Tài liệu Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh siêu âm và hình thái mô bệnh học của polyp túi mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT Chuyên ngành : Ngoại – Gan Mật Mã số : 62.72.07.03 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN THIỆN TRUNG Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Tuyến MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh sách các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Các khái niệm 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu túi mật 3 1.3. Sinh lý túi mật 5 1.4. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật và sự hình thành ung thư biểu mô 7 tuyến từ polyp túi mật 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học 11 1.5.1. Siêu âm 11 1.5.2. Siêu âm qua nội soi 17 1.5.3. Siêu âm doppler 18 1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính 18 1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP) 20 1.5.6. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22 1.6. Phân loại polyp 22 1.7. Đặc điểm mô bệnh học của polyp túi mật 23 1.7.1. U tuyến 23 1.7.2. Polyp sợi 24 1.7.3. Polyp viêm 25 1.7.4. Polyp cholesterol 25 1.7.5. Polyp tăng sản 25 1.7.6. Bệnh cơ tuyến túi mật 25 1.7.7. U tế bào hạt 26 1.7.8. U sợi thần kinh 26 1.7.9. Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác 27 1.7.10. Ung thư biểu mô tuyến 28 1.8. Điều trị polyp túi mật 30 1.9. Các nghiên cứu về polyp túi mật 34 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 40 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40 2.4. Nội dung nghiên cứu 41 2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu 41 2.4.2. Xử lý kết quả 48 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 52 3.1.2. Đặc điểm siêu âm polyp túi mật 55 3.1.3. Chỉ định phẫu thuật 57 3.1.4. Đặc điểm polyp trên bệnh phẩm 58 3.1.5. Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và bệnh phẩm 61 3.1.6. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm và 62 ≥ 10 mm 3.1.7. Kết quả mô bệnh học polyp túi mật 63 3.2. Đặc điểm riêng của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 65 3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 70 3.3.1. Tuổi 70 3.3.2. Giới 71 3.3.3. Béo phì 71 3.3.4. Nhóm máu 71 3.3.5. Đau dưới sườn phải 72 3.3.6. Liên quan giữa hình ảnh polyp bờ không đều và ung thư biểu mô tuyến 72 3.3.7. Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến 73 3.3.8. Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến 73 3.3.9. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 74 3.3.10. Liên quan giữa polyp không hoặc có cuống trên bệnh phẩm với ung thư biểu 74 mô tuyến 3.3.11. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 75 3.3.12. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 3.4. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến 75 3.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ 75 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 77 79 4.1. Đặc điểm bệnh nhân 79 4.2. Đặc điểm lâm sàng 82 4.3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học 86 4.4. Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật 104 4.5. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 110 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU HÌNH MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN 115-127 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính CTM : Công thức máu KTC : Khoảng tin cậy MTND : Mật tụy ngược dòng BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH Bệnh cơ tuyến : Adenomyomatosis Bệnh u sợi thần kinh : Neurofibromatosis Chỉ số trở kháng : Resistive Index (RI) Chụp cộng hưởng từ mật tụy : Magnetic Resonance – Cholangiopancreatography (MRCP) Chụp mật tụy nội soi ngược dòng : Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Cộng hưởng từ : Magnetic Resonance Imaging (MRI) Dấu hiệu WES : Wall Echo Shadow sign Dị sản/ chuyển sản : Metaplasia Đường cong ROC :Receiver Operating Curve Hướng cường độ tối đa 3 chiều : Maximum Intensity Projection 3Dimension (MIP 3D) Khoảng tin cậy : Confidence Interval (CI) Loạn sản/ Nghịch sản : Dysplasia Lớp cận niêm :Lamina propria Mô hình Bayes :Bayes Modal Everage (BMA) Nhuyễn tạng rỗng : Malakoplakia Polyp cholesterol : Cholesterol polyp Polyp sợi : Fibrous polyp Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers : Peutz-Jeghers polyp Polyp tuyến : Adenomatous polyp Polyp tuyến nhánh : Villous adenomatous polyp Polyp tuyến ống : Tubular adenomatous polyp Polyp tuyến ống- nhánh : Tubulo- villous adenomatous polyp Polyp tăng sản : Hyperplasia polyp Polyp viêm : Inflammatory polyp Tần số sóng radio : Radio Frequency (RF) Tần số phản hồi : Frequence Reflected (FR) Thời gian thư duỗi dọc : Time 1 Weighted (T1W) Thời gian thư duỗi ngang : Time 2 Weighted (T2W) Tỷ số chênh : Odds Ratio (OR) U hạt dạng mỡ vàng : Xanthogranulomatous U hắc tố : Melanoma U tế bào hạt : Granular cell tumor Ung thư biểu mô tuyến : Adenocarcinoma Xoang trong bệnh cơ tuyến túi mật : Rokitanski –Aschoff sinuses (RA) Xung đơn phát : Half Fourier Acquisition SingleShot Tubor Spin Echo (HASTE) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân chia theo giai đoạn 28 1.2 Giai đoạn ung thư túi mật 28 1.3 Di căn ung thư theo hạch vùng 29 2.1 Chỉ số BMI dành cho người châu Á 42 3.1 Chỉ số khối cơ thể 52 3.2 Hoàn cảnh phát hiện polyp túi mật 53 3.3 Polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm 53 3.4 Triệu chứng lâm sàng 54 3.5 Nội soi dạ dày- tá tràng 54 3.6 Số lượng polyp trên siêu âm 55 3.7 Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm 55 3.8 So sánh kích thước đơn polyp và đa polyp trên siêu âm 56 3.9 Hình ảnh tổn thương polyp trên siêu âm 57 3.10 Polyp kết hợp với sỏi trên siêu âm 57 3.11 Chỉ định phẫu thuật 57 3.12 Số lượng polyp trên bệnh phẩm 58 3.13 Kích thước polyp < 10 mm và ≥10 mm trên bệnh phẩm 59 3.14 Đối chiếu kích thước đơn polyp và đa polyp trên bệnh phẩm 59 3.15 Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm 59 3.16 Vị trí polyp trên bệnh phẩm 60 3.17 Polyp kết hợp với sỏi trên bệnh phẩm 61 3.18 Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và polyp trên bệnh phẩm 61 3.19 Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm 62 và ≥ 10 mm 3.20 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật 63 3.21 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm 64 3.22 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ 64 3.23 Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66 3.24 Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66 3.25 Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 67 3.26 Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 68 3.27 Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ 69 3.28 Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật 69 3.29 Liên quan giữa tuổi và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 70 3.30 Liên quan giữa giới và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71 3.31 Liên quan giữa béo phì và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71 3.32 Liên quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71 3.33 Liên quan giữa đau dưới sườn phải và ung thư biểu mô tuyến 72 3.34 Liên quan giữa hình ảnh tổn thương polyp bờ không đều và ung thư biểu 72 mô tuyến dạng polyp 3.35 Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73 3.36 Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73 3.37 Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 74 3.38 Liên quan giữa polyp không cuống với ung thư biểu mô tuyến túi mật 74 3.39 Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 75 túi mật 3.40 Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến 75 3.41 Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ 76 3.42 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến túi mật 76 3.43 Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên polyp ác tính 77 4.1 Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi 82 4.2 Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học 96 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ- SƠ ĐỒ Biểu đồ, Tên biểu đồ, Sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1 Theo dõi điều trị polyp túi mật 33 3.1 Phân bố theo tuổi 51 3.2 Thời gian phát hiện bệnh 52 3.3 Đường cong ROC 63 3.4 Phân bố theo tuổi và giới 65 3.5 Hình ảnh siêu âm của ung thư biểu mô tuyến 68 3.6 Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật 70 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên Hình Trang 1.1 Giải phẫu túi mật 4 1.2 Cấu tạo vi thể túi mật bình thường 5 1.3 Hình ảnh polyp trên siêu âm 14 1.4 Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản 14 1.5 Hình ảnh polyp viêm, polyp sợi 15 1.6 Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật 16 1.7 Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật 16 1.8 Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến 18 1.9 Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật 18 1.10 Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến 19 1.11 Hình chụp cắt lớp của polyp viêm và polyp sợi 19 1.12 Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol 20 1.13 Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật 21 1.14 Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22 1.15 Hình ảnh mô bệnh học của polyp sợi 24 1.16 Hình ảnh mô bệnh học của u tế bào hạt 26 1.17 Hình ảnh mô bệnh học của mô tụy lạc chỗ 27 2.1 Thước đo 43 2.2 Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến 45 2.3 Hình ảnh mô bệnh học của polyp cholesterol 45 2.4 Hình ảnh mô bệnh học của polyp viêm 46 2.5 Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến 46 3.1 Siêu âm đơn polyp và đa polyp 56 3.2 Hình bệnh phẩm túi mật đơn và đa polyp 58 3.3 Hình vị trí polyp ở nhiều vị trí trên bệnh phẩm 60 3.4 Polyp kết hợp với sỏi túi mật 61 3.5 Hình ảnh siêu âm polyp bờ đều, và không đều 73 4.1 Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều 88 4.2 Hình bệnh phẩm của polyp có cuống 103 4.3 Hình bệnh phẩm polyp cholesterol 107 4.4 Bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 109 4.5 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt 109 4.6 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa 110 1 MỞ ĐẦU Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78]. Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ từ 50 - 90% [20], [27], [33], [125]. Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không? nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là 72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có triệu chứng? Polyp túi mật có thể là lành hoặc ác tính nhưng thương tổn polyp hầu hết được phát hiện qua siêu âm bụng. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán chính xác về hình thái học của polyp và khi polyp ác tính. Theo Pandey [89] dựa vào hình ảnh học có thể phát hiện chính xác ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn tiến triển khoảng 70-82% nhưng ở giai đoạn sớm chỉ vào khoảng 23%. Độ nhạy và độ đặc hiệu theo Shi [106] là 92,5% và 95,8% đối với polyp lành và ác tính. Theo Đào Văn Long [11], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 73,3%. Như vậy đặc điểm và giá trị của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật cũng rất cần được nghiên cứu dựa vào đối chiếu với hình thái mô bệnh học. Siêu âm là phương tiện rất phổ biến, dễ thực hiện và không nguy hại, có thể thực hiện cho bệnh nhân rất nhiều lần. Mô bệnh học cho biết rõ về đặc điểm polyp túi mật, từ đó có hướng điều trị và xử trí thích hợp. Trong phân loại của Christensen [37] vào năm 1970, dựa trên mô bệnh học chia polyp ra làm hai nhóm: u lành và dạng u. U lành có nguồn gốc từ biểu mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); u có nguồn gốc 2 không phải biểu mô (u sợi, u mỡ, u cơ trơn, u mạch…). Dạng u gồm u tăng sản dạng tuyến, u lạc chỗ (niêm mạc dạ dày, gan, tụy, niêm mạc ruột), polyp viêm, và polyp cholesterol… Các yếu tố nguy cơ ác tính trong polyp túi mật cần được xác định mặc dù khả năng ác tính hoặc hóa ác là không cao 0,2-1% [90]. Khi polyp ác tính có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm khoảng 5 đến 7% [82], [106]. Hiện nay, quan điểm điều trị polyp túi mật vẫn chưa thống nhất, hầu hết dựa vào tiêu chuẩn điều trị của thế giới: (1) đối với polyp có triệu chứng hoặc kích thước ≥ 10 mm thì có chỉ định phẫu thuật do có thể có nguy cơ ung thư hóa cao [37], [56], [124]; (2) đối với polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm, các ý kiến còn chưa thống nhất về chỉ định khi nào mổ, khi nào theo dõi và theo dõi như thế nào? Một số tác giả chủ trương chỉ định mổ cho cả polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm nếu có các yếu tố nguy cơ như: kích thước polyp tăng nhanh trong quá trình theo dõi, polyp không cuống, tuổi người bệnh ≥ 50 và polyp kết hợp với sỏi [69], [121]. Cho đến nay chưa có công trình nào trong nước nghiên cứu với qui mô và số lượng lớn về polyp túi mật. Công trình nghiên cứu này dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và mô bệnh học nhằm đưa ra các khuyến cáo về chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật với các mục tiêu sau: 1- Xác định triệu chứng lâm sàng bệnh polyp túi mật 2- Xác định đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu với bệnh phẩm và hình thái mô bệnh học; qua đó xác định độ nhạy, độ chính xác của siêu âm khi polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm. 3- Xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên quan giữa siêu âm, bệnh phẩm và mô bệnh học nhằm đề xuất chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật. 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CÁC KHÁI NIỆM Định nghĩa: Polyp túi mật là tổn thương u hoặc dạng u nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật. - U gồm: u tuyến, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp. - Dạng U: + Trên mô bệnh học: dạng u là polyp cholesterol, polyp tăng sản, polyp viêm,… + Trên siêu âm: dạng u hay dạng polyp là những tổn thương nghi ngờ polyp mà người đọc siêu âm khó xác định giữa polyp và ung thư túi mật, giữa polyp và sỏi túi mật. Cuống polyp: là phần nối liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp túi mật có thể di động qua lại tại chỗ dễ dàng khi có lực tác động và có thể rơi ra khỏi vị trí bám của nó. Chân polyp: là phần dính liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp cố định. Đơn polyp: một polyp gọi là polyp đơn độc hay đơn polyp. Đa polyp: có từ hai polyp trở lên gọi là đa polyp. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÚI MẬT Túi mật hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan phải trong một hố gọi là giường túi mật, dài khoảng 7,6 - 10,2 cm, bề ngang khoảng 2,5 – 3,5 cm. Nhìn bên ngoài có màu xanh lục do có mật bên trong. • Phía trong tiếp xúc với D2 tá tràng • Phía trên tiếp xúc với gan • Phía sau dưới tiếp xúc với đại tràng góc gan Túi mật gồm có 4 phần: đáy, thân, phễu (túi Hartmann) và cổ túi mật. (1) Đáy túi mật: là phần xa và to nhất của túi mật, lồi hẳn ra phía trước của bờ gan được phúc mạc che phủ toàn bộ. (2) Thân túi mật: là đoạn dài nhất của túi mật nằm giữa đáy và cổ túi mật, đường kính trung bình 3 cm, chiều dài là 2,5 cm [13], [81]. 4 Hình 1.1. Giải phẫu túi mật Nguồn. Netter FH 1999, …[13] (3) Phễu túi mật: là phần nối giữa thân và cổ túi mật, gập xuống dưới ra trước có hình cái phễu. (4) Cổ túi mật: đường kính trung bình 1,5 - 2 cm, cổ túi mật dãn lớn khi có sỏi hay polyp kẹt cổ túi mật. Ống túi mật: tiếp nối cổ túi mật đổ vào ống gan chung và tạo thành ống mật chủ. Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 2 - 4 cm, khoảng 20% ống túi mật ngắn hơn 2 cm. Trong trường hợp này rất khó để clip hay cột ống túi mật trong mổ cắt túi mật nội soi. Ống túi mật có đường kính trung bình 2 - 3 mm, bình thường khoảng 5 mm. Nếu trên 5 mm là phải kiểm tra có sỏi kẹt cổ hay không. Ống túi mật có 2 phần: phần trơn và phần xoắn, phần trơn nằm về phía ống gan chung, phần xoắn nằm về phía cổ túi mật. Trong đoạn đầu của ống túi mật có một số nếp niêm mạc được đặt tên là van Heister. Chính vì có các van này mà lòng đoạn đầu của ống túi mật có hình xoắn trên hình ảnh học [93]. Vi thể túi mật: Túi mật cấu tạo có 4 lớp từ trong ra ngoài gồm: (1) lớp niêm mạc lót bằng tế bào hình trụ cao, tạo nhú; (2) lớp dưới niêm mạc mỏng; (3) lớp cơ trơn- sợi co bóp túi mật; (4) lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp thanh mạc bao bọc. Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp, biểu mô túi mật là một lớp tế bào trụ cao, nhân nằm sát đáy, bào tương nhạt màu, có nhiều vi nhung mao, không bào nhỏ nằm 5 ở đỉnh. Ngoài ra còn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khi nhuộm gọi là tế bào dạng “bút chì” với bào tương có rất nhiều bào quan dính vào màng đáy. Ở cổ túi mật có các tuyến chế tiết chất nhầy. Chất nhầy được tạo ra từ tế bào biểu mô lót và tế bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phương pháp hóa mô miễn dịch. Tế bào biểu mô có nhiều ty thể và cũng tiết một lượng nhỏ chất nhầy. Các tế bào thần kinh nội tiết cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy. Lớp dưới niêm: mỏng là mô liên kết thưa, chứa các mạch máu, thần kinh và các tương bào chứa IgA. Lớp cơ trơn: gồm nhiều bó cơ trơn thường xếp theo chiều dọc hay vòng chéo và thay đổi dày mỏng tùy theo từng người. Giữa các bó cơ có các mô sợi nên còn gọi là lớp sợi- cơ. Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp bao cơ có tế bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh. Các tế bào hạch thần kinh nhỏ nằm ở vùng dưới thanh mạc có thể thấy trong vách túi mật [81]. Hình 1.2. Cấu tạo vi thể túi mật bình thường. Nguồn. Levy 2002 [66] 1.3. SINH LÝ TÚI MẬT Tế bào gan tiết ra khoảng 1000 - 1500 ml dịch mật mỗi ngày. Dịch mật được đổ vào ống gan xuống tá tràng. Túi mật có chức năng dự trữ mật, bình thường có thể chứa khoảng 50 ml (40 - 70 ml) dịch mật, lúc căng dãn có thể chứa đến 300 ml. Khả năng chứa của túi mật có được là do khả năng hấp thu của túi mật. Túi mật hấp 6 thu nước, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổi đáng kể thành phần của dịch mật. Tế bào biểu mô của túi mật tiết ra glycoprotein và ion H+, các tuyến ở vùng phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein. Glucoprotein có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật được vận chuyển dễ dàng qua ống túi mật. Chất nhầy này cũng đóng vai trò có hại khác là chất sinh nhân của quá trình tạo tinh thể cholesterol. Sự vận chuyển của ion H+ làm acid hóa dịch mật từ 7,8 xuống 7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn chặn được khả năng kết tủa của muối calci. Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dưới tác động của cơ chế thần kinh là dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túi mật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn. Khi bị kích thích do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chất chứa của nó trong 30 - 40 phút và được làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó. Thành phần chính của dịch mật bao gồm: muối mật, cholesterol và các thể phân tử (lecithin và phospholipids). Siêu âm túi mật thường các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nhịn đói ít nhất là 4-6 giờ để túi mật căng to thì chẩn đoán các bệnh ở túi mật sẽ rõ và chính xác hơn. Dịch mật có tác dụng tiêu hóa mỡ, nếu không có dịch mật thì mỡ không được hấp thu và bệnh nhân sẽ bị tiêu chảy. Khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân vẫn có thể sống bình thường và sự hấp thu, tiêu hóa mỡ có thể không bị ảnh hưởng. Nhiều tác giả nhận thấy hơn 100 năm qua, túi mật được cắt bỏ mà chưa thấy tác dụng ngoại ý nào. Dịch mật vẫn thường xuyên đổ xuống tá tràng qua ống mật chủ đều đặn. Ở điều kiện đặc biệt nào đó, nếu chúng ta ăn thức ăn nhiều chất béo thì chúng ta cũng có thể bị tiêu chảy [2], [9]. Bài tiết cholesterol Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterol cũng được chế tiết vào mật mỗi ngày. Cholesterol không tan trong nước nhưng khi kết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan được trong nước. Trong một số trường hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lượng cholesterol hiện diện trong mật vượt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật.