Tài liệu Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin tnf-α, il-6, il-10 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ NGỌC THẢO NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA MỘT SỐ CYTOKIN TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 62.72.31.01 Cán bộ hướng dẫn: GS.TS. Đặng Vạn Phước TP HỒ CHÍ MINH , NĂM 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP.HCM, ngày 12 / 09/ 2011 Người cam đoan MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN Trang DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết ......................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ................................................................................ 3 1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................ 8 1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết và vai trò của cytokin ...... 9 1.1.4. Các cytokin trợ viêm và kháng viêm trong nhiễm khuẩn huyết14 1.2. Tiên lượng bệnh nhân NKH và vai trò của các cytokin ................. 21 1.2.1. Các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh và tiên lượng ....... 22 1.2.2. Các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn và ý nghĩa tiên lượng 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 34 2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu ............................. 34 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................. 34 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 35 2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu ....................................................... 35 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ............................................................. 35 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .......................................................... 43 2.2.5. Xử lý số liệu ........................................................................... 44 2.2.6. Vấn đề y đức ........................................................................... 45 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................... 46 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 47 3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng 47 3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng.................... 48 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng .................. 54 3.1.3. Giá trị của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng .................................................................. 58 3.2. Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm (TNFα, IL-6, IL10) trong tiên lượng bệnh nhân NKH nặng .................................... 62 3.2.1. Biến đổi nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân NKH nặng....... 62 3.2.2. Giá trị của một số cytokin trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng ............................................................................................ 64 3.2.3. Liên quan giữa nồng độ các cytokin với độ nặng của bệnh và số cơ quan RLCN ..................................................................................... 70 3.3. Mô hình tiên đoán tử vong ............................................................ 72 Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 75 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ..................................................................................... 75 4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng ............................................................. 75 4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng:...................................................... 81 4.2. Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ....................................................... 91 KẾT LUẬN ............................................................................................... 105 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 107 DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 2: BẢNG ĐIỀM SOFA VÀ APACHE II Phụ lục 3: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT NGÕ VÀO TỪ ĐƯỜNG TIÊU HÓA THEO HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ Phụ lục 4: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Physicians/Society of Critical Care Medicine) Hội các Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ ALI Tổn thương phổi cấp ACCP/SCCM (American College of Chest (Acute lung injury) aPTT (Activated partial thromboplastin time) APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Thời gian hoạt hóa một phần thromboplastin Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển AUC (Area Under the ROC Curve) Diện tích dưới đường cong BUN Nồng độ nitrogen (trong urê) trong máu (Blood urea nitrogen) Bilirubin TP Nồng độ bilirubin máu toàn phần TT trực tiếp GT gián tiếp CI (Confident Interval) Khoảng tin cậy CRP C – reactive protein FiO2 (Fraction of inspired oxygen concentration) Phân suất oxy trong khí hít vào HA Huyết áp động mạch Hb (Hemoglobin) Nồng độ huyết sắc tố Hct (Hematocrit) Dung tích hồng cầu HCĐƯVHT Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống HSCC/ SSĐB Khoa Hồi sức cấp cứu/săn sóc đặc biệt IL Interleukin INR International Normalized Ratio Tỉ số chuẩn hóa quốc tế LODS (The Logistic Organ Dysfunction System) Thang điểm RLCN cơ quan LPS Lipopolysaccharides MPM (Mortality Probability Models) Mô hình tiên đoán tử vong MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan of activated B cells) Yếu tố nhân chuỗi nhẹ kappa tăng hoạt hóa tế bào B NKH Nhiễm khuẩn huyết PaCO2 Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Phân áp O2 máu động mạch PCT Procalcitonin PT (Prothrombin time) Thời gian prothrombin RLCN Rối loạn chức năng RLCNĐCQ Rối loạn chức năng đa cơ quan ROC Đường cong tiên đoán NF-κB (Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer (The receiver operating characteristic ) SAPS (Simplified Acute Physiology Score II) Thang điểm sinh lý cấp tính giản hóa Sensitivity Độ nhạy 1 – Specificity 1 - Độ đặc hiệu SIRS (Systemic Inflammatory Response syndrome) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK Sốc nhiễm khuẩn SOFA (Sequential organ failure assessment score) SSC (Surviving Sepsis Campaign) Thang điểm lượng giá suy cơ quan theo thời gian Chiến dịch kiểm soát nhiễm khuẩn huyết TCK (Cephalin Kaolin time) Thời gian Cephalin Kaolin Th1 (T Helper 1) Tế bào T giúp đỡ 1 Th2 (T Helper 2) Tế bào T giúp đỡ 2 TNF (Tumor Necrosis Factor) Yếu tố hoại tử u DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo ACCP/SCCM. ............. 5 Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) ......................................................... 6 Bảng 2.1 - Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan theo Knaus .................... 39 Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu .......................... 47 Bảng 3.2 - Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng .......... 48 Bảng 3.3 - Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý ................... 48 Bảng 3.4 - Các yếu tố lâm sàng có liên quan tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ......................................................................................... 52 Bảng 3.5 - Nguy cơ tử vong theo từng cơ quan bị RLCN ............................. 53 Bảng 3.6 - Đặc điểm về xét nghiệm huyết học ............................................. 54 Bảng 3.7 - Đặc điểm của các xét nghiệm sinh hóa máu ................................ 54 Bảng 3.8 - Đặc điểm về xét nghiệm khí máu động mạch .............................. 55 Bảng 3.9 - Các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng............................................................................... 57 Bảng 3.10 - Diện tích dưới đường cong của thang điểm APACHE II, SOFA và số cơ quan RLCN trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH ................... 59 Bảng 3.11 - Nồng độ TNF-, IL-6 và IL-10 tại các thời điểm T0, T2, T4, T24 62 Bảng 3.12 - So sánh nồng độ TNF-, IL-6, IL-10 tại các thời điểm, giữa hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong .......................... 63 Bảng 3.13 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân NKH ............................................................. 69 Bảng 3.14 - Tương quan giữa nồng độ các cytokin và điểm APACHE II ..... 70 Bảng 3.15 - Phân tích hồi quy tương quan logistic các biến số lâm sàng trong tiên đoán tử vong .......................................................................................... 73 Bảng 3.16 - Phân tích hồi quy tương quan logistic APACHE II và IL6 thời điểm T24 ....................................................................................................... 74 Bảng 4.1 - Giá trị của điểm APACHE II trong tiên lượng tử vong ............... 76 Bảng 4.2 - Giá trị của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong......................... 77 Bảng 4.3 - Tỷ lệ tử vong theo số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng ......... 87 Bảng 4.4 - Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng ............................... 88 Bảng 4.5 - Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ/ cơ quan bị rối loạn chức năng ........... 89 Bảng 4.6 - Diện tích dưới đường cong của IL-6 thời điểm T24 trong tiên lượng tử vong qua một số nghiên cứu ..................................................................... 98 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Hình 1.1 - Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn .............................. 10 Hình 1.2 - Đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn huyết ...................................... 12 Hình 1.3 - Đáp ứng tăng đông trong nhiễm khuẩn huyết .............................. 14 Hình 1.4 - Động học cytokin sau khi kích thích sản xuất bởi nội độc tố ....... 17 Hình 1.5 - Quá trình động học của đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn huyết . 20 Hình 1.6 - Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II ................. 24 Hình 1.7 - So sánh nồng độ Cytokin và LPS của bệnh nhân có và không nhiễm khuẩn huyết ....................................................................................... 27 Hình 1.8 - Tiến triển theo thời gian của nổng độ TNF-α và IL-6 ở bệnh nhân tử vong và còn sống ..................................................................................... 28 Hình 1.9 - Phân tích dưới nhóm của tỉ lệ IL-10/TNF-α ở những bệnh nhân tử vong và còn sống.......................................................................................... 29 Hình 1.10 - Nồng độ trung bình các cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ........................................................................... 31 Hình 2.1 - Máy Evidence©, hãng Randox của Anh - Đo cytokin theo phương pháp biochip array. ....................................................................................... 44 Hình 2.2 - Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 46 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 - Tỉ lệ RLCN và tử vong theo từng cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ......................................................................................... 49 Biểu đồ 3.2 - Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong theo số lượng cơ quan bị RLCN ...... 50 Biểu đồ 3.3 - Tỷ lệ mắc và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn .................... 51 Biểu đồ 3.4 - Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng .......... 56 Biểu đồ 3.5 - Đường cong ROC của các thang điểm và số cơ quan bị RLCN trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng....................... 58 Biểu đồ 3.6 - Tử vong theo điểm APACHE II, SOFA, số cơ quan RLCN .... 59 Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC của CRP và PCT trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.............................................................. 60 Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC của các yếu tố cận lâm sàng trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ................................................. 61 Biểu đồ 3.9 - Nồng độ IL-6 giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng............................................................................... 64 Biểu đồ 3.10 - Nồng độ IL-10 giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng............................................................................... 65 Biểu đồ 3.11 - Tỷ lệ IL-10/TNF- giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ...................................................................... 66 Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ................................ 67 Biểu đồ 3.13 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng....................................... 68 Biểu đồ 3.14 - Tương quan giữa IL-6 giờ 24 và APACHE II ........................ 70 Biểu đồ 3.15 - Nồng độ cytokin thời điểm T24 theo số cơ quan RLCN ......... 71 Biểu đồ 3.16 - Tương quan giữa nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ và số cơ quan bị RLCN .............................................................................................. 72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) dù được điều trị với kháng sinh và các liệu pháp hồi sức hiện đại [22], [58], [91]. Cơ chế bệnh sinh của NKH là một chuỗi phức tạp các đáp ứng viêm và kháng viêm, các phản ứng dịch thể và tế bào, các bất thường về tuần hoàn... Trong đó, sự tác động qua lại giữa các chất trung gian trợ viêm và kháng viêm có thể được xem như là một cuộc đấu tranh giữa hai mặt đối lập, giữa một bên là tác nhân gây bệnh và một bên là đáp ứng bảo vệ của ký chủ [31]. Diễn tiến từ NKH trở thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn, sốc không hồi phục, suy đa cơ quan và tử vong nhiều khi tiến triển rất nhanh. Khi bệnh đã tiến triển thành sốc ở giai đoạn trễ và suy đa cơ quan thì việc hồi sức trở nên kém hiệu quả. Chính vì vậy, công tác chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân trong giai đoạn sớm đóng vai trò rất quan trọng, không chỉ giúp phát hiện và điều trị kịp thời NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, mà còn giúp giảm tỉ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của NKH rất khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và không hằng định. Hơn nữa, khi các triệu chứng lâm sàng của NKH biểu hiện rõ, bệnh lý đã vào trong giai đoạn trễ. Do đó, các dấu ấn sinh học có vị trí quan trọng trong quá trình này, vì không chỉ giúp phát hiện sự hiện diện của tình trạng viêm và mức độ nặng, mà còn có thể góp phần giúp phân biệt nguyên nhân là vi khuẩn, virút hay nấm; nhiễm khuẩn toàn thân hay khu trú... Cho đến nay, rất nhiều dấu ấn sinh học đã được phát hiện, sử dụng trong NKH như CRP, procalcitonin, protein C và S, antithrombin III, D-dimer, copeptin, nucleotide vòng, ni-trít ô-xít... Hầu hết các dấu ấn này có giá trị chẩn đoán và chỉ có một số ít có giá trị tiên lượng [37], [89]. Bởi vậy, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh 2 học giúp chẩn đoán nhanh hơn và tiên lượng chính xác hơn cho bệnh nhân NKH vẫn đang là một thách thức. Gần đây, dựa trên sự phát triển của ngành miễn dịch học và sinh học phân tử, vai trò trợ viêm và kháng viêm của các cytokin được xác định, làm sáng tỏ hơn cơ chế bệnh sinh của NKH và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Các cytokin này hầu hết được sản xuất một cách nhanh chóng trong một vài giờ đến 24 giờ sau khi có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào cơ thể. Do đó, việc định lượng và theo dõi sự thay đổi nồng độ các cytokin này giúp không chỉ giúp chẩn đoán và phân độ nặng ở giai đoạn sớm mà còn giúp tiên lượng cho bệnh nhân NKH [75]. Ở nước ta việc định lượng cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) chưa được phổ biến trên lâm sàng. Các nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các cytokin và các vấn đề như chẩn đoán, đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, khả năng tiên lượng so với các thang điểm APACHE II, SOFA… ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chưa được thực hiện. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng”, với mục tiêu nghiên cứu như sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. 2. Xác định giá trị của một số cytokin (TNF-α, IL-6, IL-10) trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết 1.1.1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và tổn thương mô lan rộng [18], [25]. Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các dấu hiệu chính yếu của một tình trạng viêm, bao gồm sự dãn mạch, gia tăng tính thấm các vi mạch và tích tụ bạch cầu. Mặc dù viêm là sự đáp ứng sống còn của ký chủ, nhưng các quan điểm hiện nay có khuynh hướng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đáp ứng viêm bình thường, làm phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng [90]. Định nghĩa của ACCP/SCCM [31]:  Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đáp ứng viêm đối với sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào mô ký chủ bình thường vô trùng.  Du khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.  Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng đối với nhiều tác động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về mặt lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn các tiêu chuẩn sau: 4  Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C  Tần số tim > 90 lần/phút  Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg  Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành  Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn. Do đó, trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện diện cùng với một bằng chứng xác định của sự nhiễm khuẩn.  Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi nó đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu, hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.  Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đã được bồi hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp. Những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ huyết áp vào lúc có bất thường tưới máu.  Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm đi  40 mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những những nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp.  RLCN đa cơ quan là sự thay đổi chức năng cơ quan ở những bệnh nhân bệnh cấp tính trong đó sự cân bằng nội môi không thể được duy trì nếu không được can thiệp. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát. 5  MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh lý được xác định rõ trong đó sự rối loạn cơ quan xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh lý đó (thí dụ, suy thận do ly giải cơ).  MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phải do tác động trực tiếp của chính bệnh lý đó mà là do kết quả của sự đáp ứng của ký chủ đối với một tác nhân gây bệnh khác. Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo ACCP/SCCM [31]. Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan với bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là do nhiễm khuẩn gây ra:  Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn  Lactate lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo phòng xét nghiệm  Cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đã hồi sức đủ dịch  ALI với PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm phổi là ổ nhiễm  ALI với PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm phổi là ổ nhiễm  Creatinine máu > 2 mg/dl (176,8µmol/l)  Bilirubine > 2mg/dl (34,2 µmol/l)  Giảm tiểu cầu (<100000/µl)  Rối loạn đông máu (INR >1,5) 6 Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [84] Nhiễm khuẩn đã được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu chuẩn: *Biến số tổng quát  Sốt (>38,3oC)  Hạ thân nhiệt (<360C)  Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường theo tuổi  Thở nhanh  Thay đổi tri giác  Phù đáng kể hay thăng bằng dịch dương (>20 ml/kg trong 24 giờ)  Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay 7,7 mmol/l) mà không có đái tháo đường *Biến số viêm  Tăng bạch cầu (>12000/µl)  Giảm bạch cầu (<4000/µl)  Bạch cầu số lượng bình thường với >10% dạng chưa trưởng thành  CRP huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường  PCT huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường 7 *Biến số huyết động  Huyết áp động mạch (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg; Huyết áp trung bình < 70 mmHg; Huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg ở người lớn hay <2 độ lệch chuẩn so với trị số bình thường theo tuổi)  Độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%  Chỉ số tim >3,5 l/phút/m2 *Biến số rối loạn chức năng cơ quan  Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2< 300)  Thiểu niệu cấp (cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đã hồi sức đủ dịch)  Tăng creatinine máu > 0,5 mg/dl hay 44,2µmol/l  Bất thường về đông máu (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)  Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)  Giảm tiểu cầu (<100000/µl)  Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần huyết tương >4mg/dl hay 70 mmol/l) *Biến số giảm tưới máu mô  Tăng lactate máu (>1 mmol/l)  Chậm hồi phục màu da hay da nổi bông Các định nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa quan trọng về mặt tiên lượng. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tử suất thấp hơn nhiều (16%) so với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc nhiễm khuẩn (40 - 70%). Tuy nhiên tử suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và 8 sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đã có những tiến bộ về điều trị kháng sinh, chăm sóc hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa [24], [26], [59], [60], [69], [93], [99], [109]. 1.1.2. Dịch tễ học Nhiễm khuẩn huyết thường xảy ra ở những bệnh nhân trung niên và lớn tuổi [30], [143]. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường có kèm theo bệnh lý làm giảm khả năng đề kháng ký chủ (ung thư, suy gan, suy thận, AIDS…). Khoảng 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có kèm theo những bệnh lý nặng có dự hậu tử vong mà không liên quan nhiễm khuẩn huyết. * Nguồn gốc nhiễm khuẩn [86]: - Đa số định được nguồn gốc, trừ bệnh nhân ức chế miễn dịch với giảm bạch cầu, nguồn gốc nhiễm khuẩn thường không tìm thấy. - Nhiễm khuẩn đường hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp. Không hẳn chờ đợi xem phim X quang rồi mới điều trị. Nếu có những biểu hiện mới như ho khạc đờm hoặc khó thở, hoặc những dấu hiệu như ran nổ lúc nghe đủ để nghi ngờ lâm sàng và kèm ≥ 2 tiêu chuẩn của SIRS là chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do viêm phổi. - Nhiễm khuẩn ổ bụng: gặp trong 25% trường hợp. Bệnh lý gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng là: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, thiếu máu cục bộ ruột. - Nhiễm khuẩn đường tiểu: gặp trong 7 -10% nhiễm khuẩn huyết nặng. Chẩn đoán xác định dựa trên cận lâm sàng thường muộn. Biểu hiên mới như: rối loạn tiểu tiện, nước tiểu đục, đau thắt lưng, tiểu máu là đủ. - Nhiễm khuẩn xương/khớp, mô mềm: chiếm khoảng 10% tường hợp. Biểu hiện: viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm cơ, và nhiễm khuẩn vết thương. - Nhiễm khuẩn khác: chú ý những catheter tĩnh mạch, những ống dẫn