Tài liệu Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân basedow

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 2 Lời cảm ơn! Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Nội tiết - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, Sở Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội - nơi tôi đang và đã công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin được lượng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn còn nhiều trong luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Thị Thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 3 NHỮNG KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Ab Kháng thể (Antibody) Ag Kháng nguyên (Antigen) AMPc Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng) CHCS Chuyển hoá cơ sở CO Cung lượng tim (Cardiar output) CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐKTP Đường kính thất phải ĐKTT Đường kính thất trái ĐMC Động mạch chủ EF Phân suất tống máu (Ejection fraction) Fs Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (Faction shortening) KLCTT Khối lượng cơ thất trái mARN Axit ribonuleic thông tin SV Thể tích nhát bóp (Stroke volume) T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine (Thyroxine) TGBB Thời gian bị bệnh Th Tế bào lympho T hỗ trợ (Lymphocyte T helper) Ts Tế bào lympho T ức chế (Lymphocyte T suppressor) TSH Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon) TSTTd Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương TSTTs Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu VLTd Chiều dày vách liên thất cuối tâm thơng VLTs Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu VTC Thể tích tuyến giáp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................. Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm 1 ............................................................................................................................. 3 .......................................................................................................................................................... 3 1.2. Dịch tễ học ....................................................................................................................................................... 1.3. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh ............................................................... 3 4 1.4. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh Basedow ............................................................................................................................................................ 8 1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .................................................................................................................................................................................. 1.6. Các phương pháp đánh giá chức năng tim .................................................................. 13 16 1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow .................................................................................................................... 20 1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow .................................................................. 21 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................................... 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................................ 24 ............................................................................................................... 24 ............................................................................................................................. 30 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.4. Vật liệu nghiên cứu 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 2.6. Xử lý số liệu 24 ........................................................................................ 31 ............................................................................................................................................... 31 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ........................................................................... http://www.Lrc-tnu.edu.vn 32 32 5 3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ....................................................... 36 ............................................................................................. 47 ............................................................................................................................... 50 3.3. Mối tương quan giữa các chỉ số Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 50 4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .......... 51 4.3. Sự tương quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với horomon giáp và chuyển hoá cơ sở KẾT LUẬN ................................................................................... 59 ............................................................................................................................................................... 62 1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow .................................. 62 2. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................................................................................... 63 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................................ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 64 65 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .......................................................... Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow Bảng 3.3. Phân bố thể trạng của đối tượng nghiên cứu 32 .................................. 33 ........................................................ 34 Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giáp của đối tượng nghiên cứu ....................................... 35 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân Basedow ............................................. 36 Bảng 3.6. Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp ............ 37 Bảng 3.7. Biểu hiện loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu ...................................... 38 Bảng 3.8. Phân bố tần số tim của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 39 Bảng 3.9. Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JNCVI ............................................................... 40 Bảng 3.10. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow ................................................................. 41 Bảng 3.11. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow theo mức độ nhiễm độc giáp....... 42 Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim theo mức độ nhiễm độc giáp Bảng 3.13. Đánh giá chức năng tim theo giới .................................... 43 ................................................................................... 44 Bảng 3.14. Đánh giá chức năng tim theo thể tích tuyến giáp ......................................... 44 Bảng 3.15. Đánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp ........................ 45 Bảng 3.16. Sù thay ®æi chuyển hóa cơ sở, T3, T4, TSH theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p .................................................................................................................................................................... 46 Bảng 3.17. Giá trị trung bình của các xét nghiệm horomon giáp và TRAb 46 Bảng 3.18. Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ hormon vµ chuyÓn ho¸ c¬ së ........................................................................................................................................... 47 Bảng 3.19. Mối tương quan giữa T3, T4 và chỉ số chức năng tim ............................. 49 Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tác giả55 Bảng 4.2. So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả .................................. 58 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .................................................. Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .......................... 32 33 Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI ........................................................................................................................... 34 Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp .................................................................. 35 Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim .............................................................................................................................. 38 Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim .............................................................................................................................. 39 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T3 .............................................................................. 47 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT4 .......................................................................... 48 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS ................................................................. 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow .............................................................................. 5 Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow .............................................................................. 6 Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) .................................. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tình trạng tăng chức năng và phì đại lan toả của tuyến giáp trạng. Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với nồng độ cao hormon T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác nhau, nếu như tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây ra tình trạng rối loạn tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tim mạch [27]. Bệnh nhân đầu tiên được Parry mô tả năm 1825. Bướu cổ có kèm theo mắt lồi, tử vong trong tình trạng suy tim có loạn nhịp. Năm 1840 KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu đầy đủ bệnh này và từ đó được mang tên ông (Basedow). Basedow gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhưng tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam 4/5 đến 9/10 các trường hợp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng 30 đến 40 tuổi gặp nhiều hơn c¶, ít gặp ở trẻ em. Bệnh Basedow biểu hiện ở nhiều cơ quan như: tuyến giáp, hệ thống thần kinh, cơ xương, mắt và đặc biệt là hệ tim mạch. Tim là một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp chính do sự tác động của hormon tuyến giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Basedow. Các biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp các mức độ khác nhau, và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, đây cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow. Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 9 Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormon giáp sẽ dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4]. Đây là một biến chứng nặng, có thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [47]. Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sàng cơ quan tim mạch, chỉ định đúng các thăm dò cận lâm sàng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều trị biến chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 10 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH. Kháng thể này tác động như một chủ vận TSH, kích thích hoạt tính của Adenylcyclase và tạo nên AMPc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon giáp trạng. Nên bệnh Basedow có thể được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự miễn [5], [24]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch [12]. 1.2. Dịch tễ học Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển hoá ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Chiếm 45,8% trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm độc giáp điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. Ở Mỹ chiếm 0,02% - 0,4% dân số trong đó ở miền bắc nước Anh tỷ lệ này là 1% [59]. Bệnh Basedow bao giờ cũng có biểu hiện về tim mạch dù chỉ thoáng qua hay tồn tại vĩnh viễn như: Nhịp tim nhanh hay nặng hơn nữa là suy tim [43]. Năm 1979, Claruba công bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn là 100% ( TrÝch tõ [52]). Năm 1979, Mypoba khẳng định tổn thương tim mạch bao giờ cũng gặp ở cả người lớn và trẻ em ( TrÝch tõ [52]). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 11 1.3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, c¬ chÕ bÖnh sinh 1.3.1. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn - Các yếu tố khởi phát như yếu tố tâm thần, trong đó quan trọng nhất là chấn thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của người phụ nữ như dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh …[12]. Ngoài các yếu tố trên nếu dùng các chế phẩm có chứa Iốt liều cao và kéo dài có thể gây bệnh Basedow [1], [3], [10]. Tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 đến 40 gặp nhiều nhất, hiếm gặp ở trẻ em [36], [41]. - Cơ địa di truyền giáp trạng: Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cổ thuần, viêm tuyến giáp, phù niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất, dễ sản sinh ra dòng tế bào Lympho, có khả năng về phương diện sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyến giáp trạng [28]. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow Trước đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc chấn thương tinh thần, tác động lên vùng dưới đồi hoÆc thể lưới có thể gây tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39]. Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết này không còn đúng nữa. Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người bệnh Basedow có chất kích thích tuyến giáp giống TSH nhưng kéo dài thời gian hơn có tên là một chất gọi là LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). (Trích từ [25]), Bản chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thấy trong bệnh Basedow nhất là khi có lồi mắt và phù niêm trước xương chày, chỉ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 12 có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh. Khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng thời LATS giảm rõ rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46]. Volpe R. (1992) cho rằng: yếu tố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh của bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự thiếu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức. Dưới tác động của yếu tố môi trường (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc …) có thể gây giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế nói chung. Hiện tượng này cộng với sự thiếu hụt của tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức sẽ làm giảm khả năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper (Th) có tác dụng chống lại tuyến giáp. Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra interferon γ (IFNγ) mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng để kích thích tuyến giáp (TSAb) [12], [62]. Nguồn: Theo Volpe R. 1992 [62] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 13 Về tác dụng, TSAb tương tự như TSH kích thích vào các receptor của TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng béc lé kháng nguyên tuyến giáp. Interferon γ là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng béc lé kháng nguyên HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ. Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12]. Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow bằng một sơ đồ tương tự của Volpe R [53]. [53] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 14 Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3) [39]. Jen Der Lin [60], cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói chung đặc trưng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả hai loại tự kháng thể này được gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII) [24], [30]. Tác dụng của TRAb tương tự như tác dụng của TSH thông qua việc kích thích các thụ cảm thể giống nhau và cả hai đều hoạt động thông qua hệ thống adenylcyclase, đó cũng là bằng chứng của sự tác động qua lại với thụ thể TSH. Các tác giả cũng thấy có một lượng nhất định TRAb ở người mẹ bị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 15 bệnh Basedow qua được nhau thai, vì vậy những đứa trẻ đó sinh ra sẽ có cường chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lưu hành trong máu. Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại. Qua các công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng chứng về sự rối loạn miễn dịch trong bệnh Basedow dựa trên cơ sở là sự có mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lại receptor của TSH, tranh chỗ của TSH, hoạt hóa AMPc dẫn tới tăng sản xuất và giải phóng hormon giáp. Các kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân bị bệnh Basedow có chức năng không giống nhau. TSAb hoạt hóa thụ thể và gây cường giáp, trong khi sự chiếm giữ thụ thể bởi TBAb ức chế hoạt động của TSH và có thể gây nhược giáp. Các TSAb và TBAb cùng nhau tạo thành hoạt tính ức chế gắn TSH (TBII- TSH Binding Inhibitor Immunoglobulin) được phát hiện bằng xét nghiệm định lượng TRAb. Các tác giả thống nhất: trong bệnh Basedow với biểu hiện cường chức năng tuyến giáp, TRAb gắn với thụ thể TSH, hoạt hóa adenylcyclase, gây tăng sinh tuyến giáp, tăng sinh mạch máu, tăng tỷ lệ sản sinh tế bào và bài tiết hormon tuyến giáp. 1.4. C¬ chÕ t¸c ®éng cña hormon tuyÕn gi¸p lªn hÖ tim mạch ë bệnh Basedow Trên lâm sàng các biểu hiện tim mạch rất đa dạng, tuỳ thuộc vào các yếu tố thuận lợi như thời gian mắc bệnh, cơ địa người bệnh, tuổi, bệnh tim bẩm sinh, nồng độ Hormon giáp hoặc, do tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài. Vì vậy bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy tim không hồi phục [20], [27]. Trên lâm sàng biểu hiện của bệnh sẽ chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn đầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim. Ở giai đoạn này khi bình giáp thì có thể phục hồi hoàn toàn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 16 - Giai đoạn sau có tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài cùng với những yếu tố thuận lợi gây tổn thương cấu trúc và chức năng tim. Biểu hiện nhiều triệu chứng như rối loạn tim, suy vành hoặc có thể suy tim [21]. Cường tuyến giáp cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu không sẽ dẫn đến tình trạng suy tim không phục hồi hoặc kém phục hồi. Chính vì vậy nên việc xác định giai đoạn tổn thương tim có ý nghĩa rất quan trọng, từ đó ta có thể quyết định phương pháp điều trị phù hợp, sử dụng các thuốc điều trị có hiệu quả. Khi suy tim do cường giáp ở giai đoạn sau biểu hiện trên lâm sàng và siêu âm tim sẽ thấy buồng tim giãn. Trong trường hợp này điều trị bằng các thuốc ức chế beta rất nguy hiểm với những bệnh nhân suy tim. Và sự tăng cung lượng tim trong cường giáp sẽ làm giảm chức năng thất trái [57]. Năm 1990, một số tác giả như Hazard J. và céng sù đã nghiên cứu thấy tỷ lệ suy tim do cường giáp là 4 - 30%, Journiaire (năm 1994) cho thấy tỷ lệ suy tim là 10 - 20%. Còn ở hệ mạch: Hormon tuyến giáp ít biểu hiện sự tác động trên hệ mạch máu, chủ yếu mạch nhanh do tim đập nhanh, tăng cung lượng tim. Khi xét nghiệm máu ở bệnh nhân Basedow thấy Cholesterol máu giảm, làm cho thành mạch tăng tính đàn hồi huyết áp tối thiểu giảm hoặc ở mức bình thường, còn huyết áp tối đa tăng nhẹ hoặc trung bình do tăng nhịp tim và cung lượng tim (TrÝch tõ [57]). Hormon tuyến giáp tác động lên tim có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua hệ giao cảm và những thay đổi tuần hoàn ngoại vi, sự tăng tiêu thụ oxy ở ngoại biên. 1.4.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim Sự tác động của hormon giáp trạng ứ thừa lên cơ tim làm cho 2 quá trình ôxy hoá và phosphoryl hóa tăng lên. Năng lượng dự trữ trong cơ tim được phóng thích tăng lên vì thế lượng CP (Creatinin phosphat) và ATP sẽ giảm xuống đồng thời ngay tại cơ tim quá trình phân giải glycogen tăng lên giảm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 17 tổng hợp glycogen và protein chính vậy quá trình đồng hoá trong cơ tim bị ức chế. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng phân huỷ protein. Tất cả các hiện tượng trên làm cho chức năng sinh lý co bóp của cơ tim bị ảnh hưởng và sự điều hoà nhịp tim của các nút xoang cũng bị tác động [11], [47]. Ngoài tăng tổng hợp protein toàn phân còn có hiện tượng thay đổi mức độ protein đặc hiệu của tim. Thay đổi này được biểu hiện: - Các gen đặc hiệu tăng hoặc giảm sao chép. - Các ARN thông tin (mARN) đặc hiệu được lựa chọn để vận chuyển từ nhân ra tương bào. - Một số mARN bị phân hủy chọn lọc để kiểm soát sự dịch mã. - Những thay đổi sau dịch mã của protein đặc hiệu dẫn đến sự thay đổi hoạt tính của các enzym. - Có sự phân hủy chọn lọc các protein đặc biệt. Hormon tuyến giáp làm tăng số lượng phức hợp các enzym hoạt động, đồng thời vừa làm tăng tổng hợp myosin vừa làm thay đổi cấu trúc của nó, tăng đặc tính co cơ nhất là làm tăng isoenzym myosin là loại myosin có hoạt tính ATPase tăng cao. Tim phản ứng lên tình trạng ngộ độc giáp bằng tăng tổng hợp myosin, isomyosin đồng thời kích thích cả sự tổng hợp protein ty lạp thể thông qua các thụ thể nhân T3 [40], [53]. Hormon tuyến giáp tác động trên dòng ion trong tim trong đó chuyển hóa Ca++ biến đổi nhiều hơn cả dẫn đến biến đổi chức năng co cơ tim, tăng tốc độ trao đổi Ca++ qua lưới cơ tương, quá trình này có sự tham gia điều khiển của men ATPase có trong lưới cơ tương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng số lượng các kênh Ca++ chậm do đó làm tăng dòng Ca++ đi vào qua màng tế bào. Trong thời kỳ tâm trương, nồng độ Ca++ giảm nhanh hơn do đó đẩy nhanh quá trình giãn tâm trương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng hoạt tính của men Na+K+ATPase trong tim [57], [61]. Hậu quả sự tác động của hormon tuyến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 18 giáp trên tế bào cơ tim gây nên những thay đổi cả về chất và lượng của các loại protein khác nhau làm cho tim có nhiều thay đổi về tổ chức học. Tế bào cơ tim có kích thước tăng, số lượng ty lạp thể tăng đồng thời có sự hoại tử của tế bào cơ tim riêng rẽ, các vùng nhỏ bị xơ hóa thâm nhiễm xung quanh tế bào [40], [51]. Hormon tuyến giáp làm tăng tốc độ khử cực tâm trương, giảm thời gian điện thế hoạt động dẫn đến rút ngắn thời gian co cơ nhĩ làm cho dễ xuất hiện rối loạn nhịp tim và đặc biệt là rung nhĩ. Rút ngắn thời gian trơ hữu hiệu của nút nhĩ thất làm cho nhịp tim nhanh. 1.4.2. Tác động của hormon tuyến giáp trên hệ thần kinh giao cảm Trong cường giáp dưới tác động của hormon tuyến giáp ho¹t tính giao cảm không tăng mà bị ức chế không hoàn toàn. Vì vậy đặc tính cường giao cảm trong nhiễm độc hormon tuyến giáp ®ã được chứng minh theo cơ chế: hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các thụ thể giao cảm β và làm giảm số lượng các thụ thể giao cảm α; đồng thời làm tăng G-protein là chất kết hợp các thụ thể adrenegic với AMPc dẫn đến tăng hoạt tính của men adenylatcyclase làm tăng độ nhạy cảm với catecholamin của cơ tim [51], [57]. Cả hormon tuyến giáp và catecholamin đồng thời tác động lên chỉ số chức năng tim, tăng tần số tim. Do có sự giống nhau về cấu trúc giữa 2 loại hormon, hormon tuyến giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh dưới dạng catecholamin vì thế nó có hoạt tính giống giao cảm. Vì vậy khi dùng thuốc chẹn β giao cảm ở bệnh nhân cường giáp cho kết quả tốt. Mặt khác catecholamin cũng có tác động ngược trở lại tuyến giáp, kích thích đồng thời cũng điều hòa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp. Catecholamin còn làm tăng quá trình khử iod của T4 thành T3 mà T3 có hoạt tính mạnh gấp 10 lần T4, vì vậy catecholamin có thể làm tăng tác dụng của hormon tuyến giáp [53], [58]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 19 Hormon tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bào cơ tim với kích thích bình thường của thần kinh giao cảm. Mặt khác ở bệnh nhân cường giáp nồng độ hormon giáp tăng cao còn làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với kích thích giao cảm [56]. Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2 giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [54]. 1.4.3. Tác động của hormon tuyến giáp dẫn đến những thay đổi huyết động ở ngoại biên và gây ra những biến đổi về chức năng tim Tác dụng của hormon giáp gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ thống mạch ngoại vi. Gây nên tình trạng giãn mao mạch chủ yếu vùng da, cơ xương và hình thành các Shunt động tĩnh mạch dẫn đến hậu quả làm tăng lưu lượng tuần hoàn tại chỗ và giảm sức cản động mạch ngoại vi. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng hoạt tính của các enzym oxy hoá ở thành mạch, làm rối loạn chuyển hoá và thay đổi cấu trúc tổ chức học của thành mạch, nồng độ hormon giáp trạng tăng cao làm tăng hoạt tính của hệ thống thần kinh giao cảm. Làm tăng mức tập trung của cathecholamin ở bộ phận nhận cảm của cơ tim và tăng tiêu thụ oxy ở tổ chức nhất là cơ quan ngoại vi làm cho hệ thống tim mạch phản ứng bằng tăng cung lượng tim [57]. Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2 giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [49], [55]. Hormon giáp trạng còn làm tăng giải phóng năng lượng do tăng chuyển hoá và tăng tiêu thụ oxy ở các ty lạp thể của tế bào. Nên chuyển hoá cơ sở tăng cao và để đáp ứng năng lượng cho chuyển hóa dẫn tới tim tăng hoạt động. Biểu hiện là tăng nhịp tim, tăng sức co bóp, tăng thời gian tống máu, giảm thời gian tiền tống máu, dẫn tới cung lượng tim tăng cao (trên 7,5 lít/phút). Tăng chênh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn