Tài liệu Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành Mã số : : Thần kinh 62 72 01 47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. Lê Văn Thính HÀ NỘI - 2016 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Thanh Sơn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong, 60% trường hợp đột quỵ não và 2/3 số trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư . Tuổi thọ con người ngày càng được nâng cao, cùng với các bệnh thời đại như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, đột quỵ não có xu hướng tăng nhanh. Theo Tổ chức Y tế thế giới: đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương. Đột quỵ não gồm hai thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn. Đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có ý nghĩa lớn trong điều trị: với mảng vữa xơ lớn gây hẹp tắc lòng mạch thì can thiệp phẫu thuật giúp làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tái phát. Để đánh giá tình trạng vữa xơ, hẹp tắc động mạch cảnh có nhiều phương pháp thăm dò như chụp động mạch, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu. Chụp động mạch não là phương pháp thăm dò có độ chính xác cao nhưng có những biến chứng nhất định. Siêu âm Doppler là một phương pháp rất được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiều bệnh viện, có độ chính xác khá cao mà không gây biến chứng [95]. Cùng với đột quỵ não, đái tháo đường là bệnh lý thời đại với số bệnh nhân ngày một tăng. Biến chứng của đái tháo đường lên mạch máu thường được nghĩ nhiều đến là tổn thương vi mạch (tắc mạch máu nhỏ trong não). Tuy nhiên đái tháo đường còn làm tăng vữa xơ các mạch máu vừa và lớn đặc biệt là hệ động mạch cảnh từ đó gây tắc các động mạch trong não. Đái tháo đường không những là nguyên nhân mà còn có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và mức độ hồi phục của nhồi máu não [108]. 2 Ở nước ta, bệnh lý hẹp tắc động mạch thuộc hệ động mạch cảnh trong đã được các bác sĩ chuyên khoa thần kinh chú ý đến từ đầu những năm 1980, đơn cử ba công trình nghiên cứu năm 1983, 1985, 1987 của các tác giả Ngô Đăng Thục, Lê Văn Thính và Lâm Văn Chế. Từ khi máy siêu âm Doppler được trang bị ở nhiều bệnh viện, ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu về hệ động mạch cảnh và mối liên quan giữa vữa xơ động mạch cảnh với các tình trạng bệnh lý khác. Tuy nhiên nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo đường. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” được tiến hành với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. 2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về đột quỵ não 1.1.1. Dịch tễ học đột quỵ não Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật . Đột quỵ não gây ra 4,4 triệu người tử vong năm 1990 trên toàn thế giới trong đó 2/3 ở nước kém phát triển. Đột quỵ não cũng là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra tàn tật ở người lớn. Tỷ lệ ước tính của khuyết tật liên quan đến đột quỵ não chiếm 0,6% dân số thế giới. Đột quỵ não là nguyên nhân thứ hai gây tử vong tại Hoa Kỳ năm 1994. Ở Phần Lan chi phí ước tính điều trị đột quỵ não chiếm 4-6% ngân sách chăm sóc sức khỏe, không bao gồm các chi phí và dịch vụ xã hội, người chăm sóc (5% ở Anh và hơn 3% ở Hà Lan) [61]. Tỷ lệ mới mắc đột quỵ não là 200/100.000 người mỗi năm (tức là 0,2% dân số) trong quần thể người da trắng ở châu Âu, Mỹ và Úc và các nước đang phát triển không phải da trắng. Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ não có thể cao hơn gấp hơn hai lần đặc biệt là Siberia, Đông Âu và Trung Quốc. Tỷ lệ đột quỵ não giữa nam và nữ trong quần thể da trắng tương đương nhau, và tăng nhanh theo tuổi, khoảng một phần tư xảy ra ở độ tuổi dưới 65 tuổi và khoảng một nửa dưới 75 tuổi. Trong đó khoảng 80% nhồi máu não, 15% chảy máu trong sọ và 5% chảy máu dưới nhện. Tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não từ 5 đến 12 người trên 1000 dân số (tức là 1% dân số) phụ thuộc vào tuổi và giới tính, cơ cấu dân số. Ở phụ nữ và nam giới trong độ tuổi 65-74, tần suất của đột quỵ não tương ứng là 25 và 50 trên 1000 người. Tỷ lệ tử vong của đột quỵ rất khác nhau giữa các quốc gia từ 20 đến 250 trên 100.000 dân mỗi năm[61]. 4 Tỷ lệ tử vong của đột quỵ não thay đổi vì nhiều yếu tố: tỷ lệ đột quỵ não và các phân nhóm theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, mức độ nghiêm trọng, độ tuổi và giới tính của dân số bị ảnh hưởng do đột quỵ não, độ chính xác của giấy chứng tử. Tỷ lệ tử vong sau khi được chuẩn hóa của đột quỵ não khác nhau 6 lần trong số phát triển quốc gia phát triển. Từ năm 1990 đến năm 2000, tỷ lệ tử vong do đột quỵ não thấp nhất ở Tây Âu, Mỹ, Nhật Bản và Úc, cao nhất ở Đông Âu và các nước Liên Xô cũ. Rất ít báo cáo về tỷ lệ tử vong đột quỵ não ở các nước đang phát triển . Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh về dịch tễ học đột quỵ não từ năm 2007 đến 2008 tại Nghệ An,, tỷ lệ mắc bệnh chung là 356/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 105/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65/100.000 dân . Trần Văn Tuấn nghiên cứu dich tễ học đột quỵ não ở tỉnh Thái Nguyên từ năm 1999 đến 2003, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 100/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28,98/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân Nghiên cứu của Đặng Quang Tâm được thực hiện tại tỉnh Cần Thơ từ năm 2002 đến 2004, tỷ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 35,33/100.000 dân . 1.1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não Định nghĩa đột quỵ não (Tai biến mạch não) của Tổ chức Y tế thế giới: đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương . Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, đột quỵ não được chia thành hai thể lớn [11],[33]: + Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não. + Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra. 5 1.1.2.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não. * Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn . * Phân loại nhồi máu não. Có nhiều cách phân loại: + Phân loại nhồi máu não theo bảng Phân loại Quốc tế Bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10) : I63- Nhồi máu não. I63.0- Nhồi máu não do huyết khối các mạch trước não. I63.1- Nhồi máu não do tắc các mạch trước não. I63.2- Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch trước não. I63.3- Nhồi máu não do huyết khối các mạch não. I63.4- Nhồi máu não do tắc các mạch máu não. I63.5- Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch não. I63.6- Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ. I63.7- Các nhồi máu não khác. I63.8- Nhồi máu não không đặc hiệu. + Phân loại các thiếu máu cục bộ não chính dựa trên sinh lý bệnh học, chia làm năm loại trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ (TOAST /Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) . Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim. Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn. Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ. Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác. 6 Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết. + Phân loại lâm sàng theo Dự án Đột quỵ não ở Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụp cắt lớp vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại [48]: Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một phần hệ động mạch cảnh. Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa. Loại 3: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ động mạch sống - nền. Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Bình thường não cần một lượng máu cố định để cung cấp đủ oxy và glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo sự hoạt động của não. Lưu lượng tuần hoàn trung bình ở người lớn là 49,8±5,4/100g não/phút, lưu lượng trong chất xám là 79,7±10,7 ml/100g não/phút. Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 18-20 ml/100g não/phút. Trung tâm ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu khoảng 10-15 ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu là 20-25 ml/100g não/phút, các tế bào não còn sống nhưng không hoạt động. Đây là vùng “tranh tối tranh sáng” có thể hồi phục nếu tăng cường tưới máu não cho vùng này, do vậy nó còn gọi là vùng điều trị ,[17],[26]. Khi sự cung cấp oxy không đầy đủ, các ty lạp thể của các tế bào thần kinh đệm không đảm bảo được vai trò tổng hợp ATP, mà ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não. Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hóa cho ra 38 mol ATP nhưng ở môi trường thiếu oxy mỗi mol glucose chuyển hóa chỉ sản xuất được 2 mol ATP và sự phân giải glucose 7 trong môi trường thiếu oxy còn tạo ra acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu và gây chết tế bào. Ngoài ra khi nồng độ ATP giảm đi năng lượng cung cấp cho tế bào não giảm, làm rối loạn thẩm thấu màng tế bào. Ion K+ sẽ đi ra ngoài khoảng kẽ, còn ion Na+ đi vào trong tế bào. Hậu quả nước sẽ di chuyển từ khoảng kẽ vào trong tế bào làm tế bào phồng to gây hiện tượng phù não. Sự khử cực màng tế bào giải phóng ra nhiều chất dẫn truyền thần kinh, các chất này hoạt hóa glutamate của thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) tạo cho Ca2+ xâm nhập vào trong tế bào, hoạt hóa men photpholipase sản sinh các gốc tự do Hydroperoxid (H2O2), nitric oxid (NO), hydroxyl (OH), dioxycacbon (CO2), và tăng oxy hóa lipid phá vỡ cấu trúc tế bào, sự chết chậm tế bào thần kinh một phần do ngộ độc glutamate. Gốc tự do là chất chứa điện tử không ghép cặp do đó có khả năng phản ứng hóa học mạnh sinh ra các gốc tự do khác thông qua phản ứng dây truyền. Ca2+ kích thích enzym photpholipase cũng tạo acid arachidonic. Sự chuyển hóa của acid arachidonic dẫn đến sự sản xuất các chất chất tham gia vào quá trình viêm ,[17],[26]. 1.1.4. Nguyên nhân của nhồi máu não Theo “Thử nghiệm Điều trị Đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ thì nhồi máu não gồm 5 nhóm nguyên nhân sau đây . 1.1.4.1. Vữa xơ các động mạch não Vữa xơ các động mạch vùng cổ và não là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhồi máu não, đặc biệt là ở những người có tuổi. Người ta thấy từ sau 45 tuổi, tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau khoảng mười năm. Cũng thấy vữa xơ động mạch ở người trẻ dưới 40 tuổi thường có các nguy cơ đặc biệt như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá hoặc có yếu tố di truyền. Chẩn đoán nguyên nhân do vữa xơ động mạch của tai biến thiếu máu não dựa vào: không có bệnh tim gây huyết khối, nghe dọc động mạch cảnh có thể có tiếng thổi trong thì tâm thu do hẹp động mạch cảnh. Chụp cắt lớp nhiều dãy mạch máu, cộng hưởng từ mạch, siêu âm hệ 8 động mạch cảnh, chụp động mạch thông thường thấy hình ảnh vữa xơ mạch máu vùng cổ và não . 1.1.4.2. Các huyết khối đến từ tim Nhồi máu não do huyết khối từ tim chiếm khoảng 25% nhồi máu não tuy nhiên, đối với người trẻ tỷ lệ này cao hơn nhiều. Huyết khối từ tim di chuyển theo dòng máu di chuyển lên não gây lên nhồi máu não. Có nhiều bệnh tim gây ra nhồi máu não trong đó rung nhĩ là nguyên nhân phổ biến nhất. Bệnh tim có nguy cơ cao: rung nhĩ, hẹp van hai lá do thấp, hội chứng nút xoang bệnh lý, cuồng động nhĩ, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc huyết khối vô khuẩn, u nhày nhĩ, nhồi máu cơ tim cấp tính. Bệnh tim có nguy cơ thấp, còn lỗ bầu dục, phình vách tâm nhĩ, sa van hai lá, vôi hóa hình khuyên van hai lá. Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não do huyết khối từ tim dựa vào các yếu tố như: tuổi trẻ (dưới 45 tuổi), các triệu chứng bắt đầu đột ngột, có mất ý thức, cơn động kinh khởi phát, chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy tính chất chảy máu của ổ nhồi máu, nhiều ổ nhũn nhỏ ở vỏ não . 1.1.4.3. Bệnh mạch máu nhỏ (arteriolosclerosis) Bệnh mạch máu nhỏ chiếm 20% đột quỵ não do thiếu máu cục bộ. Các tổn thương nhỏ “ổ khuyết” sâu trong não gọi là "nhồi máu ổ khuyết”. Do tắc các nhánh tận, nhánh xiên kích thước dưới 2 mm như các nhánh cung cấp cho thể vân của động mạch não giữa, nhánh cho đồi thị của động mạch não sau, và nhánh cho cầu não của động mạch thân nền. Thông thường nhồi máu não do bệnh mạch nhỏ có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu. Lâm sàng của nhồi máu não ổ khuyết được biết đến như hội chứng ổ khuyết cổ điển bao gồm rối loạn vận động hoặc cảm giác đơn thuần, rối loạn điều phối liệt nửa người, nói khó- bàn tay vụng về, thiếu sót vận động cảm giác một bên, các triệu chứng này thường không kết hợp với tổn thương vỏ não, chẳng hạn như bỏ bê, mất ngôn ngữ, 9 hoặc bán manh. Việc chẩn đoán nhồi máu ổ khuyết được thực hiện bằng cách xác định hội chứng trên lâm sàng như đã mô tả, có các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có ổ nhồi máu não đường kính dưới 2 cm. Nhưng tốt nhất phát hiện nhồi máu não ổ khuyết bằng chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DW-CHT) với kích thước dưới 2,0 cm trên chuỗi hoặc dưới 1,5 cm trên thì T2 . 1.1.4.4. Các nguyên nhân khác + Nhồi máu não tĩnh mạch + Viêm mạch + Bệnh mạch máu thoái hóa, bệnh moyamoya, bệnh tế bào hình liềm + Nguyên nhân trao đổi chất, ví dụ như bệnh ty thể (MELAS) + Thuốc tránh thai + Bóc tách động mạch não + Loạn sản xơ - cơ thành mạch: bệnh hiếm gặp, chẩn đoán dựa vào hẹp động mạch kéo dài, hay gặp động mạch cảnh trong đoạn cổ . 1.1.4.5. Không xác định được nguyên nhân Ngay cả sau khi nghiên cứu đầy đủ, một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, tỷ lệ có thể lên tới 30% trong một số nghiên cứu. Thể loại này cũng bao gồm những trường hợp có nhiều hơn một nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ đột quỵ não . 10 1.1.5. Lâm sàng nhồi máu não 1.2.5.1. Khởi phát: đột ngột, thường liên quan tới gắng sức, tâm lý. 1.2.5.2. Các triệu chứng chung + Rối loạn ý thức: tùy theo vị trí và đường kính cục tắc, có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặc hôn mê. + Co giật: nếu cục tắc gây tắc các nhánh nhỏ ở vỏ não. 1.2.5.3. Các triệu chứng thần kinh khu trú Phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương. Cục tắc lớn gây tắc động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa, cục nhỏ thường gây tắc các nhánh xiên, nhánh nhỏ của động mạch não giữa. Lâm sàng có các triệu chứng như rối loạn ngôn ngữ vận động như liệt chân hay tay đơn độc hoặc chỉ có rối loạn ngôn ngữ nhẹ. Tắc mạch ở tiểu não hay thân não, bệnh nhân có triệu chứng rối loạn chức năng tiểu não hay hội chứng giao bên. Cục tắc ở động mạch não sau gây nên nhồi máu não ở vùng vỏ não thị giác, bệnh nhân có triệu chứng bán manh . Triệu chứng lâm sàng theo tùy theo vị trí động mạch não bị tắc bao gồm [3],[4],[15]: * Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên bị tổn thương bao gồm: + Liệt nửa người với ưu thế tay - mặt do tổn thương hồi trán lên. + Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên. + Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau của động mạch não giữa. Rối loạn thần kinh - tâm lý phu thuộc vào bên tổn thương: 11 Nếu tổn thương não bán cầu ưu thế (bán cầu não trái đối với đa số người thuận tay phải): + Thất ngôn Broca hoặc Wernicke. + Mất thực dụng ý vận. + Hội chứng Gerstmann nếu tổn thương ở phía sau thùy đỉnh bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải – trái, mất khả năng tính toán và mất khả năng viết. Nếu tổn thương não bán cầu không ưu thế: + Hội chứng Anton - Babinski: phủ định, không thừa nhận nửa người liệt + Thờ ơ với các rối loạn . + Đôi khi có lú lẫn. * Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa: + Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. + Thường không có rối loạn cảm giác. + Không có rối loạn thị trường. + Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế. * Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa Các triệu chứng nặng nề của hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp. * Nhồi máu động mạch não trước Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa. Các triệu chứng lâm sàng: liệt nửa người ưu thế ở chân, câm ở giai đoạn đầu. Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạ nắm, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái. Nếu cả hai động mạch não giữa đều bắt đầu từ một bên khi bị tắc sẽ có các triệu chứng cả hai bên: liệt hai chân, tiểu tiện không tự chủ, phản xạ nắm hai bên. * Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước 12 + Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước của bao trong. + Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị. + Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị. * Nhồi máu của động mạch não sau + Tổn thương nhánh nông: triệu chứng thị giác nổi bật, bán manh bên đồng danh, mất đọc mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn. Nếu bị cả hai bên: mù vỏ não, hội chứng Korsakoff do tổn thương mặt trong cả hai thùy thái dương. + Tổn thương nhánh sâu: xâm phạm vùng đồi thị. + Có thể gây ra hội chứng Déjerine - Roussy: giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối bên, đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau mãnh liệt. + Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay bên đối diện với tổn thương. + Bán manh bên đồng danh đối bên. + Đôi khi có hội chứng tiểu não động cùng bên và hội chứng giao cảm cổ. Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: rối loạn độ tỉnh táo, liệt, rối loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ. Nếu tổn thương cả hai bên: có hội chứng sa sút đồi thị. * Nhồi máu động mạch bên của hành tủy: hội chứng Wallenberg + Bên tổn thương: - Phân ly cảm giác: còn cảm giác sờ, mất cảm giác đau, nóng lạnh. - Tổn thương thần kinh IX, X, XI : rối loạn nuốt, phát âm, nấc, liệt nửa màn hầu, thanh quản. - Hội chứng giao cảm cổ. - Hội chứng tiểu não một bên: chủ yếu là rối loạn tĩnh trạng do tổn thương cuống tiểu não dưới. 13 - Hội chứng tiền đình: chóng mặt, nôn, rung giật nhãn cầu do tổn thương nhân tiền đình. + Ở bên đối diện: mất cảm giác nửa người bao gồm mất cảm giác đau, nóng lạnh còn cảm giác sâu. * Nhồi máu tiểu não Triệu chứng: nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não. Có thể là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây tràn dịch não cấp do ép vào não thất IV. 1.1.6. Cận lâm sàng 1.1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của nhồi máu não có đặc điểm : + Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ sau tai biến): các triệu chứng trên phim chụp chưa rõ ràng nên cần tìm các dấu hiệu như giảm tỷ trọng nhu mô não, không thấy toàn bộ hay một phần nhân đậu, xóa sự cách biệt giữa chất xám và chất trắng của thuỳ đảo, xoá các rãnh não, mất sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám, tăng tỷ trọng của động mạch. + Giai đoạn trung gian (sau 24 đến 48 giờ): hình ảnh giảm tỷ trọng rõ, phát hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan toả, hiện tượng phù nề và đè đẩy các tổ chức khác của não (nếu có). + Giai đoạn muộn: Từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm sau nhồi máu não bờ của tổn thương được xác định rõ ràng hơn và tổn thương được nhận biết tốt hơn. Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13 tổn thương giảm tỷ trọng biểu hiện đồng nhất hơn với bờ sắc và tăng cản quang bất thường. Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 21 sau tai biến vùng nhồi máu có thể trở thành đồng tỷ trọng với não bình thường xung quanh. Cuối tuần lễ thứ ba (sau ngày thứ 21) hình thành khoang dịch. Sau tuần lễ thứ năm di chứng dịch hoá vĩnh viễn. 14 Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho phép phân biệt vị trí nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu của động mạch não dựa trên giải phẫu học chức năng các động mạch não theo sơ đồ hệ thống hoá tưới máu não. 1.1.6.2. Chụp cộng hưởng từ não Hình ảnh chụp cộng hưởng từ của nhồi máu não có đặc điểm [4]: + Nhồi máu cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ - vỏ não. + Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tín hiệu trên ảnh T2 (sáng). + Giai đoạn mạn tính, ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch giống như giai đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh hơn trên T2. + Ngấm thuốc á từ dạng rãnh não và cuộn não trong giai đoạn cấp và bán cấp. 1.2. Vai trò của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ trong đột quỵ não và vữa xơ hệ động mạch cảnh 1.2.1. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2011: thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau : * Đường máu tĩnh mạch lúc đói  126 mg/dl (7 mmol/l) (làm xét nghiệm hai lần) * Đường máu bất kỳ  200 mg/dl (11,1 mmol/l) (làm xét nghiệm hai lần) * Đường máu tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose  200 mg/dl (11,1 mmol/l) * HBA1C ≥ 6.5% 1.2.2. Vai trò của đái tháo đường như là yếu tố nguy cơ nhồi máu não Vai trò của đái tháo đường đối với nhồi máu não đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu như bảng dưới đây : 15 Bảng 1.1. Nguy cơ tương đối của người đái tháo đường (ĐTĐ) so với người không đái tháo đường trong nhồi máu não Chương trình, địa điểm Dân số nghiên cứu nghiên cứu Năm Nguy cơ tương đối theo dõi Thụy điển Framingham Study Honolulu Heart Program 241.000 người 35–74 tuổi 8 Nam 4,1 Nữ 5,8 5.209 người, 30–62tuổi 20 Nam 2,5 Nữ 3,6 690: ĐTĐ và 6.908 12 2,0 7 Nam 3,3 Nữ 5,4 15 Nam 2,4 Nữ 6,8 15 3,5 3.5 Nam 1,36 Nữ 2,25 3.5 Nam 3,5 Nữ 5,0 5 Nam 2,51 Nữ 2,45 không ĐTĐ, 45–70 tuổi Phần lan 1,059 ĐTĐ và 1.373 người không ĐTĐ, 45–64 tuổi, Olmsted County 133 ĐTĐ mới mắc, 144 nhóm chứng, 45–64 tuổi, 9.936 người Minnesota (449 ĐTĐ), 40–70 tuổi 1.298 người (229 ĐTĐ), Phần lan 65–74 tuổi USA, Hispanics, Denmark 201 nam, 302 nữ, 70–90 tuổi Dân số> 3 tr, 71.802 ĐTĐ *Nguồn: theo Boris N. M (2009) [49] 1.2.3. Vai trò của đái tháo đường trong tiên lượng của đột quỵ não Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột quỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằm viện 16 và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh, và tàn tật cũng nghiêm trọng hơn ,[52]. Tuomilehto J. và cộng sự nhận thấy khoảng 16% tử vong do đột quỵ não ở nam giới và 33% ở phụ nữ có thể được quy trực tiếp do đái tháo đường . Olsson T. và cộng sự chỉ ra có 20% bệnh nhân đái tháo đường sống sót trên 5 năm sau khi bị đột quỵ não lần đầu tiên và 50% tử vong trong năm đầu tiên . Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập với mất trí nhớ sau đột quỵ não với tỷ lệ khác biệt theo chủng tộc, ở người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha khoảng một phần ba đột quỵ não liên quan đến chứng mất trí là do đái tháo đường so với 17% người da trắng . 1.2.4. Vai trò của bệnh đái tháo đường lên tổn thương mạch máu lớn Vai trò của đái tháo đường lên mạch máu nhỏ đã được biết đến từ lâu, ngoài ra đái tháo đường cũng được ghi nhận là có ảnh hưởng đến mạch máu lớn và ngày càng có nhiều bằng chứng khẳng định điều này. Có nhiều nghiên cứu theo dõi đồng thời tác động của đái tháo đường lên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Nghiên cứu STENO-2 (2008) tiến hành tại Đan mạch nhằm đánh giá biến chứng mạch máu lớn (biến cố tim mạch) và mạch máu nhỏ (microalbumin niệu) trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Kết quả là nhóm có điều trị tích cực giảm biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ khoảng 50% sau 7,8 năm theo dõi [58]. Ngoài ra nghiên cứu của Deepa D. V., và cộng sự (2014) thực hiện ở Ấn độ cũng cho thấy sự hiện diện của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường [56]. Tại Việt nam Trần Thị Trúc Linh (2015) nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường đánh giá sau 12 tháng trên 47 bệnh nhân cho thấy sự gia tăng của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Kết quả có tăng tỷ lệ tiểu đạm thêm 28,2%, tăng bề dày trung bình lớp nội trung mạc động mạch cảnh bên trái 17 thêm 0,35 mm, bên phải thêm 0,34 mm và tăng thêm 17% mảng xơ vữa động mạch cảnh [25]. Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu đơn thuần về ảnh hưởng lên mạch máu lớn đặc biệt là động mạch cảnh của đái tháo đường. Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bề dày trung bình của mảng vữa xơ là 1,86 ± 0,84 mm cao hơn so với nhóm chứng không đái tháo đường là 1,65± 0,75 mm . Jarvisalo M. J. và cộng sự cho thấy bề dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm chứng (bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường là 0,47 ± 0,04, bệnh nhân không đái tháo đường là 0,42 ± 0,04 mm, p< 0,0001) . Một số nghiên cứu khác của các tác giả: Abdelghaffar S., Nathan D. M., Rabago R. R.đều cho thấy vai trò của đái tháo đường làm tăng bề dày thành động mạch cảnh , , . Cơ chế gây vữa xơ động mạch cảnh của đái tháo đường cũng giống như cơ chế gây vữa xơ các mạch máu lớn của toàn cơ thể gây ra bởi đái tháo đường. Cơ chế gây vữa xơ mạch máu lớn của bệnh đái tháo đường thông qua sự tác dụng gây độc của các chất trong quá trình chuyển hóa đường do tăng đường huyết gây nên đặc biệt là các chất chuyển hóa cuối cùng (AGE), do đề kháng insulin, tác động gián tiếp thông qua hệ renin –angiotensin và hệ endothelin- urotensin , [108]. 1.2.4.1. Cơ chế gây độc do quá trình chuyển hóa đường Tăng đường huyết được cho là có tác dụng gây độc trực tiếp và gián tiếp trên các tế bào mạch máu. Có bốn con đường chuyển hóa glucose chính ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm: Con đường polyol, con đường hexosamine, con đường protein kinase C. Đái tháo đường làm tăng mức glucose trong các con đường chuyển hóa đường. * Gia tăng chuyển hóa glucose theo con đường polyol Gây tích tụ một lượng lớn sorbitol và fructose gây tăng áp lực thẩm thấu của tế bào, biến đổi hệ thống coenzym oxi- hóa khử đưa đến tăng sản xuất