngầm dị dạng ảnh hưởng tới hướng xử trí phẫu thuật răng ngầm. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật dựa vào 4 tiêu chí gồm vị trí trong ngoài, trên dưới, trước sau của thân răng ngầm và khối lượng lợi sừng hóa trên răng ngầm. Thời điểm bộc lộ thực hiện trước chỉnh nha khi cần loại trừ nguyên nhân cản trở cơ học và khi răng nanh ngầm chưa đóng cuống ở phía khẩu cái, các trường hợp còn lại thực hiện sau khi đủ khoảng cho răng ngầm. Tỷ lệ che phủ của phương pháp vạt di chuyển sang bên thấp hơn vạt di chuyển về phía cuống nhưng việc tăng mô lợi sừng hóa lại tốt hơn. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 170 trang, trong đó: Đặt vấn đề 2 trang; Tổng quan tài liệu 37 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29 trang; Kết quả nghiên cứu 40 trang; Bàn luận 28 trang; Kết luận 3 trang; Kiến nghị 1 trang; Tài liệu tham khảo 15 trang gồm 21 tài liệu tiếng Việt và 144 tài liệu tiếng Anh, Pháp. Luận án được trình bày minh họa bằng 36 bảng, 18 biểu đồ, 85 hình ảnh và 4 phụ lục. 6 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật xử trí răng ngầm vùng trước 1.1.1. Cấu trúc giải phẫu vùng quanh răng Vïng quanh r¨ng lµ vïng n©ng ®ì r¨ng, lµm t¨ng vÎ ®Ñp vµ chøc n¨ng cña r¨ng. Vïng nµy bao gåm lîi, d©y ch»ng quanh r¨ng, x¬ng r¨ng vµ XOR. 1.1.2. C¸c ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu kh¸c 1.1.2.1. X¬ng hµm vµ c¸c mèc thÇn kinh liªn quan - X¬ng hµm trªn: th©n x¬ng hµm trªn gåm c¸c mÆt : mặt ổ mắt, mặt trước,mặt dưới thái dương và mặt mũi. - X¬ng hµm díi : th©n x¬ng hµm díi cã 2 mÆt :mặt ngoài và mặt trong 1.1.2.2. KhÈu c¸i - Vïng khÈu c¸i cã hai phÇn râ rÖt: khẩu cái cứng và khẩu cái mềm - C¸c m¹ch m¸u vµ d©y thÇn kinh cña vïng khÈu c¸i : + §éng m¹ch khÈu c¸i lín: ®i qua èng khÈu c¸i lín vµ chui ra ë lç khÈu c¸i lín råi ®i ra phÝa tríc cña vßm khÈu c¸i. + §éng m¹ch mòi khÈu c¸i t¸ch ra tõ ®éng m¹ch v¸ch mòi. + C¸c tÜnh m¹ch ®Òu ®i kÌm ®éng m¹ch cïng tªn dÉn m¸u ®æ vµo ®¸m rèi tÜnh m¹ch ch©n bím vµ c¸c tÜnh m¹ch cña niªm m¹c mòi. + C¸c d©y thÇn kinh ®Òu t¸ch ra tõ d©y thÇn kinh hµm trªn (V2) vµ ®i c¹nh ®éng m¹ch nh: d©y thÇn kinh khÈu c¸i lín,d©y thÇn kinh mòi khÈu c¸i. 1.2. Một số đặc điểm sinh lý, thẩm mỹ của mô nha chu 1.2.1. Đặc điểm sinh lý của lợi 1.2.1.1. Phân loại mô nha chu theo Maynard và Wilson: Có 4 loại - Loại I: mào xương ổ răng dầy, mô lợi dầy,chiều cao lợi bám dính từ 35mm. - Loại II: mào xương ổ răng dầy, mô lợi mỏng dưới 2mm,chiều cao lợi bám dính dưới 3mm. 7 - Loại III: mào xương ổ răng mỏng có cảm giác sờ thấy chân răng, mô lợi dầy,chiều cao mô lợi sừng hóa bình thường 3-5mm - Loại IV: mào xương ổ răng mỏng, mô lợi mỏng dưới 2mm, nhìn thấy được chân răng qua mô nha chu, loại này có nguy cơ tụt lợi cao. 1.2.1.2. Khoảng sinh học - Khoảng sinh học hay chiều cao sinh học được tính từ đáy túi lợi tới đỉnh của mào xương ổ răng.Chiều cao trung bình là 2mm. 1.2.2. Một số tiêu chuẩn thẩm mỹ của mô lợi 1.2.2.1. Đường nối cổ răng - Các đường nối thẩm mỹ theo Caudill và Chiche: có 4 loại: + Loại I thẩm mỹ :cổ của hai răng của bên thấp hơn đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh. + Loại II thẩm mỹ: cổ của hai răng cửa bên chạm tới đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh + Loại III thẩm mỹ: cổ của một răng cửa bên chạm tới đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh còn bên kia thì không. + Loại IV thẩm mỹ: giống dạng III nhưng đường nối một bên chéo hơn bên kia. - Các đường nối không thẩm mỹ theo Chiche và Pinault có 3 loại: + Loại I không thẩm mỹ: cổ của răng cửa bên cao hơn đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh ở một bên hoặc hai bên. + Loại II không thẩm mỹ: các răng cửa giữa trồi cao, còn cổ các răng cửa bên cao hơn đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh. + Loại III không thẩm mỹ: đường viền cổ lợi không cân đối giữa hai răng cửa giữa. 1.2.2.2. Đánh giá nhú lợi - Thẩm mỹ: Phải che phủ khoảng giữa các răng, cùng màu với mô lợi ở phía trên, các nhú lợi có cùng thể tích - Không thẩm mỹ: nhú lợi quá phát hoặc nhú lợi co để lộ các lỗ đen giữa các răng 8 1.2.2.3. Đường viền lợi - Thẩm mỹ: đường viền này đều liên tục, không có các khe tụt lợi - Không thẩm mỹ: đường viền lợi không đều, có các khe tụt lợi 1.2.2.4. Phân loại mức độ tụt lợi theo Miller : có 4 mức độ: - Độ I: tụt lợi chưa tới ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, nhú lợi hai bên răng tụt lợi bình thường - Độ II: tụt lợi tới hoặc quá đường ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, nhú lợi hai bên răng tụt lợi bình thường - Độ III: tụt lợi tới hoặc quá đường ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, nhú lợi hai bên răng tụt lợi cũng bị co do mất xương giữa hai răng nhưng còn cao hơn đáy tụt lợi - Độ IV: tụt lợi tới hoặc quá đường ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, tụt lợi theo toàn bộ chu vi răng hoặc không còn nhú lợi 1.3. Nguyên nhân dẫn đến răng vĩnh viễn mọc ngầm - U răng - Bệnh lý quanh thân răng: nang thân răng - Răng thừa ngầm hoặc không ngầm - Sự hình thành bất thường của chân răng - Thiếu khoảng - Sự lạc chỗ và hướng mọc bất thường của mầm răng vĩnh viễn - Răng sữa không tiêu chân răng - Một số nguyên nhân khác:lợi xơ hóa ,chấn thương … 1.4. Biến chứng của răng vĩnh viễn mọc ngầm tới hàm răng và các răng lân cận - Gây mất khoảng và bệnh lý của răng sữa - Hình thành nang thân răng - Thân răng ngầm bị tiêu - Tiêu chân răng lân cận - Gây tiêu xương ổ răng của răng lân cận - Xoay và nghiêng các răng lân cận 9 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh răng ngầm - Phim toàn cảnh : nhằm đánh giá tình trạng cuống răng đóng hay mở,xác định hướng răng mọc ngầm, vị trí trên-dưới và gần-xa và một số nguyên nhân gây ra răng mọc ngầm khi phối hợp với các phim khác. - Phim sau huyệt ổ răng: giúp xác định tốt vị trí theo chiều gần xa, không xác định chính xác vị trí theo chiều trên dưới và chiều trong ngoài. - Phim mặt nghiêng : Để chẩn đoán vị trí răng ngầm theo chiều trên dưới và trước sau. - Phim chụp cắt lớp vi tính: Phim xác định vị trí răng ngầm tốt nhất theo 3 chiều không gian và dựng được hình ảnh 3D rất tốt 1.6. Các giải pháp điều trị cho răng ngầm: Trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ đề cập tới 2 giải pháp là phẫu thuật lấy bỏ răng ngầm và phẫu thuật bộc lộ kết hợp với kéo chỉnh nha đưa răng ngầm về cung. 1.7. Một số phương pháp phẫu thuật xử trí răng mọc ngầm vùng trước 1.7.1. Phẫu thuật bộc lộ răng ngầm: có 4 phương pháp: 1.7.1.1. Phương pháp cắt lợi: cắt bỏ phần lợi che phủ trên phần răng cần bộc lộ để lại khoảng 3mm lợi sừng hóa vùng cổ răng ngầm bằng kỹ thuật cắt lợi vát trong. 1.7.1.2. Phương pháp di chuyển vạt + Vạt di chuyển về phía cuống: giống trong phẫu thuật vạt trượt về phía cuống trong kéo dài thân răng. + Vạt di chuyển về phía cuống kết hợp với sang bên: Cần có ít nhất 6mm mô lợi sừng hóa trên vùng cho mới đủ chỉ định áp dụng vạt xoay sang bên và trượt về phía cuống để tránh tụt lợi, thay đổi hình thể lợi trên vùng răng cho. 1.7.1.3. Phương pháp vạt tiền đình: tạo một vạt lợi niêm mạc toàn bộ để nhìn thấy phần răng ngầm có xương che phủ ở phía dưới. 1.7.1.4. Phương pháp vạt khẩu cái: tạo vạt bao đi trong rãnh túi lợi ở mặt trong vòm miệng trong trường hợp răng ngầm ở phía khẩu cái. 10 1.7.2. Phẫu thuật tạo hình nha chu áp dụng sau chỉnh nha - Phẫu thuật vạt di chuyển về phía thân răng đơn thuần - Phẫu thuật vạt di chuyển sang bên đơn thuần và các biến thể . - Phẫu thuật ghép tổ chức liên kết đơn thuần hoặc kết hợp với vạt di chuyển về phía thân răng hoặc sang bên. - Phẫu thuật tái tạo mô có hướng dẫn. 1.8. Các giai đoạn điều trị kéo răng ngầm bằng chỉnh nha - Giai đoạn chỉnh nha tạo khoảng trước phẫu thuật - Giai đoạn phẫu thuật bộc lộ kết hợp đặt thiết bị kết nối lên răng ngầm + Phẫu thuật bộc lộ: Khí cụ chỉnh nha thường được gắn luôn lên răng ngầm cùng với thì phẫu thuật khi lựa chọn giải pháp kéo ngầm hoặc sau phẫu thuật bộc lộ một tuần khi lựa chọn giải pháp kéo hở. Thường kết hợp phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân như răng thừa ngầm, u răng… + Các phương pháp gắn kết nối lên răng ngầm - Sử dụng dây thép quấn quanh cổ răng - Sử dụng chốt có ren - Khoan lỗ nhỏ gần rìa cắn - Sử dụng khâu chỉnh nha. - Sử dụng mắc cài chỉnh nha tiêu chuẩn - Sử dụng các thiết bị chỉnh nha chuyên dụng: button 1.8.3. Giai đoạn chỉnh nha kéo răng ngầm - Phương pháp dùng dây chỉnh nha nhỏ đàn hồi - Phương pháp 2 dây - Phương pháp kết nối với dây cung chính cứng đơn thuần - Phương pháp kết nối với dây chỉnh nha cứng bẻ phù hợp - Phương pháp dùng khâu răng hàm hoặc miniscrew - Phương pháp dùng lực hút nam châm - Phương pháp kết nối với cánh tay phụ từ cung khẩu cái 11 1.9. Kỹ thuật lấy mảnh ghép tổ chức liên kết từ vòm miệng 1.9.1. Kỹ thuật thông thường ( Kỹ thuật sập bẫy: technique de la trappe) đơn giản nhưng do có 2 đường rạch giảm căng nên nguy cơ hoại tử vùng cho và tổn thương bó mạch thần kinh khẩu cái lớn cao. 1.9.2. Kỹ thuật của Bruno: Kỹ thuật này khó hơn nhưng ít gây tổn thương hơn, được chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu. 1.9.3. Kỹ thuật rạch song song của Langer et Langer: sử dụng loại dao có 2 lưỡi số 15 song song và cách nhau 1,5-2mm có thể điều chỉnh 1.10. Biến chứng trong xử trí răng vĩnh viễn ngầm 1.10.1.Biến chứng do phẫu thuật - Tai biến trong phẫu thuật: chảy máu,thủng xoang hàm, nền mũi, tổn thương dây thần kinh, tổn thương răng và mô nha chu của răng lân cận - Tai biến sau phẫu thuật :nhiễm trùng ,chảy máu,tai biến cho các răng liên quan: lung lay răng, chết tủy răng… 1.10.2. Biến chứng trong và sau quá trình chỉnh nha - Bong khí cụ chỉnh nha gắn trên răng ngầm, đứt dây kéo ngầm. - Biến chứng về nha chu: như tiêu xương, tụt lợi, mất lợi bám dính - Tiêu chân răng có thể gặp trên răng ngầm và các răng lân cận. 1.11. Một số nghiên cứu trước đây về răng ngầm vùng trước - Nghiên cứu của Hameedullah Jan và cộng sự (2009) - Nghiên cứu của M.H Aras và cộng sự (2006) - Nghiên cứu của A. Becker và S. Chaushu ( 2003) - Nghiên cứu khác của A. Becker và cộng sự (2010) Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân có răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước có chỉ định sử dụng phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn Chọn các bệnh nhân có tất cả các tiêu chuẩn sau: 12 - Các răng ngầm đã quá tuổi mọc 24 tháng so với răng đối xứng mà không mọc được vào cung hàm hoặc các răng không có khả năng mọc vào cung hàm dựa trên Xquang và khám lâm sàng. - Các răng mọc ngầm thuộc vùng trước (gồm 6 răng phía trước mỗi hàm). - Bệnh nhân đồng ý hợp tác. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt nặng gây thiếu xương ổ răng mà cần phải có phẫu thuật ghép xương. - Bệnh nhân có các bệnh toàn thân hay mang thai mà không có chỉ định can thiệp phẫu thuật. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê, thuốc gây mê và kháng sinh. 2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu được tiến hành từ 01/2006 tới 05/2011 tại khoa PTTM và khoa Nắn chỉnh răng Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội và Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở không đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp theo mô hình trước-sau. 2.2.2. Chọn cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định tỷ lệ phần trăm một nhóm mô tả. Cỡ mẫu tối thiểu cần có là 67 bệnh nhân. Trên thực tế, chúng tôi đã chọn được 88 bệnh nhân trong đó có 74 bệnh nhân có răng mọc ngầm cần nắn chỉnh. 2.2.3. Cách lấy mẫu Sử dụng kỹ thuật lấy mẫu không xác suất: mẫu thuận tiện: lựa chọn được 88 bệnh nhân với 102 răng ngầm gồm cả nam và nữ tuổi từ 9 đến 29. Trong 88 bệnh nhân có 74 bệnh nhân cần nắn chỉnh với 81 răng ngầm được phẫu thuật bộc lộ kéo chỉnh nha và kết quả 76 răng ngầm được đưa về cung. 13 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu - Lập phiếu thu thập thông tin - Đánh giá hình thái lâm sàng, Xquang - Chẩn đoán hình ảnh - Phẫu thuật hỗ trợ và điều trị chỉnh nha trong xử trí các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước - Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bộc lộ và kết thúc chỉnh nha Bảng 2.2: Đánh giá kết quả trong và sau phẫu thuật 1 tuần Tiêu chí Tốt Khá Kém Không nhiễm trùng Vết mổ liền không Chảy máu, nhiễm Vết mổ chảy máu, không đúng vị trí, có sự co trùng, không liền đau và liền đúng. kéo R ngầm và Không lung lay và Lung lay độ II, tủy Lung lay độ III, lân cận tủy sống R vẫn sống IV hoặc chết tủy Lợi sừng hóa Không thay đổi Thiếu lợi sừng hóa Mất lợi sừng hóa Đủ độ dày, đặt Mỏng, đặt không Rách vạt, vị trí Vạt lợi đúng trên vị trí đúng vị trí trung vạt sai, vạt quá chính giữa R ngầm tâm R ngầm căng. Bảng 2.3: Đánh giá kết quả sau khi kết thúc kéo nắn chỉnh nha Tiêu chí Tốt Khá Kém Ăn nhai yếu, chỉ Không ăn nhai Chức năng Ăn nhai không đau ăn đồ mềm được ở răng đó Chắc, không chết Lung lay độ III, Lung lay độ II, R ngầm và tủy, không bị tiêu IV, chết tủy,tiêu phần chân,cổ lân cận chân. Vị trí và trục chân. Phần thân, răng ngầm nhô răng ngầm đúng. chân răng nhô. Không tụt lợi, mô Tụt lợi độ I, mô Tụt lợi độ II, III, Mức độ tụt lợi nha chu đẹp, hài lợi không thẩm IV, mô lợi không theo Miller hòa. mỹ. thẩm mỹ. Thuộc loại I, II, III. Loại IV. Lợi Không có lợi sừng 14 Mô lợi đẹp, lợi sừng sừng hóa ít. hóa. hóa đủ. không thẩm mỹ. - Xử trí biến chứng của phẫu thuật và kéo nắn chỉnh nha - Phẫu thuật tạo hình nha chu sau kéo chỉnh nha - Đánh giá kết quả sau phẫu thuật tạo hình nha chu Bảng 2.4: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật tạo hình nha chu 1 tuần Mô nha chu Tiêu chí Vết mổ Tốt Không: đau, chảy máu, nhiễm trùng. Liền hoàn toàn. Mức độ tái che phủ 80 - 100%. Khá Vết mổ bị co kéo và liền không đúng vị trí 60 – 80%. Kém Chảy máu, nhiễm trùng, không liền, cần can thiệp lại. dưới 60%. Không cân đối. Giữ nguyên mô nha chu loại II, IV Thay đổi kém đi so với trước phẫu thuậtLợi sừng hóa Bình thường Dưới 2mm Không có Đẹp, cân đối thuộc loại I, III. Mô nha chu theo Maynard và Wilson - Tỷ lệ phần trăm che phủ lại chân răng được tính theo chiều cao của phần chân răng, cổ răng bị hở được che phủ lại. Bảng 2.5: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật tạo hình nha chu 3 tháng Tiêu chí Tôt Khá Kém 15 Mức độ tái che phủ Lợi sừng hóa 80 - 100%. 60 – 80%. Dưới 60%. Như R lân cận. Dưới 2mm. Không có Đẹp, cân đối Không cân đối, Thay đổi kém đi thuộc loại I, II, Giữ nguyên mô so với trước phẫu Mô nha chu III nha chu loại II, IV thuật Khoảng sinh không bị xâm dưới 2mm và chưa dưới 2mm có ảnh học. phạm. có ảnh hưởng phụ. hưởng phụ . Loại tốt cần có tất cả các yếu tố trên. Loại trung bình và loại kém chỉ cần có một trong các dấu hiệu trên. 2.5. Phương pháp xử lý số liệu: Các số liệu dược xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và Epidata 3.0 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình, độ lệch chuẩn. Test kiểm định: chúng tôi dùng Chi-square test (2) Biến định lượng có phân bố không chuẩn chúng tôi sử dụng test kiểm định phi tham số. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Chương 3: KẾT QUẢ 3.1.Về hình thái lâm sàng, Xquang và nguyên nhân răng mọc ngầm Bảng 3.1: Tỷ lệ từng loại răng ngầm theo giới Tỷ lệ Nam Nữ Tổng số Giới P n % n % N % Cửa giữa HT Cửa bên HT Nanh HT Cửa giữa HD Cửa bên HD Nanh HD Tổng số 20 1 12 1 1 1 36 55,6 2,8 33,3 2,8 2,8 2,8 100,0 23 1 41 0 1 0 66 34,8 1,5 62,1 0,0 1,5 0,0 100,0 43 2 53 1 2 1 102 42,2 2,0 52,0 1,0 2,0 1,0 100,0 > 0,05 <0,05 16 Răng nanh ngầm hàm trên gặp ở nữ nhiều hơn ở nam. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Bảng 3.6: Tỷ lệ góc của răng ngầm so với đường giữa Góc Răng 0-30 độ n Cửa giữa HT 31-45 độ % 32 74, 4 26 n 2 0, 9 12 9 45 – 90 độ Tổng số % n % n % 2 4,7 43 100,0 Nanh HT 49,1 22,6 15 28,3 53 100,0 Các răng 3 50,0 1 16,7 2 33,3 6 100,0 còn lại Tổng số 61 59,8 22 21,6 19 18,6 102 100,0 - Răng cửa giữa và răng nanh hàm trên có góc lệch 0-30 độ nhiều nhất (74,4% và 49.1%) .Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.Các kết quả về phẫu thuật hỗ trợ răng ngầm và sau chỉnh nha Bảng 3.10: Tỷ lệ hướng xử trí phẫu thuật răng ngầm theo vị trí Răng Loại phẫu thuật Trước Lấy chỉnh nha bỏ Trong chỉnh nha Bộc lộ giữ lại Tổng số Cửa giữa hàm trên Nanh hàm trên Các R còn lại n % n % n % n 5 11,6 12 22,6 2 33,3 19 Tổng số % 18,6 23,5 2 4,7 3 5,7 0 0,0 5 36 43 83,7 100 38 53 71,7 100 4 6 66,7 100 78 102 4,9 76,5 100 Răng cửa giữa hàm trên, răng nanh hàm trên lần lượt có tỷ lệ giữ lại là 83,7%, 71,7% khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 17 Bảng 3.11: Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật bộc lộ răng ngầm Phương pháp phẫu thuật bộc lộ Cắt lợi Di chuyển vạt Về phía cuống đơn thuần Về phía cuống và sang bên Vạt tiền đình Vạt khẩu cái Vạt khẩu cái không mở cửa sổ Vạt khẩu cái có mở cửa sổ Tổng số n 11 27 3 49 13 7 110 % 10,0 24,6 2,7 44,5 11,8 6,4 100,0 Phương pháp phẫu thuật vạt tiền đình chiếm tỷ lệ cao nhất (44,5%), vạt di chuyển về phía cuống đơn thuần(24,6%),vạt di chuyển về phía cuống và sang bên( 2,7%). 13,6% 56,8% 29,6% Trước khi chỉnh nha Trước khi đủ khoảng cho R ngầm Sau khi đủ khoảng cho R ngầm Biểu đổ 3.6: Tỷ lệ thời điểm phẫu thuật bộc lộ Thời điểm bộc lộ sau khi đủ khoảng chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,8% và thấp nhất là ngay trước khi bắt đầu chỉnh nha với 13,6%. Bảng 3.14: Nguyên nhân bộc lộ nhiều lần 6 2 % (trên 27 R bộc lộ) 22,2 7,4 % (trên 52 R kéo ngầm) 11,5 3,9 10 37,0 19,2 Nguyên nhân bộc lộ nhiều lần n Đứt dây kéo ngầm Bong kết nối với răng ngầm Răng ngầm, khí cụ xu hướng mọc vào vùng niêm mạc miệng khi đang kéo 18 Thất bại mọc răng 9 33,4 17,3 Tổng số 27 100 51,9 Nguyên nhân răng ngầm và khí cụ gắn trên răng ngầm xu hướng mọc vào vùng niêm mạc miệng chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 37% hoặc 19,2%. Bảng 3.20: Sự liên quan giữa phương pháp kết nối với khả năng bong kết nối khỏi răng ngầm trên bệnh nhân kéo ngầm dưới lợi Kết nối Không bong Phươngpháp kết nối Khoan lỗ Gắn mắc cài/ button Tổng số Bong kết nối n % n 24 26 48 96,0 89,7 92,3 1 3 4 Tổng số % n % 4,0 25 100,0 10,3 29 100,0 7,7 100 54 ,0 Hiện tượng bong kết nối giữa 2 phương pháp kết nối trên có sự khác biệt nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,621>0,05. 31,6% 39,5% Tốt Khá Kém 28,9% Biểu đồ 3.11: Kết quả sau kết thúc chỉnh nha Kết quả sau kết thúc chỉnh nha có loại tốt chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,5%, loại khá chiếm 28,9% và loại kém có tỷ lệ 31,6%. Bảng 3.24: Liên quan giữa phương pháp kéo chính và kết quả Kết quả sau chỉnh nha Không Tổng Phương pháp Tốt tốt số kéo chính Kết nối R ngầm với dây cứng không bẻ dây 16 27 43 Kết nối R ngầm với dây cứng có bẻ dây 11 1 12 19 Các phương pháp khác: Tổng số 2 29 4 32 6 61 Sử dụng phương pháp kết nối răng ngầm với dây cung chính cứng không bẻ dây, kết quả không tốt chiếm 62,8%, phương pháp có bẻ kết quả không tốt chỉ chiếm 8,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001<0,05. 3.3. Các kết quả về phẫu thuật tạo hình nha chu sau chỉnh nha 28,9% 71,1% Có phẫu thuật tạo hình nha chu Không phẫu thuật tạo hình Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ răng ngầm có phẫu thuật tạo hình nha chu Tỷ lệ có phẫu thuật tạo hình nha chu chiếm 28,9% và không phẫu thuật tạo hình nha chu nhiều hơn với 71,1%. Bảng 3.27: Chiều cao tụt lợi trung bình trước tạo hình và mức độ che phủ chân răng sau 1 tuần, 3 tháng với phương pháp phẫu thuật Phương pháp tạo hình Chiều cao tụt lợi trung bình trước tạo hình Tỷ lệ % che phủ chân răng sau 1 tuần Tỷ lệ % che phủ chân răng sau 3 tháng Vạt di chuyển về phía thân R có hoặc không ghép tổ chức liên kết 2,4±0,6 94,7 ± 16,9 87,3 ± 16,1 Min-Max 1,5 – 3,3 44,5 – 100,0 52,6 – 100,0 20 Vạt di chuyển sang bên có hoặc không ghép tổ chức liên kết 2,6±0,7 90,3 ± 8,5 75,2 ± 16,9 Min-Max 1,9 – 4,0 66,7 – 100,0 38,5 – 100,0 Sự khác biệt giữa 2 phương pháp không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.5. Chiều cao lợi sừng hóa tăng thêm sau phẫu thuật tạo hình nha chu 3 tháng Bảng 3.28: Chiều cao lợi sừng hóa tăng lên sau tạo hình 3 tháng Phương pháp tạo hình Vạt di chuyển về phía thân R có hoặc không ghép liên kết (n=10) Vạt di chuyển sang bên có hoặc không ghép liên kết (n=12) Chiều cao lợi sừng hóa tăng lên sau 3 tháng (mm) Min-max (mm) 0,17 ± 0,15 0,0 - 0,4 2,70 ± 0,81 1,0 – 4,0 Với phương pháp sử dụng vạt di chuyển về phía thân răng chiều cao lợi sừng hóa tăng lên ở mức 0,17mm ± 0,15mm.Phương pháp sử dụng vạt sang bên, lợi sừng hóa tăng lên ở mức 2,70mm ± 0,81mm. Chương 4: BÀN LUẬN 4. 1 Về hình thái lâm sàng, Xquang và nguyên nhân răng mọc ngầm 4.1.1 Phân bố tỷ lệ từng loại răng ngầm và tỷ lệ theo giới Bảng 3.1 cho thấy răng nanh ngầm hàm trên chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong nhóm răng phía trước với 52%, răng cửa giữa hàm trên với tỷ lệ 42,2%. Như vậy, trong nhóm răng phía trước 2 loại răng ngầm nêu trên đã chiếm tổng số 94,2% các trường hợp. Tỷ lệ này giải thích vì sao các tài liệu, nghiên cứu hầu hết đều chỉ đề cập về răng nanh ngầm và răng cửa giữa ngầm hàm trên riêng lẻ. Răng nanh hàm dưới của chúng tôi có tỷ lệ bằng 1/52 so với răng nanh hàm trên nhỏ hơn nhiều so với tỷ lệ 1/20 của các nghiên cứu khác hay tỷ lệ 1/14,3 của Hameedullah Jan (2009).