1
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
HOÀNG HẢI YẾN
NGHIấN CỨU PHÁT HIỆN GEN SURVIVIN
TỪ CÁC TẾ BÀO UNG THƯ VÚ
Chuyờn ngành : Húa sinh
Mó số
: 60.72.04
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc
PGS.TS. Lờ Quang Huấn
HÀ NỘI - 2011
2
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
HOÀNG HẢI YẾN
NGHIấN CỨU PHÁT HIỆN GEN SURVIVIN
TỪ CÁC TẾ BÀO UNG THƯ VÚ
Chuyờn ngành : Hỳa sinh
Mú số
: 60.72.04
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc
PGS.TS. Lê Quang Huấn
HÀ NỘI - 2011
3
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm
giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bè bạn.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin trân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc - Chủ nhiệm bộ môn Hóa sinh - Trường Đại
học Y Hà Nội. Thầy là người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương
pháp và tác phong làm việc nghiêm túc, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ
và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Thầy đã xây dựng ý tưởng,
cung cấp kinh phí từ đề tài cấp Bộ y tế, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Lê Quang Huấn - Trưởng
phòng Công nghệ tế bào động vật - Viện Công nghệ sinh học thuộc Viện Khoa
học và Công nghệ Việt Nam, là người hướng dẫn khoa học, người Thầy đã tận
tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm quý báu, tạo mọi điều
thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong Hội đồng đánh giá đề
cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý
báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Thầy Cô bộ môn hóa sinh trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những kiến thức quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, khoa Xét nghiệm Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
4
Ban giám đốc, khoa ngoại vú, khoa giải phẫu bệnh, phòng mổ bệnh
viện K trung ương đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả các bạn phòng Công nghệ tế bào động
vật, Viện Công nghệ sinh học đã hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ và những người thân trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp là chỗ dựa vững chắc của tôi, luôn thương yêu,
khuyến khích, động viên và tạo điều kiện tốt nhất về tinh thần giúp tôi hoàn
thành tốt chương trình học tập và thực hiện thành công luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới những bênh nhân đã tham gia vào
nhóm nghiên cứu, sự đóng góp của các chị đã giúp tôi có thành công này.
Hà Nội, 24 tháng 12 năm 2011
Hoàng Hải Yến
5
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác.
Hà Nội, 24 tháng 12 năm 2011
Tác giả
Hoàng Hải Yến
6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DNA
: Dideoxyribonucleic acid
RNA
UTV
UT
: Ribonucleic ac
: Ung thư vú
: Ung thư
UTBM
PCR
: Ung thư biểu mô
: Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng tổng hợp chuỗi)
RT- PCR
bp
: Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng tổng hợp chuỗi phiên mã ngược)
: Base pair
dNTP
ddNTP
: Deoxynucleoside triphosphate
: Dideoxynucleotide triphosphate
Kb
mRNA
TNM
: Kilobase
: messenger RNA (RNA thông tin)
: Tumor Nude Metastasis
TLPT
TAE
GAPDH
MMLV-RT
CTC
: Trọng lượng phân tử
: Tris - acid acetic - EDTA
: Glyceraldehyde - 3 Phosphat Dehydrogenase
: Moloney Murine Leukemia Virus-Reverse
Trancriptase (Enzym phiên mã ngược)
: Circulating Tumor Cell
IAP
: Inhibitor of apoptosis protein
7
(Chất ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào)
ATCC
FBS
: American Type Culture Colection
: Fetal Bovine Serum
P/S
DMEM
DMSO
: Penicillin/Streptomycin
: Dulbecco’s Modified Eagle Medium
: Dimethyl Sulfoxide
PBS
: Phosphate Buffer Saline
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư (UT) phổ biến ở phụ nữ nhiều nước
trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển. UTV chiếm gần 30% các
loại UT ở phụ nữ, là ung thư có tỉ lệ tử vong cao thứ 2 trong số các loại ung
thư. Theo hiệp hội nghiên cứu ung thư thế giới, năm 2008, trên toàn thế giới
có khoảng 1,3 triệu phụ nữ mắc bệnh ung thư vú mới được chẩn đoán và
458.503 ca tử vong [49]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTV ở Hà Nội là khoảng
30/100.000 dân và ở TP Hồ Chí Minh là khoảng 20/100.000 dân, đứng đầu
trong các loại UT ở phụ nữ [13].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong tầm soát, phẫu thuật và các thuốc
điều trị ngày càng có hiệu quả nhưng vẫn còn nhiều trường hợp bệnh nhân
UTV nguyên phát ở giai đoạn sớm vẫn bị tái phát bệnh hoặc tử vong. Các
phương pháp cận lâm sàng được áp dụng trong chẩn đoán UT như các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp sinh thiết và các phương
pháp hóa sinh phát hiện các dấu ấn ung thư (tumor marker). Mỗi loại phương
pháp chẩn đoán trên đều có những ưu điểm và hạn chế, do vậy thường phải
kết hợp các phương pháp chẩn đoán khác nhau mới đem lại hiệu quả chẩn
đoán chính xác và sớm UTV. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát
triển mạnh mẽ của sinh học phân tử, nhiều phương pháp mới giúp cho việc
8
chẩn đoán và phát hiện sớm một số loại UT nói chung và UTV nói riêng đã
được ứng dụng. Nguyên tắc chung của phương pháp này là sử dụng kỹ thuật
phân tích DNA xác định các đột biến gen liên quan tới UT. Việc phát hiện các
đột biến gen UT lấy từ các mô UT, hạch bạch huyết hoặc tủy xương chỉ có thể
thực hiện khi sinh thiết hoặc sau phẫu thuật do vậy nhược điểm là phát hiện
muộn khi khối u đã lớn. Vì vậy, việc chẩn đoán UT thường ít còn ý nghĩa và
không giúp cho việc điều trị có hiệu quả cũng như việc theo dõi điều trị. Do
vậy, các nghiên cứu phát hiện các chỉ thị UT trong máu nhằm phát hiện di căn
tiềm ẩn từ giai đoạn sớm của bệnh nhân ung thư là cần thiết. Các tế bào UT
có nguồn gốc từ các tế bào khối u nguyên phát hoặc các khối u đã di căn,
thâm nhập và di chuyển trong máu ngoại vi gọi là các tế bào khối u di chuyển
(Circulating Tumor Cell - CTC). Các CTC là bằng chứng về sự di căn của các
tế bào UT trước khi có các biểu hiện lâm sàng [22]. Vì vậy, việc sử dụng chỉ
thị khối u để xác định các tế bào khối u trong máu đóng vai trò quan trọng, có
thể góp phần xác định sớm các trường hợp di căn, giúp cho việc chẩn đoán và
điều trị có hiệu quả. Một số gen chỉ thị khối u đã được phát hiện và nghiên
cứu trong đó có gen mã hóa survivin. Gen survivin mã hóa một protein ức chế
quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis). Gen này được biểu
hiện mạnh trong các mô của bào thai đang phát triển và trong nhiều loại ung
thư, trong đó có UTV, nhưng điều đặc biệt có ý nghĩa là gen survivin không
biểu hiện ở các mô bình thường [11]. Do vậy, việc phát hiện gen survivin
trong máu có thể góp phần chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh
nhân UTV [18], [38], [50]. Đặc biệt khi kết hợp với các gen khác như
survivin, hTERT và hMAM [41]. Vì vậy, để góp phần nghiên cứu xây dựng
các phương pháp mới xác định các tế bào UT trong máu chẩn đoán UTV ở
phụ nữ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu phát hiện gen survivin
từ các tế bào ung thư vú” với 2 mục tiêu:
9
1. Xây dựng quy trình phát hiện gen survivin từ các tế bào ung thư vú.
2. Đánh giá khả năng ứng dụng xét nghiệm gen survivin trong chẩn
đoán ung thư vú.
Chương 1
TỔNG QUAN
B nh ung th vú
1.1.1. Khái niệm bệnh
Ung thư là từ dùng để chỉ u bướu ác tính do sự phát triển và biệt hóa
của các tế bào ở các mô của cơ thể trong tình trạng không kiểm soát được.
Ung thư vú là u ác tính phát sinh từ các tế bào biểu mô nguồn gốc từ mô vú,
phần lớn từ các ống dẫn sữa hoặc các tiểu thuỳ. UT có nguồn gốc từ ống sữa
được gọi là ung thư biểu mô tuyến sữa và UT có nguồn gốc từ tiểu thuỳ được
gọi là ung thư biểu mô tiểu thuỳ. Có nhiều dạng UTV khác nhau với trạng
thái khác nhau, sự ác tính khác nhau, bản chất di truyền khác nhau và tỷ lệ
sống sót khác nhau phụ thuộc vào các yếu tố này.
1.1.2. Dịch tễ học UTV
Tình hình ung thư vú trên thế giới
Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ
mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước.
Nguy cơ mắc bệnh UTV theo suốt cuộc đời người phụ nữ. Tỷ lệ mắc thay đổi
10
nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 15/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [2].
Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở
Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở châu Á. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV
tăng gấp 2 lần so với những năm 50 thế kỷ XX ở một số nước có nền công
nghiệp phát triển mạnh trong các năm qua như Nhật Bản, Singapore, một số
thành phố của Trung Quốc...Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ở các vùng
này phần nào được giải thích do sự thay đổi về lối sống, kinh tế phát triển,
ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp, tuổi thọ
trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn... Theo hiệp hội nghiên cứu
ung thư thế giới, năm2008, trên toàn thế giới có khoảng 1,3 triệu phụ nữ mắc
bệnh ung thư vú mới được chẩn đoán và 458.503 ca tử vong [49]. Ở Mỹ, năm
2010, hơn 207.000 phụ nữ mắc bệnh ung thư vú mới được chẩn đoán và ước
tính có tới 39.800 ca tử vong [16]. Tỷ lệ UTV tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa
tuổi 30 (khoảng 0,8%), sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách
nhanh chóng (khoảng 6,5% ở tuổi 30-40). Theo thống kê của hiệp hội phòng
chống UT Mỹ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 3034 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45-49. Tuy nhiên người ta nhận thấy
rằng nguy cơ mắc bệnh này tăng chậm ở độ tuổi từ 45-50. Điều này gợi ý
rằng UTV là loại UT có liên quan mật thiết với nội tiết. Tỷ lệ chết do UTV
tăng lên theo tỷ lệ mắc [2]. Tuy nhiên, ở một số nước phát triển mặc dù tỷ lệ
mắc UTV gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức ổn định
nhờ các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện bệnh sớm và những thành tựu đạt
được trong điều trị.
Tình hình ung thư vú tại Việt Nam
11
Tại Việt Nam, theo ghi nhận tình hình UT ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh
và một số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo
tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân. Khác với các nước phương tây, ở Việt
Nam UTV bắt đầu tăng nhanh ở độ tuổi 35 và đạt tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi
trước và sau mãn kinh (45-54 tuổi) rồi sau đó có xu hướng giảm xuống rõ rệt.
Tại Việt Nam giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi ở
Hà Nội là 29,7/100.000 dân, tại TP Hồ Chí Minh và Cần Thơ là 19,4/100.000
dân, ở Hải phòng là 10,5/100.000 dân, ở Thái Nguyên là 11,6/100.000 dân, ở Huế
là 12,2/100.000 dân. Đây là loại UT có tỷ lệ mắc đứng đầu ở phụ nữ Việt Nam.
Tóm lại, UTV là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư ở phụ
nữ trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
1.1.3.Tiến triển và các giai đoạn ung thư vú.
1.1.3.1. Tiến triển ung thư vú.
Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau
giữa các bệnh nhân. Đa số các trường hợp UTV xâm lấn phát sinh từ tế bào
biểu mô của thùy hoặc của ống dẫn của tuyến vú. Các tế bào bị UT hóa nhân
lên với tốc độ khoảng 60 ngày một chu kỳ. Ước tính, từ khi tế bào chuyển
biến ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì phải
mất khoảng thời gian vài năm. Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%) ngay sau khi
xuất hiện các triệu chứng đầu tiên, UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài
tháng [1]. UTV có khả năng chữa khỏi ở nhiều bệnh nhân nếu bệnh được
chẩn đoán trong giai đoạn tiền lâm sàng (chưa có triệu chứng hay dấu hiệu
lâm sàng).
Green Wood, Bloom và cộng sự theo dõi những trường hợp UTV
không điều trị, thấy thời gian sống thêm trung bình kể từ khi chẩn đoán là 31
12
tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5 năm là 18 - 20%, có 4% sống thêm 10
năm [2].
Giai đoạn tại chỗ:
Khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thùy - ống tuyến tận cùng,
tức phần chế tiết của tuyến vú. Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xô đẩy
tổ chức tuyến vú bình thường. Xu hướng vượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm
mô xung quanh đến các cấu trúc lân cận như da, làm co rút da, sần da cam,
phù nề da, đỏ và loét da. Khi chúng xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành
ngực tạo thành một khối cứng.
Giai đoạn lan tràn:
+ Theo đường bạch huyết: Nhờ mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc,
UTV lan tới các chặng hạch trong đó hạch nách là vị trí hay gặp do đây là vị
trí chính dẫn lưu dịch, bạch huyết của vú. Tiếp theo là hạch thượng đòn, rồi đi
vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch cạnh sống, đám rối này được nối trực tiếp với vú
qua mạch máu liên sườn.
+ Theo đường máu: Các tế bào UTV có thể di căn đến khắp nơi trong
cơ thể, tuy nhiên UTV thường di căn tới xương, phổi, gan, não. Khoảng 20 30% các bệnh nhân hạch bạch huyết âm tính nhưng vẫn có di căn xa chứng tỏ
di căn theo đường máu là chủ yếu ở các bệnh nhân này [39]. Đôi khi sự lan
tràn xảy ra thêm từ hệ tĩnh mạch ở vú, tiêu biểu từ hệ hạch bạch huyết của da
dẫn đến lan rộng, xâm lấn thành ngực và sau đó đến màng phổi và phổi. Các
tế bào UTV thường di căn rất sớm và tại thời điểm chẩn đoán được bệnh
không thể phát hiện được các di căn này bằng các phương pháp chẩn đoán
hiện có, do vậy việc nghiên cứu phát hiện các tế bào UTV thực sự là cần thiết
có thể góp phần chẩn đoán sớm UTV.
13
1.1.3.2. Các giai đoạn của ung thư vú.
* Hệ thống xếp giai đoạn TNM
Dưới đây là hệ thống xếp giai đoạn (2004) của ủy ban Liên kết chống
Ung thư của Mỹ (AJCC) [42]. Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu trong đó có
các nghiên cứu đa quốc gia áp dụng hệ thống xếp giai đoạn này.
T:
U nguyên phát
Không có u nguyên phát
T0
Tis
(UTBM tại chỗ): UTBM nội ống, UTBM thùy tại
chỗ, bệnh Paget núm vú không có u.
T1
U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T2
U có đường kính lớn nhất > 2cm và ≤ 5cm
T3
U có đường kính lớn nhất > 5cm
T4
U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thước
(thành ngực gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng
cưa trước, không tính cơ ngực)
N: Hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn hạch nách cùng bên di động
N2
Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau
hoặc di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di
căn hạch nách.
N3
Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm
hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng
bên kèm di căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn
hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch
nách hoặc hạch vú trong cùng bên.
14
M:
Di căn xa
M0
Không di căn xa
M1
Có di căn xa
Phân loại có những điểm mới: di căn hạch hạ đòn xếp vào N3 (trước
không đề cập), di căn hạch thượng đòn không xếp M1 nữa mà thành N3. Di
căn hạch vú trong trước đây xếp vào N3, nay phân ra không kèm di căn hạch
nách (N2b) và kèm di căn hạch nách (N3b)
* Xếp giai đoạn lâm sàng
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTV
Giai đoạn
TNM tương ứng
0
Tis N0 M0
I
T1 N0 M0
T0 N1 M0
IIA
T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
IIIA
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB
T4 N0 M0
15
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC
T bất kỳ, N3, M0
IV
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
1.1.4. Chẩn đoán ung thư vú
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của giải
phẫu bệnh học. Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong
chẩn đoán ung thư vú. Hiện tại Bệnh viện K, UTV được chẩn đoán xác định
dựa vào 3 phương pháp:
+ Lâm sàng: khối u và tính chất khối u.
+ Chụp tuyến vú.
+ Mô bệnh học: chọc hút bằng kim nhỏ.
Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ phải sinh thiết tức thì để chẩn
đoán xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương
pháp khác như: sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ
thuật số, siêu âm vú, chụp cộng hưởng từ hạt nhân... được áp dụng cho từng
trường hợp. Hiện nay, do nhiều lý do mà chẩn đoán UTV bằng kỹ thuật sinh
học phân tử chưa được ứng dụng rộng rãi, mặc dù kỹ thuật này thường cho
kết quả chẩn đoán chính xác và độ tin cậy cao. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài này nhằm nghiên cứu khả năng ứng dụng kỹ thuật sinh học phân
tử góp phần vào việc phát hiện, chẩn đoán UTV ở phụ nữ.
1.1.4.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Carcinom chiểm khoảng 90% trong đó:
- Carcinom ống tuyến xâm nhập : 78%
16
- Carcinom tiểu thùy
: 9%
- Carcinomdạng tủy
: 1,5%
- Carcinom dạng kéo
: 1,5%
- Sarcom, paget không xếp loại, nhưng bệnh paget có khối u được
phân loại theo kích thước của u.
1.1.5. Các yếu tố tiên lượng bệnh UTV
Các quyết định trong điều trị bổ trợ UTV được dựa vào các yếu tố tiên
lượng. Bên cạnh việc đánh giá các yếu tố tiên lượng kinh điển như kích thước
u, loại mô học, độ mô học, tình trạng hạch nách, các nhà nghiên cứu đang có
xu hướng đi sâu về bệnh học phân tử và gen để tìm ra bản chất phát triển của
khối u nhằm đưa ra một phương thức điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân.
1.1.5.1. Hạch vùng
Hạch nách: Tình trạng hạch nách được coi là yếu tố tiên lượng quan
trọng nhất liên quan đến tỷ lệ tái phát và sống thêm của bệnh nhân UTV. Tỷ
lệ sống thêm, tái phát, thời gian tái phát, thất bại trong điều trị đều liên quan
chặt chẽ với số lượng hạch di căn [6].
1.1.5.2. Khối u nguyên phát
Kích thước u nguyên phát: Kích thước u nguyên phát có mối liên quan với
thời gian sống thêm của bệnh nhân và tình trạng di căn hạch vùng. Kích thước u
tăng làm tăng hệ thống huyết quản và bạch mạch làm tăng nguy cơ di căn.
1.1.5.3. Vị trí u
Vị trí u là một trong những yếu tố liên quan đến tiên lượng của UTV và
mức độ di căn hạch nách.
1.1.5.4. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh có thể đánh giá trước và sau mổ. Giai đoạn trước mổ
còn gọi là giai đoạn lâm sàng được đánh giá dựa trên kích thước u, sự di
17
động, thâm nhiễm da, tình trạng hạch và những bằng chứng về di căn. Giai
đoạn lâm sàng giúp lập kế hoạch điều trị bước đầu. Giai đoạn sau phẫu thuật
còn gọi là giai đoạn giải phẫu bệnh. Giai đoạn bệnh càng cao thì tiên lượng
bệnh càng xấu [3], [6], [13].
1.1.5.5. Loại mô học
Hai thể mô học chính của UTBM tuyến vú là loại xâm lấn và loại
không xâm lấn. Trong hai loại này UTBM thể không xâm lấn có tiên lượng
tốt hơn.
Ung thư biểu mô tại chỗ bao gồm cả ung thư ống và tiểu thuỳ tại chỗ là
loại có thể chữa khỏi hoàn toàn, và chỉ có 1% là di căn căn hạch nách. Theo
báo cáo của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, loại này chiếm khoảng 6,3%
tổng số bệnh nhân UTV.
Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,9%, tỷ lệ
sống thêm chung sau 5 năm ở nhóm này là 79%. Ung thư biểu mô thể tiểu thuỳ
xâm nhập chiếm khoảng 6,3%, tỷ lệ sống thêm chung sau 5 năm là 82% [6], [7].
1.1.5.6. Độ mô học (ĐMH)
Độ mô học là một yếu tố tiên lượng quan trọng mặc dù nó không sử
dụng để đánh giá giai đoạn bệnh. Độ mô học dựa vào sự hình thành ống nhỏ,
sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia.
1.1.5.7. Tỷ lệ sống theo giai đoạn
Bảng 1.2. Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn
Giai đoạn
Tỷ lệ sống 5 năm (%)
Tỷ lệ sống 10 năm (%)
0
100
100
I
87
78
II
68
52
III
41
28
18
IV
10
0
1.1.6. Điều trị ung thư vú
Cho tới nay, việc nghiên cứu điều trị UTV vẫn đang được tiếp tục và
ngày càng hoàn thiện. Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa phương
pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật, tia xạ) và điều trị toàn thân (hoá chất, nội tiết
miễn dịch).
Trên thực tế lâm sàng, trước khi quyết định áp dụng phương pháp điều
trị các thầy thuốc căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh, thể mô
học, độ mô học, tuổi và một số yếu tố khác. Giai đoạn bệnh là yếu tố chính
quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị [13].
1.1.7. Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán và theo dõi điều trị UTV.
Dấu ấn sinh học là một nhóm các chất (enzym, hormon, receptor,
protein,…v.v) được các tế bào khối u trực tiếp sản xuất hoặc do các tế bào
bình thường sản xuất do tác động kích ứng của các tế bào ung thư đi vào vòng
tuần hoàn và có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư.
Các dấu ấn huyết thanh gồm CEA, CA15-3 và CK-BB. Các mô có thể được
phân tích đối với các receptor estrogen và progesteron, receptor của yếu tố
sinh trưởng biểu mô (Epidermal Growth Factor- EGF). Sự lựa chọn cách điều
trị phụ thuộc vào các định lượng trên.
1.1.7.1. Dấu ấn là protein.
Nhiều protein huyết thanh do tế bào UT sản xuất ra lưu thông trong
máu đã được sử dụng như dấu ấn UT. Dấu ấn là protein thường đặc hiệu hơn
dấu ấn là enzym, hormon và dễ phát hiện hơn so với các dấu ấn khác vì vậy
được sử dụng khá phổ biến. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định cần phải phối
hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác nữa.
19
- CEA (Carcino Embryonic Antigen) được Gold và Freedman mô tả lần
đầu tiên vào năm 1965, là kháng nguyên ung thư bào thai có bản chất là
glycoprotein. CEA được sản xuất trong thời kỳ bào thai đặc biệt ở dạ dày, tụy
và gan. Sau khi sinh chỉ tồn tại với hàm lượng rất trong huyết thanh của người
bình thường và tăng cao trong một số loại ung thư. CEA được coi là dấu ấn
đặc hiệu cho ung thư đại tràng, tuy nhiên CEA còn thấy tăng trong ung thư
vú, đường tiêu hoá, phổi, buồng trứng, tụy và tuyến tiền liệt. Hơn nữa, nó
cũng tăng lên ở người nghiện rượu, viêm ruột, xơ hoá bàng quang (cystic
fibrosis) và ở những người hút thuốc lá nặng. Mặc dù CEA không đặc hiệu
cho chẩn đoán, nhưng có giá trị tiên lượng và theo dõi điều trị. Nồng độ CEA
cao sau điều trị là cơ sở nghĩ đến sự tiến triển của khối u hay di căn.
- CA15-3 (Carbohydrat Antigen) bản chất là một glycoprotein không
đặc hiệu nhưng nhạy cảm đối với UTV. Bình thường có trong huyết thanh
người với nồng độ < 25 U/ml, CA15-3 tăng trong 10% phụ nữ mắc bệnh UTV
và tăng trong 70% những người mắc UTV di căn. Do vậy CA 15-3 thường
được sử dụng để sàng lọc, theo dõi điều trị và phát hiện tái phát UTV sau giai
đoạn điều trị.
1.1.7.2. Dấu ấn là các enzym.
Các xét nghiệm về enzym huyết thanh để chẩn đoán UT thường có độ
đặc hiệu kém do vậy hiện nay rất ít được sử dụng trong chẩn đoán. Enzym
CK-BB là enzym được sử dụng trong chẩn đoán UTV. Tuy nhiên để chẩn
đoán xác định cần phải phối hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác nữa.
- Creatine kinase: Isoenzym creatine kinase BB (CK1, CK-BB) có
trong huyết thanh có nguồn gốc từ não và liên quan đến nhiều bệnh ung thư
ác tính. CK-BB trong huyết thanh tăng ở một số bệnh UT ác tính như: UTV,
20
UT buồng trứng, UT não, UT phổi,.. Isoenzym CK-BB được phát hiện và
định lượng nhờ điện di. Tuy nhiên CK-BB trong huyết thanh không đặc hiệu.
1.1.7.3. Dấu ấn là các receptor.
Rất nhiều khối u ác tính gây những biến đổi về chức năng và số lượng
receptor nên các receptor có thể được sử dụng như dấu ấn UT. Các dấu ấn là
receptor thường được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị như các
receptor estrogen và progesteron, receptor của yếu tố sinh trưởng biểu mô
(Epidermal Growth Factor- EGF). Có hai phương pháp cơ bản để định lượng
receptor của tế bào: Định lượng trên mẫu mô sinh thiết hoặc tổ chức u sau khi
phẫu thuật cắt bỏ.
- Thụ thể estrogen và progesteron (ER và PR): ER và PR đã được
nghiên cứu rộng rãi khoảng 10 năm trở lại đây. Các ER và PR được định
lượng trong lâm sàng để xác định các bệnh nhân bị UTV có thể đáp ứng với
phương pháp điều trị bằng hormon. Có khoảng 50 - 85% các khối u nguyên
phát và 45 - 55% các u di căn có ER dương tính. Có nhiều nghiên cứu cho
thấy giảm tỷ lệ tử vong và tái phát từ 20% - 30% ở những BN có ER (+) được
điều trị nội tiết bổ trợ. Khi cả ER và PR (+) khoảng 80% trường hợp u sẽ đáp ứng
với phương pháp điều trị nội tiết. Những u càng biệt hoá cao thì tỷ lệ dương tính
với ER và PR cao. Những ung thư biểu mô dương tính với ER và PR có tiên
lượng tốt hơn so với những u âm tính với hai thụ thể này [3], [6], [24].
- Thụ thể yếu tố sinh trưởng biểu mô (Epidermal Growth Factor
receptor- EGFR): là thụ thể của các yếu tố sinh trưởng biểu mô (EFG) và yếu
tố biến đổi sinh trưởng tế bào α (Transforming Growth Factor α TGF-α). Họ
thụ thể của các yếu tố sinh trưởng gồm các thụ thể: EGFR (ErbB-1), HER2/cneu (ErbB-2), HER3/c-neu (ErbB-3), HER4/c-neu (ErbB-4). Nồng độ cao của
thụ thể có liên quan đến sự tái phát khối u và sự sống sót của bệnh nhân UTV
- Xem thêm -