Tài liệu Nghiên cứu nhu cầu sử dụng và sự chấp nhận gạo tăng cường sắt, kẽm ở bà mẹ và trẻ nhỏ tại xã minh khai, huyện vũ thư, tỉnh thái bình năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ HÀ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU NHU CẦU SỬ DỤNG VÀ SỰ CHẤP NHẬN GẠO TĂNG CƯỜNG SẮT, KẼM Ở BÀ MẸ VÀ TRẺ NHỎ TẠI XÃ MINH KHAI, HUYỆN VŨ THƯ, TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ HÀ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU NHU CẦU SỬ DỤNG VÀ SỰ CHẤP NHẬN GẠO TĂNG CƯỜNG SẮT, KẼM Ở BÀ MẸ VÀ TRẺ NHỎ TẠI XÃ MINH KHAI, HUYỆN VŨ THƯ, TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2016 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 60720303 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Thị Hương 2. TS. Huỳnh Nam Phương HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo của Bộ môn Dinh dưỡng và ATTP, các Bộ môn - Khoa -Phòng liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị Hương và TS. Huỳnh Nam Phương, những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới Viện Dinh dưỡng đã tạo điều kiện học tập và hỗ trợ kinh phí, PGS.TS Phạm Vân Thuý đã tạo điều kiện cho tôi tham gia dự án, giúp tôi hoàn thành các hoạt động nghiên cứu tại thực địa. Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ Viện Dinh dưỡng đã giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp tại Trung tâm Giáo dục truyền thông dinh dưỡng – Viện Dinh dưỡng đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng tới Gia đình của tôi là nguồn động viên và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2017 Tác giả luận văn Ngô Thị Hà Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Thị Hà Phương, học viên lớp Cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Thị Hương và TS. Huỳnh Nam Phương. 2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2017 Tác giả luận văn Ngô Thị Hà Phương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DALYs Disability Adjusted Life Years (tỷ lệ tàn tật hiệu chỉnh theo tuổi thọ, một DAILY tương ứng với FAO mất 1 năm sống khoẻ mạnh) Food Agriculture Organization (Tổ chức Nông nghiệp và Lương NCKN PNCT PNLTSĐ SDD SMILING thực của Liên Hợp Quốc) Nhu cầu khuyến nghị khẩu phần ăn hàng ngày Phụ nữ có thai Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Suy dinh dưỡng Sustainable Micronutrient Interventions to Control Deficiencies and Improve Nutritional Status and General Health in Asia (Can thiệp VCDD bền vững để kiểm soát thiếu hụt và cải thiện VCDD YNSKCĐ TTXH WHO tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe chung ở châu Á) Vi chất dinh dưỡng Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Tiếp thị xã hội World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3 1.1. Thiếu Vi chất dinh dưỡng.................................................................................3 1.1.1. Khái niệm thiếu Vi chất dinh dưỡng.........................................................3 1.1.2. Nguyên nhân của thiếu Vi chất dinh dưỡng..............................................4 1.1.3. Tình hình thiếu Vi chất dinh dưỡng..........................................................5 1.1.4. Các giải pháp can thiệp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng...............7 1.2. Các nghiên cứu về tăng cường vi chất vào thực phẩm..................................10 1.2.1. Một vài nét về tăng cường vi chất vào thực phẩm..................................10 1.2.2. Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào gạo.................................................15 1.3. Tiếp thị xã hội và giải pháp can thiệp bằng tiếp thị xã hội............................18 1.3.1. Vai trò của Tiếp thị xã hội........................................................................19 1.3.2. Các thành phần của tiếp thị xã hội..........................................................19 1.3.3. Một số can thiệp dinh dưỡng sử dụng cách tiếp cận tiếp thị xã hội.......20 1.3.4. Phương pháp thử nghiệm cải thiện thực hành (TIP)...............................22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................26 2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.......................................................................26 2.2. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................26 2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................26 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................26 2.3.2. Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu.......................................................................26 2.3.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu...................................................................28 2.3.4. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin...................................................29 2.3.5. Trình tự tiến hành nghiên cứu.................................................................31 2.4. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................................32 2.5. Sai số và cách khắc phục................................................................................33 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................35 3.1. Mô tả nhu cầu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm của bà mẹ và trẻ từ 3-5 tuổi tại xã Minh Khai, huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình...........................................35 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu............................................35 3.1.2. Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng gạo tại gia đình..........................36 3.1.3. Khảo sát về Gạo tăng cường sắt, kẽm.....................................................40 3.1.4. Một số kết quả chính từ khảo sát thị trường:..........................................45 3.2. Đánh giá sự chấp nhận sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm của bà mẹ và trẻ..46 3.2.1. Đánh giá ban đầu trước khi thử nghiệm..................................................47 3.2.2. Kết quả thử nghiệm sau 1 tuần sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm.........48 3.2.3. Kết quả thử nghiệm sau 2 tuần sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm.........49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................53 4.1. Nhu cầu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm của bà mẹ và trẻ.........................53 4.1.1. Nhu cầu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm.............................................53 4.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm...54 4.2. Sự chấp nhận gạo tăng cường sắt, kẽm của bà mẹ và trẻ...............................57 4.2.1. Sự chấp nhận về mặt cảm quan của gạo tăng cường sắt, kẽm................57 4.2.2. Về độ tuân thủ và khả năng thực thi của thực hành:...............................62 4.2.3. Sự chấp nhận về giá của sản phẩm gạo tăng cường sắt, kẽm.................63 4.2.4. Sự chấp nhận về Chất lượng gạo tăng cường sắt, kẽm...........................67 4.3. Chiến dịch Tiếp thị xã hội trong tăng cường nhu cầu sử dụng và sự chấp nhận gạo sắt, kẽm............................................................................................69 4.3.1. Địa điểm/kênh phân phối gạo tăng cường sắt, kẽm................................69 4.3.2. Các hoạt động xúc tiến sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm......................70 4.4. Hạn chế của nghiên cứu:.................................................................................72 KẾT LUẬN............................................................................................................73 KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..................................35 Bảng 3.2. Đặc điểm sử dụng gạo tại gia đình...............................................36 Bảng 3.3. Đặc điểm mua gạo của các hộ gia đình........................................37 Bảng 3.4. Đặc điểm các hộ tự sản xuất gạo..................................................38 Bảng 3.5. Lý do lựa chọn và không lựa chọn gạo tăng cường sắt kẽm........41 Bảng 3.6. Lựa chọn phương thức giá cả.......................................................42 Bảng 3.7. Địa điểm, số lượng và thời gian giữa các lần mua/trao đổi gạo...43 Bảng 3.8. Lý do đối tượng sẵn sàng hoặc không sẵn sàng mua và trao đổi gạo..44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Các yếu tố quyết định lựa chọn loại gạo gia đình đang dùng...39 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ hộ gia đình muốn sử dụng Gạo tăng cường vi chất..........40 Biểu đồ 3.3. Đánh giá cảm quan về gạo...............................................................50 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập kỷ gần đây, mặc dù năng lượng trong khẩu phần ăn đã được cải thiện nhưng thiếu vi chất dinh dưỡng (VCDD) (vitamin A, i ốt, sắt, kẽm, folate...) hay còn gọi là “nạn đói tiềm ẩn” (hidden hunger) vẫn là vấn đề sức khoẻ có tính toàn cầu. Trên thế giới, có hàng tỉ người đang phải gánh chịu những hậu quả do thiếu một hoặc nhiều loại VCDD gây ra. Trong đó, xấp xỉ 1/3 trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu vitamin A; thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ liên quan tới 115.000 ca tử vong mỗi năm, chiếm tới 1/5 ca tử vong mẹ [1], sự thiếu hụt kẽm đã gây ra 400.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở trẻ em [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ thiếu VCDD so với năm 2009 có xu hướng giảm, tuy nhiên, thiếu VCDD vẫn đang là vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng (YNSKCĐ). Trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ (PNLTSĐ) là đối tượng bị ảnh hưởng nghiêm trọng do thiếu sắt và kẽm ở Việt Nam. Trong đó: tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi là 27,8%; tỷ lệ PNLTSĐ bị thiếu máu dinh dưỡng là 25,5%; tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ có thai (PNCT) là 32,8%; ở mức trung bình về YNSKCĐ. Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu kẽm là 69,4%, tỷ lệ thiếu kẽm của PNLTSĐ là 63,6% và PNCT là 80,3%; ở mức nặng về YNSKCĐ [3]. Ở các nước Đông Nam Á, tăng cường VCDD vào thực phẩm được coi là chiến lược hiệu quả để giải quyết vấn đề thiếu VCDD vẫn còn phổ biến ở dân cư của các nước trong khu vực hiện nay [4]. Tại Việt Nam, tăng cường vi chất vào thực phẩm phải được coi là một giải pháp then chốt nhằm bổ sung vi chất cho bữa ăn hàng ngày của toàn dân cũng như trẻ em vì giải pháp này đảm bảo tính bền vững và độ bao phủ cao [5]. Gạo là lương thực chính của người dân Việt Nam, có thể chọn làm thực phẩm tăng cường VCDD đại trà [6] mà không làm thay đổi thói quen ăn uống. Nghiên cứu cho thấy sự ổn định cao của lượng sắt, kẽm trong quá trình sản xuất, lưu trữ của gạo tăng cường vi chất so với sự không ổn định lượng Vitamin A [7]. Sự khác biệt về cảm quan của gạo bổ sung đa vi chất có thể chấp nhận được. Bổ sung đa vi chất vào gạo có tính khả thi và có thể thực hiện được để phòng chống thiếu VCDD ở Việt Nam [8]. 2 Trong tăng cường VCDD vào thực phẩm sử dụng chiến lược tiếp thị xã hội (TTXH) “ứng dụng các kỹ thuật tiếp thị thương mại để phân tích, lập kế hoạch, điều hành và đánh giá các chương trình thiết kế để tác động tới hành vi tự nguyện của đối tượng đích nhằm cải thiện lợi ích (sức khỏe) của cá nhân họ và của cả xã hội” [9] được coi là cách tiếp cận hiệu quả nhất. Tại Việt Nam, trong lĩnh vực dinh dưỡng, TTXH được áp dụng đầu tiên từ trước năm 2005 trong việc khích lệ sự tự nguyện mua viên sắt “Bổ huyết Hoa hồng” cho phụ nữ tuổi sinh đẻ tại Thanh Miện Hải Dương [10] và được ứng dụng rộng rãi trong những năm gần đây trong việc khuyến khích sử dụng các sản phẩm tăng cường vi chất. TTXH đòi hỏi một sự hiểu biết sâu sắc về khách hàng và những người có ảnh hưởng đến quyết định của họ, bởi vậy, cần tìm hiểu được nhu cầu, sự chấp nhận sử dụng sản phẩm, thử nghiệm cải thiện thực hành thay đổi hành vi của đối tượng đích (bà mẹ, người chăm sóc trẻ) trước khi xây dựng được chiến lược TTXH sử dụng gạo tăng cường sắt kẽm. Nằm trong khuôn khổ can thiệp truyền thông TTXH khuyến khích người dân sử dụng gạo tăng cường sắt kẽm nhằm làm giảm tỉ lệ thiếu máu, thiếu kẽm, góp phần làm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng thấp còi cho trẻ em từ 3 – 5 tuổi tại tỉnh Thái Bình, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu nhu cầu sử dụng và sự chấp nhận gạo tăng cường sắt, kẽm ở bà mẹ và trẻ nhỏ tại xã Minh Khai, huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình năm 2016” với hai mục tiêu chính: 1. Mô tả nhu cầu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm của bà mẹ và trẻ 3– 5 tuổi tại xã Minh Khai, huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình. 2. Đánh giá sự chấp nhận sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm của bà mẹ và trẻ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thiếu Vi chất dinh dưỡng 1.1.1. Khái niệm thiếu Vi chất dinh dưỡng Vitamin và muối khoáng được coi là những yếu tố thiết yếu thúc đẩy sự phát triển thể lực và trí tuệ theo nhiều cách khác nhau. Một số vitamin và muối khoáng như Vitamin A, sắt, kẽm, folat, i ốt được gọi là vi chất dinh dưỡng (VCDD), mặc dù nhu cầu cơ thể cần là rất nhỏ, nhưng lại có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành các hormone, enzym... cần thiết cho tăng trưởng, phát triển trong suốt cả vòng đời [11] và sự thiếu hụt chúng ảnh hưởng tới số lượng lớn người trên thế giới [1]. Thiếu VCDD – hậu quả của dinh dưỡng không hợp lý, đang là vấn đề sức khoẻ có tính toàn cầu, đe dọa nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của người dân, đặc biệt là PNCT và trẻ nhỏ ở các nước có thu nhập thấp. Trong đó thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt và thiếu kẽm đang là tình trạng phổ biến và có mức ảnh hưởng nghiêm trọng đối với các quốc gia [12],[13]. Thiếu sắt là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng thiếu máu dinh dưỡng (nồng độ hemoglobin trong máu <110g/l với PNCT và trẻ nhỏ từ 6 tháng đến 59 tháng tuổi [13]). Thiếu sắt làm tăng nguy cơ xuất huyết và nhiễm khuẩn trong khi sinh và được cho là liên quan đến tử vong mẹ. Trẻ có thể bị sinh non, nhiễm trùng, giảm khả năng học tập và chậm phát triển; khoảng một nửa các trường hợp này được ước tính do thiếu sắt [1]. Thiếu kẽm làm cho chức năng miễn dịch bị suy yếu dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng, chậm phát triển, thiểu năng sinh dục và rối loạn chức năng nhận thức. Trẻ bị thiếu kẽm có nguy cơ bị viêm phổi gấp 2 lần những trẻ không bị thiếu kẽm [14]. Mặc dù với những chức năng quan trọng đối với cơ thể, nhưng kẽm không được dự trữ mà đòi hỏi phải được cung cấp qua khẩu phần. Kẽm, kết hợp với muối bù nước đường uống (ORS), giúp trẻ nhỏ phục hồi sau tiêu chảy nhanh hơn, tăng khả năng chống lại bệnh tật và giảm nguy cơ mắc bệnh thêm mỗi năm [15],[14]. 4 1.1.2. Nguyên nhân của thiếu Vi chất dinh dưỡng Thiếu VCDD thường được gọi là “nạn đói tiềm ẩn” (hidden hunger) do phát triển âm thầm theo thời gian, gây ra những ảnh hưởng không nhìn thấy cho đến khi tổn thương không thể phục hồi được nữa [18]. Nguyên nhân của thiếu VCDD chủ yếu là do cơ thể không được đáp ứng đủ nhu cầu VCDD: chế độ ăn cung cấp không đủ, do hấp thu kém, do nhiễm kí sinh trùng và do mắc bệnh lý khác. Đáng lưu ý là giá trị sinh học của sắt và kẽm tương đối thấp: khẩu phần hấp thu sắt tốt là hấp thu 15%, khẩu phần hấp thu kẽm tốt là 50% [18]. Khẩu phần chủ yếu là các thực phẩm có nguồn gốc thực vật, có giá trị sinh học thấp (hấp thu sắt 5%, hấp thu kẽm 15%) [18], là nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu VCDD, đặc biệt là thiếu sắt và thiếu kẽm trở nên phổ biến và nghiêm trọng hơn. Ở các quốc gia đang phát triển, sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh có liên quan tới mức tiêu thụ các thực phẩm nguồn gốc động vật [17]. Phần lớn ở các nước Đông Nam Á có chế độ ăn chủ yếu là nguồn thực vật và gạo là thực phẩm cung cấp năng lượng chính trong khẩu phần. Các chất ức chế hấp thu sắt chủ yếu có trong thức ăn nguồn thực vật như phytat có trong gạo và các loại ngũ cốc; tanin có trong một số loại rau, trà, cà phê [12]. Hàm lượng phytat phụ thuộc vào loại gạo và mức độ xay xát [21]. Hàm lượng sắt và kẽm trong gạo mất đi trong quá trình chế biến phụ thuộc vào cách vo gạo và dụng cụ nấu cơm [22]. Chế độ ăn của người dân Việt Nam hầu hết không đáp ứng đủ 100% nhu cầu về các vitamin và chất khoáng. Mức đáp ứng trong khẩu phần của trẻ 2– 5 tuổi đối với NCKN sắt là 70%, đặc biệt trẻ 3 tuổi chỉ đạt 56% NCKN [5]. Mức đáp ứng nhu cầu kẽm của trẻ từ 6 – 60 tháng tuổi là 36% – 46% [23]. Bên cạnh đó, người dân ở nông thôn, miền núi và các vùng khó khăn ít được tiếp cận thường xuyên với nguồn VCDD có giá trị sinh học cao, do khẩu phần hấp thu sắt, kẽm tốt (nguồn thức ăn động vật có giá trị sinh học cao) thường có giá thành cao hơn. Tỉ lệ PNLTSĐ và trẻ em dưới 5 tuổi thiếu VCDD ở vùng miền núi và nông thôn cao hơn so với vùng thành thị, nơi có điều kiện kinh tế và khả năng tiếp cận tốt hơn với thực phẩm có 5 nguồn gốc động vật [3]. Do thói quen và điều kiện gia đình, PNLTSĐ ở nông thôn Việt Nam bị hạn chế trong việc tiêu thụ các thực phẩm nguồn động vật, đặt họ vào nguy cơ bị thiếu VCDD và có kết quả thai nghén kém [19]; đối với phụ nữ dân tộc miền núi tập quán kiêng khem nhiều loại thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao trong 1 tháng sau sinh là nguyên nhân dẫn đến khẩu phần thiếu hụt năng lượng, protein, canxi, sắt, kẽm [24]. Trong khẩu phần của PNLTSĐ Việt Nam, nguồn cung cấp sắt và kẽm chủ yếu là lương thực (tương ứng 37%, 54%), thịt góp phần cung cấp một tỉ lệ nhỏ sắt và kẽm (tương ứng 10%, 18%). Tình trạng kinh tế, xã hội là yếu tố quyết định cho việc cung cấp khẩu phần có giá trị sinh học cao. Với phụ nữ ở các hộ gia đình có điều kiện kinh tế xã hội tốt hơn có khả năng tiếp cận và sử dụng các nguồn thực phẩm giàu vi chất và có giá trị sinh học cao hơn [25]. Người phụ nữ có quyền quyết định trong việc mua thực phẩm trong gia đình thường có tác động tích cực lên chế độ ăn uống đa dạng [26]. 1.1.3. Tình hình thiếu Vi chất dinh dưỡng a) Trên thế giới: Thiếu VCDD được coi là một trong những nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế giới [11], là một trong những yếu tố chính gây ra tử vong cho trẻ [25]. Tại 36 nước có nguy cơ cao (chiếm tới 90% số trẻ thấp còi trên thế giới), sự thiếu hụt đó (đặc biệt là thiếu vitamin A và thiếu kẽm) đã đóng góp từ 1,5 - 12% tổng số năm sống DALYs trên toàn cầu (DAILYs là tỷ lệ tàn tật hiệu chỉnh theo tuổi thọ, một DAILY tương ứng với mất 1 năm sống khoẻ mạnh) [2]. Nếu tình trạng thiếu VCDD được khắc phục thì sẽ giảm được 23% tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, giảm 70% tỉ lệ trẻ mù loà, giảm 20% tỉ lệ chết mẹ, giảm 70% tỉ lệ trẻ bị dị tật nặng ống thần kinh, giảm 27% tỉ lệ trẻ tiêu chảy và tăng 13 điểm IQ cho trẻ [1]. Theo WHO, tình trạng thiếu VCDD phổ biến nhất hiện nay là thiếu máu do thiếu sắt, ảnh hưởng tới khoảng 50% phụ nữ mang thai và 40% trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 30% dân số trên thế giới (tương đương với hơn 2 tỷ người). Thiếu sắt gây ảnh hưởng nghiêm trọng hơn tất cả những vấn đề có YNSKCĐ khác [12]. Các yếu tố như: thai nhi chậm phát triển, còi cọc, 6 gày còm, thiếu vitamin A và kẽm, không bú sữa mẹ... được cho là nguyên nhân gây 3,1 triệu trẻ em tử vong mỗi năm và chiếm tới 45% số trẻ chết trong năm 2011 [28]. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu dinh dưỡng là do thiếu sắt: có 42% thiếu máu ở trẻ nhỏ và 50% thiếu máu ở PNLTSĐ sẽ được khắc phục khi bổ sung sắt [29]. Người dân sống trong các nước thu nhập thấp và trung bình có nguy cơ đặc biệt vì bị hạn chế các loại thực phẩm giàu kẽm. Thiếu kẽm được xếp là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong các bệnh gây ra, đặc biệt là tiêu chảy (nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới, gây ra cái chết của 2100 trẻ mỗi ngày) và viêm phổi ở trẻ em. Có thể ước tính tỉ lệ thiếu kẽm của một quần thể từ tỉ lệ SDD thấp còi [15]. Sử dụng dữ liệu thực phẩm sẵn có, người ta ước tính rằng tỉ lệ thiếu kẽm từ 4% đến 73% trên toàn cầu. Mặc dù thiếu kẽm nghiêm trọng là rất hiếm, thiếu hụt kẽm nhẹ đến vừa phải là khá phổ biến trên thế giới [30]. Trong số 20 quốc gia có tình trạng báo động về thiếu VCDD (20 nước có chỉ số đói tiềm ẩn cao nhất) có 18 nước là ở tiểu vùng Sahara châu Phi và hai nước là ở châu Á (Ấn Độ và Afghanistan), có tỉ lệ thiếu kẽm từ 27,3% (Zambia) đến 59,3% (Afghanistan). Sự thiếu hụt kẽm đã gây ra 400.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở trẻ em [2]. Sắt và kẽm có giá trị sinh học cao thường có cùng nguồn thực phẩm và cùng các chất ức chế hấp thu nên thiếu sắt thường đi kèm với thiếu kẽm và ngược lại. b) Tại Việt Nam Thiếu máu ở bà mẹ và việc sinh ra trẻ có cân nặng sơ sinh thấp rất phổ biến ở phụ nữ nông thôn Việt Nam, đặc biệt ở phụ nữ thiếu dinh dưỡng [19]. Theo kết quả của tổng điều tra VCDD năm 2014 – 2015 của Viện Dinh dưỡng: tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở PNLTSĐ, trẻ dưới 5 tuổi ở mức trung bình về YNSKCĐ, bên cạnh đó thiếu kẽm là đáng báo động: ở mức nặng về YNSKCĐ. Thiếu máu do thiếu sắt có xu hướng kết hợp với thiếu kẽm, selen, vitamin A và một số vi chất khác, nhất là khi thiếu máu do thiếu sắt trong khẩu phần ăn, thường xảy ra ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy có tới 79,4% số trẻ em (12-72 tháng tuổi) 7 thiếu từ 2 loại vi chất trở lên; 17,3% thiếu kết hợp 4 vi chất và 5,3% thiếu 5 vi chất kết hợp. Có 45,7% trẻ bị thiếu máu kết hợp với thiếu kẽm; 39,9% thiếu máu kết hợp với thiếu selen, 30% thiếu máu kết hợp với thiếu magie [29]. Tỉ lệ thiếu máu chung của trẻ em Việt Nam là 27,8%; trong đó tỉ lệ thiếu máu ở vùng núi và nông thôn là cao hơn so với thành thị (tương ứng là 31,2% và 28,4%). Tương tự, tỉ lệ thiếu máu của PNLTSĐ cao tập trung vào vùng núi và nông thôn (27,9% và 26,3%) so với tỉ lệ thiếu máu chung là 25,5%. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng thiếu máu trên là do thiếu sắt: ở trẻ em chiếm tới: 63,6%; PNCT: 54,3%; phụ nữ không có thai: 37,7%. Bên cạnh đó, tỉ lệ thiếu sắt ở trẻ em dưới 5 tuổi, PNCT, phụ nữ không có thai tương đối cao, lần lượt là: 50,3%; 47,3%; 23,6%. Thiếu kẽm phổ biến ở trẻ em (69,4%), PNCT (80,3%), PNLTSĐ đẻ (63,6%), mặc dù đã giảm so với số liệu điều tra năm 2009 nhưng vẫn ở mức nặng về YNSKCĐ [3]. 1.1.4. Các giải pháp can thiệp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng Can thiệp dinh dưỡng phòng chống thiếu VCDD hiện nay có 3 cách tiếp cận: đa dạng hoá bữa ăn, bổ sung VCDD, tăng cường VCDD vào thực phẩm. Trong 3 cách tiếp cận trên tuỳ thuộc vào tình trạng kinh tế xã hội, đặc điểm từng nhóm đối tượng mà có thể sử dụng các biện pháp khác nhau: đối tượng có nguy cơ cao, đang bị ảnh hưởng bởi thiếu VCDD, khả năng tiếp cận thực phẩm tăng cường VCDD kém: bổ sung VCDD; ở cộng đồng dân số thiếu VCDD ở mức trung bình: cần tăng tính tiếp cận và tính sẵn có của thực phẩm sử dụng giải pháp tăng cường VCDD; dân số thu nhập cao, tiếp cận đầy đủ, tập trung vào đa dạng hoá bữa ăn. a) Đa dạng hoá bữa ăn Đa dạng hoá bữa ăn là giải pháp giúp tăng cả về số lượng và đa dạng các loại thực phẩm giàu VCDD... Ưu điểm của đa dạng hoá bữa ăn là giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của cộng đồng, không chỉ cải thiện mức tiêu thụ của VCDD mà còn cung cấp nhiều thành phần dinh dưỡng khác nhau cùng một lúc [32]. Qua một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy: Can thiệp bằng chế độ ăn từ nguồn thực phẩm sẵn có tại địa phương thông qua hướng dẫn thực hành và áp dụng 8 thực đơn đã có hiệu quả cải thiện chiều cao, cải thiện tình trạng VCDD ở trẻ dưới 5 tuổi [25],[35]. Tuy nhiên, sự khác biệt về điều kiện thời tiết có thể có ảnh hưởng đến an ninh lương thực và tần xuất sử dụng thực phẩm tại từng hộ gia đình [35]. Việc đa dạng hoá bữa ăn phụ thuộc vào kiến thức và thực hành dinh dưỡng, ngoài ra là điều kiện kinh tế xã hội, thói quen [19]; tập quán [24], sự sẵn có và khả năng tiếp cận với nguồn thực phẩm. Với phụ nữ ở các hộ gia đình có điều kiện kinh tế xã hội tốt hơn có khả năng tiếp cận và sử dụng các nguồn thực phẩm giàu vi chất và có giá trị sinh học cao hơn [25]. Người phụ nữ có quyền quyết định trong việc mua thực phẩm trong gia đình thường có tác động tích cực lên chế độ ăn uống đa dạng [26]. Tóm lại, cải thiện chế độ ăn phòng chống thiếu VCDD đòi hỏi một quá trình lâu dài và phức tạp vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nền kinh tế, khả năng tiếp cận lương thực thực phẩm, hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, cải thiện thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ. Điều này đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chiến lược can thiệp ở cấp quốc gia và khu vực đem lại lợi ích lâu dài cho cộng đồng. b) Bổ sung VCDD Bổ sung VCDD là thuật ngữ chỉ việc cung cấp liều lượng tương đối lớn các vi chất dinh dưỡng, thường ở dạng viên thuốc, viên nang hoặc siro. Lợi thế của giải pháp này là khả năng cung cấp một số lượng tối ưu chất dinh dưỡng, dễ hấp thu, và thường là cách nhanh nhất để kiểm soát tình trạng thiếu VCDD. Bổ sung thường đòi hỏi chi phí cao, một hệ thống phân phối hiệu quả và mức độ tuân thủ cao của người tiêu dùng (đặc biệt nếu bổ sung lâu dài). Thiếu nguồn cung cấp và tuân thủ kém là những rào cản chính cho sự thành công của giải pháp này [32]. - Bổ sung sắt Mặc dù việc bổ sung sắt hàng ngày đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tăng nồng độ hemoglobin ở trẻ em [36],[35],[36], đặc biệt là ở những trẻ bị thiếu máu, tuy nhiên tỷ lệ bao phủ thấp, không đủ thuốc phân phối, thời gian sử dụng kéo dài và các tác dụng phụ khác (như buồn nôn, nôn, táo bón...) có thể làm hạn chế hiệu quả can thiệp. 9 - Bổ sung kẽm Nhiều nghiên cứu sử dụng chế phẩm có chứa kẽm bổ sung cho trẻ em mang lại hiệu quả rõ rệt. Kết quả nghiên cứu của Sazawal S. và Black R.E (2007) bổ sung kẽm làm giảm thời gian tiêu chảy, giảm mức độ nặng của bệnh, cũng như giảm tử vong có ý nghĩa thống kê [39]. Tại Bangladesh nghiên cứu bổ sung kẽm 70mg hàng tuần trong 12 tháng cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi và nhiễm trùng khác ở trẻ em [40]. Bổ sung kẽm cho trẻ dưới 1 tuổi đã được ghi nhận là làm giảm tỷ lệ tử vong do tiêu chảy và tăng tốc độ phát triển ở những trẻ có cân nặng sơ sinh thấp,[52]. Tại Việt Nam, bổ sung kẽm cải thiện tốt tình trạng trẻ em thấp còi và các bệnh thường gặp [53], làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh chung về tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp, giảm thời gian trong đợt tiêu chảy [44], cải thiện hiệu quả các chỉ số nhân trắc và tình trạng dinh dưỡng trên trẻ SDD có tiêu chảy cấp do Rotavirus [45]. Tỷ lệ bổ sung VCDD, tại Việt Nam phụ thuộc bởi các yếu tố như nhận thức về mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu VCDD, việc tuân thủ và duy trì uống VCDD là do việc nhận thức được lợi ích của việc bổ sung và các rào cản khác. Hầu hết đều thấy được tầm quan trọng và tuân thủ bổ sung sắt trong thời kỳ mang thai, nhưng đối với các VCDD khác và việc bổ sung ngoài thời kỳ mang thai là tương đối thấp [46]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến uống viên sắt bổ sung đúng là nguồn thuốc có thường xuyên, thuốc dễ uống, giá cả phù hợp, ảnh hưởng tốt đến sức khỏe và ít tác dụng phụ [71]. c) Tăng cường VCDD vào thực phẩm Hiện nay trên thế giới, giải pháp tăng cường VCDD vào thực phẩm được khuyến cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới và Tổ chức Nông nghiệp và Lương thực thế giới là một trong những chiến lược hàng đầu để giảm thiếu VCDD ở mức độ toàn cầu [48]. Đây được coi là một can thiệp an toàn nếu được theo dõi và kiểm soát tốt vì có thể cải thiện tình trạng dinh dưỡng của một bộ phận lớn dân số mà không phải thay đổi thói quen ăn uống; dùng thường xuyên với số lượng đủ, thực phẩm tăng cường vi chất có thể đóng góp làm bữa ăn cân đối. 10 Tăng cường VCDD vào thực phẩm được hiểu là những thực hành có chủ đích nhằm tăng hàm lượng chất dinh dưỡng (vitamin và chất khoáng) vào thực phẩm giúp nâng cao chất lượng dinh dưỡng của nguồn thực phẩm, cung cấp lợi ích sức khoẻ cộng đồng với rủi ro ít nhất [32]. VCDD được bổ sung vào thực phẩm trong quá trình sản xuất. Trong nhiều trường hợp, chiến lược này có thể cải tiến khá nhanh tình trạng thiếu VCDD với chi phí rất hợp lý, đặc biệt là nếu có lợi thế tận dụng được công nghệ hiện có và mạng lưới phân phối địa phương. Tuy nhiên, một yêu cầu rõ ràng là thực phẩm tăng cường VCDD cần phải được tiêu thụ với số lượng đầy đủ bởi tỷ lệ lớn của đối tượng đích trong một quần thể. Thực phẩm tăng cường VCDD được hấp thu tốt và không ảnh hưởng đến các tính chất cảm quan của thực phẩm [32]. Dự án SMILING: "Can thiệp VCDD bền vững để kiểm soát thiếu hụt và cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe chung ở châu Á" và nhiều dự án hợp tác giữa các tổ chức nghiên cứu từ Campuchia, Indonesia, Lào, Thái Lan và Việt Nam, các đối tác châu Âu, đã xác định tăng cường VCDD vào thực phẩm là một trong những "can thiệp ưu tiên" để làm giảm thiếu hụt VCDD ở khu vực Đông Nam Á [49]. Đây được coi là một giải pháp hiệu quả để thu hẹp khoảng cách về dinh dưỡng của nhóm dân số có kinh tế thấp, không đủ điều kiện để áp dụng chế độ ăn uống đa dạng [32]. So sánh chi phí hiệu quả khi sử dụng 3 cách tiếp cận trên cho thấy: chi phí/người/năm để đa dạng hoá bữa ăn, bổ sung bằng đường uống, tăng cường VCDD vào thực phẩm lần lượt là: 1148$; 11,4$ và 0,06$; hiệu quả giá/DALY lần lượt là 178$, 103$ và 66$; chứng minh tính hiệu quả của tăng cường VCDD vào thực phẩm là cách tiếp cận ưu việt nhất, phù hợp với các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi thiếu VCDD đang là vấn đề sức khoẻ phổ biến [48]. 1.2. Các nghiên cứu về tăng cường vi chất vào thực phẩm 1.2.1. Một vài nét về tăng cường vi chất vào thực phẩm a) Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm trên thế giới Tăng cường VCDD vào thực phẩm là một giải pháp có giá trị thực tiễn. Trên thế giới, các nước Bắc Mỹ và Châu Âu đã tăng cường vi chất vào thực phẩm từ 11 những năm 1920. Các thực phẩm thường dùng làm thực phẩm mang là bột mỳ, bột ngô và gạo, dầu ăn, gia vị, các vi chất thường sử dụng làm chất tăng cường vào thực phẩm là: I ốt, sắt, kẽm, vitamin A, acid folic… Cho đến nay, hơn 140 quốc gia đã triển khai chương trình muối I ốt, 83 quốc gia đã thực hiện bắt buộc tăng cường vi chất vào ngũ cốc, và hơn nữa là vào dầu ăn, nước sốt, gia vị… [51]. Tăng cường VCDD vào thực phẩm giúp đáp ứng đáng kể nhu cầu về dinh dưỡng, hiệu quả chi phí cao, dễ tiếp cận, độ bao phủ lớn và tính chấp nhận cao. Chiến lược tăng cường VCDD vào thực phẩm đã được chứng minh có tác động cao nhất tới việc bổ sung vi chất vào cơ thể. Hàm lượng sắt ăn vào tăng từ 145–207% (Mexico và Ghana), hàm lượng kẽm ăn vào tăng từ 201–271% (Ecuador và Ghana) [52]. Tại Costa Rica, một đất nước thuộc nhóm thu nhập thấp và trung bình, việc tăng cường sắt vào thực phẩm giúp giảm đáng kể tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em [53]. Ngành công nghiệp chế biến thực phẩm thường sử dụng muối, bột mì, và các loại dầu ăn làm nguyên liệu. Nếu những thực phẩm được tăng cường đầy đủ, việc tiêu thụ thường xuyên các sản phẩm này đồng nghĩa với lượng các VCDD cung cấp cho cơ thể tăng lên đáng kể. Ở Indonesia một gói mì ăn liền sử dụng bột mì có bổ sung sắt sẽ cung cấp khoảng 50% NCKN cho trẻ em từ 4-6 tuổi và 10% cho PNLTSĐ [54]. Cho tới nay, việc tăng cường kẽm là khá hạn chế, và thường được giới hạn sử dụng trong các loại sữa công thức cho trẻ nhỏ (với kẽm sulfat), thực phẩm bổ sung và ngũ cốc ăn liền (tại Mỹ). Tại Indonesia việc tăng cường kẽm vào lúa mì là bắt buộc. Gần đây, một số nước Mỹ Latinh đã quan tâm tới sản phẩm ngũ cốc tăng cường kẽm [32]. Tăng cường kẽm tăng nồng độ kẽm huyết thanh [55] có tác động đáng kể tới nồng độ kiềm, nồng độ đồng huyết thanh, hemoglobin và tăng cân [56]. Ngoài ra, những sản phẩm làm từ bột mỳ tăng cường cả sắt, kẽm (zinc sulfate) có giá trị sinh học cao hơn so với chỉ tăng cường sắt [57]. Lương thực vẫn luôn đóng vai trò quan trọng cung cấp thực phẩm cho thế giới, theo báo cáo của FAO năm 2006 về tình hình tiêu thụ lương thực thực phẩm và xu hướng đến năm 2030/2050: lương thực góp phần đến 50% năng lượng khẩu