Tài liệu Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VĂN MỸ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO VÀ LỌC MÀNG BỤNG Chuyên ngành: Nội Thận - Tiết Niệu Mã số: 62 72 01 46 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. Lê Thu Hà 2. TS. Lê Công Tấn HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực, chính xác và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Phạm Văn Mỹ LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng sau đại học, Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết, Đảng ủy-Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Lê Thu Hà, Chính Ủy Bệnh viện TUQĐ108, TS. Lê Công Tấn, Giảng viên ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, là những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý giá để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, Nguyên chủ nhiệm Chủ nhiệm Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết, Học viện quân y, PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh – Chủ nhiệm Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết, Học viện quân y, PGS. TS. Lê Việt Thắng, PGS. TS. Hoàng Trung Vinh, và các giáo viên Bộ môn đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án. Tôi xin chân thành cám ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Thận - Niệu và các khoa phòng Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này. Và cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm thương yêu sâu sắc nhất cho những người thân trong gia đình, chỗ dựa vững chắc cho tôi về vật chất và tinh thần trong quá trình học tập và thực hiện luận án này./. Tác giả Phạm Văn Mỹ MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ...................3 1.1.1. Đại cương về suy thận mạn tính.......................................................3 1.1.2. Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở bệnh nhân suy thận mạn tính.............................................................................................4 1.1.3. Chẩn đoán suy thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính................9 1.1.4. Điều trị suy thận mạn tính..............................................................11 1.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU..................................................................18 1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị lọc máu.................................................18 1.2.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu......................................23 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU.................31 1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài............................................................31 1.3.2. Nghiên cứu trong nước...................................................................35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................38 2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................39 2.2.2. Các nội dung nghiên cứu................................................................39 2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu..52 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.........................58 3.2. THỰC TRẠNG MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI.............................................................................62 3.2.1. Thực trạng kết quả lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.......62 3.2.2. Sự biến đổi một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu theo dõi trong 2 năm..................................................................................................69 3.3. ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ BIẾN ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI.................................75 3.3.1. Đặc điểm chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu....75 3.3.2. Biến đổi chất lượng cuộc sống sau 2 năm......................................85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................92 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................92 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.....................................................................92 4.1.2. Đặc điểm BMI bệnh nhân nghiên cứu............................................94 4.1.3. Đặc điểm về thời gian lọc máu.......................................................95 4.1.4. Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B, C............................................96 4.1.5. Nguyên nhân gây suy thận mạn......................................................97 4.1.6. Một số đặc điểm xã hội của các bệnh nhân nghiên cứu.................98 4.2. ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM...99 4.2.1. Thực trạng kết quả lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.......99 4.2.2. Biến đổi một số chỉ số kết quả lọc máu sau 2 năm theo dõi.........116 4.3. ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI..............................122 4.3.1. Đặc điểm chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu....122 4.3.2. Đặc điểm chất lượng cuộc sống sau 2 năm theo dõi và nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ..........................................132 KẾT LUẬN..................................................................................................137 KIẾN NGHỊ.................................................................................................139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. 2. 3. 4. 5. 6. BMI BN BSA BTMT BTMTGĐC CAPD 7. CCPD 8. 9. CCr tuần CCrK Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể Bệnh nhân Diện tích da cơ thể Bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis: Lọc màng bụng liên tục tự động Clearance Creatinin: Độ thanh thải Creatinin tuần Clearance Creatinin Kidney: Độ thanh thải creatinin của thận Clearance Creatinin Peritoneum: Độ thanh thải creatinin của màng bụng Chronic Kidney Disease: Bệnh thận mạn tính Chất lượng cột sống Dịch lọc bicarbonate Đái tháo đường Đơn vị Erythropoietin Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Online haemodiafiltration: Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Health-Related Quality of Life: Chất lượng cuộc sống Huyết sắc tố International Society for Peritoneal Dialysis: Hội lọc màng bụng Quốc tế 10. CCrP 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. CKD CLCS dịch AB ĐTĐ đv EPO HA HATT HATTr HDF online 21. HRQL 22. HST 23. ISPD 24. 25. 26. 27. 28. KDOQI Kt / V ure Kt / V tuần Kt/Vk Kt/Vp Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Độ thanh thải ure từng phần Độ thanh thải ure tuần Độ thanh thải ure của thận Độ thanh thải ure của màng bụng TT 29. 30. 31. 32. 33. Phần viết tắt LMB LMCK MLCT NC NECOSAD Phần viết đầy đủ Lọc màng bụng Lọc máu chu kỳ Mức lọc cầu thận Nghiên cứu Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis: Hợp tác nghiên cứu Hà Lan về lọc máu đầy đủ 34. NKF-K/DOQI The National Kidney Foundations - Kidney Disease Outcomea Quality Initiative 35. nPNA normalized Protein Nitrogen Apearrance 36. P Phospho 37. PET Peritoneal Equilibration Test 38. rHu_EPO recombinant Human Erythropoietin 39. RLLP Rối loạn lipid 40. RRF Residual Renal Function: chức năng thận tồn lưu 41. SEIQoL-DW Schedule of Evaluation of Individual Quality of Life Direct Weighted 42. SF36 Short form 36 43. SL Số lượng 44. STMT Suy thận mạn tính 45. STMTGĐC Suy thận mạn tính giai đoạn cuối 46. STMTLMCK Suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ 47. THA Tăng huyết áp 48. URR Ure Reduction Ratio: Tỉ lệ giảm ure từng phần 49. β2-M Beta 2 _Microglobulin DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính..............................................10 1.2. Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang......................11 2.1. Thành phần dịch lọc..........................................................................46 2.2. Thuốc điều trị tăng huyết áp theo danh mục bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi............................................................51 2.3. Phân chia mức độ thiếu máu.............................................................52 2.4. Một số chỉ số sinh hoá.......................................................................54 2.5. Phân loại màng bụng theo tính thấm.................................................54 2.6. Phân chia mức chất lượng cuộc sống................................................55 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.............................................................58 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................................58 3.3. Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................59 3.4. Đặc điểm thời gian lọc máu nhóm nghiên cứu.................................59 3.5. Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B,C................................................60 3.6. Nguyên nhân suy thận mạn...............................................................60 3.7. Đặc điểm xã hội của bệnh nhân nghiên cứu.....................................61 3.8. Phân loại tính thấm màng bụng ở bệnh nhân LMB..........................61 3.9. Đặc điểm thiếu máu nhóm nghiên cứu.............................................62 3.10. Phân chia bệnh nhân theo mức độ thiếu máu....................................63 3.11. Đặc điểm về huyết áp và rối loạn lipid máu.....................................63 3.12. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu...............................................64 3.13. Đặc điểm nhiễm mới viêm gan vi rút B,C........................................65 3.14. Đặc điểm Kt/Vure tuần và CCr tuần ở BN lọc màng bụng.................66 3.15. Đặc điểm hệ số Kt/Vure và tỷ lệ giảm ure từng phần nhóm bệnh nhân TNT..67 Bảng Tên bảng Trang 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure đạt theo khuyến cáo...............................67 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả lọc máu tốt theo khuyến cáo.................68 3.18. Đặc điểm bệnh nhân còn lại sau 2 năm lọc máu...............................69 3.19. Nguyên nhân tử vong........................................................................70 3.20. Tình trạng tăng huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu.......................71 3.21. Tình trạng thiếu máu ở các thời điểm nghiên cứu............................72 3.22. Biến đổi BMI ở các thời điểm nghiên cứu........................................72 3.23. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa tại các thời điểm nghiên cứu..........73 3.24. Biến đổi Kt/Vure, URR và CCr ở các thời điểm nghiên cứu..............74 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure, URR và CCr đạt theo khuyến cáo ở các thời điểm nghiên cứu........................................................................74 3.26. Phân mức chất lượng cuộc sống theo điểm SF36.............................75 3.27. Điểm SF36 về thể chất và tinh thần..................................................76 3.28. Liên quan giữa điểm SF36 với một số đặc điểm xã hội ở bệnh nhân lọc máu..............................................................................................77 3.29. Liên quan giữa tuổi với điểm SF36...................................................78 3.30. Điểm SF36 ở hai giới........................................................................79 3.31. Điểm SF36 và thời gian lọc máu.......................................................79 3.32. Điểm SF 36 và tình trạng thiếu máu, giảm albumin máu và CRP....80 3.33. Chức năng thận tồn dư và điểm SF 36 ở các thời điểm nghiên cứu......82 3.34. Điểm SF36 và chỉ số Kt/Vure tuần ở nhóm bệnh nhân LMB.............83 3.35. Điểm SF36 và chỉ số CCr tuần ở bệnh nhân LMB...........................83 3.36. Điểm SF36 và chỉ số Kt/Vure ở bệnh nhân TNT................................84 3.37. Điểm SF36 và chỉ số URR ở bệnh nhân TNT...................................84 3.38. Biến đổi điểm SF36 tại các thời điểm nghiên cứu............................85 3.39. Phân mức SF36 tại các thời điểm nghiên cứu...................................85 Bảng Tên bảng Trang 3.40. Điểm SF36 và tình trạng tử vong......................................................86 3.41. Điểm SF 36 chung và nguy cơ tử vong.............................................87 3.42. Điểm SF 36 về thể chất và nguy cơ tử vong.....................................88 3.43. Điểm SF 36 về tinh thần và nguy cơ tử vong...................................88 3.44. Tuổi và nguy cơ tử vong theo tuổi ở các bệnh nhân lọc máu...........89 3.45. Chức năng thận tồn dư và tình trạng tử vong sau 2 năm theo dõi....90 3.46. Mô hình đa biến tuổi, điểm SF 36 chung, mất chức năng thận tồn dư với nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân lọc máu..................................91 4.1. Tỷ lệ % các loại màng bụng của các nghiên cứu............................108 4.2. Đặc điểm độ thanh thải Kt/V ure tuần và độ thanh thải creatinin tuần ở bệnh nhân lọc màng bụng các nghiên cứu...................................110 4.3. Đặc điểm chỉ số Kt/V và CCr cuộc lọc trên bệnh nhân TNT của các nghiên cứu.......................................................................................113 4.4. So sánh điểm SF36 với một số tác giả khác....................................124 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tên biểu đồ Trang Tương quan giữa độ thanh thải Kt/Vure tuần và hệ số thanh thải creatinin CCr tuần ở nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú........68 3.2. Tương quan giữa Kt/Vure và URR ở nhóm bệnh nhân TNT..............69 3.3. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu...............................71 3.4. Tương quan giữa điểm SF 36 và tuổi................................................78 3.5. Tương quan giữa điểm SF 36 theo thời gian lọc máu.......................80 3.6. Tương quan giữa điểm SF 36 và nồng độ Hemoglobin....................81 3.7. Tương quan giữa điểm SF 36 và nồng độ albumin huyết thanh.......81 3.8. Tương quan giữa nồng độ CRP máu với điểm SF36........................82 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.1. Sơ đồ chương trình siêu lọc..............................................................45 2.2. Sơ đồ chương trình Natri..................................................................45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều trị thay thế thận suy phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Hai phương thức này đều giúp bệnh nhân lọc chất độc ra khỏi cơ thể, cân bằng nội môi, siêu lọc duy trì trọng lượng khô của bệnh nhân, và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu, tăng huyết áp. Các nghiên cứu đều cho thấy, lọc máu tốt sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống và giúp cho việc điều trị các rối loạn toàn thân do suy thận mạn tính gây nên được hiệu quả hơn [1], [2], [3], [4]. Hiệu quả của lọc máu được đánh giá theo những cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và khách quan qua các chỉ số kỹ thuật đánh giá cuộc lọc. Một bệnh nhân được coi là lọc máu đạt hiệu quả tốt khi họ cảm thấy khoẻ mạnh, ăn ngon, ngủ tốt, sinh hoạt bình thường và có thể tham gia lao động phù hợp với sức khoẻ…những biểu hiện này được đánh giá qua bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các chỉ số khác đánh giá quá trình lọc và điều trị tốt đó là tình trạng huyết áp được kiểm soát theo huyết áp mục tiêu, điều trị thiếu máu đáp ứng tốt, bệnh nhân duy trì chỉ số khối cơ thể ở mức bình thường…[5], [6], [7]. Đánh giá hiệu quả cuộc lọc qua chỉ số tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc và độ thanh thải ure từng phần ở bệnh nhân thận nhân tạo và độ thanh thải ure tuần, độ thanh thải creatinin tuần ở bệnh nhân lọc màng bụng [1], [8], [9]. Đánh giá hiệu quả lọc máu là yêu cầu cơ bản, được thực hiện định kỳ, từ đó có thể thay đổi liều lọc hoặc thay đổi phương thức lọc, nhằm đảm bảo chất lượng cuộc lọc cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu [1],[3]. Tại Việt nam, có nhiều công bố về kết quả lọc máu, tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung ở các bệnh viện lớn. Các nghiên cứu đều đánh giá kết quả cuộc lọc qua các thống số 2 độ thanh thải ure từng phần (Kt/V), tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc (URR) ở bệnh nhân thận nhân tạo và chỉ số thanh thải creatinin tuần (Ccr tuần) ở nhóm bệnh nhân lọc màng bụng. Bệnh viện khu vực Củ chi, bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng lọc máu, bao gồm cả 2 phương pháp thận nhân tạo và lọc màng bụng, trong đó bệnh nhân thận nhân tạo chiếm đa số. Những nghiên cứu về hiệu quả lọc máu và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tại Bệnh viện Củ chi hầu như chưa được quan tâm và chưa được thực hiện. Với mong muốn nghiên cứu hiệu quả lọc và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lọc máu tại Bệnh viện khu vực Củ chi, từ đó có thể đưa ra những khuyến cáo để cải thiện hiệu quả lọc, nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá thực trạng một số kết quả điều trị lọc máu và biến đổi sau 2 năm theo dõi ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. 2. Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 và biến đổi sau 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1. Đại cương về suy thận mạn tính Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do tổn thương nhu mô thận từ từ, nặng dần, không hồi phục, bệnh tiến triển kéo dài qua nhiều năm tháng, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối cho dù bệnh khởi phát từ phần nào của nhu mô thận. Lúc này, các triệu chứng của bệnh tập hợp thành một hội chứng: hội chứng urê huyết cao. Suy thận mạn tính nói riêng và bệnh thận mạn tính (BTMT) nói chung có tỷ lệ mắc khá cao và ngày càng gia tăng với tốc độ nhanh ở nhiều nước trên thế giới. Nó để lại những hậu quả nặng nề về sức khỏe và gánh nặng về kinh tế do có nhiều biến chứng và chi phí điều trị rất cao. Ở các quốc gia có nguồn thu nhập thấp và trung bình, hầu hết bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMTGĐC) đều không thể duy trì được cuộc sống vì họ không đủ điều kiện để chi trả cho những phương pháp điều trị thay thế thận. Đài Loan và Mỹ là những nước có tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc hàng năm của BTMT cao hàng đầu thế giới. Qua nhiều nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ hiện mắc của BTMT vào khoảng 10 - 13% số người trưởng thành. Nhiều số liệu gần đây cho thấy đến năm 2009 nước Mỹ có khoảng 27 triệu người mắc BTMT [10], [11], [12], [13]. Cùng với sự gia tăng của BTMT nói chung, số người mắc BTMTGĐC cũng tăng lên nhanh chóng. Năm 1991 nước Mỹ có 196.000 bệnh nhân BTMTGĐC, đến năm 2000 con số này là 382.000 bệnh nhân. Tỷ lệ mới mắc trong thời kỳ này từ 53.000 đến 93.000 người mỗi năm [14], đến năm 2007 tỷ lệ này tăng lên 111.000 người và số bệnh nhân BTMTGĐC đã lên tới 527.000 người, dự đoán sẽ tăng 50% trong 10 năm tới và đạt con số 774.000 người vào năm 2020 [13], [14]. 4 Ở Đài Loan, năm 1999 tỷ lệ mắc BTMT được ghi nhận trên lâm sàng là 1,99 %, đến năm 2003 đã lên tới 9,83%. Số người mới mắc hàng năm trong suốt thời kỳ này là 1,35/100 dân. Năm 2006, tổng số người mắc BTMT chiếm tỷ 11,9% dân số. Trong đó, STMT chiếm 7,1%, và riêng BTMTGĐC chiếm tỷ lệ 0,1%. Từ năm 1990 đến năm 2001 số bệnh nhân BTMTGĐC mới mắc tăng 2,6 lần: từ 126 người đến 331 người/1triệu dân và tỷ lệ hiện mắc của BTMTGĐC tăng 3,46 lần: từ 382 đến 1322 người/1 triệu dân [10],[11]. Nhật Bản là nước có tỷ lệ mắc BTMTGĐC cao nhất thế giới, theo Imai E. (2009), tỷ lệ mắc BTMT là 13,0%, trong đó STMT chiếm 0,2% dân số [15]. Tại Việt Nam, năm 2008 Ito và Đinh Thị Kim Dung nghiên cứu trên 8.505 người > 40 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc STMT là 3,1% [16]. 1.1.2. Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở bệnh nhân suy thận mạn tính Với đặc trưng là tiến triển từ từ, nặng dần không hồi phục, BN STMT thường có quá trình dài thích nghi với những rối loạn nội môi do giảm chức năng thận, tuy nhiên tổn thương các cơ quan tiến triển từ từ, âm thầm, các rối loạn cơ quan biểu hiện rõ nét nhất khi bệnh nhân STMTGĐC: * Hệ tim mạch: Biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân STMT đa dạng và chiếm tỷ lệ cao [17], [18], [19]: + Bệnh lý màng ngoài tim: gồm tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim do urê huyết cao [18]. Đây là dấu hiệu báo hiệu báo hiệu tử vong nếu không được lọc máu hay điều trị tích cực. Có hai hình thái bệnh lý màng ngoài tim: Hình thái sớm: thường xảy ra vào giai đoạn cuối của STMT, biểu hiện lâm sàng giống như viêm màng ngoài tim do nguyên nhân khác nhưng có đặc điểm khác là thường hay bị tràn máu. Hình thái muộn: thường xảy ra ở những bệnh nhân được lọc máu chu kỳ, không liên quan trực tiếp đến hội chứng urê huyết cao mà do nguyên nhân khác như: lọc máu không đạt 5 hiệu quả tối ưu làm tích tụ các chất chuyển hoá độc hại có trọng lượng phân tử trung bình, cường cận giáp trạng, thừa nước, sử dụng thuốc chống đông, nhiễm virút... + Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim do urê máu cao (bệnh cơ tim nhiễm độc). Phì đại thất trái: rất thường gặp trong STMT với tỷ lệ 40%, ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ gặp tới 60 - 80%. Trong đó, phì đại hướng tâm là 42% và phì đại xa tâm là 28% [19], [20], [21]. Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ tử vong tim mạch thường gặp ở bệnh nhân STMT. Các nguyên nhân chủ yếu gây phì đại thất trái gồm: THA, thiếu máu, ứ muối và dịch, cường cận giáp trạng thứ phát, rối loạn hệ thống thần kinh tự động... Trong đó, thiếu máu là một yếu quan trọng thúc đẩy quá trình phì đại thất trái. + Tăng huyết áp: Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là biến chứng của STMT. Khi bệnh nhân STMT xuất hiện THA thì nó càng thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển tới STMTGĐC, đồng thời làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tăng tỷ lệ chết ở những bệnh nhân này. Tỷ lệ THA gặp từ 80 - 90% tổng số bệnh nhân STMT [14], [17]. Nguyên nhân và những yếu tố đóng góp vào THA ở bệnh nhân STMT thường là do: giữ muối-nước, tăng hoạt tính hệ thống RAA, hệ thần kinh giao cảm, cường cận giáp trạng thứ phát gây tăng canxi máu, ức chế hoạt động của bơm Na+- K+ ATPase… + Bệnh mạch vành: Các biểu hiện của bệnh mạch vành ở BN STMT thường không rõ ràng, có thể xảy ra ở BN không có hẹp động mạch vành, nhất là ở những BN có phì đại thất trái rõ, có giữ muối nước nhiều hoặc có thiếu máu nặng. Khoảng 20 - 40% BN STMT có bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không rõ các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim) [17], [22]. Vì vậy, người ta khuyên nên chụp động mạch vành một cách hệ thống cho những BN STMT đang được chuẩn bị để ghép thận. + Bệnh van tim: Nguyên nhân chủ yếu là do vôi hóa van và tổ chức dưới van, ngoài ra, giãn các buồng tim cũng gây bệnh lý van tim. Tổn thương 6 van chủ yếu là hở, ít khi gây hẹp van. Thường gặp hơn cả là vôi hóa van hai lá, tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ. Theo một số tác giả, vôi hóa van hai lá chiếm 21% số những bệnh nhân chạy thận chu kỳ, tỷ lệ vôi hoá van tim gặp 27,3% ở bệnh nhân STMT và gặp 38,9% ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [19], [23], [24]. + Rối loạn nhịp tim: nguyên nhân chủ yếu do rối loạn điện giải (tăng K+ máu), bệnh mạch vành, suy tim...[25]. * Hệ tạo máu + Thiếu máu: Là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân STMT, liên quan mức độ nặng của suy thận. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân STMT liên quan đến thiếu hụt eyrythropoietin (EPO). Ở bệnh nhân STMT, thận không sản xuất đủ EPO nên quá trình sinh hồng cầu của tuỷ xương bị giảm xuống gây thiếu máu [26], [27], [28]. Giảm đời sống hồng cầu từ 120 ngày xuống còn 60 - 90 ngày là một nguyên nhân gây thiếu máu. Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ nhưng có thể do sự tích tụ các sản phẩm chuyển hoá dư thừa độc hại và có thể liên quan đến carnitine (một chất có tác dụng ổn định màng hồng cầu). Nhiễm độc tuỷ xương do sự tích tụ ure và các chất chuyển hoá khác gây ức chế sản xuất hồng cầu của tuỷ xương. Những bệnh nhân STMT được lọc máu chu kỳ có hematocrit cao hơn ở bệnh nhân không lọc máu. Ở bệnh nhân STMT sự hấp thu sắt giảm, nồng độ transferrin giảm chỉ còn 1/3 - 1/2 so với bình thường làm giảm khả năng vận chuyển sắt [29], [30], [31]. Bên cạnh đó, sự giải phóng nguồn sắt dự trữ từ gan và đại thực bào cũng giảm dẫn đến giảm lượng sắt cung cấp cho tuỷ xương để tạo hồng cầu. Gần đây, người ta nhận thấy rằng: hepcidin, một peptit gồm 25 axit amin do gan sản xuất ra có ảnh hưởng đến chuyển hoá sắt. Hepcidin ức chế hấp thu sắt và sự giải phóng sắt từ đại thực bào [19]. Thiếu hụt vitamin và protein do bệnh nhân chán ăn, ăn kiêng khem... làm thiếu hụt protein, axit folic và một số vitamin cần thiết cho tạo hồng cầu. Do quá trình viêm nồng độ các 7 cytokine gây viêm như IL-1, IL- 6... ở mức cao. Các cytokine này có thể làm tổn thương tuỷ xương và làm thay đổi đáng kể chuyển hoá sắt [31], [32], [33]. + Rối loạn đông máu: Bệnh nhân STMT, đặc biệt là STMTGĐC, có nguy cơ xuất huyết cao, thường gặp xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, màng ngoài tim... Nguyên nhân có thể do độc tố ure ức chế tuỷ xương giảm sinh tiểu cầu, giảm đời sống tiểu cầu, giảm chức năng tiểu cầu: giảm độ kết dính, giảm sản xuất yếu tố III tiểu cầu... * Hệ tiêu hoá: Ở những bệnh nhân suy thận, nhiều khi các triệu chứng của hội chứng urê huyết cao ít có biểu hiện trên lâm sàng, mà các dấu hiệu của tổn thương đường tiêu hoá lại được biểu hiện một cách rầm rộ, rõ ràng hơn. Chán ăn, buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua, loét niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá là những dấu hiệu hay gặp do tổn thương đường tiêu hoá của hội chứng urê huyết cao. Buồn nôn và nôn là triệu chứng hay gặp nhất, liên quan mật thiết với rối loạn nhiễm toan máu. Rối loạn đại tiện cũng hay gặp. Bệnh nhân có thể đi lỏng, táo bón, hay táo- lỏng xen kẽ. Số lượng có thể 6- 8 lần trong ngày, kèm theo đau quặn bụng. Đây là một phản ứng của đường tiêu hoá trước tình trạng urê huyết cao, là một phản ứng thích nghi của cơ thể, nhằm giúp đào thải urê ra ngoài. Mặt khác do ruột bị kích thích bởi NH 3 được tạo ra do sự phân huỷ urê của vi khuẩn đường ruột. Nhiều nhà nghiên cứu đã tiến hành nội soi đường tiêu hoá để xác định mối liên quan giữa STMT và bệnh lý đường tiêu hoá sau STMT. Các kết quả nghiên cứu dựa vào nội soi cho thấy ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ có tỷ lệ viêm loét dạ dày- tá tràng là 20-75%, viêm dạ dày- tá tràng khoảng 50%, viêm teo niêm mạc dạ dày khoảng 13%, tuỳ thuộc vào thời gian lọc máu của bệnh nhân [34], [35], [36]. * Hệ cơ xương khớp: Rối loạn chuyển hóa khoáng chất và bệnh xương là những biến chứng phổ biến ở bệnh nhân STMT với đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng độ